TJCE - 0252371-72.2024.8.06.0001

  ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR JOSÉ TARCÍLIO SOUZA DA SILVA   PROCESSO: 0252371-72.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: JOSÉ WILLIAM DE SOUZA, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA APELADO: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MEDICA LTDA, JOSÉ WILLIAM DE SOUZA   EMENTA: DIREITO CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PRELIMINAR DE IMPUGNAÇÃO AO VALOR DA CAUSA. PRECLUSÃO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO DE URGÊNCIA EM DECORRÊNCIA DE INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO.

ALEGAÇÃO DE PERÍODO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

APLICAÇÃO DO CDC.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

DANO MORAL IN RE IPSA CONFIGURADO.

QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO NOS PARÂMETROS ADOTADOS POR ESTA CORTE.

RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

Caso em exame:  1.

Trata-se de apelações cíveis interpostas contra sentença proferida em ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por consumidor idoso contra operadora de plano de saúde, em razão da negativa de cobertura de internação em UTI e procedimento cardíaco de urgência, sob alegação de carência contratual.

II.

Questão em discussão:  2.

O cerne da controvérsia cinge-se em aferir a legalidade da recusa de cobertura de procedimento de urgência, com fundamento em cláusula de carência, diante do quadro clínico emergencial do autor, bem como a ocorrência de dano moral e a adequação do valor arbitrado a esse título.

III.

Razões de decidir:  3.1.

Rejeita-se a preliminar de impugnação ao valor da causa, por preclusão, nos termos do art. 293 do CPC, tendo em vista a ausência de impugnação oportuna em contestação. 3.2.

Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ, impondo-se a interpretação contratual em favor do consumidor e a obrigatoriedade de cobertura para atendimentos de urgência após 24 horas da contratação (art. 12, V, "c", da Lei nº 9.656/98). 3.3.

Restando comprovado o caráter emergencial do quadro clínico (angina instável e infarto agudo do miocárdio), revela-se abusiva a negativa de cobertura com fundamento em cláusula de carência, nos termos da Súmula 597 do STJ e da Súmula 40 do TJCE. 3.4.

Configurado o dano moral in re ipsa, diante da angústia e do risco à vida suportado pelo autor em razão da conduta ilícita da operadora.

A indenização fixada em R$ 10.000,00 mostra-se proporcional e adequada aos parâmetros adotados por esta Corte. 3.5.

O cumprimento da liminar judicial não afasta a ilicitude da conduta inicial, nem a responsabilidade da ré pelos danos causados.

Argumentos de ordem econômica não afastam o dever de cobertura previsto legalmente.

IV.

Dispositivo: 4.

Recursos conhecidos e desprovidos.

Sentença mantida.     ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 6ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer das apelações cíveis para negar-lhes provimento, nos termos do voto proferido pelo Relator.   Fortaleza,  27 de agosto de 2025   Des.

JOSÉ TARCÍLIO SOUZA DA SILVA                         Relator   RELATÓRIO   Trata-se de Apelação Cível interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA e por JOSÉ WILLIAM DE SOUZA, em face da sentença proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais (ID 24423927), ajuizada por JOSÉ WILLIAM DE SOUZA contra a referida operadora de plano de saúde.   A demanda originária narra que o autor, idoso de 65 anos, foi acometido por quadro grave de angina instável e infarto agudo do miocárdio, tendo necessitado de internação imediata em UTI e realização de cateterismo cardíaco.

Contudo, a ré recusou-se a custear o tratamento sob a alegação de que o contrato ainda se encontrava no período de carência.

Diante da negativa, o autor requereu judicialmente a cobertura do procedimento, tendo obtido liminar favorável para a autorização dos procedimentos médicos, conforme narrado na petição inicial (ID 24423929).   A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos iniciais, confirmando a tutela de urgência e condenando a operadora ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), além do pagamento de honorários advocatícios arbitrados em 10% sobre o valor da condenação (ID 24423927).   Irresignada, a ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, interpôs recurso de apelação (ID 24423931), arguindo, em preliminar, a impugnação ao valor da causa, sob o fundamento de que o montante atribuído à demanda não corresponderia ao efetivo proveito econômico perseguido.

