TJCE - 0261471-51.2024.8.06.0001

  ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE       PROCESSO N.: 0261471-51.2024.8.06.0001 POLO ATIVO: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA POLO PASIVO: APELADO: MARIA WALKIRIA ARAUJO CHAVES   EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DIABETES MELLITUS TIPO I.

SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA.

DISPOSITIVO MÉDICO QUE NÃO SE ENQUADRA NA EXCEÇÃO DO ART,10, VI DA LEI 9.656/98.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que nos autos de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais condenou a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente, consistente no sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) e respectivos insumos, necessário ao controle do Diabetes Mellitus Tipo 1 da beneficiária.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Discute-se se é legítima a recusa do plano de saúde em custear o fornecimento da bomba de infusão de insulina e insumos necessários, sob o argumento de não previsão no rol da ANS e por se tratar de sistema de uso domiciliar.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 impõe aos planos de saúde a cobertura das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças (CID), incluindo o Diabetes Mellitus Tipo 1 (CID E10), não havendo exclusão para o fornecimento dos meios adequados ao tratamento, desde que devidamente prescritos por profissional habilitado. 4.

Conforme parecer da ANVISA (Ofício nº 15/2023/SEI/GEVIT/GGTPS/DIRE3 /ANVISA), a bomba de infusão de insulina é classificada como dispositivo médico (não é medicamento), enquadrado na categoria de risco IV (máximo risco), sujeita a registro sanitário, reforçando sua natureza de produto para saúde indispensável ao tratamento da moléstia. 5.

Precedentes do STJ (REsp 2.163.631/DF, REsp 2.130.518/SP e AgInt no REsp 2.138.530/SP) reconhecem que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas hipóteses de exclusão do art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998 e, portanto, deve ser custeado pelo plano de saúde quando indicado por prescrição fundamentada, ainda que utilizado em ambiente domiciliar. 6.

A recusa da operadora em fornecer o tratamento recomendado afronta o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana, especialmente considerando tratar-se de paciente hipervulnerável com histórico de falhas terapêuticas em métodos convencionais, circunstância que justifica a adoção do sistema prescrito.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 7.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: O sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina) é classificado como dispositivo médico pela ANVISA e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde sob o fundamento de ser tratamento domiciliar ou de ausência no rol da ANS.

A operadora do plano de saúde deve custear o tratamento indicado com bomba de infusão contínua de insulina e respectivos insumos, ainda que não esteja previsto no rol da ANS, desde que presente prescrição médica fundamentada e demonstrada a ineficácia das terapias convencionais. __________________________________ Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 10, caput e VI, e §13 (inserido pela Lei nº 14.454/2022); Lei nº 6.360/1976; Lei nº 5.991/1973; RDC ANVISA nº 751/2022 e nº 36/2015.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024; STJ, REsp 2.163.631/DF, Rel.

Min.

Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, j. 17.12.2024; TJCE, Apelação Cível - 0257423-83.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, j. 18/06/2025); TJCE, Agravo de Instrumento - 0638892-81.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, j. 09/04/2025; TJCE, Apelação Cível - 0202091-18.2023.8.06.0071, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, j. 19/02/2025; TJCE, Apelação Cível - 0182543-67.2016.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, j. 22/10/2024.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, pelo conhecimento e não provimento do recurso, nos termos do voto do Eminente Relator.    RELATÓRIO   1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por Unimed de Fortaleza - Cooperativa de Trabalho Médico Ltda., contra sentença proferida pelo Juízo da 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza (22592067), que nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por Maria Walkiria Araujo Chaves, julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, condenando a operadora de plano de saúde a fornecer o tratamento solicitado pelo médico assistente. 2.

Em suas razões (22592072) a apelante alegou, em suma: (i) que o material requestado pelo beneficiario tem a natureza de uso domiciliar, é autoadministrado e não necessita de internação para a sua administração; (ii) que o Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/2021 da ANS deixa claro que a RN nº 465/2021 não prevê cobertura obrigatória para quaisquer procedimentos executados em domicílio e que nos casos em que a assistência domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal assistência deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes; (iii) que compete ao Estado, e não à Unimed de Fortaleza, o fornecimento à população hipossuficiente dos serviços de saúde de forma irrestrita. 3.

