TJCE - 0229395-08.2023.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS PROCESSO: 0229395-08.2023.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO LTDA APELADO: DARIO PEREIRA BANDEIRA   Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL E INSUMOS PRESCRITOS EM REGIME DOMICILIAR.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

INAPLICABILIDADE DO ROL TAXATIVO DA ANS DIANTE DA NECESSIDADE VITAL DO TRATAMENTO.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

CASO EM EXAME Apelação Cível interposta contra sentença que julgou procedente ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de fornecimento de dieta enteral e insumos em regime de home care, prescritos por médico, sob alegação de ausência de previsão contratual e exclusão do rol da ANS; (ii) verificar se a recusa caracteriza dano moral indenizável.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A relação contratual entre as partes possui natureza consumerista, nos termos da Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor (CDC, art. 47).

Cláusulas que inviabilizam tratamento prescrito e necessário violam a boa-fé objetiva, a função social do contrato e o direito fundamental à saúde e à vida, previstos na CF/1988 e no Estatuto do Idoso.

O fornecimento de dieta enteral e insumos em home care equipara-se à internação hospitalar, devendo a operadora assegurar as mesmas condições terapêuticas no ambiente domiciliar.

O rol da ANS é de natureza exemplificativa, admitindo exceções quando não houver alternativa eficaz e segura para substituição do tratamento prescrito.

A recusa injustificada de cobertura de tratamento essencial agrava o sofrimento físico e psicológico do paciente, configurando dano moral in re ipsa, cabendo indenização no valor arbitrado em primeiro grau (R$ 5.000,00), compatível com os critérios de razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.   Tese de julgamento: É abusiva a negativa de cobertura de dieta enteral e insumos prescritos em regime de home care, ainda que não previstos no rol da ANS, quando indispensáveis ao tratamento da doença coberta pelo plano.

O direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana prevalece sobre cláusulas restritivas e limitações administrativas impostas por operadoras de plano de saúde.

A recusa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa, sendo devida indenização fixada de acordo com a proporcionalidade e a razoabilidade.

Dispositivos relevantes citados: CF/1988, arts. 1º, III, e 230; CDC, arts. 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II; CPC, art. 487, I; Estatuto do Idoso, art. 3º.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.639.018/SC; TJCE, Apelação Cível nº 0240742-38.2023.8.06.0001, Rel.

Des.

Djalma Teixeira Benevides, j. 08.04.2025; TJCE, Apelação Cível nº 0236772-98.2021.8.06.0001, Rel.

Des.

Djalma Teixeira Benevides, j. 01.04.2025.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer da presente Apelação para negar-lhe provimento.

RELATÓRIO   Trata-se de Apelação Cível nº 0229395-08.2023.8.06.0001, interposta por UNIMED FORTALEZA - SOCIEDADE COOPERATIVA MÉDICA LTDA., face sentença proferida pelo Juízo da 10ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Tutela de Urgência, ajuizada por Dario Pereira Bandeira, julgou procedente o pleito autoral, nos termos:   "Em face do exposto, e com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral para, confirmando os efeitos da decisão antecipatória da tutela jurisdicional:   a) CONDENAR a ré a disponibilizar a parte autora a alimentação especial e insumos para sua administração descritos na fl. 53, durante o tempo que for necessário ao tratamento, sob pena de aplicação de multa de R$500,00 (quinhentos reais) por dia de descumprimento, a qual fica limitada ao valor equivalente a 5 (cinco) meses de tratamento, e;   b) CONDENAR o requerido ao pagamento de indenização por danos morais, no quantum de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado mediante a incidência de juros de mora a 1% (um por cento) ao mês, desde a citação, e correção monetária pelo INPC, desde esta data (Súmula 362 do STJ).   Condeno, ainda, o demandado ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, estes em 10% (dez por cento) do valor da condenação, em razão da sua sucumbência."   Em suas razões recursais de id. 21250821, o apelante aduz, em suma: a) a ausência de obrigatoriedade legal e contratual para prestação de serviços domiciliares, com fundamento na suposta taxatividade do rol da ANS; b) a observância do perfil clínico do requerente, suposta necessidade de assistência domiciliar e não internação domiciliar; c) ausência de cobertura para dieta enteral; d) do contrato firmado pelas partes: legalidade de cláusula limitativa desde que obedecido ao princípio da informação; e) a ausência de dano moral.   Contrarrazões apresentadas no id. 21250188.   É o relatório.   VOTO   Inicialmente, satisfeitos os requisitos de admissibilidade, conheço do recurso.   Pois bem.

