TJCE - 0268296-11.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA 4ª Câmara de Direito PrivadoINTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTOData da Sessão: 16/09/2025Horário: 09:00:00             Intimamos as partes do processo  0268296-11.2024.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão. E-mail: Não informado

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇAGABINETE DO DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA PROCESSO: 0268296-11.2024.8.06.0001 - APELAÇÃO CÍVEL (198) APELANTE: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA APELADO: RUBENS REINALDO LOPES     DECISÃO MONOCRÁTICA 1.

RELATÓRIO.  Trata-se de Apelação interposta por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A contra sentença proferida pelo Juízo da 19ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza/CE, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência e Indenização por Danos Morais, ajuizada por RUBENS REINALDO LOPES, representado por seu genitor, FRANCISCO REINALDO DE SOUZA, assistido pela Defensoria Pública do Estado do Ceará (DPCE) em face da recorrente, que julgou procedente o pleito autoral, condenando o plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) (ID nº 18471705).  A apelante, em suas razões recursais, sustenta que o apelado não deixou de ser atendido, no entanto, para internação é necessário transcorrer o período de 180 (cento e oitenta) dias.  Alega que a parte adversa aderiu aos serviços no dia 20/08/2024 e buscou internação cirúrgica em 12/09/2024, contabilizando apenas 23 (vinte e três) dias de plano.  Segundo a operadora de saúde, o prazo de carência de 24 (vinte e quatro) horas ocorrerá em casos de urgência e emergência, entretanto, conforme a ANS a sua cobertura é ampliada ao nível maior possível quando o usuário adere ao chamado de plano referência e, ainda assim, a urgência e emergência não é motivo para o afastamento absoluto da carência contratual.  Defende que o plano de saúde não negou o atendimento de urgência ao paciente, porém a continuidade do atendimento com internação hospitalar, só poderia se dar de maneira particular ou junto ao SUS, não havendo qualquer ato ilícito no agir da operadora.  Ao final, pleiteia o provimento do recurso a fim de que seja revogada a condenação do plano ao pagamento de indenização por dano moral e, subsidiariamente a sua redução (ID nº 18471709).  Em petição diversa, foi informado o óbito da parte autora, em 19/09/2024 (ID nº 18471340).  Desse modo, o genitor do falecido, FRANCISCO REINALDO DE SOUZA, passou a figurar no polo ativo como sucessor processual, para continuidade da demanda no que tange aos direitos transmissíveis.   O apelado, em suas contrarrazões, pugna pelo não provimento do recurso (ID nº 18471719).  É o relatório.  Decido.    2.

FUNDAMENTAÇÃO.  2.1.

Cabimento de decisão monocrática.  O art. 932, IV e V, do CPC, estabelece as possibilidades de apreciação monocrática de recurso pelo relator.

De igual modo, a legislação processual fixa o dever dos tribunais de manter íntegra, uniforme, estável e coerente sua jurisprudência (art. 926 do CPC).  Portanto, havendo orientação consolidada no Tribunal de Justiça sobre matéria a ser apreciada pelo relator, este poderá decidir monocraticamente, mas deverá seguir a mesma interpretação consolidada no julgamento efetuado pelo órgão colegiado.  No caso dos autos, a matéria versada já foi objeto de reiterados julgamentos nesta Corte de Justiça, situação que possibilita o julgamento unipessoal do recurso (Súmula nº 568 do STJ).    2.2.

Juízo de admissibilidade.

Recurso conhecido.  Atendidos os pressupostos recursais intrínsecos (cabimento, interesse, legitimidade e inexistência de fato extintivo do direito de recorrer) e os pressupostos recursais extrínsecos (regularidade formal, tempestividade, preparo inexistência de fato impeditivo do direito de recorrer e capacidade processual do recorrente), o recurso deve ser admitido, o que impõe o seu conhecimento e a sua apreciação.    2.3.

Juízo do mérito.

Internação de urgência.

Negativa do plano de saúde.

Alegação de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias.

Abusividade.

Resolução CONSU nº 13/1998.

Manutenção do dano moral.

Precedentes TJCE.

Recurso não provido.  A controvérsia recursal consiste na revisão da sentença proferida pelo Juízo de Primeiro Grau, em que condenou o plano de saúde ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), diante da negativa de internação ao autor.  Inicialmente, destaco que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608 do STJ, e arts. 47 e 51 do CDC).  Destarte, o princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) também encontra limite no princípio constitucional da dignidade humana e nos direitos fundamentais à vida e à saúde (arts. 1º, III, 5º, cabeça, e 6º, todos da CRFB).  No caso concreto, o autor firmou contrato de plano de saúde individual com a apelante em 20/08/2024, no segmento ambulatorial e hospitalar e acomodação em enfermaria (ID nº 18471311).  De acordo com o laudo médico (ID nº 18471312), o autor era portador de Sarcima de Pelve que evoluiu com quadro de Dispnéia, incluindo necessidade de antibióticos endovenosos e possibilidade de ventilação mecânica, correndo risco de vida, o que faz com que a realização das cirurgias tenha caráter de urgência:  PACIENTE RUBENS REINALDO LOPES, 48 ANOS, PORTADOR DE SARCOMA DE PELVE COM MTX EM RT, RELATA QUE HÁ 15 DIAS APÓS QUEDA DA PROPRIA ALTURA COM FRATURA DE DE FÊMUR (EM TTO CONSERVADOR), EVOLUIU COM QUADRO DE DISPNÉIA AOS ESFORÇOS HABITUAIS, COM PIORA HÁ 02 DIAS PARA DISPNÉIA DE REPOUSO, ASSOCIADA TOSSE PRODUTIVA, SEM EXPECTORAÇÃO, NEGANDO FEBRE OU DEMAIS SINTOMAS.