No mérito, sustentou a legitimidade da negativa de cobertura, baseada no prazo de carência contratual, e defendeu a inexistência de dano moral indenizável ou, subsidiariamente, requereu a minoração do valor arbitrado.   Por sua vez, o autor interpôs recurso adesivo (ID 24423940), pleiteando a majoração da indenização por danos morais para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), sustentando que o valor fixado na sentença seria insuficiente diante da gravidade dos fatos e da repercussão emocional decorrente da negativa de cobertura em situação de urgência médica.   Foram apresentadas contrarrazões aos dois recursos: a Hapvida impugnou o recurso adesivo do autor (ID 24423946); já o autor apresentou contrarrazões à apelação da ré (ID 24423944).   Os autos foram remetidos ao Tribunal, tendo sido determinada a remessa à Procuradoria Geral de Justiça, que opinou pelo conhecimento e desprovimento de ambos os recursos (ID 25958893).   É o relatório, em síntese.   VOTO   Presentes os pressupostos de admissibilidade recursal, conheço das apelações cíveis.   Conforme relatado, o cerne da controvérsia cinge-se em defini: se a negativa de cobertura, por parte da operadora de plano de saúde, ao custeio de internação em UTI e realização de procedimento cardíaco de urgência, sob o fundamento de carência contratual, é legítima, à luz das normas do Código de Defesa do Consumidor e da Lei dos Planos de Saúde; e, em caso negativo, se o valor arbitrado a título de indenização por danos morais na sentença merece ser mantido, majorado ou reduzido.   Inicialmente, cumpre destacar que A preliminar suscitada pelo réu quanto ao valor atribuído à causa não merece acolhimento.   Nos termos do art. 293 do Código de Processo Civil, eventual impugnação ao valor da causa deve ser apresentada em sede de contestação, como matéria preliminar.

Trata-se de hipótese típica de preclusão temporal, de modo que, não tendo a parte se insurgido oportunamente, opera-se a preclusão e torna-se inadmissível a rediscussão posterior da matéria.   No caso concreto, observa-se que a contestação foi regularmente apresentada sem qualquer insurgência quanto ao valor atribuído à causa.

A alegação posterior configura verdadeira inovação processual, vedada pelo ordenamento jurídico, salvo nas hipóteses excepcionais previstas em lei - o que não se verifica na espécie.   Ademais, não se vislumbra, na hipótese dos autos, flagrante exorbitância ou irrisoriedade que justifique o afastamento da preclusão e autorize a revisão ex officio pelo juízo.   Nesse sentido:   PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NA AÇÃO RESCISÓRIA.

CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015.

APLICABILIDADE .

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS.

VALOR DA CAUSA QUE NÃO REFLETE O PROVEITO ECONÔMICO.

INOVAÇÃO RECURSAL.

ART . 261 DO CPC/1973.

VALOR NÃO CAUSA NÃO IMPUGNADO.

PRECLUSÃO CONSUMATIVA.

ARGUMENTOS INSUFICIENTES PARA DESCONSTITUIR A DECISÃO ATACADA .

APLICAÇÃO DE MULTA.

ART. 1.021, § 4º, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL DE 2015 .

DESCABIMENTO.

I - Consoante o decidido pelo Plenário desta Corte na sessão realizada em 09.03.2016, o regime recursal será determinado pela data da publicação do provimento jurisdicional impugnado .

In casu, aplica-se o Código de Processo Civil de 2015.II - O valor da causa não foi impugnado no momento oportuno.

Desse modo, a alegação de que o valor da causa não reflete o proveito econômico obtido pelo Estado, configura indevida inovação recursal e impede o conhecimento da insurgência, em decorrência da preclusão consumativa, ainda que verse sobre matéria de ordem pública.

