TJCE - 0269497-09.2022.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR         NÚMERO ÚNICO: 0269497-09.2022.8.06.0001 TIPO DO PROCESSO e TIPO DE AÇÃO: APELAÇÃO CÍVEL EM OBRIGAÇÃO DE FAZER / NÃO FAZER C/C COM PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ORIGEM: 25ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA APELANTE: MARIA MARGARIDA SILVA DAS CHAGAS APELADO: NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A. ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO RELATORA: DESA.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR EMENTA: DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA.

PLANO DE SAÚDE.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO EM IDOSA.

DISTOPIA GENITAL.

NEGATIVA.

ABUSIVIDADE.

HOSPITAIS DESCREDENCIADOS.

TUTELA ANTECIPADA DEFERIDA.

DESCUMPRIMENTO.

MAJORAÇÃO DE DANOS MORAIS E ASTREINTES.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.    I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer, determinando a realização de procedimento cirúrgico em idosa diagnosticada com distopia genital e condenando a operadora de saúde ao pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00.  2.

Aplicação de multa por descumprimento de liminar. 3.

A autora postulou a majoração dos danos morais e a imposição de obrigação de continuidade no atendimento, alegando sucessivos descredenciamentos de hospitais e violação à boa-fé contratual e ao direito à saúde.

A ré defendeu a legalidade de suas condutas e requereu a redução da indenização.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 4.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devida a majoração do valor arbitrado a título de danos morais, diante do descumprimento da obrigação contratual e da liminar judicial e; (ii) verificar se é cabível a imposição de obrigação contínua de atendimento, considerando o histórico de descredenciamento de hospitais e negativas da operadora.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 5.

A negativa de cobertura para tratamento indicado por médico assistente caracteriza ilícito contratual, sendo irrelevante a previsão expressa do procedimento no rol da ANS, desde que haja respaldo técnico e evidência científica. 6.

A jurisprudência do STJ admite reparação por danos morais quando há recusa indevida de cobertura, ainda que por descumprimento contratual, sobretudo em casos de pacientes vulneráveis, como idosos. 7.

A conduta reiterada da operadora em descumprir decisão judicial evidencia desprezo à ordem jurídica e justifica o aumento do valor da indenização moral. 8.

As astreintes visam compelir o cumprimento da decisão judicial, sendo legítima sua majoração diante da inércia reiterada da requerida.  IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

Recurso conhecido e provido para majorar os danos morais para R$ 7.000,00 e a multa diária para R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

Tese de julgamento: "1.

A recusa injustificada de cobertura por plano de saúde, quando amparada por prescrição médica idônea, enseja reparação por danos morais. 2.

A inércia reiterada da operadora frente à ordem judicial autoriza a majoração das astreintes." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CC, arts. 186, 421, 422 e 944; CPC, art. 497; CDC, art. 39, inc.

XII; Lei nº 9.656/1998, arts. 10, §§ 12 e 13, e 12, inc.

VI.

Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1.378.707/RJ, Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, 3ª Turma, j. 11.09.2013; STJ, REsp 1.728.042/SP, Rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, Rel. p/ acórdão Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 23.10.2018.                                                             ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, ACORDA a TURMA JULGADORA DA TERCEIRA CÂMARA DIREITO PRIVADO DO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO CEARÁ, por UNANIMIDADE, em CONHECER DO RECURSO PARA DAR-LHE  PROVIMENTO nos termos do voto da Relatora.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Relatora RELATÓRIO Consta, para relatório, que a autora Maria Margarida Silva das Chagas interpôs o presente Recurso de Apelação visando reformar a sentença proferida nos autos da Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido de Tutela de Urgência Antecipada em Caráter Antecedente, ajuizada por ela contra Notre Dame Intermédica Saúde S/A.  Na sentença, o juiz de primeira instância, após analisar as provas e ouvir os depoimentos, concluiu que a negativa de atendimento por parte da ré tratou-se de situação excepcional que se enquadra no art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, que obriga os planos de saúde a reembolsarem despesas médicas em casos de urgência quando não for possível a utilização dos serviços credenciados.

Além disso, o magistrado acolheu a tese de que a requerida negligenciou o tratamento que era sua responsabilidade, configurando ato ilícito.

Diante disso, julgou procedente a ação, determinando a realização do procedimento cirúrgico e condenando a promovida ao pagamento de danos morais no valor de R$ 3.000,00, com juros de mora e atualização monetária, e custas processuais e honorários advocatícios.

Inconformada, a parte recorrente alega que, apesar de ter sido concedida a tutela provisória para realizar o procedimento cirúrgico, a sentença deveria impor à recorrida a obrigação contínua de regularizar os atendimentos eletivos e de urgência, evitando que a recorrente tenha que recorrer reiteradamente ao Judiciário para garantir o acesso aos serviços contratados.

A recorrente argumenta que a negativa de atendimento pela operadora viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato, bem como o direito fundamental à saúde, conforme artigo 196 da Constituição Federal.

Além disso, sustenta que a condenação ao pagamento de R$ 3.000,00 a título de danos morais é insuficiente diante da gravidade dos prejuízos sofridos e das circunstâncias do caso, postulando pela majoração do valor para R$ 20.000,00.

Fundamenta seus pedidos nos artigos 421, 422 e 944 do Código Civil, artigo 497 do Código de Processo Civil, artigo 39, inciso XII, do Código de Defesa do Consumidor, jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e Constituição Federal.

Nas contrarrazões, Notre Dame Intermédica Saúde S/A alega que cumpre rigorosamente as normas da ANS e que não há obrigação legal ou contratual de manter credenciados específicos indefinidamente.

Argumenta que a negativa de atendimento pela operadora não caracteriza dano moral indenizável, pois não houve dolo, culpa ou má-fé em suas ações, sendo as recusas de cobertura justificadas por questões técnicas e econômicas.