Importa destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, por envolver a oferta e contratação de serviços de assistência à saúde, formalizada por meio de contrato de adesão, conforme entendimento consolidado pelo Superior Tribunal de Justiça na Súmula nº 608:   "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".   Dessa forma, as disposições contratuais devem ser analisadas com rigor, sendo inválidas aquelas que imponham ônus excessivo ao consumidor ou contrariem os princípios da boa-fé e da equidade, conforme dispõe o art. 51 do Código de Defesa do Consumidor.   Nesse contexto, cláusulas limitativas que inviabilizem o tratamento da condição de saúde apresentada pelo beneficiário afrontam não apenas a confiança legítima do consumidor, mas também princípios constitucionais fundamentais, como o direito à saúde e à vida.   Além disso, observa-se que a situação em análise encontra respaldo não apenas no Código de Defesa do Consumidor, mas também em normas como a Constituição Federal e o Estatuto do Idoso, que estabelecem diretrizes fundamentais para a proteção integral do idoso.

Nesse sentido, destacam-se os seguintes dispositivos:   Art. 3º É obrigação da família, da comunidade, da sociedade e do poder público assegurar à pessoa idosa, com absoluta prioridade, a efetivação do direito à vida, à saúde, à alimentação, à educação, à cultura, ao esporte, ao lazer, ao trabalho, à cidadania, à liberdade, à dignidade, ao respeito e à convivência familiar e comunitária.   Art. 230.

A família, a sociedade e o Estado têm o dever de amparar as pessoas idosas, assegurando sua participação na comunidade, defendendo sua dignidade e bem-estar e garantindo-lhes o direito à vida.   Importa salientar, neste ponto, que a assistência à saúde constitui direito fundamental assegurado pela Constituição Federal, impondo-se ao Estado o dever de garantir a prestação dos serviços indispensáveis à preservação da saúde de todos os cidadãos.

Embora seja permitida a atuação da iniciativa privada na oferta desses serviços, o interesse econômico não pode se sobrepor à natureza essencial do bem jurídico tutelado, haja vista que a saúde possui relevância social e individual superior a qualquer direito de cunho meramente patrimonial.   Não obstante, eventuais limitações contratuais impostas pelas operadoras de planos de saúde devem ser interpretadas de forma razoável e proporcional, sempre em consonância com o ordenamento jurídico vigente e as normas específicas que disciplinam o setor suplementar de saúde.   Sob essa perspectiva, depreende-se que a parte autora apresenta "síndrome da imobilidade (CID-10 M62.3), dislipidemia (CID-10 E78), hiperplasia prostática benigna (CID-10 N40), doença arterial coronariana (CID-10 I25), diabetes mellitus (CID-10 E14) e disfagia (CID-10 R13)", tendo-lhe sido prescrito tratamento alimentar em regime de home care, na forma descrita na inicial, em caráter de urgência e por tempo indeterminado, conforme laudo médico.   A operadora demandada defende que não estaria obrigada a arcar com o tratamento indicado, sob a justificativa de ausência de previsão contratual para tanto.

Entretanto, tal argumento não merece prosperar.

A nutrição enteral foi indicada para administração em regime domiciliar de assistência à saúde, modalidade que se equipara à própria internação hospitalar, já que visa assegurar a continuidade integral do cuidado médico.   Assim, não pode a operadora restringir a cobertura, devendo ser garantidas ao paciente, no ambiente residencial, as mesmas condições terapêuticas que lhe seriam oferecidas em hospital.

