TJCE - 0230949-75.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0230949-75.2023.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA  APELADO: JOSE TARCISIO CARNEIRO JUNIOR, Y.

S.

S.

C.

EMENTA: Direito Civil e do Consumidor.

Apelação Cível.

Plano de saúde.

Negativa de internação hospitalar por descumprimento de carência contratual.

Situação de urgência/emergência.

Bebê de quatro meses diagnosticado com bronquiolite aguda.

Abusividade da cláusula de carência.

Dano moral configurado.

Recurso desprovido.  I.

Caso em exame  1.

Trata-se de apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, determinando a internação hospitalar de bebê de quatro meses diagnosticado com bronquiolite aguda e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00.  II.

Questão em discussão  2.

As questões em discussão são: (i) saber se é válida a aplicação da cláusula de carência contratual para negar cobertura de internação hospitalar em situação de urgência/emergência; (ii) se a recusa indevida de cobertura em caso de urgência configura dano moral indenizável; e (iii) se é adequado o valor da indenização fixado na sentença.  III.

Razões de decidir  3.

A relação entre as partes é de consumo, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, sendo abusiva a cláusula de carência que ultrapasse 24 horas para casos de urgência e emergência.  4.

O artigo 35-C da Lei nº 9.656/98 determina como obrigatória a cobertura do atendimento nos casos de emergência e urgência, sendo que o prazo máximo de carência para tais situações é de 24 horas, conforme artigo 12, inciso V, alínea "c", da mesma lei.  5.

No caso concreto, restou caracterizada situação de urgência/emergência com o diagnóstico de bronquiolite aguda em bebê de quatro meses, sendo desarrazoada e abusiva a conduta da operadora em negar internação com base exclusivamente no prazo de carência contratual.  6.

A negativa de cobertura em situação de urgência/emergência, baseada tão somente no cumprimento de carência contratual, configura dano moral indenizável, considerando a vulnerabilidade do paciente e os riscos inerentes ao quadro clínico apresentado.  7.

O valor da indenização por danos morais fixado em R$ 10.000,00 mostra-se adequado e proporcional à gravidade do caso, considerando a situação de vulnerabilidade do usuário (bebê de quatro meses) e os precedentes jurisprudenciais em casos similares.  IV.

Dispositivo  8.

Recurso CONHECIDO E DESPROVIDO.  Dispositivos legais relevantes citados: Lei nº 9.656/98, arts. 12, V, "c", e 35-C, I e II; CDC, art. 51, I, IV e § 1º, I e II; CC, art. 944, parágrafo único.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmulas 597, 302 e 608; TJCE, Agravo de Instrumento nº 0621923-54.2024.8.06.0000, Rel.

Des.

Paulo de Tarso Pires Nogueira, 3ª Câmara de Direito Privado, j. 12/03/2025; TJCE, Apelação Cível nº 0226226-13.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

José Evandro Nogueira Lima Filho, 4ª Câmara de Direito Privado, j. 15/10/2024; TJCE, Agravo de Instrumento nº 0630322-72.2024.8.06.0000, Rel.

Des.

José Ricardo Vidal Patrocínio, 1ª Câmara de Direito Privado, j. 04/12/2024; TJCE, Apelação Cível nº 0265455-14.2022.8.06.0001, Rel.

Des.

Jane Ruth Maia de Queiroga, 2ª Câmara de Direito Privado, j. 13/11/2024.       ACÓRDÃO     Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima indicadas, acordam os desembargadores integrantes da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade de votos, em conhecer e negar provimento ao recurso interposto, nos termos do relatório e voto do Relator, que passam a fazer parte integrante do presente acórdão.     Fortaleza, data e hora indicada no sistema.       DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO  Relator  (assinado digitalmente) ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO APELAÇÃO CÍVEL Nº 0230949-75.2023.8.06.0001 APELANTE: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA  APELADO: JOSE TARCISIO CARNEIRO JUNIOR, Y.

S.

S.

C.

RELATÓRIO Cuida-se de apelação cível interposta por Hapvida Assistência Médica Ltda. em face de sentença que julgou procedentes os pedidos da ação indenizatória movida por Y.

S.

S.

C.

Veja-se:  Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido deduzido na presente demanda, para confirmar a tutela concedida (id nº 122976268), ou seja, para determinar que a demandada HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICAS/A, adote todas as providências necessárias à INTERNAÇÃO do promovente em sua rede hospital particular; e ainda ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em favor da parte autora, devidamente corrigido a partir desta data e acrescido de juros mensais de 1% desde a citação.  Ademais, condeno a promovida ao pagamento das astreintes, nos termos das decisões ( Id nº 122976268 e nº 122979796) , as quais deverão ser discutidas em sede de cumprimento de sentença.     Irresignada, a operadora apresentou recurso (id. 19890792), no qual pugna pela reforma da sentença.