A recorrida reitera que o descumprimento contratual, por si só, não gera danos morais, e apresenta jurisprudência corroborando essa tese.

Caso se mantenha a condenação, pede que a indenização por danos morais seja reduzida para valores mais condizentes com a jurisprudência, respeitando os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade.

Requer a manutenção da sentença quanto à não obrigatoriedade de continuidade dos atendimentos eletivos e pede o provimento das contrarrazões. É o relatório.

Passo a decisão.

VOTO 1.

Admissibilidade: É extremamente reconhecido que o procedimento recursal exige a observância de requisitos específicos, essenciais para adequada apreciação do mérito do recurso interposto.

Assim, faz-se necessário, em um primeiro momento, proceder à análise dos pressupostos recursais, uma vez que estes sejam específicos à base preliminar do processo recursal.

Na ausência de qualquer um desses requisitos, o Tribunal fica impossibilitado de se submeter no exame dos méritos.

As premissas recursais se dividem em duas categorias: os intrínsecos, que incluem o cabimento do recurso, o interesse recursal, a legitimidade para recorrer e a inexistência de fato que extinga o direito de apelação; e os extrínsecos, que englobam a regularidade formal, a tempestividade e o preparo.

Os pressupostos intrínsecos estão relacionados ao direito de recorrer em si, enquanto os extrínsecos dizem respeito à forma como esse direito é exercido.

A tempestividade refere-se à interposição do recurso dentro do prazo estabelecido em lei, garantindo a regularidade temporal para a sua admissão (CPC, art. 1.003).

Já a legitimidade das partes assegura que estas possuem interesse jurídico e são diretamente afetadas pela decisão judicial, garantindo a eficácia e a pertinência do processo (CPC, arts. 17 e seguintes).

Presentes os pressupostos de admissibilidade do recurso apelatório, notadamente a tempestividade e a legitimidade das partes, conforme previsão do Código de Processo Civil (CPC), recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos da legislação processual vigente.  2.

Mérito: Consigno que a diretriz em demandas de saúde seguida por esta relatoria é condizente com a jurisprudência majoritária do STJ, que consiste em analisar o paciente enquanto único no seu direito fundamental à saúde, não havendo métrica, padrão e/ou regra fixa de letra morta, vide REsp 1.378.707/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Terceira Turma e REsp n. 1.728.042/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, relatora para acórdão Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 23/10/2018, DJe de 8/11/2018.

Cinge-se a controvérsia em analisar o Recurso Apelatório interposto por Maria Margarida Silva das Chagas visando reformar a sentença proferida nos autos da ação de obrigação de fazer que julgou parcialmente a demanda, conforme Id nº 20789376.

Consta que a autora possui diagnóstico de Distopia Genital, que importa em deslocamento dos órgãos genitais da posição anatômica, devido ao enfraquecimento ou às lesões das estruturas de sustentação dos órgãos pélvicos.  Em contestação, a promovida sustenta que não houve negativa de atendimento e que a operadora disponibilizou rede credenciada para os procedimentos solicitados, com estrutura necessária para oferecer o tratamento requisitado e, por fim, que as condições contratuais preveem a prestação dos serviços na própria rede ou nas credenciadas.  Mas não aponta, objetivamente, o local, muito menos cumpre a liminar deferida e ratificada em sentença.

No juízo de Primeiro Grau, houve concessão da tutela, conforme Id. 20789300, todavia, não cumprida, com aplicação de multa  diária de R$ 2.000,00 (Dois mil reais), limitada a R$ 40.000,00 (quarenta mil reais).  No Id. 20789315, consta petição da autora afirmando que a promovida ainda não havia cumprido a liminar.

No Id. 20789339 em réplica, a promovida continuava em descumprimento liminar.

Esclarecidos os fatos, vamos às leis que regem os planos de saúde, qual seja:  Art. 10 da Lei 9.656/98 regula que: (…) § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência às saúdes contratadas a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:  I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais. É claro, pacífico e legítimo o entendimento do Superior Tribunal de Justiça de que as operadoras de saúde podem listar as doenças a serem tratadas, entretanto, não podem interferir no tratamento que melhor assiste ao paciente, de acordo com o médico que a acompanha, desde que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

Vejamos o entendimento da jurisprudência em processos onde ocorreram situações assemelhadas, conservando-se sempre a importância da individualização de cada demanda: EMENTA: PROCESSO CIVIL.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

ROL TAXATIVO DA ANS.

LEI 14.454/22.

POSICIONAMENTO STJ APRESENTADO PELA AGRAVANTE DESATUALIZADO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. 1.

A parte agravante objetiva seja considerado entendimento firmado pelo STJ em 2020 no sentido de considerar o rol da ANS taxativo, posicionamento diverso do adotado no decisum recorrido, razão pela qual requer julgamento colegiado. 2.

São abusivas as cláusulas contratuais que geram limitação de direitos (art. 51), inexecução do contrato em si e as que ensejem desrespeito à dignidade da pessoa humana e à saúde (art.4º).

O princípio contratual do pacta sunt servanda é limitado em função do direito fundamental à dignidade humana e à proteção à vida, vide art. 1º, inc.

III, e art. 5º, caput, da CF/88. 3.

Quanto à taxatividade do rol da ANS, é pacífico o entendimento de que não consiste em circunstância de matéria taxativa, mas exemplificativa.

Precedentes. 4.

Utilizar como fundamentação jurídica um posicionamento firmado antes sequer da promulgação da Lei nº14.454/22, quando há reforma de posicionamento pelo próprio STJ acerca da matéria, é insistir na existência de um ordenamento jurídico rígido, imutável, e, sobretudo, tentar volatilizar de má-fé a justiça conforme interesses particulares. 5.