Precedentes: EDcl na AR n . 3.715/PR, relator Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Seção, julgado em 9/5/2018, DJe de 6/6/2018 e EDcl na AR n. 1.600/CE, relator Ministro Nefi Cordeiro, Terceira Seção, julgado em 25/11/2015, DJe de 3/12/2015 .III - O Agravante não apresenta, no agravo, argumentos suficientes para desconstituir a decisão recorrida.IV - Em regra, descabe a imposição da multa prevista no art. 1.021, § 4º, do Código de Processo Civil de 2015 em razão do mero desprovimento do Agravo Interno em votação unânime, sendo necessária a configuração da manifesta inadmissibilidade ou improcedência do recurso a autorizar sua aplicação, o que não ocorreu no caso .V - Agravo Interno improvido. (STJ - AgInt na AR: 5181 PE 2013/0107427-0, Relator.: Ministra REGINA HELENA COSTA, Data de Julgamento: 08/03/2023, S1 - PRIMEIRA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 10/03/2023) (destaquei)   Dessa forma, rejeita-se a preliminar de impugnação ao valor da causa, por preclusão.   Passo a analisar o mérito.   Cumpre destacar que a relação contratual firmada entre o usuário do plano de saúde e a operadora possui natureza indiscutivelmente consumerista.

Tal compreensão já se encontra consolidada na jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, conforme estabelece a Súmula 608, que dispõe: "O Código de Defesa do Consumidor é aplicável aos contratos de plano de saúde, excetuando-se aqueles geridos por entidades de autogestão."   Partindo desse entendimento, a interpretação das cláusulas contratuais deve observar os princípios da boa-fé objetiva e da proteção à parte hipossuficiente na relação - o consumidor -, especialmente quando o contrato envolve direitos fundamentais, como a vida e a saúde.   O presente caso evidencia, de forma contundente, a relevância dessa proteção.

José William de Souza, idoso de 65 anos, foi diagnosticado com angina instável e infarto agudo do miocárdio, patologias que exigem atendimento médico imediato, incluindo internação em unidade de terapia intensiva, realização de cateterismo cardíaco e, na sequência, cirurgia de revascularização do miocárdio.

Os documentos médicos constantes nos autos são unânimes ao atestar a gravidade do quadro clínico e a urgência da intervenção, diante do risco iminente à vida do paciente.   A negativa da operadora Hapvida em autorizar o tratamento, sob o argumento de que ainda persistiria período de carência contratual, configura prática abusiva e ilícita.

A Lei nº 9.656/98 dispõe de forma expressa quanto aos prazos de carência aplicáveis às situações de urgência e emergência, bem como ao conceito legal desses casos, in verbis:   Art. 12.

São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos deque tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:   (...)   V - quando fixar períodos de carência:   (...)   c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;   Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:   I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato devida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;   II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;   Tais previsões legais encontram respaldo na jurisprudência nacional, amplamente consolidada por meio de súmulas e decisões reiteradas, que conferem interpretação protetiva ao consumidor nesses casos.

Nesse sentido, destacam-se os seguintes enunciados sumulares:   Súmula 597 do STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.   Súmula 40 do TJCE: É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98.   Nesse mesmo panorama, destaca-se a jurisprudência atual do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, que tem reiteradamente adotado posicionamento em consonância com essa interpretação protetiva:   DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO DE URGÊNCIA.

NEGATIVA DE COBERTURA POR DESCUMPRIMENTO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

IDOSA DE 90 ANOS.

CLÁUSULA ABUSIVA.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME Agravo de Instrumento interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. contra decisão do juízo da 13ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, que, nos autos de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada por MARIA LEDA CHAVES, idosa de 90 anos, deferiu tutela de urgência para determinar a imediata internação hospitalar da autora, em caráter de urgência, sob responsabilidade da operadora agravante.

A decisão impôs multa diária em caso de descumprimento, concedeu gratuidade de justiça e determinou a observância da prioridade legal do Estatuto do Idoso.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO A questão em discussão consiste em definir se a operadora de plano de saúde pode se eximir de cobrir a internação hospitalar de urgência de beneficiária idosa, sob o fundamento de não cumprimento do período de carência contratual.