Sustenta, para tanto, que prestou atendimento adequado ao paciente conforme as regras contratuais e legais, e que a negativa de internação se deu exclusivamente pelo descumprimento do período de carência de 180 dias, conforme a Lei nº 9.656/98.

Defende que a carência é necessária para garantir o equilíbrio financeiro do plano de saúde e evitar fraudes.  Alega também que o paciente foi devidamente regulado para o SUS após as primeiras 12h de atendimento, conforme previsto contratualmente.

Sustenta a inexistência de dano moral, por não haver prova de conduta ilícita ou prejuízo concreto, e afirma que a decisão judicial que desconsidera a carência compromete o mutualismo e a viabilidade do setor.

Por fim, defende que atuou com boa-fé e que suas cláusulas contratuais são válidas e conhecidas pelo contratante.  Sem contrarrazões, conforme certidão de id. 19890800.  Parecer do ministério público (id. 24777666) pelo desprovimento do recurso.  Esse, o relatório, no essencial.     VOTO  Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço do apelo interposto.  1.

MÉRITO Cinge-se a demanda a verificar se houve ilegalidade na conduta da cooperativa de saúde, consistente na negativa de pedido de internação e cirurgia, por força do não cumprimento do período de carência, bem como o cabimento e quantificação adequada de indenização, caso reconhecida a ilegalidade.  Inicialmente, destaca-se que a relação entre as partes é de consumo, nos termos da súmula 608 do STJ, aplicando-se, por consequência o Código de Defesa do Consumidor.  Pois bem.

A Lei n.º 9.656/98, no seu artigo 12, inciso V, autoriza às operadoras de planos e aos seguros privados de assistência à saúde a fixar prazos para a fruição dos serviços médicos contratados, sendo o prazo máximo de 300 (trezentos dias) para parto a termo, de 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos e de 24 (vinte e quatro) horas para cobertura dos casos de urgência e emergência.

Os prazos de carência, além de terem uma utilidade econômica para a operadora, que, em seus cálculos atuariais, leva em conta probabilidades e custos, dados relevantes para a definição da contraprestação.  Mesmo sendo um contrato de consumo, tal restrição se justifica por razões de equilíbrio contratual e para evitar que o usuário, forçado por uma necessidade específica, procure um plano de saúde apenas para tratamento de uma doença preexistente, procedendo de maneira contrária à boa-fé objetiva, que requer de ambos os contratantes, mesmo do consumidor, uma conduta honesta e leal.  Uma situação assim, evidentemente, não ocorre nos casos de urgência ou emergência, no qual o beneficiário se vê diante de um estado de imprevisibilidade a necessitar atendimento médico-hospitalar imediato, sob pena de sofrer dano irreparável, e no caso em comento, risco real de vida.  Nessas circunstâncias, a escusa da operadora baseada exclusivamente no prazo de carência revela-se abusiva, porquanto o período de espera na cobertura dos serviços de assistência médica poderá tornar inócuo o fim maior da avença pactuada, que é assegurar o eficiente amparo à saúde e à vida do contratante.  A propósito, o artigo 35-C da Lei n.º 9.656/98 dispõe:  Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; (...)     No caso concreto, o requerente afirma que firmou contrato com a requerida em 01/05/2023 em modalidade que abrange atendimento Ambulatorial e Hospitalar sem Obstetrícia.

Após apresentar sintomas gripais, foi levado a emergência em 14/05/2023, quando, após exames complementares, recebeu o diagnóstico de e bronquiolite aguda (CID10-J21) (id. 19890689), com necessidade de internação de urgência.

Apesar disto, a cooperativa indeferiu a internação, com base em carência contratual (id. 19890694).  Com efeito, tal conduta praticada pela ré recorrente se mostrou desarrazoada, em flagrante violação aos artigos 12, inciso V, alínea c, e 35-C, incisos I e II, ambos da Lei n.º 9.656/98, que expressamente veda a estipulação de prazo de carência superior a 24 horas para os casos de urgência e emergência; e determina como obrigatória a cobertura do atendimento médico em tais situações, pois, o procedimento, in casu, tinha caráter de emergência.  É neste sentido que tem se manifestado a jurisprudência:  AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE COM PANCREATITE GRAVE.

URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DEMONSTRADA.

PRAZO DE CARÊNCIA AFASTADO.

SÚMULA 597 DO STJ.

INEXIGÊNCIA DE EXAMES PRÉVIOS PARA DEMONSTRAÇÃO DE EVENTUAL DOENÇA PREEXISTENTE.

SÚMULA 609 DO STJ.

RECUSA INDEVIDA.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

Sobre a temática, o Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que a relação existente entre as partes litigantes é de natureza consumerista, consubstanciada em prestação de serviços de assistência à saúde, pactuada mediante contrato de adesão, conforme Súmula nº 608 do STJ. 2.

Destarte, estando os contratos submetidos às disposições do CDC, aplicam-se, dentre outras, a seguinte regra: ¿As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor¿ (Art. 47, do CDC).

E, ainda, considerar-se-ão abusivas, as que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada; sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema. 3.

Igualmente, deve incidir o disposto no art. 51, IV e § 1º, II, do CDC, segundo o qual é nula a cláusula que estabeleça obrigações consideradas iníquas, que coloquem o consumidor em desvantagem.

Também, mostra-se exagerada a cláusula que restringe direitos ou obrigações inerentes à natureza do contrato, ameaçando seu objeto e equilíbrio, ou ainda que seja excessivamente onerosa ao mesmo. 4.

Assim, tem-se que a cláusula limitativa do tratamento da paciente deve ser interpretada de forma a assegurar ao consumidor o eficiente amparo à vida e à saúde, nos termos descritos na Lei nº 9.656/98 que impõe tal responsabilidade aos planos de saúde, quando firmam seus contratos com os clientes. 5.

Cuidando-se de situação de emergência e urgência, uma vez que a agravada foi diagnosticada com pancreatite grave, apresentando fortes dores e litíase biliar com cálculos na vesícula e no terço distal do ducto colédoco, com leve dilatação das vias biliares intra e extra-hepáticas, impõe-se o dever da agravante em fornecer a cobertura do tratamento solicitado, como bem refere o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98: 6. É inconteste que o sopesamento entre o valor "vida humana" e interesse de índole eminentemente patrimonial deve direcionar as ações para o resguardo do primeiro.

Os documentos de prova colacionados aos autos mostram-se suficientes para atestar a urgência/emergência no tratamento do quadro clínico da autora, fato este não contestado pelo plano de saúde, que cinge sua tese de defesa na necessidade de exaurimento do prazo de carência para efetiva prestação do serviço de cuidado à saúde da autora. 7.

Assim, entendo que, ainda que presente no contrato firmado entre as partes a necessidade de observância de um prazo de carência, tal fato, por si só, não afasta a obrigatoriedade de o plano de saúde cuidar da saúde da autora em casos em que demonstrada a emergencialidade e urgência de tratamento.

Eventual limitação a prestação desse serviço mostra-se abusiva e deve ser desconsiderada. 8.

Vale destacar que, diante de inúmeros casos similares apreciados pelo colendo STJ, restou firmada a Súmula nº 597, que assim prevê: ¿a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.¿ 9.

Aliado a isso, a operadora ainda sustenta a existência de fraude contratual, vez que a doença era preexistente à celebração contratual.

A respeito da doença preexistente, o entendimento jurisprudencial, inclusive no âmbito do STJ, é no sentido de que a recusa não é lícita quando não houve a exigência de exames prévios à contratação ou não demonstrada má-fé do segurado, conforme dispõe a Súmula nº 609: ¿A recusa de cobertura securitária sob alegação de doença preexistente é ilícita se não houve a exigência de exames prévios à contratação ou à demonstração de má-fé do segurado." 10.

Dessa forma, ante a inexistência de demonstração de que houve má-fé por parte da autora, porque pautados em argumentos genéricos e amplos, e que o problema de saúde apresentado tratava-se de doença preexistente, mister a manutenção da decisão que obrigou o plano de saúde a custear o tratamento necessário à preservação da saúde da paciente. 11.

Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento- 0621923-54.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 12/03/2025, data da publicação: 12/03/2025)     APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA.

ECOENDOSCOPIA.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM PANCREATITE AGUDA.

TRATAMENTO DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DECISÃO LIMINAR NÃO CUMPRIDA.

PROCEDIMENTO REALIZADO DE FORMA PARTICULAR.

REEMBOLSO.

MULTA POR DESCUMPRIMENTO.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

DIREITO À SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA ALTERADA. 1.