A exclusão de procedimento indispensável à paciente é incompatível com a proteção conferida pelo ordenamento jurídico à dignidade da pessoa humana, à garantia de acessibilidade à saúde, aos princípios consumeristas da equidade, do melhor interesse do consumidor e da presunção de boa-fé nos contratos de adesão.

Precedentes STJ. 6.

Não compete à operadora de saúde eximir-se de promover os insumos, medicamentos, serviços, alimentação especial e assistência médica e de enfermagem necessárias à manutenção da saúde do paciente, pois "Na dúvida, a interpretação das cláusulas dos contratos de adesão deve ser feita da forma mais favorável ao consumidor" (STJ, AgInt no AREsp 1071680/MG, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 20/06/2017, DJe 26/06/2017). 7.

Recurso conhecido e desprovido. (TJCE, Agravo Interno Cível-- 0632023-39.2022.8.06.0000, Rel.

Juiz Convocado PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA - PORT. 2696/2023, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 31/01/2024, data da publicação: 31/01/2024, GN)  EMENTA: AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1699614 - SP (2020/0107573-7) Trata-se de Agravo em Recurso Especial, interposto pelo MUNICIPIO DE BARRETOS, contra decisão do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que inadmitiu o Recurso Especial, manejado em face de acórdão assim ementado: DANOS.

Indenização.

Autora submetida a cirurgia para correção de prolapso genital, 'bexiga caída', com incontinência urinária.

Perfuração do intestino durante o procedimento, consequente procedimento de colostomia, com colocação de bolsa coletora de fezes, situação que perdura há mais de três anos.

Incontinência urinária que não foi corrigida.

Laudo do IMESC refere a possibilidade de processo inflamatório e de aderência, com possibilidade de perfuração do intestino mesmo com o uso de técnica adequada pelo cirurgião.

Se havia a possibilidade de quadro inflamatório e de aderência, era algo que o médico tinha de avaliar para efeito de prosseguir ou não com o ato cirúrgico, não sendo aceitável que expusesse a paciente a um risco maior que o benefício buscado com a cirurgia, como da perfuração do intestino, previsível na hipótese, e consequente colostomia, sem corrigir o problema da incontinência urinária.

A submissão da autora a esse risco maior caracteriza imprudência e a perfuração do intestino imperícia, hipótese de responsabilidade subjetiva do médico e objetiva do ente público responsável pelo correspondente serviço de saúde, em caráter solidário.

Deverão ser ressarcidos os gastos comprovados com exame e consulta médica, no total de trezentos e quarenta reais, com correção monetária do desembolso.

Compatível com a gravidade do dano o valor de cem mil reais a título de indenização por danos morais, com correção monetária a partir deste julgamento.

Cabe também indenização pelo dano estético, decorrente da bolsa de colostomia, que é fixado em cinquenta mil reais, com correção monetária a partir deste julgamento.

Juros de mora da data do fato danoso, Código Civil, artigo 398.

Em relação ao ente público, correção monetária pelo IPCA-E e juros de mora segundo a remuneração oficial das cadernetas de poupança, Superior Tribunal de Justiça, Tema 905, com ulterior ajustamento à definição final do Supremo Tribunal Federal no Tema 810 de Repercussão Geral, conferido efeito suspensivo a embargos de declaração ainda pendentes de julgamento.

Em relação ao médico, correção monetária e juros de mora pela taxa SELIC, Código Civil, artigo 406, Superior Tribunal de Justiça, Tema 905.

Não se acolhe o pedido de tutela de urgência antecipada para custeio de tratamento integral da autora com médico especialista porque pode ser atendida por serviço público de saúde, como já o foi.

Tendo a autora decaído de parte mínima do pedido, são invertidos os ônus da sucumbência e fixados honorários advocatícios, também pelo trabalho e sucumbência em grau de recurso, em quinze por cento do valor da condenação.

Recurso parcialmente provido" (fls. 312/313e).

Nas razões do Recurso Especial, interposto com base no art. 105, III, a, da Constituição Federal, a parte ora recorrente aponta a ofensa ao art. 944 do Código Civil, pois "o valor fixado - seja a título de danos morais seja o valor fixado para fins estéticos - em razão do elevado patamar fixado, merece revisão, de forma excepcional, pela Corte, uma vez que ultrapassou a extensão do dano sofrido (perfuração intestino decorrente de colostomia, incontinência urinária e uso de bolsa de colostomia) MESMO PORQUE, conforme se vê do acordão e ementa, o laudo do IMESC refere a possibilidade de processo inflamatório e de aderência com possibilidade de perfuração de intestino mesmo com uso de técnica adequada pelo cirurgião" (fl. 343e).

Por fim, "requer seja conhecido e provido o presente recurso para, diante da violação demonstrada, impor a devida e necessária reforma acerca do valor fixado reduzindo-o para patamar não superior a R$ 8.000,00" (fl. 344e). (...) O Tribunal de origem, a partir da análise das provas trazidas aos autos, fixou o valor da indenização por dano material, moral e estético, decorrente doe erro médico, com base nos seguintes fundamentos: "Destarte, a submissão da autora a esse risco maior caracteriza imprudência e a perfuração do intestino imperícia, hipótese de responsabilidade subjetiva do médico e objetiva do ente público responsável pelo correspondente serviço de saúde, e m caráter solidário.

Deverão ser ressarcidos os gastos comprovados com exame e consulta médica, no total de trezentos e quarenta reais, com correção monetária do desembolso.

Compatível com a gravidade do dano o valor de cem mil reais a título de indenização por danos morais, fls. 19, letra "f", com correção monetária a partir deste julgamento.

Cabe também indenização pelo dano estético, decorrente da bolsa de colostomia, que é fixado em cinquenta mil reais, com correção monetária a partir deste julgamento" (fls. 315/316e).

