TJCE - 0282721-14.2022.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA GABINETE DESEMBARGADORA MARIA REGINA OLIVEIRA CAMARA   PROCESSO N°: 0282721-14.2022.8.06.0001 CLASSE PROCESSUAL: APELAÇÃO CÍVEL (198) ASSUNTO: [Obrigação de Fazer / Não Fazer] APELANTE: LICIANE PINHEIRO DE NORONHA APELADO: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA DECISÃO MONOCRÁTICA   Trata-se de recurso de apelação interposto por YURI ERISSON NORONHA DA SILVA, representado por sua genitora, LICIANE PINHEIRO DE NORONHA ARAUJO, em face da sentença proferida pelo Juízo da 26ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, quando do julgamento da Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada pela parte autora em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, a qual restou julgado improcedentes os pleitos autorais.

Dispositivo de sentença nos seguintes termos:   […] Ante o exposto, julgo IMPROCEDENTE o pleito autoral, extinguindo o presente feito com resolução do mérito, com fulcro no art. 487, I, do CPC. […]   Irresignada, a parte autora interpôs recurso de apelação, pleiteando a reforma do julgado, para que seja determinado à promovida o custeio do tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada à rede de cobertura do plano de saúde, sob afirmativa de que a rede credenciada não fornece o tratamento com a mesma qualidade e eficiência da clínica não credenciada, requerendo, ainda, condenação da promovida por danos morais.

Contrarrazões recursais, em ID. 18182929. É o relatório do essencial.   Recebo o presente recurso, considerando a constatação dos requisitos de admissibilidade intrínsecos e extrínsecos, de modo que passo à análise do mérito recursal.

Cinge-se a controvérsia recursal quanto à análise da ocorrência de indevida negativa do plano de saúde em custear as terapias necessárias à autora e se tal fato configurou dano moral indenizável.

Depreende-se dos autos que o foi diagnosticado com Transtorno de Deficit de Atenção e Hiperatividades (TDAH) e Sinais de Alerta para Autismo (Transtorno Global do Neurodesenvolvimento) - CID 10: F90.0 e F84 / CID 11: 6A05.Z e 6A02.Y.

Assevera que a médica assistente que acompanha o menor indicou a necessidade de tratamento com fisioterapeuta, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo, conforme o relatório médico anexado.

Aduz que a parte promovente é beneficiária do plano de assistência à saúde da ré, cujos serviços são prestados mediante contraprestação financeira.

Afirma que a requerida não dispõe de profissionais que atendam à demanda específica do menor, de modo que oferece um serviço falho, que em nada contribui para a evolução do quadro dos pacientes.

No ponto, imperioso destacar que, conforme disposto na Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde nº 259/2011, somente é admitida a realização de atendimentos por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado quando há comprovada indisponibilidade de profissionais cooperados capazes de realizar o tratamento prescrito ao beneficiário.

Desse modo, em que pese as situações peculiares do autor/apelante, comprovando a operadora que dispõe de clínica e/ou de profissional especializado, apto a fornecer a terapêutica de que necessita o beneficiário dentro da própria rede credenciada, não cabe ao usuário escolher determinado estabelecimento/especialista fora da rede de conveniados para realizar o tratamento prescrito, impondo-se ao consumidor, para este caso, o ônus dessa opção, que se carcteriza como contratação particular.

Da análise acurada dos autos, infere-se que a operadora de plano de saúde logrou êxito em comprovar que dispõe de clínica credenciada com capacidade de desenvolver o tratamento indicado ao autor, o que não restou impugnado pela autora, que se ateve a inferir a ineficiência dos serviços prestados pela rede credenciada.

Não há razões, portanto, para se imputar à Hapvida o custeio do tratamento requestado em clínica não credenciada à rede da operadora, notadamente quando não demonstrado, ainda que minimamente, risco concreto de regressão do quadro clínico do menor, paciente, sendo certo que a parte autora não acostara qualquer demonstração da alegada ineficiência dos serviços prestados pela rede credenciada, tendo a promovida acostado, inclusive, declarações de comparecimento da autora com seu filho, às terapias marcadas perante a rede credenciada, não restando demonstrado o risco da interrupção por ato da Operadora que, a teor dos documentos constantes dos autos, disponibilizou vaga para continuidade dos serviços em clínica.

Vale dizer, a autora utiliza-se, como única justificativa, para a opção pela rede não credenciada, de argumento de ineficiência dos serviços prestados pela promovida, sem, contudo, demonstrar nenhuma ocorrência ou demonstração de serviço deficitário.