Intimada, a apelada apresentou contrarrazões (22592078). 4.

A Procuradoria de Justiça apresentou parecer (23648372), através do qual se manifestou pelo conhecimento e não provimento do recurso. 5. É o relatório.

Peço data para julgamento.   VOTO 6.

Presentes os pressupostos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade, conheço do recurso. 7.

A controvérsia que exsurge dos autos consistem em analisar a legalidade da recusa da operadora em fornecer os equipamentos, insumos e a insulina prescritos pelo médico assistente à beneficiária do plano. 8.

O laudo emitido pelo médico assistente reporta que Maria Walkiria Araújo Chaves, é portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 (DM1) há 21 anos.

Informa que o tratamento inicial com insulina NPH e Regular não demonstrou o resultado desejado, levando à mudança para o esquema de Múltiplas Doses de Insulina (MDI) com insulina de ação prolongada (Glargina/Lantus) e ultrarrápida (Glulisina/Apidra).

Destaca que faz uso de bomba de infusão de insulina SICI (sistema de infusão contínua de insulina) há aproximadamente 15 anos e mesmo assim apresenta episódios de hiperglicemias e hipoglicemia, além do fenomeno do alvorecer.

Diante da piora progressiva do quadro, o uso do sistema MINIMED 780mg Medtronic seria adequado, pois funciona com o monitoramento contínuo da glicose e faz os ajustes de maneira automática, permitindo o controle glicêmico de forma mais eficaz. 9.

Ficou demonstrado que a apelante negou cobertura ao tratamento solicitado, sob a alegação de que não há obrigatoriedade de cobertura pela ANS, pois é espécie de tratamento domiciliar não relacionado à quimioterapia ou órtese cirúrgica. 10.

Ab initio, é necessário ressaltar que o caput do art.10 da Lei nº 9.656/98 estabelece que os planos-referência de assistência à saúde deverão prover cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, dentre os quais consta a Diabetes Mellitus insulino-dependente ou Diabetes tipo I (CID E10), diagnosticada pelo médico que assiste o beneficiário do plano.

Ressalte-se, ainda, que há expressa indicação médica para a administração do tratamento sub judice (22592007). 11.

Em recente decisão, o Superior Tribunal de Justiça recorreu à consulta formulada pelo Instituto Diabetes Brasil, junto à ANVISA, que definiu os sistemas usados para administração de insulina como espécie de dispositivos médicos (Ofício nº 15/2023/SEI/GEVIT/GGTPS/DIRE3/ANVISA):   I - Quanto ao termo "correlato" O termo correlato, disposto na Lei nº 6.360/76 encontra-se em desuso e é associado aos produtos sujeitos à Vigilância Sanitária que não sejam drogas, medicamentos ou insumos farmacêuticos.

Ao longo dos anos, tais produtos passaram a ser conhecidos como "produtos médicos", "produto para saúde" e mais recentemente, alinhado ao contexto internacional, são chamados de "dispositivos médicos".

O Art. 1º da Lei nº 6.360/76 indica que a definição de correlatos está disciplinada na Lei nº 5.991/73: Art. 1º - Ficam sujeitos às normas de vigilância sanitária instituídas por esta Lei os medicamentos, as drogas, os insumos farmacêuticos e correlatos, definidos na Lei nº 5.991, de 17 de dezembro de 1973, bem como os produtos de higiene, os cosméticos, perfumes, saneantes domissanitários, produtos destinados à correção estética e outros adiante definidos.