Neste contexto, considerando a fundamentação adotada na origem, o acórdão recorrido somente poderia ser modificado mediante o reexame dos aspectos concretos da causa, o que é vedado, no âmbito do Recurso Especial, pela Súmula 7 desta Corte.

Ademais, ressalte-se que, quanto ao dano moral e estético, a jurisprudência deste Tribunal permite o afastamento do óbice previsto na Súmula 7/STJ, apenas na hipótese de fixação em valor irrisório ou abusivo, inocorrentes no presente caso, em que, tendo em vista as especificidades da causa, foi arbitrado em R$ 150.000,00 (cento e cinquenta mil reais). (…) Brasília, 20 de agosto de 2020.MINISTRA ASSUSETE MAGALHÃES Relatora (AREsp n. 1.699.614, Ministra Assusete Magalhães, DJe de 24/08/2020.) AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 1.528.065 - RJ (2019/0179129-0) DECISÃO.

Trata-se de agravo apresentado por GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, contra a decisão que não admitiu seu recurso especial.

O apelo nobre, fundamentado no artigo 105, inciso III, alínea "a" da CF/88, visa reformar acórdão proferido pelo TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO, assim resumido: Agravo Interno em Apelação Cível.

Decisão monocrática da Relatora, que negou provimento ao recurso.

Inteligência do verbete da súmula 339 do E.

TJERJ.

Apelação Cível Relação de Consumo.

Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenizatória.

Plano de saúde.

Consumidora com necessidade de intervenção cirúrgica, por ter sido acometida de " prolapso genital total com descenso total uterino".

Recusa de autorização do procedimento cirúrgico solicitado.

Sentença de procedência parcial.

Manutenção.

Irresignação do réu, que não se sustenta.

Configurada a falha na prestação do serviço.

Conduta abusiva do prestador de serviço, que atenta contra a própria Dignidade da Pessoa Humana.

Autora que comprovou, através dos laudos médicos, a urgência da cirurgia.

Danos morais configurados.

Inteligência da Súmula do E.

TJRJ: N° 339 "A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral" e N° 209 "Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos por decisão judicial".

Verba indenizatória fixada em R$ 7000,00 (sete mil reais) que não se adequa aos Princípios da Razoabilidade e da Proporcionalidade, mantida, contudo, ante a ausência de recurso para majoração.

Jurisprudência e Precedentes citados: 0006005-02.2012.8.19.0038 - APELAÇÃOJDS.

DES.

SERGIO WATZENBER6 - Julgamento: 18/05/2016 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR,' 0023781-42.2011.8.19.0202 APELAÇÃODES.

ANDREA FORTUNA TEIXEIRA - Julgamento: 12/04/2016 - VIGÉSIMA QUARTA CÂMARA CÍVEL CONSUMIDOR APELAÇÃO CÍVEL.

DESPROVIMENTO DO RECURSO.  DESPROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. (...) Inicialmente, quanto à primeira controvérsia, na espécie, incide o óbice da Súmula n. 7 do STJ ("A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial"), uma vez que o reexame da premissa fixada pela Corte de origem quanto à presença ou não dos elementos que configuram o dano moral indenizável exigiria a incursão no acervo fático-probatório dos autos, o que não é possível em sede de recurso especial.

Confiram-se os seguintes precedentes: AgRg no REsp 1.365.794/RS, Rel.

Ministro Herman Benjamin, Corte Especial, DJe 9/12/2013; AgRg no Ag 1.408.221/RJ, Rel.

Ministro Napoleão Nunes Maia Filho, Primeira Turma, DJe 19/6/2012; AgInt no REsp 1.785.677/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, DJe 2/9/2019; AgInt no AREsp 1.486.359/SC, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe 30/8/2019; AgInt no REsp 1.652.916/SP, Rel.

Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, DJe 30/8/2019; AgInt no AREsp 1.413.617/GO, Rel.

Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe 17/5/2019.

Ademais, incide o óbice da Súmula n. 5 do STJ ("A simples interpretação de cláusula contratual não enseja recurso especial"), haja vista que a pretensão recursal demanda o reexame de cláusulas contratuais.

Acerca do tema: "E mesmo se superado tal obstáculo, constata-se que a controvérsia foi dirimida pelo Tribunal a quo com base na análise e interpretação de cláusulas contratuais, fato esse que impede o exame da questão por esta Corte, em face da vedação prevista na Súmula n. 5/STJ" (AgInt no AREsp n. 1.298.442/SP, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 14/12/2018).

Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgInt nos EDcl no REsp n. 1.476.562/RS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, DJe de 22/3/2019; AgInt nos EDcl no AREsp n. 1.278.998/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 20/3/2019; AgInt no AREsp n. 1.297.507/SC, relator Ministro Francisco Falcão, Segunda Turma, DJe de 26/2/2019; e AgInt no REsp n. 1.768.401/SP, relatora Ministra Regina Helena Costa, Primeira Turma, DJe de 4/2/2019.

Quanto à segunda controvérsia, também incide o óbice da Súmula n. 7 do STJ, porquanto, muito embora possa o STJ atuar na revisão das verbas fixadas a título de danos morais, esta restringe-se aos casos em que arbitrados na origem em valores irrisórios ou excessivos, o que não se verifica no caso concreto.

Nesse sentido: "Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do óbice da Súmula n. 7 do STJ para possibilitar sua revisão.

No caso, a quantia arbitrada na origem é razoável, não ensejando a intervenção desta Corte" (AgInt no AREsp 1.214.839/SC, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira, Quarta Turma, DJe de 8/3/2019).

Confiram-se ainda os seguintes precedentes: AgInt no AREsp 1.269.094/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 1º/3/2019; AgInt no AREsp 1.386.578/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, DJe de 13/3/2019; e AgInt no REsp 1.761.700/RO, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, DJe de 26/2/2019.