III.

RAZÕES DE DECIDIR O art. 35-C, I, da Lei nº 9.656/98 impõe a obrigatoriedade de cobertura de atendimentos de emergência, definidos como aqueles que envolvam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis, desde que comprovados por declaração médica.

A cláusula contratual que prevê carência superior a 24 horas para cobertura de urgência ou emergência é abusiva, conforme Súmula 597 do STJ, especialmente quando configurado o risco à vida do paciente.

O laudo médico constante nos autos comprova que a beneficiária apresentava quadro de insuficiência cardíaca e renal aguda, com recomendação de internação urgente por médico da própria rede credenciada, configurando situação de emergência.

A negativa de cobertura, fundamentada exclusivamente na cláusula de carência contratual, viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana, previstos no CDC (arts. 6º, I e V, e 51, IV) e no Código Civil (arts. 421 e 422).

A jurisprudência do STJ e deste Tribunal reconhece a abusividade da negativa de cobertura em hipóteses similares, mesmo durante a carência contratual, quando constatada situação de urgência ou emergência.

O Ministério Público, em parecer fundamentado, manifestou-se pelo desprovimento do recurso, destacando a presença dos requisitos autorizadores da tutela de urgência.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

ACÓRDÃO: ACORDAM os Desembargadores integrantes da 4ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade, em conhecer do recurso e negar-lhe provimento, mantendo-se inalterada a decisão agravada por seus próprios fundamentos, nos termos do voto do relator.

Fortaleza, data do sistema.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Relator (Agravo de Instrumento - 0622814-41.2025.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  03/06/2025, data da publicação:  03/06/2025) (destaquei)   Consumidor e processual civil.

Ação de cobrança.

Cobertura contratual.

Prazo máximo de 24 horas.

Casos de urgência e emergência.

Internação hospitalar para realização de procedimento de recanalização arterial.

Infarto agudo do miocárdio.

Angioplastia com implante de stent.

Quadro clínico grave.

Necessidade de intervenção imediata.

Caráter de emergência.

Ausência de cobertura parcial temporária (cpt).

Cobertura obrigatória.

Responsabilidade solidária do hospital e da operadora do plano de saúde.

Termo de responsabilidade financeira firmado sob coação. nulidade.

Cobrança indevida.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

I.

Caso em exame 1.

Apelação Cível interposta pela autora contra sentença de improcedência do pedido de cobrança de valores referentes a serviços hospitalares prestados a paciente beneficiário de plano de saúde, internado em caráter de emergência decorrente de infarto agudo do miocárdio.

A apelante alegou que, diante da negativa de cobertura por suposta carência contratual, firmou-se termo de responsabilidade e confissão de dívida, o qual embasaria a cobrança judicial.

II.

Questão em discussão 2.

As questões em discussão consistem em verificar: i) se é legítima a cobrança de valores hospitalares diretamente do paciente, considerando a negativa de cobertura pelo plano de saúde e a suposta ausência de carência; ii) se o termo de responsabilidade e confissão de dívida firmado no momento da internação possui validade jurídica para fundamentar a obrigação de pagamento.

III.

Razões de decidir 3.

Nos termos do art. 12, V, "c", da Lei 9.656/1998 (Lei dos Planos de Saúde), após 24 horas da contratação do plano, é obrigatória a cobertura de atendimentos de urgência e emergência, sem qualquer restrição de carência. 4.

No caso concreto, o paciente aderiu ao plano de saúde em 05.06.2018, na modalidade coletivo empresarial e necessitou ser internado em 16.12.2021, ou seja, mais de três anos após a adesão, para realização de procedimento de recanalização arterial em razão de infarto agudo do miocárdio, por meio de angioplastia com implante de stent, em decorrência de quadro clínico grave que exigia intervenção imediata, em regime de emergência, conforme prontuário do paciente (fls. 111/114 e 117/121).

