TJCE - 3013161-13.2025.8.06.0000

PRIMEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO PROCESSO Nº: 3013161-13.2025.8.06.0000 AGRAVO DE INSTRUMENTO COM PEDIDO DE CONCESSÃO DE EFEITO SUSPENSIVO COMARCA: FORTALEZA - 39ª VARA CÍVEL AGRAVANTE: UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL AGRAVADO: L.

F.

D.

C.

C representado por DENIO MOTA DA COSTA RELATOR: DES.

ANTÔNIO ABELARDO BENEVIDES MORAES DECISÃO INTERLOCUTÓRIA Trata-se de agravo de instrumento com pedido de efeito suspensivo interposto por UNIMED NACIONAL - COOPERATIVA CENTRAL, com o objetivo de reforma de decisão interlocutória prolatada pela 39ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, no bojo do Processo nº 3052519-79.2025.8.06.0001 (Id.164827188).

A referida decisão deferiu a tutela de urgência, nos seguintes termos: "Desta maneira, ficou suficientemente demonstrada a probabilidade do direito.

Quanto ao perigo de dano, o mesmo é inerente à situação descrita nos autos, pois o atraso na realização da cirurgia pode ensejar o agravamento do quadro de saúde do autor.  Ante o exposto, DEFIRO a tutela de urgência para determinar à promovida que autorize, no prazo de até 5 (cinco) dias ou em prazo inferior, caso o estado do paciente assim o recomende, a realização de cirurgia para implante de marcapasso durante cirurgia "double switch" devido a bloqueio atrioventricular, conforme prescrição médica de ID 164021370 e 164021372, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite do valor da causa".(destaquei) Nas razões do agravo (Id. 26646745), a parte, sustenta que a medida liminar concedida é indevida, pois o agravado estaria buscando a imposição de realização de procedimento fora dos parâmetros contratuais e obrigatórios.

Argumenta tratar-se de procedimento eletivo, cuja solicitação, após análise da auditoria da operadora, resultou na constatação de que determinados atos e materiais não são pertinentes ao caso.

Assevera assim que não há cobertura contratual para o tratamento pleiteado, nos termos do relatório médico, diante da ausência de pertinência técnica e de comprovação de efetivo benefício clínico.

Aduz estar compelida a cumprir obrigação que não lhe compete, uma vez que o procedimento não está previsto nas diretrizes da ANS nem no contrato firmado, o que configura dano grave desde a concessão da liminar, pois a imposição de custeio compromete a sustentabilidade administrativa e financeira da operadora, afetando o atendimento aos demais beneficiários.

Impugna, ainda, a multa fixada, reputando-a excessiva e desproporcional, em afronta aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, por acarretar onerosidade indevida.

Requer, ao final, a concessão de efeito suspensivo ao recurso, É o relatório, no essencial.

DECIDO.

Custas recursais devidamente recolhidas (Id. 26646749).

Outrossim, presentes também os demais pressupostos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, conheço do presente agravo de instrumento, passando, em seguida, à apreciação da tutela recursal pleiteada.

Destaco, de logo, que a análise feita neste ensejo refere-se a juízo superficial, não sendo possível adentrar ao mérito processual de modo mais agudo, sob pena de desvirtuar a natureza da tutela provisória e afetar o próprio julgamento a ser feito pelo colegiado.

No azo, vale dizer que a concessão de tutela provisória em agravo de instrumento é medida prevista no artigo 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil.1 É cediço que a tutela de urgência é medida de execução provisória dos efeitos do pedido final do autor, destinada a preservar a segurança da parte que está sendo impedida de gozar de um direito em que o magistrado identifica sua previsibilidade.