Por fim, quanto à terceira controvérsia, na espécie, é incabível o recurso especial porque visa discutir violação de norma constitucional que, consoante o disposto no art. 102, inciso III, da Constituição Federal, é matéria própria do apelo extraordinário para o Supremo Tribunal Federal.

Nesse sentido: "Não cabe ao Superior Tribunal de Justiça, em recurso especial, o exame de eventual ofensa a dispositivo da Constituição Federal, ainda que para o fim de prequestionamento, sob pena de usurpação da competência reservada ao Supremo Tribunal Federal" (AgInt nos EREsp n. 1.082.463/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, DJe de 1º/2/2019)  (AREsp n. 1.528.065, Ministro João Otávio de Noronha, DJe de 14/10/2019.) Ementa: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE SEM FINS LUCRATIVOS DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DA OPERADORA GEAP EM FORNECER O PROCEDIMENTO ESSENCIAL A CIRURGIA SOLICITADO.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM HEMORRAGIA INTERNA DEVIDO À HEMORROIDA E PROLAPSO MUCOSO GRAU III (CID-10 C62).

NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICA DE ENTEROPEXIA COM UTILIZAÇÃO DE GRAMPEADOR CIRCULAR (EEA HEM 33mm).

RECOMENDAÇÃO COMPROVADA POR ATESTADOS E RELATÓRIOS MÉDICOS.

RECUSA DO FORNECIMENTO SOB O ARGUMENTO DE AUSÊNCIA DE PREVISÃO CONTRATUAL E NO ROL DA ANS.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA DEVIDAMENTE COMPROVADA.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

CARACTERIZADA.

APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL ¿ ART. 424 , ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA.

ATO ILÍCITO CARACTERIZADO.

ART. 186 E 927 DO CC/2002.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS E MATERIAIS CARACTERIZADOS.

CONDENAÇÃO EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA. 1.

Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da apelante GEAP  Autogestão em Saúde, em autorizar a realização do procedimento cirúrgico com a utilização de grampeador circular ¿ EE HEM 33mm, em virtude do diagnóstico de hemorragia interna devido à hemorroida, grau III, e se a negativa, configura os danos morais (in re ipsa) e danos materiais. 2. É cediço que, aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão, são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa às entidades sob a modalidade supracitada, ao fundamento de que estas não visam o lucro.

Desse modo, fica afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre a promovida e seus clientes, devendo o contrato em questão ser respeitado nos termos acordados, segundo disposições do Código Civil e legislação específica (Lei n. 9.656/98). 3.

Não pode a Operadora de Plano de Saúde, excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência.

Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como, impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde, a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas. 4.

O Plano de saúde não pode negar, postergar ou substituir os procedimentos necessários a melhora do paciente, inclusive quando se trata de procedimento prescrito pelo médico responsável, necessário para a cura do demandante (Resolução Normativa nº 259/2011, art. 3º, XIV, c/c Resolução Normativa 395/2016, art. 9º, § 3º, ambas da ANS, e Art. 35-C da Lei 9.656/98). 5.

Com efeito, os artigos 423 e 424 do Código Civil, são aplicáveis ao caso posto a exame, pois há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação do paciente, visto que, nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio. 6.

Na hipótese vertente, ao indeferir o procedimento de grampeador circular ¿ EE HEM 33mm, para tratamento da hemorragia interna devido a hemorroida grau III, prescrito ao paciente por médico especialista, resta configurado os danos materiais e morais In Re Ipsa, motivo pelo qual, mantenho a condenação da operadora na importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), valor este, que vem aplicando esta Egrégia Corte de Justiça, bem como pelo reembolso dos gatos com o material pelo associado. 7.

Recurso conhecido e desprovido.

Sentença mantida em todos os seus termos.

ACÓRDÃO Visto, relatado e discutida a Apelação Cível nº 0142026-25.2013.8.06.0001, em que figuram como partes as acima nominadas, acorda a Terceira Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer o recurso para desprovê-lo, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza dia e hora da assinatura digital.

DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador DES.

PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA (Processo: 0142026-25.2013.8.06.0001, Relator: Des.

Paulo de Tarso Pires Nogueira, Julgamento: 19/02/2025, Órgão Julgador: 3ª Câmara de Direito Privado - TJCE, Comarca: FortalezaPartes: GEAP - Autogestão em Saúde/apelante) CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE INSTRUMENTO ESSENCIAL AO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO PRESCRITO.

RESSECÇÃO ENDOSCÓPICAS DA PRÓSTATA.

APARELHO QUE REDUZ O RISCO DA CIRURGIA.

RECUSA INDEVIDA.

CONDUTA ABUSIVA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA DE PISO REFORMADA EM PARTE. 1.

Cuida-se de apelação cível interposta de sentença a quo que, julgando parcialmente procedentes os pleitos formulados na exordial, condenou a operadora de saúde ré a cobrir o procedimento cirúrgico de Ressecção Endoscópica com a utilização de materiais indispensáveis , e indeferiu o pedido de condenação em danos morais. 2.

Nas razões recursais, sustenta o recorrente que, por se tratar de pessoa idosa com uma doença de natureza grave e por se encontrar em situação de urgência para realização do ato cirúrgico, se mostra injusta a recusa da operadora de saúde em fornecer instrumento indispensável para o procedimento em questão.

Alega, ainda, que a negativa configura ato de violação da dignidade do promovente, o que, por via de consequência, autoriza indenização por dano moral experimentado. 3.

Acerca da controvérsia, o C.

Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de ser abusiva a negativa de cobertura do plano de saúde, diante da recusa em fornecer material necessário para assegurar o tratamento de doença coberta contratualmente. 4.

Do compulsar dos autos, dessuma-se que o caso em apreço, não há necessidade de maiores provas do dano sofrido, posto que a recursa injusta ocorre in re ipsa, ou seja, erige-se da própria ação abusiva por parte da apelada.