Portanto, o prazo de 24 horas já havia sido ultrapassado.

Com efeito, a recusa cobertura viola tanto dispositivo citado quanto o enunciado n. 597 da súmula do col.

STJ, segundo a qual é abusiva qualquer cláusula contratual que imponha carência superior a 24 horas para urgência e emergência. 5.

Além disso, conforme os arts. 19 e 21 da Resolução Normativa n. 465/2021 da ANS, o plano ambulatorial + hospitalar + obstetrícia contratado pela apelada compreende cobertura para internações hospitalares em todas as suas modalidades, incluindo atendimentos de urgência e emergência, além da assistência ao pré-natal, parto e puerpério.

De acordo com o art. 19, caput, da referida Resolução, o plano hospitalar deve garantir a cobertura integral do atendimento de urgência/emergência até a estabilização do quadro clínico do paciente, afastando qualquer restrição indevida baseada em carência contratual. 6.

Ademais, a declaração emitida pela operadora do plano de saúde atesta, de forma expressa, a inexistência de Cobertura Parcial Temporária (CPT), evidenciando que não havia carência vigente à época da internação (fl. 124), sendo devidas as coberturas contratadas, inclusive para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, nos termos do art. 2º, II, da Resolução Normativa ANS n. 558/2022. 7.

No caso em exame, o paciente sofreu infarto agudo do miocárdio, quadro clínico grave, que demandou intervenção imediata mediante angioplastia com implante de stent, sendo, portanto, situação típica de emergência, circunstância evidenciada pelos documentos médicos constantes nos autos (fls. 111/114 e 117/121) Logo, a operadora do plano de saúde era obrigada a cobrir o atendimento nos casos de urgência e/ou emergência, independentemente do prazo de carência contratual. 8.

Embora a apelante tenha apresentado o Termo de Assunção de Responsabilidade Financeira e Confissão de Dívida (fls. 115/116), o termo não possui validade, porquanto firmado em contexto de emergência, sob pressão psicológica, sem a presença de manifestação livre e consciente de vontade por parte da signatária, circunstância que compromete a validade do negócio jurídico, configurando ausência de requisito essencial para a constituição da obrigação.

Para que um negócio jurídico seja válido é necessária a manifestação livre e expressa de vontade da parte obrigada, o que não se verifica no presente caso, em razão da coação moral decorrente do risco iminente de morte do paciente, o que viciou a declaração de vontade da acompanhante, que se encontrava em evidente estado de fragilidade emocional. 9.

No caso concreto, o juízo de origem, com acerto, reconheceu que o termo foi firmado em contexto de emergência, no qual o paciente corria risco iminente de vida, impondo à acompanhante pressão psicológica, o que ensejou o reconhecimento de coação moral, nos termos do art. 151 do CC.

Assim, não há fundamento legal para a exigência da dívida, tornando correta a sentença que julgou improcedente o pedido.

IV.

Dispositivo 10.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida.

Acórdão: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acordam os Desembargadores integrantes da e. 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e desprovê-lo, nos termos do voto da eminente Relatora.

Fortaleza, data e hora da assinatura digital.

Everardo Lucena Segundo Presidente do Órgão Julgador Jane Ruth Maia de Queiroga Desembargadora Relatora (Apelação Cível - 0225606-35.2022.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) JANE RUTH MAIA DE QUEIROGA, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  16/04/2025, data da publicação:  23/04/2025) (destaquei)   A alegação da operadora de que deveria ser observado o prazo de carência de 180 dias para internações hospitalares, ou de que a cobertura estaria restrita às primeiras doze horas, conforme previsão da CONSU nº 13/98 para planos ambulatoriais, não se sustenta diante de situações emergenciais que exigem internação e procedimentos de alta complexidade, como os indicados para a parte autora.

Diante do reconhecimento do caráter de urgência ou emergência, impõe-se a cobertura integral do tratamento, sob pena de desvirtuar a própria finalidade do contrato de plano de saúde.