O Decreto nº 79.094/77 que regulamentou a Lei nº 6.360/76, bem como o Art. 4º da Lei nº 5.991/73, que dispõe sobre o Controle Sanitário do Comércio de Drogas, Medicamentos, Insumos Farmacêuticos e Correlatos, e dá outras Providências, apresentam as seguintes definições: Art. 4º - Para efeitos desta Lei, são adotados os seguintes conceitos: I - Droga - substância ou matéria-prima que tenha a finalidade medicamentosa ou sanitária; II - Medicamento - produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico; III - Insumo Farmacêutico - droga ou matéria-prima aditiva ou complementar de qualquer natureza, destinada a emprego em medicamentos, quando for o caso, e seus recipientes; IV - Correlato - a substância, produto, aparelho ou acessório não enquadrado nos conceitos anteriores, cujo uso ou aplicação esteja ligado à defesa e proteção da saúde individual ou coletiva, à higiene pessoal ou de ambientes, ou a fins diagnósticos e analíticos, os cosméticos e perfumes, e, ainda, os produtos dietéticos, óticos, de acústica médica, odontológicos e veterinários; A necessidade de registro/regularização de tais produtos está definida nos instrumentos legais supramencionados, e disciplinada na Anvisa por meio das Resoluções RDC nº 751/2022 e RDC nº 36/2015, que dispõem sobre a classificação de risco, os regimes de notificação e de registro, e os requisitos de rotulagem e instruções de uso de dispositivos médicos e dispositivos médicos para diagnóstico in vitro, respectivamente.

Nestas Resoluções constam as seguintes definições: - Dispositivo médico (produto médico); qualquer instrumento, aparelho, equipamento, implante, dispositivo médico para diagnóstico in vitro, software, material ou outro artigo, destinado pelo fabricante a ser usado, isolado ou conjuntamente, em seres humanos, para algum dos seguintes propósitos médicos específicos, e cuja principal ação pretendida não seja alcançada por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos no corpo humano, mas que podem ser auxiliados na sua ação pretendida por tais meios: a) diagnóstico, prevenção, monitoramento, tratamento (ou alívio) de uma doença; b) diagnóstico, monitoramento, tratamento ou reparação de uma lesão ou deficiência; c) investigação, substituição, alteração da anatomia ou de um processo ou estado fisiológico ou patológico; d) suporte ou manutenção da vida; e) controle ou apoio à concepção; ou f) fornecimento de informações por meio de exame in vitro de amostras provenientes do corpo humano, incluindo doações de órgãos e tecido; -Dispositivo médico para diagnóstico in vitro: reagentes, calibradores, padrões, controles, coletores de amostra, softwares, instrumentos ou outros artigos, usados individualmente ou em combinação, com intenção de uso determinada pelo fabricante para a análise in vitro de amostras derivadas do corpo humano, exclusivamente ou principalmente, para fornecer informações para fins de diagnóstico, auxílio ao diagnóstico, monitoramento, compatibilidade, triagem, predisposição, prognóstico, predição ou determinação do estado fisiológico; - Registro: ato privativo da Anvisa destinado a comprovar o direito de fabricação e de importação de produto submetido ao regime da Lei nº 6.360, de 23 de setembro de 1976, e classificado nas classes de risco III ou IV, com a indicação do nome, do fabricante, da finalidade e dos outros elementos que o caracterizem.

Feitos os esclarecimentos quanto ao termo "correlato", seguimos para o questionamento de vinculação dos produtos: II - Quanto ao enquadramento e classificação dos dispositivos de monitoramento contínuo de glicose e bombas de infusão de insulina: Os dispositivos de monitoramento contínuo da glicose são enquadrados como dispositivos médicos para diagnóstico in vitro, classificados com o risco sanitário III (alto risco ao indivíduo e/ou médio risco à saúde pública), estando sujeitos ao registro sanitário nos termos da RDC nº 36/2015.

A exemplo deste tipo de dispositivo, conforme citado no Ofício do Instituto de Diabetes, está o sensor FreeStyle Livre: (...) De forma análoga, as bombas de infusão de insulina são enquadradas como dispositivos médicos, classificadas como risco IV (máximo risco), nos termos da RDC nº 751/2022, estando sujeitas ao registro sanitário.   12.

Seguindo estas orientações a Corte Superior, garantiu, assim, o fornecimento da bomba de insulina ao beneficiário do plano.

Vejamos:   Direito civil.

Recurso especial.

Plano de saúde.

Recusa de cobertura.

Sistema de infusão de insulina.

Recurso desprovido.

I.

Caso em exame 1.

Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios que manteve a condenação ao custeio do sistema integrado de infusão de insulina e monitorização contínua de glicose, indicado por médico assistente, sob pena de multa diária.

II.

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em saber se a recusa de cobertura do sistema de infusão contínua de insulina ou bomba de insulina por plano de saúde é legítima, considerando a classificação do dispositivo como "dispositivo médico" pela ANVISA e a ausência de previsão no rol da ANS.

