TJCE - 0207036-30.2024.8.06.0001

                               ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  GABINETE DO JUÍZO DA 3ª VARA CÍVEL  Avenida Desembargador Floriano Benevides, 220 - Edson Queiroz                D E C I S Ã O     PROCESSO N° 0207036-30.2024.8.06.0001 AUTOR: J.

L.

B.

D.

A.

REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO     A parte autora, bem como a parte requerida, apresentam recurso de apelação.  Não é o caso de retratação, como preconiza o §3º, art. 332 do CPC.  Intime-se os apelados para apresentarem contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do §1º, art. 1.010 do CPC.  Decorrido o prazo, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, nos termos do §3º do mesmo diploma legal.  Publique-se via DJe.    Fortaleza - CE, data da assinatura digital.   Fernando Teles de Paula Lima Juiz de Direito 

                                            ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  GABINETE DO JUÍZO DA 3ª VARA CÍVEL  Avenida Desembargador Floriano Benevides, 220 - Edson Queiroz                S E N T E N Ç A     PROCESSO N° 0207036-30.2024.8.06.0001 AUTOR: J.

L.

B.

D.

A.

REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO   Vistos, etc.

I.

RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e pedido de antecipação de tutela proposta por João Lucas Barreto de Andrade, representado por sua genitora, Carine Barreto Freitas de Andrade, em desfavor de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA, todos devidamente qualificados na petição inicial.

Em apertada síntese, a parte autora afirma que é consumidor do plano de saúde da ré, estando em dia com as mensalidades, e que, desde o nascimento, foi diagnosticado com CID 10 L20 (Dermatite Atópica), conforme parecer do laudo médico.

Em razão disso, solicitou ao plano de saúde requerido o fornecimento de uma nova medicação para tratamento de sua patologia, qual seja, Dupixent (Dupilumabe) 200 mg, tendo o plano de saúde se negado a fornecer o medicamento, sob o pretexto de que o fornecimento do medicamento não está incluso no DUT - Diretrizes de Utilização da ANS do Anexo II da Resolução Normativa 465/2021, item 65, e ainda pela idade do autor criança de 11 anos.

Por tais razões, pugna pela tutela a fim de que haja determinação judicial para que a requerida proceda à autorização e custeio do medicamento solicitado, Dupixent (Dupilumabe) 200 mg, conforme receituário.

Decisão Interlocutória, ID 120388348, deferindo a gratuidade judiciária à parte autora e indeferindo a tutela de urgência pleiteada.

Contestação da promovida, ID 120388364, preliminarmente, impugnando à gratuidade judiciária concedida à parte autora.

No mérito, argumenta que a Unimed Fortaleza não nega procedimentos por mera liberalidade, limitando-se ao cumprimento das cláusulas contratuais e disposições legais aplicáveis.

Alega ainda que o relatório médico é genérico ao histórico do promovente ao uso de outros medicamentos, fazendo apenas a menção de "diversos corticoides", abstendo-se de comprovar quais e períodos de uso.

Aponta ainda que o medicamento Dupixent (Dupilumabe), cuja aprovação na ANVISA se deu em 09/11/2018, indica na posologia que o fármaco e auto administrável, ou seja, não necessita de auxílio técnico, logo não precisa ser administrado em ambiente hospitalar-ambulatorial.

Nesse sentido, a RN nº 465/2021 possibilita a exclusão da obrigatoriedade do fornecimento de medicação domiciliar, com exceção apenas para os casos de tratamento de neoplasias malignas.

Réplica, ID 120391877.

Despacho, ID 120391878, intimando as partes para que se manifestem acerca da necessidade de produção de novas provas, advertindo-as que o silêncio implicará no julgamento antecipado do feito.

Petição do autor, ID 120391884, informando fato superveniente, que em 01/04/2024 foi incorporado na ANS o Dupilumabe, medicamento para dermatite atópica grave, destinado à população entre seis meses e 18 anos.  Petição do Requerido, ID 120391886, informando que não possui interesse na produção de novas provas.