Para sua concessão, é necessário que fiquem evidenciados, simultaneamente, os requisitos da probabilidade do direito alegado (fumus bomi iuris) e do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora), conforme previsão do artigo 300, do CPC, in litteris: Artigo 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Depreende-se do dispositivo legal mencionado que um dos pressupostos genéricos e essenciais para a concessão da tutela provisória é a existência de prova inequívoca que conduza a um juízo de probabilidade do direito alegado. "A probabilidade que autoriza o emprego de técnica antecipatória para a tutela dos direitos é a probabilidade lógica - que é aquela que surge da confrontação das alegações e das provas com os elementos disponíveis nos autos, sendo provável a hipótese que encontra maior grau de confirmação e menor grau de refutação nesses elementos."2 Nas palavras sempre presentes do professor Daniel Amorim Assumpção Neves, no livro Manual de Direito Processual Civil" (2016, página 411)3, temos: "A tutela provisória é proferida mediante cognição sumária, ou seja, o juiz ao concedê-la, ainda não tem acesso a todos os elementos de convicção a respeito da controvérsia jurídica. (…) A concessão da tutela provisória é fundada em juízo de probabilidade, ou seja, não há certeza da existência do direito da parte, mas uma aparência de que esse direito exista. É consequência natural da cognição sumária realizada pelo juiz na concessão dessa espécie de tutela.

Se ainda não teve acesso a todos os elementos de convicção, sua decisão não será fundada na certeza, mas na mera aparência - ou probabilidade - de o direito existir". (destaquei) Portanto, a antecipação dos efeitos da decisão que deveria, vir, propriamente, ao final do processo, depois da realização de vasta análise probatória, somente pode ocorrer quando haja indícios fortes da existência do direito e, conjuntamente, quando a demora na concessão de tal tutela jurisdicional exauriente possa ocasionar um dano ou risco ao resultado do processo.

Feitas essas considerações, tenho que, nesta análise superficial, o pleito antecipatório não merece acolhida, dada a ausência dos pressupostos necessários para a sua concessão.

Explico.

Como visto, a parte agravante busca reformar a decisão proferida pela 39ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, no bojo do Processo n. 3052519-79.2025.8.06.0001 (Id.164827188) que deferiu o pedido de tutela e urgência e determinou que a agravante, no prazo de até 5 (cinco) dias, proceda com a autorização a realização de cirurgia para implante de marcapasso durante cirurgia "double switch" devido a bloqueio atrioventricular, conforme prescrição médica, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), até o limite do valor da causa.

Nessa análise superficial, parece-me que a parte autora/agravada comprovou necessitar do procedimento cirúrgico com indicação de implante de marcapasso em decorrência de bloqueio atrioventricular (Id's. 164021370 e 164021372).

Nas razões recursais, a Unimed Nacional aduz que após análise da auditoria da operadora, resultou na constatação de que determinados atos e materiais não são pertinentes ao caso, asseverando que a negativa de autorização foi proferida em consonância com a lei e disposições contratuais.

Ocorre que parece vir prevalecendo o entendimento de que o laudo médico emitido pelo médico assistente sobrepõe-se ao parecer emitido pela junta médica da operadora de saúde, vejamos: DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO PARA PROCEDIMENTO CIRÚRGICO BUCOMAXILO-FACIAL.

INDICAÇÃO MÉDICA.

PRESENÇA DOS REQUISITOS DO ART. 300 DO CPC.

RECURSO DESPROVIDO.

I.

Caso em exame 1.

Agravo de instrumento interposto contra decisão que deferiu a tutela de urgência em Ação de Obrigação de Fazer, determinando que a ré, GEAP Autogestão em Saúde, autorizasse e custeasse os procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais indicados por médico assistente do autor, portador de CIDANORMALIDADEDENTO-FACIAL (K07.5) e PROGNATISMO MANDIBULAR (K07.1), sob pena de multa diária.

II.

Questão em discussão 2.

A controvérsia consiste em verificar: (i) a presença dos requisitos legais para concessão da tutela de urgência; (ii) a obrigatoriedade da cobertura dos procedimentos indicados pelo médico assistente, previstos no rol da ANS; (iii) a prevalência da indicação médica sobre a negativa fundamentada em parecer de junta administrativa.

III.

Razões de decidir 3.

A tutela de urgência foi deferida com fundamento no preenchimento dos requisitos do art. 300 do CPC, ante a probabilidade do direito demonstrada pela indicação médica e o perigo de dano irreparável ao autor, diagnosticado com complicações graves e progressivas. 4.

O art. 19, incisos VIII e IX, da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS prevê expressamente a cobertura de procedimentos cirúrgicos buco-maxilo-faciais. 5.