A interpretação restritiva adotada pela operadora compromete o núcleo essencial do vínculo contratual e afronta direitos fundamentais como a vida e a saúde, cuja proteção é prioritária no ordenamento jurídico brasileiro.   O argumento apresentado pela Hapvida, no sentido de que o cumprimento da liminar demonstraria sua boa-fé e afastaria a ilicitude da conduta inicial, não se revela consistente.

O simples acatamento de ordem judicial não afasta o caráter abusivo da negativa inicial, pois o cumprimento de decisões judiciais é obrigação legal, e não indicativo de voluntariedade.

A operadora incorreu em conduta ilícita ao negar atendimento de urgência, e o fato de ter sido compelida judicialmente a cumprir o que já lhe era devido não afasta os danos causados ao beneficiário, exposto a situação de extrema vulnerabilidade e risco à vida.   Ademais, a alegação de que apenas o Estado seria responsável pela saúde e que a condenação geraria desequilíbrio econômico-financeiro à operadora não se sustenta.

Embora o Estado tenha o dever constitucional de garantir o acesso à saúde, as operadoras de planos de saúde também devem cumprir suas obrigações legais e contratuais.

O impacto econômico não justifica a negativa de cobertura em casos de urgência, especialmente diante da previsão legal de carência reduzida de 24 horas (Lei nº 9.656/98).

Questões econômicas e regulatórias devem ser tratadas em instâncias próprias e não podem restringir direitos fundamentais.   No que se refere aos danos morais, a negativa indevida de cobertura de tratamento em contexto de emergência médica, diante de risco iminente à vida, ultrapassa o campo dos meros dissabores decorrentes de relações contratuais.   A conduta da operadora, nesse cenário, ocasionou sentimentos de angústia, medo, aflição e insegurança no autor, justamente em um momento de acentuada vulnerabilidade.

Trata-se de hipótese em que o sofrimento experimentado se presume, caracterizando o denominado dano in re ipsa, o qual dispensa comprovação específica, sendo suficiente a demonstração do ato ilícito e do nexo causal.   A negativa de cobertura obrigou o consumidor a recorrer ao Judiciário para assegurar o direito à saúde e à própria vida - circunstância que, por si só, é apta a causar profundo abalo psicológico.

A jurisprudência tem reconhecido, de forma reiterada, a existência de dano moral em casos similares, nos quais operadoras de saúde se recusam a autorizar procedimentos emergenciais.   Quanto ao valor da indenização, fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) pela sentença, observa-se que o autor, em apelação adesiva, requereu sua majoração para R$ 15.000,00 (quinze mil reais), enquanto a parte ré postulou a exclusão ou redução da verba compensatória.

O montante arbitrado pelo juízo de origem mostra-se adequado e proporcional à gravidade da conduta ilícita e ao sofrimento imposto ao consumidor, situando-se, inclusive, dentro dos parâmetros usualmente adotados por esta Corte em casos semelhantes.   Nesse sentido:   DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÕES CÍVEIS.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE .

APENDICITE AGUDA.

CIRURGIA DE APENDICECTOMIA.

PROCEDIMENTO EMERGENCIAL.

RECUSA DE COBERTURA .

ABUSIVIDADE RECONHECIDA.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

QUANTUM MAJORADO.

RECURSO DA RÉ CONHECIDO E DESPROVIDO .

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA MODIFICADA EM PARTE. 1.

Cinge-se a controvérsia recursal em verificar o acerto da decisão do d . juízo de primeiro grau, que julgou procedente a ação por considerar que a situação do autor era realmente caso de emergência, não podendo o plano de saúde negar a cirurgia sob a alegação de necessidade de cumprimento de prazo carencial, ficando, inclusive, obrigado à reparação por danos. 2.