III.

Razões de decidir 3.

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998. 4.

A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022. 5.

Estudos e pareceres técnicos demonstram a eficácia do sistema de infusão contínua de insulina, justificando sua cobertura pelos planos de saúde.

IV.

Dispositivo e tese 6.

Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1.

O sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não pode ser excluído da cobertura dos planos de saúde. 2.

A cobertura do tratamento é obrigatória, mesmo não estando no rol da ANS, desde que observados os parâmetros estabelecidos pela jurisprudência e pela Lei 14.454/2022".

Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI; Lei 14.454/2022.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 12.11.2024. (REsp n. 2.163.631/DF, relator Ministro Antônio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 17/12/2024, DJEN de 31/1/2025)   13.

O novo entendimento já havia sido adotado pela Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça no julgamento do Resp 2.130.518/SP, no qual a relatora Ministra Nancy Andrighi ressaltou que, embora a CONITEC tenha se manifestado em desfavor da incorporação do dispositivo ao SUS, inúmeros são os pareceres favoráveis emitidos pelo NATJUS.

Além disso, o sistema de infusão contínua de insulina faz parte da tabela de recomendações da Sociedade Brasileira de Diabetes, que reúne estudos acerca das evidências de sua eficácia, notadamente a recomendação n. 9, que opina:   R9. É RECOMENDADO o sistema de infusão subcutânea contínua de insulina como opção terapêutica efetiva para a obtenção de controle glicêmico adequado, quando este não for possível ser obtido com a terapia de múltiplas aplicações de insulina. (In: https://diretriz.diabetes.org.br/insulinoterapia-no-diabetesmellitus-tipo-1-dm1.

Consulta em 17 de março de 2025)   14.

A propósito, colaciona-se a ementa do referido julgado:   RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

BENEFICIÁRIO MENOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1.

PRESCRIÇÃO DE TRATAMENTO COM SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA).

EVIDÊNCIA CIENTÍFICA COMPROVADA.

CLASSIFICAÇÃO PELA ANVISA E CONITEC COMO PRODUTO PARA SAÚDE.

TRATAMENTO NÃO ELENCADO NO ROL DA ANS.

COBERTURA EXCEPCIONAL.

PARÂMETROS OBSERVADOS. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 12/10/2022, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/11/2023 e concluso ao gabinete em 22/03/2024.2.

O propósito recursal é decidir sobre a obrigatoriedade de cobertura, pela bomba de insulina), indicado para beneficiária menor portadora de diabetes mellitus tipo 1 (insulinodependente).3.

Infere-se das notas técnicas apresentadas recentemente pelo NatJus Nacional que as evidências sobre a eficácia e segurança do sistema de infusão contínua de insulina levam em conta as diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, as quais elencam, dentre as vantagens do seu uso: (i a flexibilidade, porquanto permite a administração da insulina segundo a necessidade do indivíduo e sem a exigência de injeções repetidas; (ii) a redução dos episódios de hipoglicemias em geral, principalmente as severas; e (iii) a melhora do controle glicêmico.4.

O Conitec e a Anvisa classificam o sistema de infusão contínua de insulina como "produto para saúde"; logo, não se enquadra no conceito de medicamento, inserido no inciso VI do art. 10 da Lei 9.656/1998, embora seu uso se destine a tratamento domiciliar. 5.

Não há autorização legal expressa à exclusão de cobertura, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina para tratamento domiciliar. 6.

A análise quanto à obrigatoriedade de custeio, pela operadora do plano de saúde, do sistema de infusão contínua de insulina, por ser tratamento não elencado no rol da ANS, deve observar os parâmetros estabelecidos pela Segunda Seção no julgamento dos EREsps 1.886.929/SP e 1.889.704/SP (julgados em 08/06/2022, DJe de 03/08/2022) ou aqueles trazidos pela Lei14.454/2022, que incluiu o § 13 ao art. 10 da Lei 9.656/1998, seguindo a orientação da Segunda Seção no julgamento do REsp 2.038.333/AM (julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024). 7.

Neste recurso, o cenário delineado pelo Tribunal de origem revela o preenchimento dos parâmetros exigidos para a cobertura de tratamento não elencado no rol da ANS. 8.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp 2.130.518/SP, Rel.