Na hipótese em comento, é legítima a pretensão do apelante de ser ressarcido pelos danos morais sofridos, já que houve frustração de sua expectativa de obter atendimento médico hospitalar em momento extremamente delicado.

Ou seja, por ocasião da necessidade de cirurgia de emergência, ficou sem saber se receberia cobertura do plano de saúde para a utilização do aparelho de laser ou se teria que arcar com valor pelo procedimento. 5.

Em relação ao quantum indenizatório a ser fixado em sede de danos morais, o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) se coaduna com os danos morais sofridos pelo autor/apelante, ante a negativa indevida de fornecimento de equipamento médico necessário à realização do procedimento cirúrgico, estando o valor indenizatório de acordo com os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, com o especial fim de suprir o caráter punitivo-pedagógico do dano moral, não se afigurando, pelo seu montante, como exagerado a ponto de se constituir em fonte de renda, já que tem o nítido caráter compensatório. 6.

Ante o provimento total dos pedidos iniciais, condena-se o plano de saúde em custas processuais e honorários advocatícios em 15% (quinze por cento) do valor da condenação. 7.

Apelação conhecida e provida.

Sentença reformada parcialmente.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 2ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso e dar-lhe provimento, em conformidade com o voto da e.

Relatora (Apelação Cível-0207582-03.2015.8.06.0001, Rel.

Desa.MARIA DE FÁTIMA DE MELO LOUREIRO, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 11/03/2020, data da publicação: 11/03/2020) (grifo nosso).  AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

MENOR DIAGNOSTICADA COM PARALISIA CEREBRAL.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

NECESSIDADE.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

INVIABILIDADE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. "A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (AgInt no AgInt no AREsp 1.696.364/SP, Relator Ministro MOURA RIBEIRO, Terceira Turma, DJe de 31/8/2022). 2.

Superveniência de normas regulamentares de regência e de determinações da ANS que tornaram expressamente obrigatória a cobertura de número ilimitado de sessões para tratamento multidisciplinar com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas para os beneficiários de planos de saúde diagnosticados com qualquer doença ou condição de saúde listada pela Organização Mundial de Saúde, independentemente do método indicado pelo médico assistente (RN-ANS nº 541/2022). 3.

No caso, o Tribunal a quo consignou ser incontroversa a necessidade de a paciente, com encefalopatia hipóxico isquêmica e atraso global de desenvolvimento, ser submetida às sessões de terapias multidisciplinares para o respectivo tratamento, de modo que a recusa do plano de saúde, na hipótese, mostra-se abusiva. 4.

Consoante a jurisprudência do STJ, "a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário" (AgInt nos EDcl no REsp 1.963.420/SP, Relator Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Terceira Turma, julgado em 14/2/2022, DJe de 21/2/2022). 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (AGINT NOS EDCL NO ARESP 2452538 / RJ AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL 2023/0284942-0, Rel.

Min.

RAUL ARAÚJO, DJE 02/05/2024).

Logo, sob a análise do caso, verifica-se que o contrato de assistência em saúde firmado entre as partes prevê o tratamento da doença que acomete a beneficiária, qual seja, Distopia Genital (CID-10 N81), haja vista que o plano referência deve garantir assistência para todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial da Saúde (OMS), com base no caput do art. 10 da Lei nº 9.656/1998.

A prescrição médica é a documentação superior nesta seara para identificar qual o procedimento terapêutico mais apropriado para o combate da patologia que acomete o paciente.

Sobre o tema, confiram-se os seguintes precedentes: EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

EXAME PETSCAN - CT ONCOLÓGICO ALEGATIVA DE INOBSERVÂNCIA AO ROL TAXATIVO DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA PRESCRIÇÃO MÉDICA .

RECUSA INDEVIDA.

CLÁUSULA RESTRITIVA ABUSIVA NOS TERMOS DO ART. 51 DO CDC.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO .

I.

Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela operadora de plano de saúde Hapvida Assistência Médica Ltda. contra decisão que concedeu tutela de urgência para determinar se a ré fornecesse ou custeasse o exame de PET SCAN-TC solicitado à paciente Mara Eduarda da Silva, portadora de câncer de mama.

II .

Questão em discussão 2.

A questão em discussão consiste em: (i) saber se a negativa da operadora de plano de saúde ao fornecer o exame de PET SCAN-TC solicitado pelo paciente é legítimo; e (ii) se uma decisão que deferiu a tutela de urgência, determinando o exame completo, deve ser mantida.

III.

Razões de decidir 3 .

O Tribunal de Justiça do Estado do Ceará entendeu que, apesar do exame do PET SCAN-TC não estar expressamente previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), a operadora não pode se basear apenas nessa Previsão normativa para negar a cobertura, devendo prevalecer a indicação médica e a necessidade de tratamento do paciente.

Além disso, considerando que um paciente é portador de câncer de mama, doença coberta pelo plano de saúde, o Tribunal concluiu que a negativa da operadora em fornecer o exame solicitado pelo médico assistente configura abusividade, ferindo o Código de Defesa do Consumidor.

O Tribunal entendeu que o requisito do "perigo de dano" estava caracterizado, pois o paciente necessitava do exame para seu tratamento, enquanto a operadora não comprovou qualquer dano que pudesse sofrer com o fornecimento do exame. 6 .

Dispositivo e este Pedido do Agravo de Instrumento desprovido.

Tese de julgamento: "1.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura de exame médico indicado pelo médico assistente do paciente com base apenas na ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS, devendo prevalecer a necessidade do tratamento. 2 .

A negativa injustificada de cobertura de exame médico solicitada por médico assistente para tratamento de doença coberta pelo plano de saúde configura abusividade, ferindo o Código de Defesa do Consumidor." Dispositivos relevantes citados: CDC, art. 51, § 1º, II; PCC, art. 300 .