Decisão Interlocutória, ID 120391887, deferindo a tutela de urgência, determinando à requerida para que autorize e custeie o medicamento solicitado, Dupixent (Dupilumabe) 200 mg, conforme receituário.

Anunciando, por fim, o julgamento do feito.

Petição da Requerida informando o cumprimento da liminar, ID 120391898. É o relatório.

Decido.

II.

FUNDAMENTAÇÃO Preliminarmente, quanto à revogação dos benefícios da justiça gratuita, entendo não ser o caso, pois a declaração de insuficiência feita por pessoa natural possui presunção (iuris tantum) de veracidade, conforme art. 99, § 3º, CPC/2015, descabendo, a princípio, a exigência de comprovação da escassez de recursos, salvo se, da leitura dos autos, existirem elementos que demonstrem o contrário.  Logo, em se tratando de impugnação visando à revogação dos benefícios da justiça gratuita, cumpre ao requerido fazer prova, de plano e através de documentos, da suficiência financeira da parte autora, cabendo-lhe comprovar a ausência dos requisitos legais para a concessão do benefício, o que não foi feito no presente caso.

O cerne da questão consiste em analisar na obrigatoriedade ou não que a empresa de assistência médica fornece ao paciente o fármaco DUPIXENT (DUPILUMABE) 200 mg, na forma apontada no relatório médico, além de danos morais.

No presente caso, a criança foi diagnosticada com dermatite atópica grave (CID L20) e recebeu prescrição médica para o uso do medicamento DUPIXENT (DUPILUMABE).  No entanto, a parte promovida recusou o fornecimento do fármaco, alegando que este não consta no rol de cobertura obrigatória da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS.

O relatório médico (ID 120391920) confirma a necessidade de a autora utilizar o fármaco DUPILUMABE (Dupixent).

No que diz respeito ao direito à saúde, a A Constituição Federal afirma, em seu artigo 196: "A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação".  O art. 199 também da Carta Magna aduz que "a assistência à saúde é livre à iniciativa privada".  Salienta-se que a relação contratual dos litigantes deve ser analisada à luz do CDC, eis que presentes as figuras do usuário dos serviços (paciente) e a do fornecedor destes (plano de saúde), na esteira dos artigos 2º e 3º, importante mencionar que trata-se de contrato de adesão, formulado de modo unilateral pela ré, nos termos do art. 54, todos da Lei nº 8.078/90.  Destarte, "As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor" (Art. 47, do CDC).  Portanto, considerar-se-ão abusivas, as disposições que coloquem o usuário em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor; as que se mostrem exageradas como as excessivamente onerosas ao consumidor, e as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema de proteção (art. 51 do CDC).  E ainda, prevê a Súmula 608, do Superior Tribunal de Justiça que: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".  Sobre a matéria, cita-se a lição de Cláudia Lima Marques e Bruno Miragem (in Direito dos Seguros: fundamentos do direito civil: direito empresarial e direito do consumidor/coordenação: Bruno Miragem e Angélica Carlini.- SP, Ed.

Revista dos Tribunais, 2014), in verbis:  "O reconhecimento da aplicação do Código do Consumidor implica subordinar os contratos aos direitos básicos do consumidor, previsto no art. 6º do Código.

Daí porque o STJ tenha superado as discussões dogmáticas sobre a natureza do contrato, como seguro ou plano, e tem decidido impor a este importante tipo contratual de consumo de massa uma boa-fé extremamente qualificada, exigindo de todos os fornecedores (operadoras, seguradoras e outros), o cumprimento do dever de informação, cooperação e cuidado. (…) se de um lado é certo que a necessidade de manter equilíbrio econômico-atuarial do contrato, em vista da previsão de riscos e probabilidades, e a respectiva sustentabilidade econômica que lhe assegure - tema que pertence à expertise do fornecedor - também é correto determinar a estes contratos uma interpretação conforme à boa-fé e sempre a favor do consumidor."  Ademais, o eg.

Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente.

A propósito, veja-se o precedente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA.

ILEGALIDADE.

AGRAVO INTERNO PROVIDO.

RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1.

