TJCE - 3000730-17.2025.8.06.0009

  ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  16ª  UNIDADE DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS DE FORTALEZA - CE  ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO CEARÁ - ANEXO II Endereço: Rua Barbosa de Freitas, 2674 - Dionísio Torres - Fortaleza - CE, CEP: 60.170-174  Telefones: (0**85) 3108-2459/2458 E-mail: [email protected] PROCESSO Nº 3000730-17.2025.8.06.0009  PROMOVENTE: ANA CARLA FREITAS DE OLIVEIRA PROMOVIDO(A): UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA ANA CARLA FREITAS DE OLIVEIRA ingressou com a presente AÇÃO DE RESSARCIMENTO C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em desfavor de UNIMED FORTALEZA - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO LTDA, todos qualificados nos autos, alegando que é beneficiária de plano de saúde operado pela ré e, sendo diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente (CID 10 F33); aduz que já foram testados para fins de controlar ou, até mesmo, amenizar os sintomas advindos da moléstia que acomete a autora, infrutíferos; em decorrência do quadro persistente, ficou comprometida a capacidade da autora para enfrentar situações do cotidiano; recebeu indicação médica para tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT).

Relata que, diante da negativa de cobertura pela operadora, custeou particularmente 12 (doze) sessões do tratamento, totalizando R$ 19.800,00 (dezenove mil e oitocentos reais).

Diante disso, requer a restituição integral do valor despendido e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais.  Em contestação, ID 168140210, a promovida alega, preliminarmente, a ausência de hipossuficiência da autora para a concessão da justiça gratuita.

No mérito, sustenta a legalidade da recusa, argumentando que o procedimento de Eletroconvulsoterapia não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), não havendo, portanto, obrigatoriedade de cobertura.

Defende, ainda, que o reembolso somente seria cabível em casos de urgência ou emergência, o que não se aplicaria ao caso, e que, subsidiariamente, qualquer devolução deveria se limitar aos valores de tabela do plano.

Por fim, aduz a inexistência de ato ilícito a ensejar a condenação por danos morais.  A audiência de conciliação fora infrutífera.

A parte autora apresentou réplica no ID 170678373.   Conforme dispõe o art. 38, da Lei n.º 9.099/95, que dispensa a elaboração do relatório, passo a decidir, em razão da existência de elementos suficientes para o julgamento da lide, não se fazendo necessária a produção de prova em audiência instrutória própria, e a possibilidade do seu julgamento no estado em que se encontra, tendo em vista o que prevê o art. 5º da Lei n. 9.099/95.  MÉRITO  O contrato firmado entre as partes configura relação de consumo, aplicando-se as normas consumeristas, conforme entendimento sumulado pelo Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão." (Enunciado 608).  A controvérsia central reside se houve legalidade da recusa da operadora de saúde em custear o tratamento de Eletroconvulsoterapia (ECT) prescrito à autora por seu médico assistente.

Pretende a parte autora o reembolso integral do valor de R$ 19.800,00 (dezenove mil e oitocentos reais), correspondente ao custeio particular de 12 (doze) sessões de Eletroconvulsoterapia (ECT), bem como indenização por danos morais.  Não existe controvérsia acerca da condição de regularidade da relação contratual entre as partes, uma vez que a parte autora é beneficiária de apólice mantida com a ré, ID: 159593355.

Na espécie, há expressa recomendação médica para a realização do tratamento com Eletroconvulsoterapia (ECT), conforme atestado juntado no Laudo Médico de ID 159593357/159593358.

O referido laudo detalha o histórico clínico da autora, diagnosticada com Transtorno Depressivo Recorrente (CID 10 F33), e a refratariedade de seu quadro a múltiplos tratamentos farmacológicos convencionais, o que justifica a indicação da terapia prescrita como a alternativa mais adequada para o seu caso, que envolve intensa sintomatologia depressiva com planejamentos suicidas.  Restou apurado que a promovida se opôs a fornecer o aludido tratamento sob a justificativa de que o procedimento não está contemplado entre as coberturas obrigatórias definidas pela ANS, conforme se extrai da comunicação de negativa de ID 159593360.   Verifica-se que inexiste razão para a recusa por parte da requerida.