Jurisprudência relevante: STJ, EREsp 1.886.929/SP, Rel.

Min .

Luis Felipe Salomão, j. 06/08/2022.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 4ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para negar-lhe provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data constante no sistema .

JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO Presidente do Órgão Julgador DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES Desembargador Relator (TJ-CE - Agravo de Instrumento: 06337136920238060000 Fortaleza, Relator.: DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, Data de Julgamento: 05/11/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 07/11/2024, GN) EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE REPARAÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR .

INCIDÊNCIA.

PROCEDIMENTO DE ABLAÇÃO PERCUTÂNEA POR RADIOFREQUÊNCIA GUIADA POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA.

PRESCRIÇÃO PELO MÉDICO ASSISTENTE.

DEVER DE COBERTURA PELO PLANO DE SAÚDE .

RECURSO CONHECIDO, MAS NÃO PROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I  Trata-se de apelação cível interposta por Unimed Fortaleza - Sociedade Cooperativa Médica Ltda, às págs. 328/342, em razão da sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca de Itapipoca/CE, às págs . 320/325, que nos autos de ação ordinária de obrigação de fazer c/c pedido de antecipação de tutela de urgência, ajuizada por Antonia Feitoza Nunes, requerente, ora apelada, e manejada em face da requerida, ora apelante, julgou procedente a ação.

II.

A priori, cumpre consignar a natureza consumerista da relação de direito estabelecida entre a beneficiária e a empresa prestadora de assistência médica, incidindo, portanto, as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, consoante verbete Sumular n. 608 do Superior Tribunal de Justiça, in verbis: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".

Dessa forma, as cláusulas contratuais devem ser interpretadas da forma mais benéfica ao consumidor, por ser parte vulnerável da relação contratual, especialmente quando restritivas de direito e integrantes de contrato de adesão (art . 47 c/c art. 54, § 4º, do CDC).

III - O princípio da vinculação aos termos contratuais, consubstanciado pelo brocardo jurídico pacta sunt servanda, somente subsiste em relações nas quais existe autonomia da vontade, sendo oportunizada a ambas as partes a discussão das cláusulas insertas no ajuste.

A avença em apreço, todavia, revela nítida natureza de contrato de adesão, afastando, por conseguinte, a incidência do referido princípio .

IV - Consta nos autos que a autora/apelada tem cardiopatia grave, que já fez mastectomia no seio esquerdo e foi diagnosticada com tumor renal esquerdo recentemente, tendo sido constatada por equipe multidisciplinar a necessidade de procedimento menos invasivo para o tratamento do tumor, pois, havendo comorbidade grave, seria contraindicado o tratamento cirúrgico pela urologia.

Dessa forma, os médicos que acompanham a autora/apelada concluíram que a única opção viável seria a ablação percutânea por radiofrequência guiada por tomografia computadorizada, sendo este procedimento solicitado junto ao plano de saúde e por ele negado.

V - O que a lei permite é estabelecimento das patologias que estão cobertas, jamais o tipo de tratamento, pois, cabe ao especialista direcionar o tratamento do paciente após diagnóstico histológico da doença. É nesse sentido que o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura .

Desse modo, entende-se ser abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento, medicamento ou procedimento imprescindível, prescrito para garantir a saúde ou a vida do beneficiário.

Precedentes" ( AgInt no AREsp 1.661.348/MT , Rel .

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2020, DJe de 15/09/2020), entendimento este que, ao que vejo, persiste até os dias atuais.

VI - Assim, cabe ao médico e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, bem como os procedimentos, medicamentos, técnicas e materiais necessários ao sucesso da intervenção, à luz das condições e peculiaridades do paciente, desde que não haja fraude, má-fé ou verdadeiro erro médico.

VII - A conclusão que destaca a importância do que está dito no parecer do médico assistente está em total consonância com o disposto na nova legislação, mais precisamente quando se lê o inciso I, do § 13º, do art. 10, da Lei 9.656/98, ao prescrever que exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico.

Justamente, se está a se ressaltar a própria prescrição médica, baseada na ciência e no estudo que o especialista efetivou ao longo dos anos para se chegar à conclusão da indicação do tratamento.

VIII - Havendo prescrição de tratamento médico determinado, e principalmente em caso de gravidade, como se apresenta o ora analisado, não há se falar em necessidade de comprovação do segundo requisito, previsto no inciso II, do § 13º, do art. 10, da Lei 9.656/98, que prevê a hipótese autorização do tratamento quando existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

IX Apelação cível conhecida, mas não provida.

Sentença mantida.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas: Acordam os Desembargadores que integram a 4ª Câmara de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em conhecer do recurso de apelação, mas para LHE NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto do relator .

Fortaleza, na data do julgamento.

FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE Desembargador Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0200383-37.2023.8 .06.0101 Itapipoca, Relator.: FRANCISCO BEZERRA CAVALCANTE, Data de Julgamento: 11/06/2024, 4ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 11/06/2024, GN) Diante dessas considerações, haja vista que a necessidade da paciente de realizar o tratamento postulado, conforme descreve as solicitações médicas, concluo que não cabe ao plano de saúde questionar a recomendação do especialista, diante da gravidade do caso e da extrema vulnerabilidade do paciente e por não ser de caráter experimental.

Portanto, constato o acerto da sentença que ratificou a tutela liminar.

Passo à análise dos Danos Morais concedidos no Primeiro Grau Por derradeiro, no tocante ao pedido de danos morais, entendo que a sentença  merece reparos, uma vez que restou demonstrado o efetivo dano moral sofrido pela autora, cujos sintomas provocados pela doença baixam significativamente a qualidade de vida da autora.