MINISTRA NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgamento em 12.11.2024, publicado em 18.11.2024).   15.

Nesse sentido, também vem decidindo este Tribunal de Justiça, verbis:   EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIABÉTICO TIPO 1.

PRESCRIÇÃO MÉDICA DE BOMBA DE INFUSÃO DE INSULINA (SISTEMA MEDTRONIC 780G).

INEFICÁCIA DOS TRATAMENTOS CONVENCIONAIS.

DIRETRIZES DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE DIABETES.

ROL DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

TEMA REPETITIVO 1.082/STJ.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA.

PRESERVAÇÃO DO DIREITO À SAÚDE E À DIGNIDADE HUMANA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA A QUO MANTIDA. 1.

A controvérsia gira em torno da legalidade da recusa, pela operadora de plano de saúde, ao fornecimento de bomba de infusão de insulina da marca Medtronic 780G e seus respectivos insumos, sob o argumento de ausência de previsão no rol da ANS e nas cláusulas contratuais. 2.

In casu, restou demonstrado que o autor é portador de diabetes mellitus tipo 1, enfermidade de natureza crônica, progressiva e de manejo complexo.

Não obstante os tratamentos convencionais já empregados - como múltiplas doses diárias de insulina e controle glicêmico rigoroso -, o Código de autenticação: 1584878526.

Para consultar a autenticidade do documento, acesse: https://autdoc.tjce.jus.br/?code_document=1584878526/ paciente apresentou episódios reiterados de hipoglicemia e hiperglicemia, expondo-se a riscos relevantes à saúde.

Diante disso, houve prescrição médica expressa para a utilização da bomba de infusão de insulina contínua e os correspondentes insumos (aplicador, transmissor, adaptador, cateter), com detalhamento técnico das razões clínicas que a justificam. 3.

No laudo médico anexado aos autos (Id. 17405709 - fls. 4-5), o endocrinologista que acompanha o apelado, narrou o histórico do quadro de saúde do paciente, bem como as medicações já utilizadas, sem sucesso, além de ter ressaltado a recomendação da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) para casos de dificuldade de normalização da glicemia. 4.

Sobre a matéria, sabe-se que o STJ, recentemente, afetou a temática como repetitivo (Tema 1316).

Contudo, enquanto se aguarda o julgamento do Tema, permaneço adotando a jurisprudência atual do STJ, segundo o qual "o sistema de infusão contínua de insulina é classificado como dispositivo médico e não como medicamento, não se enquadrando nas exclusões previstas no art. 10, VI, da Lei n. 9.656/1998" (STJ, AgInt no REsp n. 2.138.530/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 11/4/2025) e de que "inexiste embasamento legal para a exclusão de custeio do tratamento com sistema de infusão contínua de insulina e seus insumos." (STJ, AgInt no REsp n. 2.175.659/ SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 7/4/2025, DJEN de 10/4/2025). 5.

Destarte, a recusa de cobertura por parte da operadora de saúde, baseada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS, afronta o entendimento do STJ, segundo o qual tal rol possui caráter meramente exemplificativo. 6.

Assim, presente a prescrição médica fundamentada, bem como a ineficácia das alternativas terapêuticas anteriores, deve ser garantido ao consumidor o tratamento indicado. Precedentes do STJ e deste Tribunal reforçam a obrigatoriedade do custeio em hipóteses análogas. 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença a quo preservada. (Apelação Cível - 0257423-83.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  18/06/2025)   DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

ADOLESCENTE COM DIABETES MELLITUS TIPO 1.

FORNECIMENTO DE SISTEMA DE INFUSÃO CONTÍNUA DE INSULINA (BOMBA DE INSULINA).

CLASSIFICAÇÃO COMO ¿PRODUTO PARA SAÚDE¿ E NÃO COMO MEDICAMENTO DOMICILIAR (ANVISA).

AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

OBSERVÂNCIA DOS PARÂMETROS DA JURISPRUDÊNCIA E DA LEI N. 14.454/2022.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1) Agravo de instrumento interposto com fundamento no art. 1.015, I, do CPC/2015, contra decisão que deferiu tutela provisória de urgência para obrigar plano de saúde a fornecer sistema de infusão contínua de insulina (bomba de insulina Medtronic 780G) a adolescente, portador de Diabetes Mellitus tipo 1, com quadro clínico grave e descompensado, mediante prescrição médica de especialista, sob risco de agravamento irreversível do estado de saúde.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 1) A questão em discussão consiste em verificar se estão presentes os requisitos legais para a concessão de tutela provisória de urgência que impõe ao plano de saúde a obrigação de custear tratamento com sistema de infusão contínua de insulina, não incluído no rol da ANS, mas prescrito por profissional médico como indispensável à preservação da vida e saúde do paciente.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 2) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, nos termos da Súmula 608 do STJ, o que impõe interpretação contratual mais favorável ao consumidor e a prestação de serviços em consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana e proteção à vida. 3) A negativa de cobertura fundada na ausência do tratamento no rol da ANS não prevalece, uma vez que a Lei nº 14.454/2022 exige a cobertura de procedimentos com eficácia comprovada ou recomendação por órgão técnico como a CONITEC ou NATJUS, o que se verifica no caso concreto. 4) O sistema de infusão contínua de insulina é classificado pela ANVISA como dispositivo médico (produto para saúde), não se enquadrando como medicamento domiciliar nem como órtese, afastando a exclusão prevista no art. 10, VI, da Lei nº 9.656/1998. 5) O relatório médico detalhado e as evidências técnicas e científicas comprovam a necessidade urgente do tratamento com a bomba de insulina para controle glicêmico do agravado, já acometido por complicações graves como retinopatia proliferativa e cegueira monocular. 6) A recente jurisprudência do STJ (REsp 2.130.518/SP; REsp 2.162.963/RJ; REsp 2.038.333/AM) reconhece a obrigatoriedade de cobertura da bomba de insulina, ainda que não incluída no rol da ANS, desde que presentes os parâmetros legais e clínicos, o que se verifica nos autos. 7) A ponderação entre os riscos de irreversibilidade favorece a proteção à saúde do agravado, sendo o risco patrimonial da operadora reversível, ao passo que o risco à integridade física e à vida do paciente é irreparável, afastando a vedação prevista no §3º do art. 300 do CPC/2015.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8) Recurso desprovido.

Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde deve custear o fornecimento de sistema de infusão contínua de insulina prescrito por médico, ainda que não incluído no rol da ANS, desde que haja comprovação científica de eficácia ou recomendação por órgão técnico. 2.

A bomba de insulina é classificada como dispositivo médico pela ANVISA, não se enquadrando como medicamento domiciliar nem sendo alcançada por exclusão contratual. 3.

A urgência e o risco de agravamento irreversível à saúde do paciente justificam a concessão da tutela provisória".

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; CDC, arts. 6º, I e VIII, e 47; CPC/2015, arts. 300, §§ 1º e 3º, e 1.015, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, VI; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 2.130.518/SP, rel.

Min.

Nancy Andrighi, Terceira Turma, j. 12.11.2024; STJ, REsp 2.162.963/RJ; STJ, REsp 2.163.631/DF; STJ, REsp 2.038.333/AM, j. 24.04.2024; TJCE, Apelação Cível nº 0155489-29.2016.8.06.0001, rel.

Des.

Maria Regina Oliveira Câmara, 1ª Câmara Direito Privado, j. 19.02.2025. (Agravo de Instrumento - 0638892-81.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) CARLOS AUGUSTO GOMES CORREIA, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  09/04/2025, data da publicação:  09/04/2025)   CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

AUTOR PORTADOR DE DIABETES MELLITUS TIPO 1, SENDO-LHE INDICADO O SENSOR FREESTYLE LIBRE (SISTEMA DE MONITORAÇÃO CONTINUA DE GLICOSE) SEGUNDO PRESCRIÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PELA UNIMED CEARÁ, SOB A ALEGAÇÃO DE QUE INEXISTE COBERTURA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

ENFERMIDADE COBERTA PELO CONTRATO E EXISTÊNCIA DE NOTA TÉCNICA FAVORÁVEL DO E-NATJUS CNJ.