Agravo interno contra decisão da Presidência que não conheceu do agravo.

Reconsideração, diante da existência de impugnação, na petição de agravo, da decisão que não admitiu o recurso especial na origem. 2.

Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência cumulada com danos morais, cuja causa de pedir está relacionada à negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de órtese craniana, para tratamento de recém-nascida portadora de plagiocefalia posicional, sem a qual teria de ser submetida a neurocirurgia de quebra e modulação do crânio. 3.

O Tribunal estadual, analisando o acervo fático-probatório dos autos, concluiu que a órtese em questão está ligada à enfermidade com cobertura contratual e é essencial ao tratamento da paciente menor, que necessita de reposicionamento craniano, razão pela qual se mostra indevida a negativa de fornecimento. 4.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes. 5. "A lei estabelece que as operadoras de plano de saúde não podem negar o fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios indispensáveis ao sucesso da cirurgia, como por exemplo a implantação de stents ou marcapassos em cirurgias cardíacas.

Se o fornecimento de órtese essencial ao sucesso da cirurgia deve ser custeado, com muito mais razão a órtese que substitui esta cirurgia, por ter eficácia equivalente sem o procedimento médico invasivo do paciente portador de determinada moléstia" (REsp 1.731.762/GO, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, DJe de 28/5/2018). 6.

Agravo interno provido para conhecer do agravo e negar provimento ao recurso especial (AgInt no AREsp 1577124/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 20/04/2020, DJe 04/05/2020) Assim, a tese de exclusão contratual em razão de o medicamento ser domiciliar, não há de prosperar.  Explico.  Conforme visualizado no website da Anvisa (https://consultas.anvisa.gov.br/#/medicamentos/1324521?nomeProduto=dupixent), a medicação requestada, a qual é de administração injetável (portanto, não se trata de uso domiciliar), possui o Registro nº 183260335 e é utilizada para tratamento, dentre outras moléstias, de dermatite atópica, conforme se verifica da bula ao paciente (https://consultas.anvisa.gov.br/#/bulario/q/?numeroRegistro=183260335): O fato de qualquer pessoa poder aplicar em si próprio uma injeção não desnatura seu uso ambulatorial, tampouco significa que imprescinde de profissional qualificado, inclusive para resguardar a correta administração do medicamento, sem correr o risco de se atingir a corrente sanguínea ou algum nervo, podendo causar danos à pessoa.

Nesse sentido: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

CUSTEIO DE MEDICAMENTO PARA TRATAMENTO DOMICILIAR.

ADMINISTRAÇÃO INTRAVENOSA.

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO OU SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL DE SAÚDE HABILITADO.

RECUSA DE COBERTURA INDEVIDA. 1.

Ação de obrigação de fazer ajuizada em 02/12/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 26/10/2020 e atribuído ao gabinete em 17/03/2021. 2.

O propósito recursal é dizer sobre a obrigação de a operadora de plano de saúde custear medicamento para tratamento domiciliar (Ferinject 1000 mg carboximaltose férrica), não previsto no rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS, prescrito para doença (anemia grave por deficiência de ferro) cuja cobertura está prevista no contrato. 3. (...). 10.

Hipótese em que se verifica que o medicamento prescrito pelo médico assistente é de uso intravenoso; logo, não pode ser autoadministrado pelo paciente em seu ambiente domiciliar, pois, segundo determinação da Anvisa e do Conselho Federal de Enfermagem, exige administração assistida por profissional de saúde habilitado, razão pela qual é medicamento de cobertura obrigatória pela operadora do plano de saúde. 11.

Recurso especial conhecido e desprovido, com majoração de honorários. (REsp n. 1.927.566/RS, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 24/8/2021, DJe de 30/8/2021.) Vislumbro que não há de se negar o fornecimento da medicação prescrita pelo profissional que realiza o tratamento do autor, vez que o medicamento é reconhecido pela Anvisa, registrado sob o nº 1832603350067, processo nº 25351.189487/2019-20, autorização nº 1083267, com validade até 01/12/2027, vejamos: O Superior Tribunal de Justiça firmou o seu entendimento no sentido de que, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário, ex vi: PLANO DE SAÚDE.

CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1.

Para efeitos do art. 1.040 do NCPC: 1.1.

As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. 2.

Aplicação ao caso concreto: 2.1.

Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76.

Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 2.3.

Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário. 2.4.

Em virtude da parcial reforma do acórdão recorrido, com a redistribuição dos ônus da sucumbência, está prejudicado o recurso especial manejado por ONDINA. 3.

Recurso especial interposto pela AMIL parcialmente provido.

Recurso especial manejado por ONDINA prejudicado.

Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC. (STJ REsp 1712163 SP, Rel.

Ministro Moura Ribeiro, 2ª Seção, J. 08/11/2018, P. 26/11/2018).

Neste palmilhar, interessa mencionar os seguintes julgados do E.

TJCE: PROCESSUAL CIVIL.

CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA NO FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DUPIXENT (DUPILUMABE) PARA TRATAMENTO DE DERMATITE ATÓPICA GRAVE.

INDICAÇÃO MÉDICA QUE ESCLARECE O INSUCESSO DE TERAPÊUTICAS ANTERIORES.

RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DEFENDE A AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL E LEGAL.

NÃO ACOLHIMENTO.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL À TAXATIVIDADE DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS DE SAÚDE DA ANS.

EXISTÊNCIA DE RECOMENDAÇÕES DE ÓRGÃO TÉCNICO-NATJUS.

RECENTE INCORPORAÇÃO DO FÁRMACO DUPIXENT (DUPILUMABE) NO ROL DE COBERTURAS OBRIGATÓRIAS.

DEVER DE COBERTURA DO TRATAMENTO.

RECURSO DA PARTE AUTORA PLEITEANDO A CONDENAÇÃO EM DANO MORAL.

OFENSA NÃO DEMONSTRADA.

HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

ADEQUAÇÃO.

APELAÇÕES CONHECIDAS E DESPROVIDAS. 1) Cinge-se a controvérsia em verificar o acerto da sentença quanto a obrigatoriedade do Plano de Saúde ao fornecimento do medicamento DUPIXENT (DUPILUMABE) ao autor para tratamento de dermatite atópica grave, bem como a ocorrência de dano moral e a distribuição da responsabilidade quanto aos honorários advocatícios sucumbenciais. 2) Recurso da parte autora que roga pela caracterização de dano moral e afastamento da sucumbência recíproca.

A negativa indevida de cobertura para tratamento médico não enseja a presunção do dano moral, quando não demonstrado que a ação contribuiu como agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde do paciente.

Dano moral não configurado. 3) Recurso da Operadora de Saúde que defende a negativa do fornecimento da medicação porque a condição clinica do autor não condiz com diretrizes de utilização(DUT) da Agência Nacional de Saúde -ANS.

Entretanto, neste particular, não pode servir de escusa para o custeio do tratamento pois, no julgamento do EREsp nº 1.886.929/SP e nº 1.889.704/SP, o STJ, mesmo entendendo ser em regra taxativo o rol de procedimentos e eventos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde (ANS), também reconheceu a possibilidade dos planos de saúdes custearem procedimentos não previstos na lista em situações excepcionais, especialmente quando há recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) como é o caso dos autos.

Relação jurídica posta em litígio mantém-se sob a égide do Código de Defesa do Consumidor. 4) Registre-se a inclusão superveniente do medicamento Dupilumabe para o tratamento da dermatite atópica (Resolução Normativa ANS nº 571, de 8 de fevereiro de 2023) no rol de coberturas obrigatórias da Agência Nacional de Saúde-ANS confirmando a pertinência de sua utilização na enfermidade que acomete o autor.. 5) Quanto ao dano moral entende-se que a negativa administrativa indevida do plano de saúde para cobertura de procedimento médico somente acarretará danos morais indenizáveis quando for possível vislumbrar a ocorrência do agravamento da condição de dor, abalo psicológico e outros prejuízos à saúde do paciente, o que no caso não restou comprovado. 6)Honorários sucumbenciais recíprocos bem aplicados pelo juízo de origem e majorados em 2% em sede recursal tendo em vista o desprovimento dos recursos interpostos. 7) Apelações conhecidas e desprovidas. (Apelação Cível - 0273204-19.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 23/01/2024, data da publicação: 23/01/2024)  DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM DERMATITE ATÓPICA GRAVE.