Ademais, a prerrogativa de definir a conduta clínica adequada é do médico responsável, sendo vedado à operadora de saúde interferir na prescrição.   O atendimento em regime de internação domiciliar encontra respaldo normativo específico.

Nos termos da Resolução Normativa nº 428, de 07 de novembro de 2017, editada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a operadora que disponibilize a modalidade de home care em substituição à internação hospitalar, independentemente de previsão contratual, deve observar tanto as exigências da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) quanto o disposto nas alíneas "c", "d", "e" e "g" do inciso II do artigo 12 da Lei nº 9.656/98, que disciplina os planos de saúde.   Acrescente-se, ademais, que a matéria também é regulada pela Resolução nº 1.668/03, do Conselho Federal de Medicina, a qual especifica as qualificações exigidas dos profissionais integrantes da equipe multiprofissional responsável pelo acompanhamento do paciente em ambiente domiciliar, bem como os serviços mínimos que devem ser disponibilizados pelas empresas de home care para assegurar a adequada prestação da assistência médica.   No que concerne ao tratamento domiciliar, cumpre salientar que o art. 13 da Resolução nº 465/2021 da ANS prevê expressamente que essa modalidade assistencial tem como finalidade abreviar o período de internação hospitalar, proporcionando ao paciente a continuidade dos cuidados necessários em ambiente residencial, ao mesmo tempo em que possibilita a adaptação da família à nova realidade.

Além disso, tal modelo de atenção não apenas assegura maior conforto e bem-estar ao enfermo, mas também representa significativa economia de recursos às próprias operadoras de saúde, circunstância plenamente aplicável ao presente caso.   Importa destacar, ainda, que embora o Superior Tribunal de Justiça tenha consolidado entendimento quanto à natureza taxativa do rol da ANS, a situação em análise subsome-se a uma das exceções fixadas pela Corte, qual seja, a inexistência de procedimento alternativo, igualmente eficaz, seguro e efetivo, já incorporado ao rol, que possa substituir o tratamento prescrito pelo médico assistente.   O direito fundamental à saúde não pode ser reduzido a uma mera prestação formal de serviços médico-hospitalares, ele impõe a adoção do tratamento que, de fato, atenda às necessidades do paciente, minimize o sofrimento decorrente da enfermidade e preserve sua dignidade.

Não se pode ignorar, ademais, que a permanência desnecessária em ambiente hospitalar expõe o enfermo a riscos adicionais e torna mais grave sua condição clínica.   Dessa forma, mostra-se inequívoco o dever da operadora de disponibilizar a dieta enteral e os insumos requeridos, uma vez que o tratamento foi prescrito em regime de home care, hipótese em que o plano de saúde deve fornecer os recursos indispensáveis como se o paciente estivesse hospitalizado.

No caso concreto, trata-se de alimentação por meio de sonda de gastrostomia, medida que possui nítido caráter médico e é imprescindível para a manutenção da saúde do autor.   Vejamos o entendimento deste Tribunal de Justiça:   AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL POLIMÉRICA HIPERCALÓRICA, HIPERPROTÉICA E INSUMOS MÉDICOS PARA PACIENTE IDOSA OCTOGENÁRIA ACOMETIDA POR MÚLTIPLAS DOENÇAS NEUROLÓGICAS DEGENERATIVAS E COM TOTAL DEPENDÊNCIA DE SONDA GASTROSTOMIA PARA SUA NUTRIÇÃO.

NECESSIDADE DE REFORMA DA DECISÃO INTERLOCUTÓRIA DE PRIMEIRO GRAU QUE INDEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

APLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.

INTERPRETAÇÃO DAS CLÁUSULAS CONTRATUAIS EM FAVOR DO CONSUMIDOR.

ANÁLISE DA FINALIDADE ESSENCIAL DO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

INAPLICABILIDADE DA TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS DIANTE DA NECESSIDADE VITAL DO TRATAMENTO.