A jurisprudência consolidada do STJ e dos Tribunais Estaduais entende que a indicação médica prevalece sobre parecer de junta administrativa do plano de saúde, especialmente quando se objetiva evitar danos à saúde e garantir qualidade de vida ao beneficiário. 6.

Não foi demonstrado que o preparo ortodôntico prévio, apontado como ausente pela junta médica, inviabilizaria ou causaria prejuízos à realização do procedimento solicitado.

IV.

Dispositivo e tese 7.

Recurso conhecido e desprovido.4 (destaquei) PROCESSO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA ESPECÍFICA.

CIRURGIA NO JOELHO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ALEGAÇÃO DE PARECER DESFAVORÁVEL DA JUNTA MÉDICA.

RECUSA INDEVIDA.

ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA CONTRATUAL QUE LIMITA A FORMA DE TRATAMENTO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. […] 3.

A operadora ré argumenta que agiu em conformidade ao que prevê a Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS - através da Resolução CONSU nº 08/98 e da Nota nº 203/2012/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS, de 16 de agosto de 2012, uma vez que, ao discordar do médico assistente, encaminhou-lhe a comunicação e fora realizado o parecer de terceira opinião sobre o assunto.

Dessa forma, defende que não houve negativa de tratamento, mas sim de procedimentos descritos como desnecessários, sendo esta a conclusão do médico desempatador para resolver a divergência. 4.

O Eg.

Superior Tribunal de Justiça já pacificou o entendimento de que é abusivo o preceito excludente do custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento clínico, indicado pelo médico que acompanha o paciente, voltado à cura de doença efetivamente coberta.

Por conseguinte, não cabe ao plano de saúde limitar a prestação do serviço em face da prescrição do profissional de saúde, mas sim quais doenças poderá dar cobertura. 5.

Dessa forma, a decisão da junta médica do plano de saúde não deve obstar o fornecimento do tratamento prescrito pelo médico assistente, devidamente fundamentado em relatório, uma vez que não lhe compete determinar o método terapêutico mais apropriado para a enfermidade que acomete a autora.

Deve prevalecer, portanto, a indicação do profissional que acompanha o caso clínico. 6.

Recurso conhecido e não provido.5 (destaquei) Em seguida, trago precedente desta Primeira Câmara de Direito Privado: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RELATÓRIO MÉDICO COM PROCEDIMENTOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA.

NEGATIVA PARCIAL DA OPERADORA COM BASE EM PARECER DA JUNTA MÉDICA.

NEGATIVA DA OPERADORA QUE CARACTERIZA INTROMISSÃO INDEVIDA NA RELAÇÃO MÉDICO-PACIENTE, COMPETINDO AO MÉDICO A INDICAÇÃO DA PROPOSTA PROCEDIMENTAL MAIS ADEQUADA PARA O QUADRO CLÍNICO DA PACIENTE E O USO DOS INSTRUMENTOS NECESSÁRIOS PARA O ATO.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1.

A jurisprudência do STJ consolidou-se no sentido de que, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento da doença coberta pelo plano. 2.

Entendo que o parecer emitido pela junta médica instituída pela operadora, que não analisa o paciente ou acompanha o seu quadro clínico e emite opinião apenas com base em documentos, por si só, não é apto a se sobrepor à indicação do médico que acompanha a autora, possuindo, dessa forma, melhores condições de atestar acerca da necessidade e eficiência de determinado tratamento. 3.

Além disso, é cediço que os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência essa que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente.

Sem contar que nos casos como o ora analisado, deve ser priorizado o direito à saúde e à vida em relação ao direito contratual.

Incidência dos artigos 47 e 51, IV, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor . 4.

Prosseguindo, tem-se ainda que os procedimentos elencados na Resolução da ANS não são taxativos, uma vez que esta agência reguladora não atua para limitar direitos do consumidor na área da saúde, mas, sim, para fortalecer este direito fundamental.

Daí porque ela elenca a cobertura de determinados procedimentos como sendo de caráter obrigatório, para impedir que eles sejam excluídos dos contratos de planos de saúde. 5.