NECESSIDADE DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO DUPIXENT.

ALEGATIVA DE EXCLUSÃO DE COBERTURA CONTRATUAL, DE ACORDO COM ROL DA ANS.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

CLÁUSULA ABUSIVA.

MANUTENÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

OBSERVÂNCIA DA LEI FEDERAL Nº 14.434/2022.

RETROATIVIDADE DEVIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

Trata-se de recurso de apelação interposto por Unimed do Ceará ¿ Federação das Sociedades Cooperativas Médicas do Estado do Ceará LTDA em face de sentença prolatada às fls. 494/507 pelo juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, julgando procedente o pleito autoral, determinando o fornecimento de forma contínua do medicamento Dupixent, bem como condenando a promovida ao pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) relativo aos danos morais. 2.

Cinge-se a presente controvérsia acerca da obrigatoriedade de fornecimento e custeio pelo plano de saúde, ora apelante, do tratamento médico de que necessita a apelada, conforme indicação médica, em consideração às disposições contratuais e em razão da ausência de previsão no rol de eventos da ANS; bem como da existência de danos morais causados à autora. 3.

No caso concreto, a parte autora é cliente da Unimed e, em razão de ser acometida por Dermatite Atópica Grave (CID 10 ¿ L20), comprovada por laudos médicos e fotografias, pleiteia, conforme prescrição médica (fl. 34), o medicamento Dupixent (DUPILUMABE) 300mg ao referido plano, próprio para casos como o da apelante, em que a enfermidade não é adequadamente controlada com tratamentos tópicos, com comprometimento significativo na qualidade de vida. 4.

Inicialmente, destaca-se que os serviços prestados pelos planos de saúde configuram relação de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme sumulado pelo STJ, em seu enunciado de número 608: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 5.

Inobstante o julgamento na Segunda Seção do C.

Superior Tribunal de Justiça, do EREsp 1.889.704/SP e do EREsp 1.886.929/SP, acerca da taxatividade do rol, diga-se que com a nova lei do Rol (Lei 14.454/2022), sancionada em setembro do ano passado, ficou estabelecido que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) passou a servir apenas como referência básica de cobertura pelos planos de saúde.

Com isso, a posterior alteração legal estabeleceu regras mais brandas de mitigação do respectivo rol, inclusive com requisitos alternativos. 6.

A tese de exclusão contratual em razão do medicamento ser domiciliar não há de prosperar, haja vista que a exclusão de cobertura e custeio de medicamento sob essa justificativa é abusiva, colocando o consumidor em excessiva desvantagem, pois é da essência do contrato oneroso de assistência médica a cobertura dos riscos à saúde e à vida, direitos fundamentais que se sobrepõem aos interesses eminentemente contratuais e patrimoniais.

Precedente do Superior Tribunal de Justiça. 7.

Em relação aos danos morais, ponto de insurgência do apelo da parte autora, o Superior Tribunal de Justiça vem reafirmando a jurisprudência no sentido de que a injusta negativa de cobertura de tratamento pela operadora de plano de saúde gera dano moral in re ipsa. 8.

