TJCE - 0246357-72.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO FÓRUM CLÓVIS BEVILÁQUA 31ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA PROCESSO: 0181747-71.2019.8.06.0001 CLASSE: CUMPRIMENTO DE SENTENÇA (156) ASSUNTO:  [Antecipação de Tutela / Tutela Específica, Obrigação de Fazer / Não Fazer] REQUERENTE: MARIA DAS GRACAS BEZERRA E MOTA REQUERIDO: GEAP AUTOGESTAO EM SAUDE DESPACHO Vistos em conclusão.

Intime-se a parte requerida por meio de seus advogados devidamente constituídos, via DJe, para apresentarem contrarrazões aos Embargos de Declaração apresentado nos autos, no prazo de 05 (cinco) dias, nos termos do art. 1.023, §2º do CPC.

Expedientes necessários.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

RICCI LOBO DE FIGUEIREDO  Juíza de Direito

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO CEARÁ Comarca de Fortaleza 31ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza Rua Desembargador Floriano Benevides Magalhaes, 220 - Edson Queiroz, Fortaleza - CE, CEP 60811-690 - Fone: (85) 3108-0825 - E-mail: [email protected] Processo n°: 0246357-72.2024.8.06.0001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Assunto: [Serviços de Saúde] Polo ativo: EDILANIA MARIA DOS SANTOS CAVALCANTE Polo passivo UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO     SENTENÇA Vistos em conclusão.

I) RELATÓRIO: Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela antecipada ajuizada por Edilania Maria dos Santos Cavalcante em face de Unimed Fortaleza- Sociedade Cooperativa Médica Ltda, ambos devidamente qualificados em exordial.

Por meio de inicial, narra a parte autora possuir diagnóstico de Neoplasia de Mama (CID 10 C50), estando em programação para início de tratamento com terapia hormonal, recebendo indicação para utilização do medicamento Vezenois (Abemaciclibe) 150mg, sendo 2x dia, pelo período de 2 anos.

Entretanto, ao solicitar autorização junto ao plano de saúde, recebeu negativa de custeio fundamentada na ausência de cobertura do fármaco em razão da solicitação não atender as Diretrizes de Utilização (DUT) descritas no item 64 do Anexo II da RN n° 465/2024.

Irresignada, ingressou no judiciário pleiteando, liminarmente, a autorização e fornecimento do tratamento adjuvante com Anastrozol 1mg/dia continuo associado a Vezenois (Abemaciclibe) 150mg 2x dia VO por 2 anos.

No mérito, requereu a confirmação da tutela de urgência, com o posterior julgamento de total procedência da ação, a inversão do ônus da prova e a condenação da cooperativa ré ao pagamento de danos morais no importe de R$ 61.281,12 (sessenta e um mil duzentos e oitenta e um reais e doze centavos), além de custas processuais e honorários advocatícios.

Decisão Interlocutória com ID n° 121493571 deferindo a liminar pleiteada e determinando que a promovida forneça o MEDICAMENTO VERZENIOS (ABENACICLIBE), à requerente, de acordo com a prescrição médica (fls.26), mantendo enquanto perdurar a necessidade clínica inerente à autora.

Contestação em ID n° 121497550 onde a parte ré requer, preliminarmente, o indeferimento do pedido de concessão de justiça gratuita, entendendo não haver comprovação de sua condição de hipossuficiência.

No mérito, sustentou não haver qualquer ilicitude praticada pela cooperativa, capaz de ensejar o dever de indenizar, eis que a negativa do medicamento se deu em observância ao disposto no Rol de Cobertura Obrigatória da ANS, eis que o quadro clínico da parte autora não atende aos requisitos das Diretrizes de Utilização (DUT) para fornecimento do medicamento pelo plano de saúde.

Por fim, pugnou pelo julgamento de total improcedência da ação, com a condenação da parte autora ao pagamento do ônus sucumbencial de estilo.

Comunicação de Agravo de Instrumento em ID n° 121497562 onde a parte ré roga pela reconsideração/reforma integral da decisão agravada de ID n° 121493571.

Petição Intermediária em ID n° 121497564 onde a parte ré acosta aos autos guia de autorização para fornecimento de medicamento, requerendo o reconhecimento de cumprimento da liminar.

Despacho em ID n° 121497569 determinando a intimação da parte autora para que, querendo, manifeste-se em Réplica, dentro do prazo legal de 15 (quinze) dias e, na mesma oportunidade, demonstre interesse na produção de novas provas em seu favor ou concorde com o julgamento antecipado da lide.