A responsabilidade civil pode ser assim definida: a obrigação de reparar o dano imposta a todo aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito ou causar prejuízo a outrem, ainda que exclusivamente moral (Código Civil, art. 186).  Deste conceito, exsurgem os requisitos essenciais da reparação civil, quais sejam:  a) a verificação de uma conduta antijurídica, dolosa ou culposa;  b) a existência de um dano, seja este de ordem material ou imaterial, de natureza patrimonial ou não-patrimonial; e  c) o estabelecimento de um nexo de causalidade entre uma e outro.

A jurisprudência tem se posicionado no sentido de que a recusa de cobertura de plano de saúde, salvo quando fundada em razoável interpretação do contrato, é apta a ensejar reparação por dano, acompanho tal entendimento pois se aplica ao contexto dos fatos narrados.

Acresço que, em se tratando da especificidade prescrita, como a maioria dos tratamentos em idosos, a intervenção precoce é essencial para a cura/melhora dos sintomas/sequelas e reinserção na sociedade de forma funcional. É lamentável constatar que, diante da crescente judicialização das demandas de saúde, os consumidores se veem compelidos a acionar o Poder Judiciário para obter o que já lhes é de direito contratual e legal.

Tal cenário revela, com agudeza, o descrédito que certas operadoras de planos de saúde vêm cultivando junto aos seus próprios segurados, e não por acaso.  A conduta reiterada da operadora evidencia preocupante descompromisso com os fundamentos éticos e legais que devem nortear a prestação do serviço essencial como é o da saúde suplementar.

O descumprimento da medida liminar pela promovida, devidamente ratificada em sentença, projeta cenário alarmante, incompatível com os princípios constitucionais que regem a saúde enquanto direito de todos e dever do Estado e da iniciativa privada.  O acesso à assistência médica contratada, sobretudo quando envolve idosa, não comporta obstáculos mercadológicos, nem pode se submeter à lógica fria da conveniência administrativa.

A negativa de tratamento ou resistência injustificada ao cumprimento de decisão judicial, traduz desprezo à ordem jurídica, desrespeito ao jurisdicionado e desprestígio à autoridade do próprio Judiciário.  A atuação do Poder Judiciário é fundamental para assegurar os direitos dos usuários, especialmente os mais vulneráveis, que dependem de tratamentos médicos imediatos.

A majoração da indenização por danos morais compensa o sofrimento causado e serve como instrumento pedagógico para coibir práticas abusivas e reiteradas por parte da operadora.

O Judiciário não pode, nem deve, tolerar tais práticas.

Compete-lhe, por dever institucional, assegurar o acautelamento dos direitos dos usuários do sistema de saúde, em especial dos mais vulneráveis.  A idosa impedida de acessar tratamento essencial sofre agravo que ultrapassa o dano material e ingressa no campo da dignidade.

O sofrimento psicológico não se mede em cifras ordinárias, nem se compensa com simples declaração de arrependimento ou ajustamento futuro.

A reparação moral deve refletir o padecimento experimentado e a resposta firme do Estado ao desrespeito institucionalizado.

No caso dos autos, o impedimento ao tratamento necessário prescrito pelo médico assistente impôs abalo emocional relevante, intensificando a aflição diante da incerteza quanto à continuidade da assistência médica e as condições financeiras de arcar com os gastos em paralelo ao pagamento do plano de saúde.

O Poder Judiciário, embora firme em sua missão de defesa da dignidade humana, deve manter-se fiel aos ditames legais, sendo o respeito aos limites recursais expressão de segurança jurídica e estabilidade procedimental.

Sem maiores delongas, ante o quadro de fatos com vastas evidências e de direito muito bem fundamentadas, convenço-me da necessidade de majoração dos Danos Morais arbitrados, a qual os arbitro no quantum de R$ 7.000,00 (sete mil reais), pois mais condizente com o prejuízo suportado pela autora que continua sem realizar o procedimento.

No que concerne à multa As astreintes são cominações de natureza pecuniária, arbitradas em face do descumprimento de uma ordem judicial, tendo como objetivo a indução do cumprimento da obrigação imposta. (Humberto Theodoro Júnior).

Deste modo, atenta a devida razoabilidade e proporcionalidade, em face da resistência da apelante em cumprir a decisão liminar ratificada na sentença e contida neste recurso, a priori, concedo o prazo de 02 (dois) dois dias para a promovida comprovar nos autos a autorização deferida para a realização do procedimento da idosa em hospital credenciado.

Não havendo o esperado cumprimento, de já, resta a ordem de aplicação de multa diária majorada para o valor de de R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento da citada decisão judicial, limitada ao teto de R$ 50.000,00 (vinte mil reais), iniciando a majoração, como já ressaltado, após o prazo de 02 (dois) dias dispostos acima e somente em caso de não apresentação do comprovante de marcação do procedimento pretendido pela idosa.

Aguarde-se o prazo de 02 (dois) dias, em não havendo comprovação do cumprimento da determinação judicial, certifique-se o decurso do prazo e expeça-se Mandado de Intimação a ser cadastrado na rota da urgência. 3.

DISPOSITIVO Por todo o exposto, conheço da apelação da autora para dar-lhe provimento, majorando os Danos Morais para o valor de R$ 7.000,00 (sete mil reais) pois dentro da razoabilidade e proporcionalidade e em consonância com o Princípio do Colegiado e, em face do crônico descumprimento das determinações judiciais no contexto do feito, majoro a ordem de aplicação de multa diária de R$ 500 para R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento da citada decisão judicial, limitada ao teto agora de R$ 50.000,00 (vinte mil reais).

Sem condenação em honorários na origem. É COMO VOTO.

Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.   DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR   Relatora   

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  3ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 04/07/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0269497-09.2022.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.     E-mail:[email protected]

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  3ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 25/06/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0269497-09.2022.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.   E-mail: [email protected]