Alega a Requerida, Hapvida, que o plano de saúde contratado estava em cumprimento de período de carência pelo usuário; que a mera existência de contrato de plano de saúde não torna obrigatória a assistência integral por parte deste; que antes de cumprido o prazo de carência, o usuário não fica desassistido, pois tem amplo atendimento nas 12 horas iniciais e, depois, mantém-se em assistência, mas como se seu plano fosse de cobertura ambulatorial, não podendo exigir a internação hospitalar.

Ao final, pede que o recurso seja conhecido e provido, julgando-se totalmente improcedente a ação ou, subsidiariamente, que seja dado parcial provimento ao apelo para afastar a condenação em dano moral, ou reduzir a indenização conforme os contornos fáticos do caso em análise .

Por sua vez, a parte Autora pugna somente pela majoração do quantum indenizatório arbitrado pelo juízo singular. 3.

No caso específico, verifica-se que o Autor, no dia 26/12/2022, com dores fortes em seu estômago e região próxima a sua virilha, foi até a unidade hospitalar Antônio Prudente para receber atendimento emergencial.

Na ocasião, foi submetido a exames de sangue, urina e ultrassom, sendo constatado ¿Apendicite Aguda - CID 10 - K35¿, com recomendação médica para se submeter ao procedimento de Apendicectomia (vide fls . 28/30), porém a demandada negou o pleito sob o fundamento de não cumprimento de prazo de carência (negativa do plano à fl. 31).

Dessa forma, não restam dúvidas acerca da necessidade de procedimento cirúrgico do Sr.

Jean Bruno Terto Montenegro, o qual foi considerado como procedimento de urgência/emergência, para o qual a Lei dos Planos de Saúde prevê como obrigatória a cobertura contratual . 4.

A sentença encontra-se em sintonia com a orientação jurisprudencial do colendo STJ no sentido de que o prazo de carência estipulado contratualmente pelo plano de saúde não prevalece, excepcionalmente, diante de situações emergenciais graves, nas quais a recusa da cobertura possa frustrar o próprio sentido e razão de ser do negócio jurídico firmado.

Ademais, verifica no relatório médico a necessidade de procedimento de urgência devido a apendicite aguda (fl. 29), bem como consta na ficha do paciente, acostada à fl . 30, o motivo ¿emergência¿, de modo que não poderia ter sido negado o procedimento cirúrgico ao Apelado, ainda mais que, havendo potencialidade de dano irreversível, qual seja, a piora do estado de saúde do paciente, cabia o sopesamento de valores, privilegiando-se, por óbvio, os valores da vida e da saúde. 5.

Quanto aos danos morais, analisando as particularidades do presente caso, vislumbra-se que o montante de R$ 3.000,00 (três mil reais) fixado em primeiro grau se mostra inadequado ao caso concreto, devendo o apelo ser parcialmente provido para majorar para R$ 10 .000,00 (dez mil reais) a indenização por danos extrapatrimoniais, haja vista a situação de emergência e a negativa injustificada da empresa operadora de planos saúde. 6.

Recursos conhecidos.

Recurso da Ré, desprovido .

Recurso do Autor, parcialmente provido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em conhecer dos recursos para negar provimento ao recurso da Ré, e dar parcial provimento ao recurso do Autor, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0296752-39 .2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 27/03/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 27/03/2024)   Corroborando como acima exposto, a sentença está em conformidade com a legislação e a jurisprudência ao reconhecer a abusividade da negativa de cobertura e o dano moral.

Os argumentos da Hapvida não afastam a responsabilidade pela conduta ilícita.

Da mesma forma, embora a situação tenha sido impactante, o valor fixado mostra-se adequado e proporcional, não havendo razão para sua majoração.   Ante o exposto, conheço dos recursos de apelação, mas nego-lhes provimento, mantendo a sentença em todos os seus termos.   Diante do desprovimento do recurso, majoro os honorários advocatícios devidos pela ré/apelante para 12%, nos termos do art. 85, § 11, do Código de Processo Civil.   É como voto.   Fortaleza,  27 de agosto de 2025     Des.

JOSÉ TARCÍLIO SOUZA DA SILVA                         Relator