Réplica com ID n° 121497574 onde a parte autora reitera os termos da inicial, sustentando ser abusiva cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário, cabendo somente ao Profissional que faz o acompanhamento, a competência para prescrever o tratamento adequado, não podendo a operadora do plano de saúde, escudada em argumentos contratuais, substituir, ou mesmo limitar, a terapêutica prescrita por profissional habilitado.

Por fim, pugnou pelo julgamento de total procedência da ação, com a consequente confirmação da tutela de urgência anteriormente deferida.

Ementa em ID n° 121499026 onde o desembargador relator entendeu por conhecer o recurso de agravo de instrumento para negar-lhe provimento, mantendo inalterada a Decisão Interlocutória proferida com ID n° 121493571, sustentando haver probabilidade do direito e perigo de dano à parte autora.

Petição Intermediária com ID n° 121499032 onde a parte ré demonstra seu desinteresse na produção de novas provas, pugnando pelo julgamento antecipado da lide. É o relatório.

Passo a decidir.

II) FUNDAMENTAÇÃO: PRELIMINARMENTE.

DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

Ante o teor do Despacho de ID n° 121497569 que facultou as partes a manifestação acerca das provas que pretendem produzir, nos termos do inciso I do art. 355 do CPC, passo a proferir decisão terminativa.

Ademais, importa ressaltar que o julgador é o destinatário final das provas, e cabe a ele determinar a suficiente instrução do processo, e no caso em tela, o julgamento antecipado não caracteriza cerceamento de defesa, tendo em vista que a prova documental existente nos autos é suficiente para persuadir racionalmente o livre convencimento deste juiz.

Autos em ordem, sem vício ou nulidade a sanar e aptos ao recebimento de decisão terminativa.

IMPUGNAÇÃO A GRATUIDADE JUDICIÁRIA.

A respeito da impugnação da parte ré ao pedido de gratuidade de justiça da parte autora, que foi levantada em sede de contestação, sabe-se que a gratuidade da justiça se trata de um mecanismo de viabilização do acesso à justiça, através do qual não se pode exigir que a parte autora, por exemplo, ingressasse com uma ação judicial, sendo obrigada a comprometer substancialmente a sua renda, ou que dela se exigisse a comprovação da capacidade financeira, sem que haja relevante dúvida a respeito da veracidade das alegações do postulante.

No caso dos autos, a parte impugnante, embora afirme que a autora não faz jus à concessão dos benefícios, não anexou aos autos alguma prova capaz de elidir a presunção de veracidade da declaração de hipossuficiência feita pela requerente, e nem acerca de sua alegada capacidade financeira.

Em virtude desses fundamentos, reputo acertada a concessão do benefício da gratuidade da justiça à parte promovente, nos termos do art. 5º, inciso LXXIV, da Constituição Federal (CF), e dos arts. 98 e seguintes do CPC, e em sendo assim, indefiro a impugnação apresentada, mantendo os benefícios da gratuidade da justiça concedidos à parte autora, e dessa forma, afasto esta preliminar.

MÉRITO.

Concernente ao mérito, cabe frisar que as partes, autora e ré, enquadram-se respectivamente nos conceitos de consumidor e fornecedor, de acordo com as descrições previstas nos arts. 2º e 3º, parágrafo 2º, do CDC.

Dessa forma, no presente feito incidem as normas protetivas da legislação consumerista.

Logo se faz necessário reiterar entendimento pacificado nos tribunais de que no contrato de plano de saúde há a perfeita incidência normativa do Código de Defesa do Consumidor, sendo a cobertura ofertada pela seguradora de saúde, um serviço consubstanciado no pagamento dos prejuízos decorrentes de riscos futuros estipulados no contrato dos clientes destinatários deste serviço.

A aplicabilidade da lei consumerista já está pacificada pela Súmula 608 do STJ, e impõe a submissão dos planos de saúde às disposições do CDC, com o reconhecimento da onerosidade da cláusula que causa o rompimento no equilíbrio contratual, vejamos: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Como regra vigente em todo ordenamento jurídico, a relação de consumo traz consigo a ideia de proteção à parte mais fraca, em outras palavras, busca-se confrontar a figura clássica do "abuso de direito." Superado o tema acima, passo a análise do litígio, onde verifico se tratar de pleito cujo objeto põem como debate a obrigação de autorização e custeio do medicamento Vezenois (Abemaciclibe) 150mg pelo plano de saúde, para tratamento de cancêr de mama (CID 10 C50).

