TJCE - 0226161-18.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO:0226161-18.2023.8.06.0001 -EMBARGOS DE DECLARAÇÃO EMBARGANTE:CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL EMBARGADO: ALBANIZA MOREIRA DE FARIAS DESPACHO Intime-se a parte embargada para, querendo, manifestar-se sobre os Embargos de Declaração (ID nº27754325 ), nos termos do art. 1.023, §2°, do CPC.

Expedientes necessários.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO PROCESSO:0226161-18.2023.8.06.0001 -APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASIL APELADO: ALBANIZA MOREIRA DE FARIAS EMENTA: DIREITO CIVIL E DO PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE DIAGNOSTICADA COM ADENOCARCIONOMA DE PULMÃO METASTÁTICO.

NECESSIDADE DE TRATAMENTO COM CAPMANTINIBE (TRABECTA).

COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE.

NEGATIVA ABUSIVA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO.

I.

Caso em exame: 1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI contra Albaniza Moreira de Farias, em face de sentença que julgou procedente o pedido autoral, para condenar a empresa de assistência médica a fornecer o tratamento prescrito e ao reembolso dos valores despendidos com exames e honorários de especialistas de biópsia transtorácica.

II.

Questão em discussão: 2.

O cerne da questão consiste em analisar sobre a obrigação de a operadora fornecer o tratamento com "CAPMATINIBE 200MG - TABRECT" à paciente, conforme prescrição médica.

III.

Razões de decidir: 3.

Restou provado nos autos que a autora possui diagnóstico de Adenocarcionoma de Pulmão (CID C34) metastático para pulmão (EC:IV), tendo o médico oncologista prescrito a utilização do fármaco Capmantinibe (Trabecta), conforme relatório médico, justificando a indicação médica em razão de que o benefício é amplamente superior ao da quimioterapia e está associado a respostas rápidas.

Por sua vez, a Operadora de Saúde negou a solicitação na via administrativa. 4.

Em que pese o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do Rol da ANS, a Lei nº 9.656/98, com alteração da Lei nº 14.454/22, estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar. 5.

Em pesquisa realizada sobre o medicamento, verifica-se que o Capmatinib é um inibidor seletivo do receptor MET, aprovado pela FDA para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) metastático cujos tumores apresentam mutações de skipping do exon 14 do MET (METex14). 6.

Ressalte-se que o fármaco prescrito passou a ser indicado para o tratamento em primeira linha de pacientes adultos com carcinoma de células renais (CCR) avançado (Cabometyx® (mesilato de cabozantinibe) - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa). 7.

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024). 8.

Assim, ainda que não se adequasse ao disposto no § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, a hipótese ora analisada seria amparada pelo disposto no artigo 35-C, I, do referido diploma legal. 9.

Dessa forma, diante da robusta comprovação da necessidade médica, da regular prescrição do medicamento e da existência de respaldo técnico e jurídico, a cobertura pleiteada é medida que se impõe.

IV.

Dispositivo: Recurso conhecido e improvido.

V.

Dispositivos relevantes citados: Artigos 10, §§ 12 e 13, além do 35-C, I, todos da Lei nº 9.656/98.

VI.

Jurisprudência relevante citada: - STJ, AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.   ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer do presente recurso, processo nº 0226161-18.2023.8.06.0001, mas no mérito, negar-lhe provimento, tudo nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador/Relator RELATÓRIO    Trata-se de Apelação Cível interposta por Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil - CASSI contra Albaniza Moreira de Farias, em face de sentença proferida nos autos da Ação Ordinária (id. 17765975), pela MM.

Dra. Maria Valdenisa de Sousa Bernardo, Juíza de Direito da 22ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que julgou procedente o pedido autoral, para condenar a empresa de assistência médica a fornecer o tratamento prescrito e ao reembolso dos valores despendidos com exames e honorários de especialistas de biópsia transtorácica.  Nas razões recursais (id. 17765979), a recorrente defende a ausência de cobertura contratual para o fornecimento da medicação pleiteada, pois o requerimento não se enquadra nas Diretrizes de Utilização (DUT) do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde divulgado pela ANS (anexo 2 da RN 465/2021, item 64) e não possui indicação para o diagnostico da parte autora.

Aduz que se limitou a cumprir o pacto firmado entre as partes, além de seguir meticulosamente a legislação e a jurisprudência atinente ao tema em questão e, por fim, roga pela reforma da decisão.

Contrarrazões apresentadas (id. 17765985).

Parecer do Agente Ministerial (id. 24994714), manifestando-se pelo conhecimento e improvimento do recurso. É o relatório.  VOTO Em face de um juízo antecedente de admissibilidade, conheço da Apelação por estarem presentes os pressupostos intrínsecos e extrínsecos.