Trata-se de apelação interposta por Francisco Bezerra de Souza objurgando a sentença proferida pelo juízo da 37ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c tutela de urgência n° 0226226-13.2023.8.06.0001, proposta em face de Hapvida Assistência Médica Ltda, julgou improcedentes os pedidos autorais. 2.

No caso concreto, o autor, queixando-se de fortes dores abdominais, se dirigiu ao Hospital Antônio Prudente, caso em que foi constatado, após a realização de exames preliminares, o quadro de pancreatite aguda (CID K-85), tendo sido prescrito pelo médico especialista uma endoscopia eco, em crivo de urgência, para fins de tratamento do paciente. 3.

Nesse cenário, teve a autorização negada pelo plano de saúde sob o argumento de que não havia sido cumprida a carência contratual específica para o caso.

Face a recusa, pugnou o promovente pela concessão da liminar para que fosse compelido o promovido a realizar o procedimento, além de requerer a sua condenação ao pagamento de danos morais. 4.

Tem-se dos autos que a tutela de urgência foi parcialmente concedida, porém não cumprida pelo apelado.

Por esse motivo, o exame foi realizado de forma particular com a intenção de posterior reembolso da quantia, o que lhe foi denegado em sentença, considerada a revogação da decisão inicialmente favorável. 5.

Sobre a matéria, a jurisprudência deste Tribunal Justiça, consubstanciada em precedentes do STJ, reconhece a relativização das cláusulas do contrato de plano de saúde e admite o tratamento médico, inclusive com internação, quando demonstrada a sua necessidade para a manutenção da saúde do paciente. 6.

Nas hipóteses em que há recusa de cobertura para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, há configuração de danos morais indenizáveis. 7.

Neste viés, entende-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) afigura-se justo e razoável para o fim a que se destina, uma vez que não implica em enriquecimento sem causa da litigante, ao passo que cumpre o seu caráter pedagógico e se mostra proporcional à reparação do prejuízo imaterial sofrido, estando também em conformidade com o patamar médio estabelecido por este Sodalício em casos similares. 8.

Ratifica-se, portanto, a tutela de urgência concedida na decisão interlocutória de fls. 85/88.

Salienta-se que a ré tinha o prazo de 24hs para cumprir o decisum, sob pena de multa diária de dois mil reais, limitada a quarenta mil reais.

Neste viés, segundo a certidão de fls. 94 a apelada tomou ciência do ato no dia 28/04/2023, e, até a data da sentença, proferida em 03/05/2024, não havia obedecido ao comando judicial, o que implica a sua condenação ao teto previsto no juízo originário. 9.

Sobre o prejuízo material da parte recorrente, é inequívoco também o direito ao reembolso da quantia expendida para fins de realização, às suas custas, do exame em foco nos autos, considerando que, em seguida, foi necessário inclusive ser submetido o promovente a procedimento cirúrgico ante a gravidade da situação. 10.

Recurso conhecido e provido.

Sentença alterada. (Apelação Cível- 0226226-13.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JOSE EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 15/10/2024, data da publicação: 16/10/2024)     Ressalte-se, ainda, o cabimento da súmula 597, bem como o da súmula 302, in verbis:  Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência e' considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.     Súmula 302: E'abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.     Logo, é de se reconhecer por indevida a recusa da operadora em realizar o tratamento médico prescrito, na medida em que não só contrariou disposição expressa de lei, como também restringiu direitos e obrigações inerentes à natureza e finalidade do contrato, colocando o consumidor em situação de exagerada desvantagem, incompatível com os princípios da boa-fé e do equilíbrio contratual, que devem trilhar toda avença, o que é vedado por lei (art. 51, incisos I e IV e § 1.o, incisos I e II, do Código do Consumidor).  Diante do exposto, é plenamente cabível o reconhecimento do dano moral diante da violação a interesses extrapatrimoniais.

Para a fixação da indenização, os critérios mais adequados devem considerar a gravidade da lesão e suas consequências na vida do ofendido, conforme o art. 944, parágrafo único, do Código Civil.

Embora a função principal da reparação seja compensatória, admite-se também sua função punitiva e o efeito dissuasório, amplamente reconhecidos pela doutrina e jurisprudência, como forma de prevenir a repetição da conduta lesiva.  Sopesando essas circunstâncias, reputo adequado e razoável o valor arbitrado a título de danos morais para o montante R$ 10.000,00 (dez mil reais), principalmente a considerar a situação de vulnerabilidade do usuário, um bebê de quatro meses, que inclusive está em consonância com a jurisprudência desta Corte, vejamos:    AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TUTELA DE URGÊNCIA.

SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR DURANTE PERÍODO DE CARÊNCIA.

BEBÊ DIAGNOSTICADO COM BRONQUIOLITE.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

DECISÃO MANTIDA. 1.

CASO EM EXAME: Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão que deferiu tutela de urgência para determinar a internação hospitalar de bebê em situação emergencial, mesmo durante o período de carência contratual. 2.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: A controvérsia recursal cinge-se em verificar a correção da decisão agravada, que deferiu o pedido de tutela de urgência consistente na autorização e no custeio da internação e dos medicamentos apontados como necessários, a critério médico, para a preservação da saúde do promovente, ora recorrido. 3.

RAZÕES DE DECIDIR: O diagnóstico do bebê e a necessidade de internação clínica para tratamento foram caracterizados como emergência médica, conforme comprovado por documentos e relatórios médicos, enquadrando-se nas hipóteses de cobertura obrigatória previstas no art. 35-C da Lei nº 9.656/98.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que, em situações de emergência ou urgência, a cláusula de carência contratual não prevalece, sendo abusiva sua aplicação que restrinja a cobertura necessária à preservação da saúde ou da vida (Súmula 597/STJ).

Foram invocados precedentes que reforçam a obrigação do plano de saúde de oferecer cobertura integral em casos de emergência, independentemente do período de carência, especialmente para pacientes em situações graves e em contrato com segmentação hospitalar.

O deferimento da tutela de urgência pelo juízo de primeiro grau visa a proteger o direito à saúde e à vida do beneficiário, sendo plenamente justificado pelo risco de agravamento do quadro clínico e pela irreparabilidade do dano.

O acórdão manteve a decisão de primeiro grau, priorizando os valores da saúde e da vida, sem prejuízo à operadora, que poderá buscar ressarcimento caso a ação seja ao final julgada improcedente. 4.

DISPOSITIVO: Recurso conhecido e desprovido. (Agravo de Instrumento- 0630322-72.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 04/12/2024, data da publicação: 04/12/2024)  PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL.

RECUSA DE INTERNAÇÃO POR PRAZO DE CARÊNCIA.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA.

PACIENTE INFANTE.

SÚMULAS 597/STJ E 40/TJCE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

VALOR DA INDENIZAÇÃO RAZOÁVEL.

APELAÇÃO DESPROVIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Sentença de procedência da ação de obrigação de fazer, cumulada com pedido de indenização por dano moral, que, confirmando liminar anterior, obrigou o a operadora do plano de saúde a autorizar a internação imediata da autora, uma bebê de apenas quatro meses de vida e ao pagamento indenização por dano moral, fixada em oito mil reais.

A apelação do réu questiona a legitimidade da recusa de internação por descumprimento do prazo de carência contratual, a não caracterização de dano moral e o valor da indenização fixada.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

As questões em discussão são: (i) saber se é válida a cláusula de carência para a negativa de internação hospitalar de emergência; (ii) se a recusa indevida de cobertura em situação de urgência configura dano moral indenizável; e (iii) se adequado o valor da indenização fixado na sentença.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.A cláusula de carência é inaplicável a casos de urgência, conforme Súmula 597/STJ e prazo máximo de 24 horas após contratação, sendo ilegal a negativa de cobertura em tais condições, devidamente comprovada nos autos pela prova produzida que comprova que a autora, de apenas 4 meses de vida, deu entrada na emergência pediátrica do Hospital pediátrico da rede credenciada do plano de saúde onde foi diagnosticada com infecção urinária, sendo necessária a internação hospitalar para tratamento adequado 4.A recusa de internação em situação de urgência baseada tão somente no cumprimento de carência contratual, justifica a indenização por dano moral. 5.O valor da indenização é proporcional à gravidade do caso, dada a vulnerabilidade da paciente e os riscos do quadro clínico apresentado, além dos precedentes do STJ e deste TJCE em situações assemlehadas.

IV.

DISPOSITIVO 6.Apelação desprovida.  (Apelação Cível- 0265455-14.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 13/11/2024, data da publicação: 13/11/2024)     DISPOSITIVO    Diante do exposto, conheço do recurso interposto e, no mérito, nego-lhe provimento.  Majoro os honorários advocatícios arbitrados na origem em 5%, conforme art. 85, §§2 e 11, do CPC;  É como voto.     Fortaleza, data e hora indicada no sistema.     DESEMBARGADOR EVERARDO LUCENA SEGUNDO  Relator  (assinado digitalmente)     BC/JC     

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 2ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 13/08/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0230949-75.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: [email protected]