Registre-se que, a despeito da subsunção da relação jurídica entabulada entre as partes ao Código de Defesa do Consumidor, a teor da Súmula nº 608, do STJ, advindo daí o direto à inversão do ônus da prova em favor do paciente, nos termos do art. 6º, VIII, do citado Diploma Legal, tal fato não se mostra suficiente a afastar totalmente o ônus mínimo de produção probatória a este atribuído nos termos do art. 373, I, do CPC.

Nesse sentido, decidiu o STJ: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

DELCARATÓRIA DE INEXISTÊNCIA DE DÉBITO.

INDENIZAÇÃO.

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA.

REGRA DE INSTRUÇÃO.COMPROVAÇÃO MÍNIMA DOS FATOS ALEGADOS.

SÚMULAS 7 E 83 DO STJ.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1. É assente nesta Corte Superior o entendimento de que a inversão do ônus da prova é regra de instrução e não de julgamento. 2. "A jurisprudência desta Corte Superior se posiciona no sentido de que a inversão do ônus da prova não dispensa a comprovação mínima, pela parte autora, dos fatos constitutivos do seu direito" ( AgInt no Resp 1.717.781/RO, Rel.

Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 05/06/2018, DJe de 15/06/2018). 3.

Rever o acórdão recorrido e acolher a pretensão recursal demandaria a alteração do conjunto fáticoprobatório dos autos, o que é inviável nesta via especial ante o óbice da Súmula 7 do STJ. 4.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1951076 ES 2021/0242034-2, Relator: Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, Data de Julgamento: 21/02/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 25/02/2022 - GRIFOS NOSSOS).   Sobre o assunto, a mais recente jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará assenta que a operadora de saúde não está obrigada a custear despesas com profissionais/clínicas não conveniados quando não comprovado, pelo segurado, as com profissionais/clínicas não conveniados quando não comprovado, pelo segurado, a recusa ou a eventual imperfeição do serviço prestado pela rede credenciada, ou a necessidade de atendimento emergencial ou situação excepcional.

Nesse sentido:   PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

AUTISMO.

TRATAMENTO PELO MÉTODO ABA FORA DA REDE CREDENCIADA.

IMPOSSIBILIDADE.

EXISTÊNCIA DE PROFISSIONAIS APTOS NA REDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1 A parte agravante ajuizou a demanda visando compelir a operadora ré a oferecer cobertura para o tratamento de que necessita fora da rede credenciada, devido ao vínculo já existente com a equipe atual e demais fatores. 2 A partir da Resolução Normativa ANS nº 539, de 23 de junho de 2022, é obrigatória a cobertura para método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento de paciente portador de transtorno do espectro autista, quando atendidos os preceitos legais; e, somente na ausência de prestadores na rede credenciada, o reembolso deve ser realizado para cobertura fora da rede - art. 4º e 9ª da Resolução Normativa da ANS nº 259/2011. 3 No caso em apreço, existem provas e é sabido que a operadora dispõe de profissionais aptos para o tratamento em questão, não se justificando a cobertura fora da rede credenciada. 4 RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, em unanimidade de votos, por conhecer e desprover o recurso.

Fortaleza, 25 de outubro de 2023 (TJ/CE, Agravo Interno Cível - 0202179-64.2022.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) EMANUEL LEITE ALBUQUERQUE, 1ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 25/10/2023, data da publicação: 25/10/2023).   APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO À SAÚDE.

PROFISSIONAIS APTOS NA REDE CREDENCIADA.

ATENDIMENTO AOS PRECEITOS LEGAIS.

COMPROVAÇÃO NOS AUTOS DE QUE A OPERADORA DISPÕE DE CLÍNICAS CREDENCIADAS, APTAS A DESENVOLVEREM A TERAPIA RECOMENDADA AO SEGURADO.

AUSÊNCIA DE NEGATIVA DO PLANO EM FORNECER O TRATAMENTO.

AUSÊNCIA DE ILEGALIDADE.

SENTENÇA MANTIDA.

APELO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

Inicialmente, cumpre frisar que é aplicável o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que tanto o apelante quanto a apelada se enquadram nos conceitos de consumidor e fornecedor de serviços insculpidos, respectivamente, nos arts. 2º e 3º, conforme consolidado na Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça: ¿Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 2.

Compulsando os autos, tem-se que o apelado é paciente diagnosticado como portador de Transtorno do Espectro Autista, Transtorno do Desenvolvimento Intelectual e ausência de linguagem funcional.