PRESENÇA INEQUÍVOCA DOS PRESSUPOSTOS AUTORIZADORES DA TUTELA DE URGÊNCIA PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

AGRAVO PROVIDO.

I.

Caso em exame Trata-se de Agravo de Instrumento interposto pela parte autora (representada por sua curadora), contra decisão que indeferiu pedido de tutela de urgência para fornecimento de alimentação enteral e insumos necessários pela Unimed Fortaleza.

A agravante é idosa de 82 anos com diagnóstico de Alzheimer, Parkinson, disfagia e incontinência urinária, alimentando-se exclusivamente por sonda gastrostomia.

II.

Questões em discussão A questão em discussão consiste em: (i) determinar se a operadora de plano de saúde deve fornecer alimentação enteral e insumos prescritos pelo médico, mesmo quando alega não haver cobertura contratual para tal; e (ii) verificar se estão presentes os requisitos para concessão da tutela de urgência no caso concreto.

III.

Razões de decidir O contrato de plano de saúde deve ser interpretado à luz do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme Súmula 608 do STJ, privilegiando o equilíbrio da relação contratual e interpretando as cláusulas em favor do consumidor.

A negativa de cobertura para alimentação enteral e insumos necessários, quando há prescrição médica, configura abusividade e desvio da finalidade contratual do plano de saúde, que é a assistência à vida e à saúde do beneficiário.

O rol da ANS estabelece cobertura mínima obrigatória, não podendo ser utilizado para limitar tratamentos essenciais à manutenção da saúde e da vida do paciente, especialmente em situações graves como a da agravante.

No caso concreto, estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela de urgência: probabilidade do direito (fundamentado na prescrição médica e no direito à saúde) e perigo de dano (risco de desnutrição e agravamento do quadro clínico).

A prescrição feita por médico no exercício regular da profissão comprova a necessidade do tratamento, não cabendo ao Judiciário discuti-la, por ser área de competência exclusiva da medicina.

IV.

Dispositivo e tese Recurso conhecido e provido.

Tese de julgamento: "1. É abusiva a negativa de cobertura de alimentação enteral e insumos necessários para sua administração, quando prescritos por médico e essenciais à saúde do beneficiário. 2.

O direito fundamental à saúde e à vida prevalece sobre eventuais restrições contratuais ou ausência de previsão no rol da ANS." Dispositivos relevantes citados: CF, art. 5º, caput; CDC, arts. 2º e 3º; CPC, art. 300; CC, arts. 423 e 424.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, REsp nº 1.645.762/BA; STJ, REsp nº 1.639.018/SC; TJCE, Apelação Cível - 0209065-24.2022.8.06.0001. (Agravo de Instrumento - 0626835-94.2024.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  29/04/2025, data da publicação:  30/04/2025) (grifei).   DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL E INSUMOS EM REGIME DOMICILIAR PARA PACIENTE IDOSA COM MÚLTIPLAS COMORBIDADES.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE MANIFESTA.

INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE E DIGNIDADE HUMANA.

RECURSO DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.

I.

Caso em exame 1.Trata-se de ação ajuizada por beneficiária de plano de saúde, com 90 anos, portadora de demência avançada, disfagia e outras comorbidades, que necessita de alimentação enteral por gastrostomia.

A operadora do plano de saúde negou administrativamente o fornecimento da dieta e insumos correlatos, sob o argumento de ausência de internação hospitalar.

II.

Questões em discussão 2.

As questões em discussão consistem em: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura da alimentação enteral e insumos pela operadora do plano de saúde; (ii) analisar a existência de previsão contratual expressa de exclusão do fornecimento; (iii) avaliar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto; (iv) examinar a configuração de danos morais.

III.

Razões de decidir 3.