FAMILIARES ACIONARAM SAMU POR PIORA DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO, SENDO EVIDENCIADO DESSATURAÇÃO IMPORTANTE SAT 02 74% PELA EQUIPE BÁSICA DO SAMU, SENDO COLOCADA EM MR.

RECEBO PACIENTE NA SALA DE CUIDADOS, ALERTA, ORIENTADO, CONSCIENTE, SUDOREICO, TAQUIDISPNEICO EM USO DE MR 15L/ MIN COM SAT 02 99%, TAQUICÁRDICO FC 117, PA 176X109(131) COM CREPTOS DIFUSOS EM HTE, ABOLIDA EM HTD, EVOLUINDO COM NECESSIDADE USO DE ANTIBIÓTICO ENDOVENOSO, COM POSSIBILIDADE DE NECESSIDADE DE VENTILAÇÃO MECÂNICA.

PACIENTE COM INDICAÇÃO DE INTERNAMENTO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA EM REDE PRIVADA OU PÚBLICA SOB CID (A40/J15/J91) .    O plano de saúde negou a autorização da internação em UTI na via administrativa, sob o fundamento de que o período de carência contratual de 180 (cento e oitenta) dias ainda não havia terminado (ID nº 18471313).  Sobre o tema, é cediço que os casos de emergência, entendidos como os que implicam risco imediato de vida ou lesões irreparáveis à paciente, caracterizado em declaração do médico assistente, ou de urgência, submetem-se a prazo legal de carência de, no máximo, 24 (vinte e quatro) horas a partir da contratação (arts. 12, V, alínea "c" e 35-C, da Lei nº 9.656/98).  Nesse sentido, preleciona o Superior Tribunal de Justiça (STJ) na Súmula nº 597 que "a cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação".  Desta feita, considera-se abusiva a cláusula do ajuste suscitada pela apelante, a qual somente admite internação de emergência após o cumprimento do prazo de 180 (cento e oitenta) dias de carência contratual, devendo, portanto, ser desconsiderada para o caso em comento.  Assim, sendo incontroversa a emergência da realização das cirurgias, posto que expressamente declarada na solicitação médica em ID nº 18471312, e satisfeito o prazo legal de 24 (vinte e quatro) horas de carência contratual, não antevejo nenhuma justificativa plausível à negativa pelo plano de saúde ou que ensejasse a reforma da acertada decisão que determinou a cobertura do prefalado tratamento, na forma da prescrição médica:  AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

INTERNAÇÃO DE EMERGÊNCIA.

DOENÇA CARDÍACA CONGÊNITA.

RECUSA DE COBERTURA.

CARÊNCIA CONTRATUAL AFASTADA.

CONCLUSÃO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

ARTIGOS DO CÓDIGO CIVIL TIDOS POR VIOLADOS. […] DECISÃO DA PRESIDÊNCIA MANTIDA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO.  1.

A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não é abusiva a cláusula contratual de seguro-saúde que impõe prazo de carência para as coberturas, desde que, como no caso dos autos, não impeça o atendimento em situação de urgência/emergência.  […]  4.

Agravo interno desprovido.  (STJ.

AgInt no AREsp nº 2.101.047/MA.

Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze.

Terceira Turma.

DJe: 24/08/2022)    DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO INTERNO EM APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO.

EMERGÊNCIA.

DANOS MORAIS.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.   I.

CASO EM EXAME   1.

Agravo Interno interposto pela operadora de plano de saúde contra decisão monocrática que negou provimento ao recurso interposto pela agravante, a fim de manter a sentença em todos os seus termos.   II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO   2.

A questão em discussão consiste em saber se o plano de saúde pode negar internação em situação de emergência, invocando o cumprimento de carência contratual, e se há fundamento para condenação em indenização por danos morais.   III.

RAZÕES DE DECIDIR   3.

O Código de Defesa do Consumidor (CDC) se aplica ao caso concreto em razão da relação consumerista havida entre as partes, de modo que as cláusulas contratuais necessariamente devem ser interpretadas de forma mais favorável ao consumidor, sendo nulas de pleno direito as que se caracterizarem abusivas (Súmula nº 608, do STJ; e arts. 47 e 51 do CDC).   4.

A negativa de cobertura em situação de emergência após o prazo de 24 horas da contratação do plano é abusiva. (art. 35-C da Lei nº 9.656/1998).   5.