No caso, resta configurada a probabilidade do direito, a urgência e o risco de lesão a que estaria cometida a agravada, não havendo, portanto, justificativa plausível para a negativa do plano de saúde ora recorrente.

Ademais, os direitos à vida e à saúde, que são garantias públicas subjetivas invioláveis, devem prevalecer sobre os interesses administrativos e financeiros da instituição privada. 6.

Recurso conhecido e desprovido. 6 (destaquei) Ademais, destaco que não parece caber à operadora de saúde rechaçar o fornecimento dos equipamentos necessários para o procedimento cirúrgico ora recomendado pelo profissional de saúde sob o argumento de observância as disposições legais, normativas e/ou contratuais.

Em especial no caso em que nessa análise de cognição sumária, o menor já se encontra com cirurgia cardíaca agendada, sendo imprescindível a autorização do procedimento ora pleiteado para que possa ser realizado de forma concomitante.

Parece-me que o indeferimento implicaria a necessidade de submissão a nova intervenção cirúrgica em momento posterior, expondo-o a riscos desnecessários e potencialmente graves, principalmente diante de seu histórico de acompanhamento cardiológico contínuo e da complexidade de seu quadro clínico.

Pontuo que o Superior Tribunal de Justiça parece ter firmado posicionamento neste sentido, vejamos: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

RECUSA INJUSTIFICADA.

ANS.

ROL EXEMPLIFICATIVO.

TRANSTORNO DEPRESSIVO GRAVE .

TRATAMENTO.

DEVER DE COBERTURA.

RECUSA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

CARACTERIZAÇÃO. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça reafirmou a jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), reputando abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, do tratamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 3.

A jurisprudência desta Corte Superior reconhece a possibilidade de o plano de saúde estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 4. É abusiva a negativa da cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento/medicamento considerado apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente. 5.

O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que, tendo se caracterizado a recusa indevida de cobertura pelo plano de saúde, deve ser reconhecido o direito à indenização por danos morais, pois tal fato agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já abalado e com a saúde debilitada. 6.

Agravo interno não provido.7 (destaquei) Em razão disso e com base nesse juízo superficial ora realizado, entendo que a fumaça do bom direito não se encontra a favor da parte agravante, restando prejudicada, assim, a análise do perigo na demora.

Portanto, a rejeição do efeito suspensivo é a medida que se impõe ao caso.

ISSO POSTO, indefiro a suspensividade requestada.

Dê-se ciência ao Juízo de origem.

Publique-se e intimem-se, inclusive a parte agravada para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo legal, sendo facultada a juntada da documentação que entender necessária ao julgamento do recurso (artigo 1.019, II do Código de Processo Civil).

Considerando que a causa envolve interesse de incapaz, remetam-se os autos à Procuradoria-Geral de Justiça para manifestação meritória (artigo 1.019, III do Código de Processo Civil).

Cumpridas as determinações, retornem os autos conclusos para apreciação.

Demais expedientes necessários.

Fortaleza, data e horário fornecidos pelo sistema.

Antônio Abelardo Benevides Moraes Desembargador Relator 1Artigo 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. 2Novo Código de Processo Civil comentado/ Luiz Guilherme Marinoni, Sérgio Cruz Arenhart, Daniel Mitidiero - 2. ed. rev. e ampl. - São Paulo : Editora Revista dos Tribunais, 2016, página 383. 3Volume único. 8ª edição.

Salvador: Juspodivm. 4 Agravo de Instrumento: 0633595-59.2024.8.06.0000, Relator o Desembargador MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 02/07/2025, data da publicação: 03/07/2025. 5Apelação Cível: 0051455-73.2021.8.06.0115, Relator o Desembargador JOSÉ EVANDRO NOGUEIRA LIMA FILHO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 26/11/2024, data da publicação: 26/11/2024. 6Agravo de Instrumento: 0633130-84.2023.8.06.0000, Relator o Desembargador(a) RAIMUNDO NONATO SILVA SANTOS, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 29/11/2023, data da publicação: 29/11/2023. 7AgInt no REsp: 1976123 DF 2021/0384772-5, Data de Julgamento: 28/11/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 09/12/2022.