A relação jurídica possui natureza consumerista, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas favoravelmente ao consumidor, conforme o artigo 47 do CDC. 4.A negativa de cobertura é abusiva, pois o fornecimento da alimentação enteral é essencial à manutenção da saúde e vida do paciente, sendo irrelevante o regime de tratamento. 5.O rol da ANS estabelece procedimentos mínimos obrigatórios, não servindo como fundamento para negar cobertura quando inexiste exclusão contratual expressa. 6.Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, determinar o tratamento mais adequado, considerando as condições específicas do paciente. 7.A recusa injustificada configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ.

Devendo a condenação fixada na sentença ser mantida, haja vista que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos parâmetros da razoabilidade e da proporcionalidade.

IV.

Dispositivo e tese . 8.Recurso conhecido e desprovido.

Teses firmadas: "1. É abusiva a negativa de cobertura de alimentação enteral e insumos correlatos quando prescritos por médico especialista, ainda que o paciente não esteja em regime de internação hospitalar ou domiciliar, desde que inexista exclusão contratual expressa. 2.

A interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas. 3.

A recusa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, cabendo ao julgador a fixação do quantum indenizatório conforme critérios de razoabilidade." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14, 47 e 51; Lei 9.656/98; CF/88, art. 1º, III.

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no AREsp 1272554/RJ. (Apelação Cível - 0240742-38.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  08/04/2025, data da publicação:  09/04/2025) (grifei).   Partindo para o pleito do dano moral.

Ressalte-se que o dano moral passível de indenização é aquele apto a ocasionar significativa perturbação na esfera de tranquilidade do indivíduo médio, não se tratando de consequência automática do inadimplemento contratual.   Todavia, no presente caso, restou configurada a hipótese indenizável, uma vez que a operadora de saúde recusou, de forma injustificada, o fornecimento de tratamento médico essencial ao autor.

Tal conduta gerou não apenas sofrimento físico decorrente da ausência de tratamento imediato da patologia, mas também relevante abalo psicológico, intensificado pelo desamparo da operadora e pela necessidade de recorrer ao Poder Judiciário para assegurar o direito à saúde.

Assim, embora se reconheça que o simples descumprimento contratual, em regra, não enseja reparação moral, é inegável que, na hipótese em análise, a criação de óbices ao imediato atendimento e ao tratamento da enfermidade, cuja cobertura era devida, violou a dignidade da parte promovente (art. 1º, III, da CF), acarretando-lhe inequívoco dano moral.   Nesse contexto, considerando o caráter pedagógico e reparatório da indenização por dano moral, mostra-se adequada a manutenção do quantum fixado em R$ 5.000,00 (cinco mil reais).

O referido montante atende à dupla finalidade do instituto, qual seja, sancionar a conduta negligente da requerida e, ao mesmo tempo, evitar o enriquecimento sem causa da parte autora, revelando-se, portanto, justo e proporcional às circunstâncias do caso concreto.

Vejamos novamente o entendimento deste Tribunal:   DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DOMICILIAR (HOME CARE) E FORNECIMENTO DE DIETA ENTERAL PRESCRITOS POR MÉDICO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO III.

RAZÕES DE DECIDIR IV.

DISPOSITIVO E TESE Tese de julgamento: ¿1. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento home care e de dieta enteral quando prescritos por profissional habilitado e relacionados a doença coberta pelo plano, mesmo que não previstos no rol da ANS. 2.

A recusa injustificada de cobertura configura dano moral in re ipsa. 3.

O reembolso de despesas comprovadas com tratamento necessário é devido, conforme Súmula 43/STJ.¿ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 1º, III; CDC, arts. 6º, I, 14, 47 e 51; Lei nº 9.656/1998, art. 12, II; CPC, art. 487, I.

Jurisprudência relevante citada: Apelação Cível - 0222486-18.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  16/04/2025, data da publicação:  16/04/2025. (Apelação Cível - 0273615-91.2023.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  18/06/2025, data da publicação:  18/06/2025) (grifei).   DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE ALIMENTAÇÃO ENTERAL E INSUMOS CORRELATOS.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

VIOLAÇÃO À BOA-FÉ OBJETIVA E FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO.