Em razão de tal quadro, o médico assistente indicou a realização de tratamento multidisciplinar consistente em: fonoaudiologia com especialidade em linguagem, terapia ocupacional com especialização em integração sensorial Ayres e psicologia pelo método ABA. 3.

Nos termos do Parecer Técnico n° 39/GCITS/GGRAS/DIPRO/2021, publicado pela ANS após a edição da RN n° 469/21, que modificou a RN n° 465/21 para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA), a operadora deverá oferecer atendimento por profissional apto a tratar a CID do paciente e a executar o procedimento indicado pelo médico assistente, conforme as competências e habilidades estabelecidas pelos respectivos Conselhos Profissionais, segundo previsão no Rol de Procedimentos e Eventos de Cobertura Obrigatória. 4.

Com efeito, a Resolução Normativa nº 259/2011, da Agência Nacional de Saúde, assegura que a realização de atendimento/tratamento por profissionais não credenciados à rede do plano de saúde demandado nas hipóteses de ausência ou inexistência de prestador credenciado, apto a desenvolver o serviço e/ou o procedimento pleiteado. 5.

Em decisão emanada do Superior Tribunal de Justiça firmou-se entendimento que o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento. (EAREsp 1459849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em14/10/2020, DJe 17/12/2020). 6.

Ademais, ficou demonstrado que a operadora de saúde comporta em sua rede credenciada, profissionais aptos a dar seguimento ao tratamento demandado pelo apelante, não tendo havido qualquer negativa nesse sentido. 7.

Assim, acertada a sentença do juízo originário, haja vista que não se mostra razoável impor ao plano de saúde apelado a obrigação de custear um tratamento fora da rede credenciada. 8.

Apelo conhecido e improvido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos os presentes autos de apelação cível nº 0202722-67.2022.8.06.0112, em que figuram as partes acima indicadas, acordam os Desembargadores integrantes da 2ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por votação unânime, em conhecer do recurso interposto, mas para negar-lhe provimento, tudo em conformidade com o voto do eminente relator.

Fortaleza, 5 de julho de 2023 INACIO DE ALENCAR CORTEZ NETO Presidente do Órgão Julgador DESEMBARGADOR CARLOS ALBERTO MENDES FORTE Relator (TJ/CEApelação Cível - 0202722-67.2022.8.06.0112, Rel.

Desembargador(a) CARLOS ALBERTO MENDES FORTE, 2ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 05/07/2023, data da publicação: 06/07/2023)   Sob idêntica perspectiva, o Superior Tribunal de Justiça firmou o entendimento de que os procedimentos realizados em estabelecimentos e por profissionais não integrantes da rede de credenciamento somente encontram-se albergados pela responsabilidade do Plano de Saúde em casos especiais, por exemplo diante da inexistência de estabelecimento adequado em localidade próxima/acessível, ou quando o hospital conveniado ao plano de saúde se recusa a aceitar o paciente, ou, ainda, diante da emergência da internação, senão vejamos:   AGRAVO INTERNO EM RECURSO ESPECIAL.

DECISÃO MONOCRÁTICA.

REGULARIDADE.

JURISPRUDÊNCIA PACÍFICA.

REEMBOLSO DAS DESPESAS MÉDICAS.

ART. 12, VI, LEI 9.656/98.

PARCIAL E APENAS NAS HIPÓTESES DE IMPOSSIBILIDADE DE UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DA REDE CREDENCIADA.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Não se evidencia violação ao princípio da colegialidade, uma vez que as conclusões adotadas na decisão monocrática estão em conformidade com a jurisprudência do STJ sobre o tema.

Ademais, fica assegurada a possibilidade de exame da matéria pelo colegiado por meio da interposição do presente agravo interno. 2.

Nos termos do artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros), e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ, AgInt no REsp n. 2.037.124/SP, relatora Ministra Maria Isabel Galotti, Quarta Turma, julgado em 11/09/2023, DJe de 14/09/2023).   Ausente a constatação de negativa da operadora de plano de saúde, assim como da obrigação de custeio de tratamento multidisciplinar fora de rede credenciada, denota-se a inexistência de falha na prestação do serviço, por parte da operadora de plano de saúde, de modo que inexiste dever de reparação por danos morais.     DISPOSITIVO Ante o exposto, CONHEÇO do presente recurso, para NEGAR-LHE provimento, de modo que mantenho incólume o julgado de 1º grau.   Majoro honorários de sucumbência para o importe de R$4.000,00(quatro mil reais), mantendo-se a suspensão da exigibilidade, considerando a gratuidade da justiça conferida à autora.

Fortaleza, data da assinatura digital Desembargadora Maria Regina Oliveira Camara Relatora