COBERTURA OBRIGATÓRIA PELO PLANO DE SAÚDE.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Fortaleza ¿ Sociedade Cooperativa Médica Ltda. objetivando a reforma da sentença proferida pelo Magistrado da 2ª Vara da Comarca do Crato nos autos da ação de obrigação de fazer c/c danos morais manejada por José Ramon Aguila Landim em face do recorrente.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia recursal consiste em verificar se a sentença foi acertada ao determinar que o plano de saúde forneça tratamento para Diabetes Mellitus tipo 1, com o custeio do aparelho para monitoração contínua da glicemia Freestyle Libre, como prescrito pela médica assistente, de forma continuada, enquanto houver resposta ao tratamento, em favor do beneficiário, bem como na condenação em danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Cumpre pontuar, como bem ressaltado na sentença, que o contrato firmado entre as partes caracteriza a relação de consumo, aplicando-se as regras do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." 4.

A apelante alega que o material pleiteado pelo autor é descartável e de uso domiciliar, cujo fornecimento não é coberto pelo plano de saúde, nos termos do contrato e da legislação pátria.

Ademais, defende que o Fresstyle Libre trata-se de OPME (órtese, prótese e/ou material especial) não ligada a ato cirúrgico e possui expressa exclusão contratual. 5.

Conforme se verifica dos autos, a médica Endocrinologista que assiste o promovente prescreveu, em 11/02/2022, o uso contínuo por tempo indeterminado do equipamento chamado FreeStyle Libre para o controle da hipoglicemia. 6.

O equipamento Freesyle Libre foi aprovado no Brasil para o uso pela ANVISA em outubro de 2017, e consiste em uma ferramenta importante para verificar a eficácia do tratamento contra a diabetes, pois a falta de controle pode representar complicações severas como cegueira, distúrbios neurológicos e problemas renais crônicos. 7.

De acordo com a Lei nº 9.656/98, os planos de saúde devem sempre garantir a cobertura de todas as doenças listadas no CID-10, que é a Classificação Internacional de Doenças, que inclui a diabetes, de forma que ela deve ser coberta integralmente, incluindo-se os tratamentos e medicamentos que vierem a ser relacionados pelo médico. 8.

A enfermidade do autor está inserida sim dentro do rol de cobertura inserido no instrumento contratual, de maneira que a negativa não é aceitável, sob pena de tornar inócua a cláusula que dá proteção do segurado à sua doença, sendo certo que a escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico. 9.

Nesse contexto, reiterando que a doença não tem exclusão contratual e também que o sensor tem indicação médica e aprovação perante a ANVISA, reconheço a abusividade da recusa de cobertura. 10.

O direito à saúde se reveste na garantia de um tratamento que melhor satisfaça às necessidades do indivíduo, com observância de todos os meios necessários à minimização do seu sofrimento e ao respeito à sua dignidade.

Assim, verifica-se que o autor realmente necessita dos equipamentos pleiteados, de modo que lhe negar o fornecimento o coloca em situação de manifesta desvantagem. 11.

Não se ignora que a literatura médica é extensa quanto ao benefício da auto monitorização glicêmica para o controle da diabetes, colhendo-se inclusive nota técnica favorável junto ao Enatjus do CNJ em situação semelhante a dos autos, tendo em vista tratar-se de uma doença conhecidamente grave e que pode inclusive levar ao óbito se não houver o regular monitoramento. 12.

No que diz respeito ao dano moral, a sentença vergastada encontra-se em consonância com o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o qual dispõe que, em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 13.

Portanto, não há justificativa para a intervenção excepcional desta Corte, na decisão do Juízo Singular. 14.

Por fim, ante o desprovimento da apelação da parte promovida, ora vencida na ação, e em observância à norma processual de regramento dos honorários advocatícios, mais precisamente o disposto no § 11º do art. 85 do CPC, majoro os honorários sucumbenciais para totalizar 15% (quinze por cento) sobre o valor da condenação.

IV.

DISPOSITIVO.

Apelação cível conhecida e desprovida. __________________________ Dispositivos relevantes citados: Art. 196 da CF; Lei nº 9.656/98; Art. 421, do CC; Art. 85, do CPC, § 11º, do CPC.