Ainda que o tratamento não esteja previsto no aludido rol, a jurisprudência consolidada, bem como a legislação superveniente, orientam que a listagem da ANS não possui função estritamente limitadora, mas sim o papel de garantir os procedimentos mínimos necessários a serem observados pelos planos e operadoras de saúde.   Ademais, a eficácia da Eletroconvulsoterapia é reconhecida, inclusive pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução CFM nº 2.057/2013, ID 159594776) e por diversas notas técnicas e estudos científicos juntados aos autos (IDs 159594775, 170678776, 170678777 e 159594779), preenchendo os requisitos para a cobertura.

Assim, a recusa foi abusiva, pois é atribuição do médico, e não da operadora do plano, a escolha da terapia relativa à patologia do paciente, patologia esta que possui cobertura contratual.  Pontuo que casos similares foram conduzidos ao egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará que, de forma majoritária, tem firmado entendimento rechaçatório em relação aos argumentos que as operadoras de planos de saúde têm adotado para embasar as recusas administrativas.

Confira-se:  DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

TRATAMENTO COM ELETROCONVULSOTERAPIA.

DEPRESSÃO GRAVE COM IDEIA SUICIDA.

INDICAÇÃO MÉDICA.

ROL DA ANS.

TAXATIVIDADE MITIGADA.

DANO MORAL.

RECURSO PARCIALMENTE CONHECIDO E, NA PARTE CONHECIDA, DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Apelação Cível interposta por Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica Ltda. contra sentença que, em ação de obrigação de fazer, julgou procedente o pedido formulado pela parte autora para determinar o fornecimento do tratamento de eletroconvulsoterapia, conforme prescrição médica, e fixou indenização por danos morais em R$ 3.000,00 (três mil reais).II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

Há duas questões em discussão: (i) definir se é abusiva a negativa de cobertura de eletroconvulsoterapia por plano de saúde, mesmo diante de prescrição médica e quadro clínico grave; (ii) estabelecer se é devida indenização por danos morais em razão da negativa de cobertura de tratamento essencial.

III.

RAZÕES DE DECIDIR[...]5.

O direito à saúde é assegurado constitucionalmente (CF, art. 196), e deve ser garantido com prioridade à vida e dignidade do paciente, sobretudo diante de quadro clínico grave e refratário. 6.

A autora apresenta diagnóstico de transtorno depressivo maior grave, com histórico de ideação suicida persistente e contraindicação ao uso de diversos psicofármacos, configurando hipótese clínica que justifica o uso da eletroconvulsoterapia. 7.

A ECT é reconhecida como eficaz e segura pelo Conselho Federal de Medicina (Resolução nº 2.057/2013), pelo Ministério da Saúde (Nota Técnica nº 11/2019) e por notas técnicas do NAT-Jus, com respaldo em evidências científicas robustas. 8.

Ainda que o rol da ANS seja taxativo (EREsp 1886929/SP e EResp 1889704/SP), admite-se exceção nos casos de ausência de substituto terapêutico e esgotamento de tratamentos previstos, o que se aplica ao caso concreto. 9.

A negativa injustificada de cobertura em momento de urgência, especialmente envolvendo risco à vida, configura prática abusiva, ensejando dano moral indenizável. 10.

O valor fixado a título de dano moral (R$ 3.000,00) mostra-se razoável, considerando as circunstâncias do caso, a gravidade do dano e o caráter compensatório da indenização.

IV.

DISPOSITIVO 11.

Recurso parcialmente conhecido e, na parte conhecida, desprovido. (TJCE- APELAÇÃO CÍVEL - 01878205920198060001, Relator(a): MARCOS WILLIAM LEITE DE OLIVEIRA, 3ª Câmara de Direito Privado, Data do julgamento: 24/07/2025)   RECURSO INOMINADO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

PLANO DE SAÚDE.