O cerne da questão consiste em analisar sobre a obrigação de a operadora fornecer o tratamento com "CAPMATINIBE 200MG - TABRECT" à paciente, conforme prescrição médica.

As regras de proteção à vida, à dignidade da pessoa humana e à saúde são verdadeiros princípios constitucionais que irradiam para todo o ordenamento jurídico, orientando a elaboração e a interpretação especialmente da Lei dos Planos de Saúde (lei nº 9.656/98).

Restou provado nos autos que a autora possui diagnóstico de Adenocarcionoma de Pulmão (CID C34) metastático para pulmão (EC:IV), tendo o médico oncologista prescrito a utilização do fármaco Capmantinibe (Trabecta), conforme relatório médico, justificando a indicação médica em razão de que o benefício é amplamente superior ao da quimioterapia e está associado a respostas rápidas.

Por sua vez, a Operadora de Saúde negou a solicitação na via administrativa. É certo que o entendimento jurisprudencial majoritário é no sentido de que o plano de saúde pode restringir a cobertura contratual a determinadas doenças, mas, uma vez assumido o compromisso de prestação de assistência às moléstias eleitas, não se afigura lícito impor limitações referentes aos procedimentos necessários para tratamento ou cura da saúde dos pacientes, uma vez que é atribuição do médico especialista, com o consentimento do enfermo, a escolha da melhor forma de tratar a patologia.

Em que pese o posicionamento do Superior Tribunal de Justiça sobre a taxatividade do Rol da ANS, a Lei nº 9.656/98, com alteração da Lei nº 14.454/22, estabeleceu critérios que permitam a cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar.

Veja-se: Art. 10. (…). § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Em pesquisa realizada sobre o medicamento, verifica-se que o Capmatinib é um inibidor seletivo do receptor MET, aprovado pela FDA para o tratamento de pacientes com câncer de pulmão de não pequenas células (CPNPC) metastático cujos tumores apresentam mutações de skipping do exon 14 do MET (METex14). (FDA Approval Summary: Capmatinib and Tepotinib for the Treatment of Metastatic NSCLC Harboring MET Exon 14 Skipping Mutations or Alterations.

Mathieu LN, Larkins E, Akinboro O, et al.

Clinical Cancer Research : An Official Journal of the American Association for Cancer Research. 2022;28(2):249-254. doi:10.1158/1078-0432.CCR-21-1566. ), cuja eficácia e segurança foram amplamente investigadas no estudo de fase II GEOMETRY mono-1, que incluiu pacientes com CPNPC avançado e disfunção do MET. (Capmatinib in Exon 14-Mutated or -Amplified Non-Small-Cell Lung Cancer.

Wolf J, Seto T, Han JY, et al.

The New England Journal of Medicine. 2020;383(10):944-957. doi:10.1056/NEJMoa2002787. e Non-Small Cell Lung Cancer, Version 4.2024, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology.

Riely GJ, Wood DE, Ettinger DS, et al.

Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN. 2024;22(4):249-274. doi:10.6004/jnccn.2204.0023.) Ressalte-se que o fármaco prescrito passou a ser indicado para o tratamento em primeira linha de pacientes adultos com carcinoma de células renais (CCR) avançado (Cabometyx® (mesilato de cabozantinibe) - Agência Nacional de Vigilância Sanitária - Anvisa).

O Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "é abusiva a recusa da operadora do plano de saúde de custear medicamento com registro na Anvisa e prescrito pelo médico assistente do paciente, ainda que se trate de fármaco off label ou de caráter experimental" (AgInt no REsp n. 2.053.703/SP, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 29/4/2024, DJe de 2/5/2024.) Assim, ainda que não se adequasse ao disposto no § 13 do artigo 10 da Lei nº 9.656/98, a hipótese ora analisada seria amparada pelo disposto no artigo 35-C, I, do referido diploma legal, vejamos: Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente; II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; III - de planejamento familiar. (…).

Vale frisar que a empresa de assistência médica não se desincumbiu do ônus de demonstrar a prescindibilidade de realização da aplicação do medicamento em âmbito hospitalar, tampouco da necessidade da presença de um profissional da saúde.

Dessa forma, diante da robusta comprovação da necessidade médica, da regular prescrição do medicamento e da existência de respaldo técnico e jurídico para a cobertura pleiteada, é medida que se impõe.

Ante o exposto, julgo voto pelo conhecimento do Apelo para negar-lhe provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos.

Majoro em 5% (cinco por cento) os honorários advocatícios.  É como voto.  Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Relator _______________ 10