DANOS MORAIS CARACTERIZADOS.

QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADOS.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.

I.

Caso em exame Cuida-se de ação ajuizada por beneficiário de plano de saúde, portador de grave sequela neurológica decorrente de parada cardiorrespiratória (CID10: I69), que o mantém acamado e dependente de terceiros, necessitando de alimentação enteral por gastrostomia em razão de prejuízo irreversível do processo de ingestão de alimentos por via oral.

A operadora do plano de saúde negou administrativamente o fornecimento da dieta enteral (Novasource Senior - 45 litros/mês), suplemento para cicatrização de úlceras (Cubitan - 60 unidades/mês) e insumos correlatos (frasco enterofix - 180 frascos/mês e equipos - 30 unidades/mês).

A sentença de primeiro grau julgou improcedentes os pedidos, fundamentando que a ausência de internação hospitalar ou domiciliar desobrigaria a operadora do fornecimento.

II.

Questões em discussão 2.

A controvérsia envolve as seguintes questões: (i) determinar a legalidade e abusividade da negativa de cobertura da alimentação enteral e insumos pela operadora do plano de saúde, considerando a ausência de internação do paciente; (ii) verificar a existência de previsão contratual expressa de exclusão do fornecimento pleiteado; (iii) analisar a aplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor e seus princípios ao caso concreto; (iv) avaliar a configuração de danos morais e seu quantum indenizatório.

III.

Razões de decidir 3.

A relação jurídica estabelecida entre as partes possui natureza consumerista, conforme Súmula 608 do STJ, devendo as cláusulas contratuais serem interpretadas da maneira mais favorável ao consumidor (art. 47, CDC). É abusiva a negativa de cobertura sob o fundamento da ausência de internação do beneficiário, pois o fornecimento da alimentação enteral e insumos prescritos é essencial à manutenção da saúde e vida do paciente, sendo irrelevante o regime de tratamento.

O rol da ANS estabelece apenas procedimentos mínimos obrigatórios, não servindo como fundamento para negativa de cobertura quando inexiste exclusão contratual expressa e de fácil compreensão pelo consumidor.

Cabe ao médico assistente, e não à operadora do plano de saúde, a determinação do tratamento mais adequado, incluindo procedimentos, medicamentos e materiais necessários, considerando as condições específicas do paciente.

A recusa injustificada de cobertura de procedimento médico a que esteja legal ou contratualmente obrigada configura dano moral in re ipsa, conforme jurisprudência consolidada do STJ, por agravar a situação de aflição psicológica do beneficiário.

O quantum indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se adequado aos critérios de razoabilidade e proporcionalidade, considerando a gravidade da conduta, a situação econômica das partes e o caráter pedagógico da medida.

IV.

Dispositivo e tese 9.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Teses firmadas: "1. É abusiva a negativa de cobertura de alimentação enteral e insumos correlatos quando prescritos por médico especialista, ainda que o paciente não esteja em regime de internação hospitalar ou domiciliar, desde que inexista exclusão contratual expressa, sendo devido o fornecimento da alimentação eteral. 2.

A interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor, sendo nulas aquelas que estabeleçam obrigações abusivas ou coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. 3.

A recusa injustificada de cobertura gera dano moral in re ipsa, cabendo ao julgador a fixação do quantum indenizatório conforme os critérios de razoabilidade e proporcionalidade." Dispositivos relevantes citados: CDC, arts. 14, 47 e 51, IV e §1º; Lei 9.656/98; CF/88, art. 1º, III (dignidade da pessoa humana).

Jurisprudência relevante citada: STJ, Súmula 608; STJ, AgInt no ARE. (Apelação Cível - 0236772-98.2021.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) DJALMA TEIXEIRA BENEVIDES, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  01/04/2025, data da publicação:  02/04/2025) (grifei).   Diante do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso, restando inalterada a sentença vergastada.   É como voto.   Fortaleza, 28 de agosto de 2025.

DESEMBARGADOR RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS Relator