COBERTURA.

TRANSTORNO DA BIPOLARIDADE.

TRATAMENTO POR ELETROCONVULSOTERAPIA.

PROCEDIMENTO FORAM DO ROL DA ANS.

PROCEDIMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

OBRIGATORIEDADE DE COBERTURA.

RESSARCIMENTO DOS VALORES PAGOS.

RECURSO CONHECIDO E NEGADO PROVIMENTO.

SENTENÇA MANTIDA. (TJCE- RECURSO INOMINADO CÍVEL - 30007742220238060004, Relator(a): MARCIA OLIVEIRA FERNANDES MENESCAL DE LIMA, 4ª Turma Recursal, Data do julgamento: 29/02/2024)   Destarte, reconheço a abusividade da recusa da ré em não autorizar o tratamento solicitado pelo médico da paciente, merecendo, portanto, acolhida o pedido de restituição integral dos valores comprovadamente pagos, no montante de R$ 19.800,00 (dezenove mil e oitocentos reais), conforme notas fiscais de IDs 159593361 a 159593374, não cabendo delimitação de valores contidos na Tabela de Referência de preços e serviços médicos hospitalares praticados pela operadora.  Ainda, pretende a autora indenização por dano moral, em razão da conduta da promovida em negar a cobertura no tratamento de Eletroconvulsoterapia.   Diante da situação, a aflição sofrida pela autora que, em momento de vulnerabilidade e com a saúde já debilitada, ao procurar a assistência médica necessária, teve de suportar o aborrecimento e a angústia causados exatamente por quem contratou para, em momentos como esse, enfrentar a enfermidade com mais tranquilidade e segurança.

A negativa indevida agrava a situação de aflição psicológica e abala o paciente, extrapolando o mero dissabor do inadimplemento contratual.  Para a fixação do quantum indenizatório não existe parâmetro legal, posicionando-se a doutrina e a jurisprudência pela utilização do princípio da razoabilidade, observados alguns critérios como a situação econômica do autor do dano, a repercussão do fato, e a posição da vítima, visando ainda compensá-la e afligir razoavelmente o autor do dano, contudo, evitando qualquer possibilidade de patrocinar enriquecimento sem causa.   Apreciando os elementos em cotejo com a prova dos autos, considerando a conduta da ré e o sofrimento imposto à autora, fixo o valor da indenização em R$ 3.000,00 (três mil reais), quantia que considero razoável para compensar o dano sofrido, sem se constituir causa de enriquecimento indevido.  DISPOSITIVO  Pelo exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, para CONDENAR a promovida a restituir à parte autora o valor de R$ 19.800,00 (dezenove mil e oitocentos reais), referente às despesas com o tratamento de Eletroconvulsoterapia, acrescidos de correção monetária pelo IPCA a partir do efetivo prejuízo e juros moratórios fixados de acordo com a taxa SELIC desde cada vencimento, deduzido o IPCA do período.  CONDENO a promovida a indenizar a requerente, a título de reparação por danos morais, no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), acrescidos de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento (Súmula STJ n. 362), e juros moratórios fixados de acordo com a taxa SELIC desde a citação, deduzido o IPCA do período.  Fica desde já decretado que decorridos 30 (trinta) dias, após o trânsito em julgado da sentença, sem requerimento da execução da sentença, serão os autos arquivados, podendo o feito ser desarquivado a qualquer momento para fins de execução.  Deixo de condenar em custas e honorários, por não serem devidos, nos termos do art. 55, caput, da Lei n.º 9.099/95.  Eventual interposição de recurso inominado fica sujeito ao recolhimento de custas, sob pena de deserção (arts. 42, § 1º, e 54, parágrafo único, Lei 9.099/95), ou ao pedido de concessão da gratuidade da justiça requerida pela parte recorrente, além da declaração de hipossuficiência econômica, de comprovantes de renda e das condições econômicas demonstradores da impossibilidade de custeio das custas processuais sem prejuízo para sua subsistência.