Recurso conhecido e não provido. (Apelação Cível - 0217690-47.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 17/10/2023, data da publicação: 17/10/2023) Ademais, tem-se que a recomendação do tratamento da Dermatite Atópica com o uso do medicamento Dupilumabe (Dupixent®) foi feita pelo NATJUS, vinculado ao Tribunal de Justiça do Ceará (TJCE), conforme a Nota Técnica nº 620, emitida em 16/06/2021, e a Nota Técnica Complementar nº 753, emitida em 03/02/2022.  Essas notas técnicas baseiam-se em literatura médica respaldada em evidências científicas.  Em conclusão, julgo abusiva a recusa de cobertura e financiamento do medicamento, fundamentada na alegação de que é destinado ao uso domiciliar.  Essa postura resulta em desvantagem excessiva para o consumidor, uma vez que a essência do contrato de assistência médica é assegurar a proteção contra riscos à saúde e à vida, que são direitos fundamentais, prevalecendo sobre interesses contratuais e patrimoniais.  Nesse sentido, veja-se o precedente: CIVIL E PROCESSO CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DA OPERADORA SOB O ARGUMENTO DE QUE O TRATAMENTO PRESCRITO NÃO POSSUI COBERTURA CONTRATUAL.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

USO DOMICILIAR.

MÉTODO PRESCRITO PELO MÉDICO.

RECUSA DE COBERTURA.

IMPOSSIBILIDADE.

PRECEDENTES DA TERCEIRA TURMA.

DECISÃO MANTIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este recurso ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

O entendimento dominante nesta Corte é de que é abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado em ambiente domiciliar e independentemente de figurar no rol da ANS, tendo em vista a natureza meramente exemplificativa deste. 3.

Em que pese a existência de precedente da eg.

Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg.

Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 4.

Agravo interno não provido. (STJ.

AgInt no REsp nº 1.949.033/SP.

Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/06/2022, DJe 29/06/2022) Quanto ao pedido de condenação em danos morais, há de se admitir que, com aquela negação imotivada do medicamento, em desrespeito aos legítimos direitos do postulante, incorreu a requerida nas reprimendas dos arts. 186 e 927, da Lei Substantiva Civil, in verbis: "Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito ou causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito" e  "Aquele por ato ilícito (arts. 186 e 187) causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo".

Em caso tal, é despicienda a prova do efetivo dano moral, sendo este presumido, pela situação de angústia e incerteza em que ficou submetida a autora, posto que, além de sofrer os traumas naturais de uma doença grave, que exige tratamento de urgência, teve de recorrer a outros meios incertos, inclusive à Justiça, para ver solucionado o seu problema de saúde, sentindo-se na ocasião lesada e desamparada pelo plano contratado e o seu prestador direto dos serviços dos quais necessitava.

Resultou apurado que a demandada negligenciou um tratamento que era da sua inteira responsabilidade, incorrendo na conceituação de ato ilícito causador de dano moral. É certo que não há tabelamento sobre o quantum que deve ser estabelecido como indenização por dano moral, cabendo ao juiz fazer um certo sopesamento, para que não importe em ganho sem causa, nem que seja tão irrisório o valor, a ponto de não surtir o efeito reparador e servir de exemplo para que o causador do dano se abstenha de praticar ilícitos similares, de modo que o valor de R$ 3.000,00 me parece razoável.

Por fim, tem-se que a Lei nº 14.454, de 21/09/2022, modificou o art. 10 da Lei nº 9.656/98, inserindo os parágrafos 12 e 13.  Esses dispositivos deixam claro que o Rol da ANS é apenas uma diretriz básica para os planos de saúde, sendo possível a autorização de tratamentos prescritos por médicos, mesmo que não estejam listados no Rol, desde que haja comprovação científica de sua eficácia ou recomendação de órgãos competentes, como o CONITEC ou outras entidades de prestígio internacional, in verbis: Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:  § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde.  § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:  I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou  II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

III.

DISPOSITIVO Diante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação, para ratificar a decisão interlocutória (ID 120391887), tornando-a definitiva, como também para condenar a promovida a pagar danos morais ao promovente, que arbitro em R$ 3.000,00 (três mil reais), a serem atualizados pelo INPC, a partir desta data, com espeque na Súmula nº 362 do STJ, acrescidos de juros de mora, de 1% (um por cento) ao mês, a contar da data do trânsito em julgado desta decisão.

Condeno mais a promovida no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios do causídico constituído pela parte adversa, ora arbitrados em 10% (dez por cento) sobre os valores da indenização supra, após atualizado.   P.R.I.       Fortaleza - CE, data da assinatura digital.   Juiz de Direito