Inicialmente, conforme se verifica dos autos, a parte autora é beneficiária do plano de saúde operado pela requerida, sendo incontroversa a existência de relação jurídica entre as partes, comprovada por meio de juntada de contrato formulada pela própria ré em ID n° 121497551.

Além disso, junto a inicial, fora acostado pela parte autora indicação médica para utilização do medicamento Verzenios (Abemaciclibe), narrando o real quadro clínico da requerente e fundamentando o requerimento no alto risco de recidiva sistêmica em razão de comprometimento linfonodal (ID n° 121499049).

De acordo com a legislação consumerista, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor (art. 47 do Código de Defesa do Consumidor), caracterizando-se abusivas aquelas que o coloquem em desvantagem exagerada ou que sejam incompatíveis com a boa-fé e a equidade (art. 51, IV do Código de Defesa do Consumidor).

A abusividade, na espécie, consistiu em negar o fornecimento de medicamente indicado para o tratamento de neoplasia maligna de mama (Cid - C50), conforme negativa de exarada em ID n° 121499034, argumentando tratar-se de medicamento não coberto pelas diretrizes de utilização (DUT) descritas no item 64, do anexo II da RN n° 465/2021, entendendo que tal fármaco possui indicação para tratamento de pacientes adultos com câncer de mama avançado ou metastático, com receptor hormonal positivo (HR positivo) e receptor do fator de crescimento epidérmico humano 2 negativo (HER2 negativo), não sendo este o quadro clínico da beneficiária.

Entretanto, em que pese os argumentos debatidos em Contestação, cumpre esclarecer que é entendimento deste juízo o de que não pode o plano de saúde pretender limitar contratualmente prestação de saúde para a qual se obrigou, restando abusiva eventual cláusula restritiva de procedimentos quando a enfermidade é coberta no pacto.

Veja-se que a moléstia está devidamente comprovada pelos resultados dos exames inseridos em ID n° 121499045 e 121499046 e o medicamento, qual seja o Verzenios - Abemaciclibe, foi expressamente indicado pelo médico assistente, valendo-se ressaltar que, nas palavras desta, "recentes atualizações confirmam o benefício da terapia" e ainda que "essa recomendação encontra-se aprovada pela ANVISA e consta em bula brasileira" (ID n° 121499049).

Frisa-se que o contrato de plano de saúde deve se ajustar aos avanços da medicina, cabendo ao profissional da área a indicação do tratamento adequado ao seu paciente, não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde.

No mesmo sentido, vejamos o entendimento jurisprudencial em casos análogos: PLANO DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

PARTE AUTORA COM DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA VERZENIOS (ABEMACICLIBE).

NEGATIVA DA OPERADORA DE SAÚDE SOB A JUSTIFICATIVA DE AUSÊNCIA DE COBERTURA POR AUSÊNCIA DE PREVISÃO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTABELECIDAS PELA ANS.

MEDICAMENTO ANTINEOPLÁSICO DE USO DOMICILIAR.

PRESCRIÇÃO MÉDICA QUE INDICA A ASSOCIAÇÃO DO FÁRMACO EM QUESTÃO COM UM INIBIDOR DA AROMATASE.

HIPÓTESE EXPRESSAMENTE ELENCADA NO ANEXO II DA RN Nº 465/2021 E NA BULA DO MEDICAMENTO VINDICADO.

NEGATIVA INDEVIDA.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO QUE ATENDE AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E DA PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos, acordam os membros da Primeira Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, à unanimidade de votos, em CONHECER do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data e hora indicadas no sistema.

DESEMBARGADOR FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO Presidente do Órgão Julgador/Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 02145151120238060001 Fortaleza, Relator: FRANCISCO MAURO FERREIRA LIBERATO, Data de Julgamento: 14/08/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 14/08/2024).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

CONDUTA ABUSIVA.

TRATAMENTO PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO.

RECUSA INDEVIDA.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização, de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes. 2.

A jurisprudência desta Corte firmou o entendimento de que é "abusiva a recusa de custeio do medicamento prescrito pelo médico responsável pelo tratamento do beneficiário, ainda que ministrado emambiente domiciliar" (AgInt no AREsp 1.433.371/SP, Rel.

Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, DJe de 24/9/2019). 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1904349 SP 2020/0291258-9, Relator: Ministro RAULARAÚJO, Data de Julgamento: 10/05/2021, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/06/2021).

Em outras palavras, a operadora do plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas ou não pelo contrato, mas não o tratamento a ser utilizado para a busca da respectiva cura, ou no mínimo o bem-estar da paciente durante o tratamento.

Assim, ainda que a negativa de cobertura tenha se baseado em ausência de previsão contratual, tal cláusula deve ser considerada abusiva, não podendo prevalecer a restrição imposta.

Ademais, o medicamento possui registro válido na ANVISA e o fato de o tratamento prescrito não preencher os requisitos previstos pelas Diretrizes de Utilização (DUT), não obsta sua cobertura.

A negativa de tratamento imprescindível para a melhora da paciente/beneficiária/autora, cuja demora cause risco à saúde, ou irreversibilidade da enfermidade, é ato que viola direitos indisponíveis, pois a vida de um indivíduo e a sua saúde são bens jurídicos constitucionalmente tutelados.

Em suma, é realmente abusiva a recusa realizada pela apelante, de modo que deve custear o tratamento prescrito, razão pela qual passo a análise do pedido de indenização por dano moral.

DANOS MORAIS.

A autora pleiteia a compensação por danos morais, na quantia de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais).

Demonstrada a conduta abusiva adotada pela promovida, impõe-se a análise da ocorrência do dano moral alegado pelo autor, por força do artigo 927, do Código Civil: Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo.

Inequívoco o abalo psíquico sofrido pelo autor, pois a recusa do plano de saúde em fornecer o tratamento médico indicado como mais eficiente causa insegurança e temor, ferindo a dignidade da pessoa humana que se visa resguardar quando se firma contrato de saúde privada.

Para tais casos, o STJ consolidou jurisprudência no sentido de que é abusiva a negativa pelo plano de saúde de fornecimento dos serviços de assistência médica nas situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando injusta recusa de cobertura que enseja indenização por danos morais (AgInt no AREsp n. 1.902.458/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 14/11/2022, DJe de 18/11/2022.) Quanto ao montante da indenização, há de se considerar, conforme Flávio Tartuce (in Manual de Direito Civil, Volume Único. 6ª edição.

São Paulo: Método, 2016, p. 526), que "não há, no dano moral, uma finalidade de acréscimo patrimonial para a vítima, mas sim de compensação pelos males suportados", não podendo a indenização ensejar o enriquecimento sem causa da vítima.

E prossegue o autor, afirmando que "na fixação da indenização por danos morais, o magistrado deve agir com equidade, analisando: a extensão do dano; as condições socioeconômicas e culturais dos envolvidos; as condições psicológicas das partes; o grau de culpa do agente, de terceiro ou da vítima".

O valor indenizatório deve assegurar que seja justa a reparação do prejuízo sem proporcionar enriquecimento sem causa dos requerentes, e, concomitantemente, desestimular o causador do dano a reincidir na conduta lesiva.

Atento, portanto, aos elementos acima mencionados, considero adequada à condição socioeconômica dos autores, gravidade do fato e capacidade econômica da ré, a fixação de indenização por danos morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais).

III) DISPOSITIVO: Ante o exposto, EXTINGO O FEITO COM RESOLUÇÃO DE MÉRITO, nos termos do art. 487, I, do CPC, JULGANDO PARCIALMENTE PROCEDENTE O FEITO para: a) Tornar definitiva a tutela concedida de ID n° 121493571 que condenou a parte requerida ao fornecimento do medicamento VERZENIOS (ABENACICLIBE), de acordo com a prescrição médica (ID n° 121499049), mantendo enquanto perdurar a necessidade clínica inerente à autora. b) CONDENAR a parte ré em indenização por danos morais, no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais), com correção monetária pelo INPC, a contar do arbitramento e acrescido de juros de mora de 1% ao mês, a partir da citação.

Em razão da sucumbência, condeno a parte ré ao pagamento de custas e de honorários que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Advirtam-se as partes de que a oposição de Embargos de Declaração manifestamente protelatórios atrai a incidência de multa no montante de 2% do valor atualizado da causa, nos termos do art. 1.026, §2º, do CPC.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.

Com o trânsito em julgado, arquivem-se os autos.

Expedientes necessários.    Fortaleza - CE, 11/11/2024.

RICCI LOBO DE FIGUEIREDO Juíza de Direito