Neste sentido também corrobora o Enunciado nº 116 do FONAJE.  Após o trânsito em julgado e, uma vez efetuado o pagamento voluntário da condenação, expeça-se alvará liberatório e ao arquivo com a observância das formalidades legais.    P.

R.

I.  Fortaleza, data da assinatura eletrônica.    ELISON PACHECO OLIVEIRA TEIXEIRA JUIZ DE DIREITO

ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  16ª  UNIDADE DOS JUIZADOS ESPECIAIS CÍVEIS DE FORTALEZA - CE  ASSEMBLEIA LEGISLATIVA DO CEARÁ - ANEXO II Endereço: Rua Barbosa de Freitas, 2674 - Dionísio Torres - Fortaleza - CE, CEP: 60.170-174  Telefones: (0**85) 3108-2459/2458 E-mail: [email protected]   Processo: 3000730-17.2025.8.06.0009 Autor: ANA CARLA FREITAS DE OLIVEIRA   Réu: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO ATO ORDINATÓRIO Considerando a situação de calamidade pública reconhecida pela Portaria nº 1.237, de 20 de abril de 2020, publicada no Diário Oficial da União, em razão da pandemia da COVID-19; Considerando a alteração dos arts. 22 e 23 da Lei nº 9.099/95, promovida pela Lei nº 13.994, de 24 de abril de 2020, que passou a permitir a realização de audiências de conciliação de forma não presencial no âmbito dos Juizados Especiais; Considerando, ainda, os termos da Portaria nº 668/2020 do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, publicada no Diário da Justiça do Estado do Ceará em 5 de maio de 2020; ADOTO, por meio deste ato ordinatório, as seguintes providências:   DESIGNO audiência de conciliação para o dia 11/08/2025 16:00 horas, a ser realizada por videoconferência, por meio da plataforma Microsoft Teams, disponibilizada pelo Tribunal de Justiça do Estado do Ceará em seu sítio eletrônico.

O acesso à audiência poderá ser feito pelos seguintes meios: Link direto: https://teams.microsoft.com/l/meetup-join/19%3ameeting_MjJkOTUwYTQtNTA5Zi00ZjE4LTg3OWMtZjUzOTk4ZTVlYWMw%40thread.v2/0?context=%7b%22Tid%22%3a%2208fb26ac-bd1d-4d20-b320-a86a0a35ce30%22%2c%22Oid%22%3a%2265f5e928-055c-4d25-ba21-bd0833026edf%22%7d Link encurtado: https://link.tjce.jus.br/f8574d QR Code: Em caso de dúvidas quanto ao acesso, entrar em contato com a Secretaria da Unidade Judiciária através dos contatos disponibilizados ou presencialmente.

A plataforma pode ser acessada via computador ou celular, mediante instalação gratuita do aplicativo Microsoft Teams.   Recomendações:   As partes devem testar, com antecedência, a conexão à internet e o funcionamento do sistema, bem como familiarizar-se com as funcionalidades básicas da plataforma Teams.

Recomenda-se o uso de computador para melhor visualização da audiência.

Os advogados são responsáveis por orientar seus clientes quanto ao uso do sistema, podendo acompanhá-los em escritório ou local apropriado.

As partes devem comparecer à audiência virtual com vestimenta adequada, em ambiente reservado, silencioso, iluminado e livre de interrupções, garantindo o bom andamento do ato processual.   Advertências legais:   A ausência injustificada do autor à audiência virtual acarretará a extinção do processo sem resolução do mérito, com condenação ao pagamento de custas processuais, conforme o art. 51, § 2º, da Lei nº 9.099/95.

A recusa injustificada do réu implicará o encaminhamento do processo para sentença, nos termos do art. 23 da referida lei.  Fortaleza/CE, 9 de junho de 2025..

ALINE DE OLIVEIRA CHAGASassinado eletronicamente