Jurisprudência relevante citada: STJ - AgInt no AREsp: 1609538 RS 2019/0324485-5, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 22/06/2020, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 30/06/2020; TJ-CE - Agravo de Instrumento: 0640709-20.2022.8.06.0000 Fortaleza, Relator: INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO, Data de Julgamento: 07/02/2024, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/02/2024; TJ-CE - AI: 06312924320228060000 Juazeiro do Norte, Relator: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, Data de Julgamento: 19/04/2023, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 19/04/2023; TJ-CE - Agravo Interno Cível: 0200707-91.2022.8.06.0091 Iguatu, Relator: EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 07/02/2024, 1ª Câmara Direito Privado; STJ: (REsp n. 2.071.955/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 5/3/2024, DJe de 7/3/2024; STJ - AgInt no REsp: 1777588 MT 2018/0292757-1, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 04/05/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 07/05/2020; TJ-CE - AC: 01608814220198060001 CE 0160881-42.2019.8.06.0001, Relator: DURVAL AIRES FILHO, Data de Julgamento: 13/10/2020, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 13/10/2020; TJ-CE - Apelação Cível: 0200226-10.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator: CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/06/2023. (Apelação Cível - 0202091-18.2023.8.06.0071, Rel.

Desembargador(a) PAULO AIRTON ALBUQUERQUE FILHO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  19/02/2025, data da publicação:  19/02/2025)   DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DECLARATÓRIA DE IRREGULARIDADE DE NEGATIVA CONTRATUAL DE TRATAMENTO C/C INDENIZAÇÃO POR PERDAS E DANOS.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

PACIENTE COM QUADRO DE DIABETES MELLITUS TIPO 1.

FORNECIMENTO DE BOMBA DE INSULINA.

INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI Nº 9.656/98.

PRECEDENTES DO TJCE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM ANÁLISE. 1.

Apelação Cível com o objetivo de anular ou, subsidiariamente, reformar a sentença que julgou procedente o pleito autoral de modo a (i) confirmar a tutela antecipada concedida e (ii) condenar ao pagamento de indenização em danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO. 2.

A questão em discussão consiste em avaliar se houve cerceamento de defesa e se há abusividade na negativa de fornecimento de bomba de insulina pela operadora do plano de saúde.

III.

RAZÕES DE DECIDIR. 3.

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em julgamento ocorrido em 08/06/2022, firmou entendimento no sentido de que o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada, autorizando-se a ampliação de cobertura quando não há substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos previstos no Rol, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros. 4.

A Lei nº 14.454, de 21/09/2022, alterou o art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998 e incluiu o parágrafo 12, o qual esclarece, expressamente, que o rol da ANS constitui apenas referência básica para os planos de saúde, de modo que não há plausibilidade na negativa de cobertura a tratamento médico com base na justificativa que o aludido rol tem natureza taxativa. 5.

Em casos semelhantes o TJCE já reconheceu a existência de evidências científicas da efetividade do tratamento vindicado pelo consumidor e o dever de sua cobertura pelos planos de saúde, mesmo quando de uso domiciliar.

IV.

DISPOSITIVO. 6.

Recurso conhecido e não provido. __________ Dispositivos relevantes citados: Art. 10 da Lei nº 9.656, de 03/06/1998.

Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsps nº 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, DJe: 03/08/2022. (Apelação Cível - 0182543-67.2016.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  22/10/2024, data da publicação:  22/10/2024)   16.

Assim, verifica-se que o julgador examinou de forma minuciosa os documentos médicos juntados aos autos e observou rigorosamente parâmetros legais e jurisprudenciais aplicáveis ao tema, não se vislumbrando qualquer ilegalidade ou excesso. 17.

Ressalte-se que a bomba de infusão e os respectivos insumos são recurso clínico indispensável para o controle do quadro glicêmico do paciente, pessoa hipervulnerável que apresenta histórico de falhas terapêuticas em métodos convencionais, circunstância que justifica a adoção do sistema prescrito. 18.

Ante o exposto, CONHEÇO do recurso para NEGAR-LHE provimento, mantendo na íntegra a sentença prolatada pelo Juízo a quo. 19.

Com base no art. 85, §11, do Código de Processo Civil, majoro os honorários advocatícios para o patamar de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa.   20. É como voto.   Fortaleza, 23 de julho de 2025.

DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE  Relator   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 23/07/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0261471-51.2024.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]