A negativa de internação em situação de emergência justifica a condenação por danos morais, devido ao agravamento da angústia psicológica da paciente.   6.

A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva.   7.

O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), arbitrado na sentença, revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pela agravada.

Foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa da operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial e segue a jurisprudência deste Tribunal de Justiça.   IV.

DISPOSITIVO   8.

Recurso conhecido e desprovido.   (TJCE.

AgInt nº 0284327-43.2023.8.06.0001.

Rel.

Des.

André Luiz De Souza Costa. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe:  15/11/2024)    AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO HOSPITALAR.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA.

PRESCRIÇÃO MÉDICA.

LIMINAR DEFERIDA NA ORIGEM.

INSURGÊNCIA DO AGRAVANTE.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

DIREITO Á SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.   Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de efeito suspensivo, interposto por Hapvida Assistência Médica S/A, contra decisão interlocutória (fls. 26/29 na origem) proferida nos autos de nº 0262364-76.2023.8.06.0001.

Segundo os fólios originários, o autor, ora agravado, afirma ser beneficiário do plano de assistência médica hospitalar fornecido pela empresa recorrente.

Alega ainda que houve a solicitação da internação do requerente para realização de tratamento de colicistite e possível obstrução de vias biliares, com a necessidade de intervenção cirúrgica com urgência, sob risco de vida do paciente.

No entanto, a recorrente teria negado a internação, argumentando carência não cumprida.

Assim, analisando o caso, o juízo plantonista deferiu a antecipação de tutela, para que fosse imediatamente autorizada a cirurgia e internação da paciente.

No presente caso, não se mostram razoáveis e relevantes as alegações da agravante, pois a decisão guerreada foi proferida de forma escorreita, em consonância como entendimento majoritário da Corte Cidadã.

O plano de saúde não deve se recusar a prestar o tratamento prescrito pelo médico, pois cabe a este definir qual é o melhor método para garantir a saúde do segurado.

Ademais, a tese recursal de que o paciente não cumpriu o prazo de carência previsto no contrato não merece prosperar, visto que se trata de circunstância emergencial, onde em casos tidos como de urgência/emergência o prazo máximo de carência deverá ser de 24 (vinte e quatro) horas, na forma em que dispõe a Súmula 597 do C.

Superior Tribunal de Justiça Decisão mantida.

Recurso conhecido e não provido.  (TJCE.

AI nº 0634947-86.2023.8.06.0000.

Rel.

Des.

José Evandro Nogueira Lima Filho. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 05/03/2024)    Quanto à alegada Resolução nº 13/1998 do CONSU, nos termos do art. 7º, no caso de remoção do paciente para uma unidade do SUS, a responsabilidade da operadora do plano de saúde sobre o paciente só cessa quando efetuado o registro na unidade do SUS.   A previsão de transferência contida na Resolução nº 13/1998 do CONSU tem como intuito permitir que os planos de saúde operem dentro do princípio da força obrigatória dos contratos (pacta sunt servanda) sem prejudicar os direitos fundamentais à vida e à saúde.  No mesmo sentido:  Art. 2º O plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, limitada até as primeiras 12 (doze) horas do atendimento.   Parágrafo único.

Quando necessária, para a continuidade do atendimento de urgência e emergência, a realização de procedimentos exclusivos da cobertura hospitalar, ainda que na mesma unidade prestadora de serviços e em tempo menor que 12 (doze) horas, a cobertura cessará, sendo que a responsabilidade financeira, a partir da necessidade de internação, passará a ser do contratante, não cabendo ônus à operadora.    No entanto, observando o princípio constitucional da dignidade humana e o direito fundamental à saúde, muito embora a cobertura no plano ambulatorial seja limitada a 12 (doze) horas, requer-se um procedimento específico para a sua interrupção, cabendo à operadora do plano de saúde a responsabilidade pela transferência do paciente, nos termos do art. 7º da Resolução nº 13/1998 do CONSU:   Art. 7º.

A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial.   § 1º.

Nos casos previstos neste artigo, quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência, desobrigando-se, assim, a operadora desses ônus.   § 2º Caberá à operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.   § 3º.

Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.   § 4º Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente daquela definida no § 2º deste artigo, a operadora estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.    Em suas razões recursais, assim como em oportunidades anteriores do processo, a operadora do plano de saúde se limitou a citar os termos das normas.  A hipossuficiência do beneficiário do plano impunha à apelante seu dever de agir, procedendo à transferência formal, para, assim, resguardar o teor do contrato defendido e salvaguardar a vida da paciente.   Nesse sentido se encontram os julgados desta Corte de Justiça:  APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA DE INTERNAÇÃO PELA OPERADORA DE SAÚDE SOB A JUSTIFICATIVA DE AUSÊNCIA DE COBERTURA CONTRATUAL.

PLANO CONTRATADO NA SEGMENTAÇÃOAMBULATORIAL, SEM ACOMODAÇÃO.

IMPOSSIBILIDADE.

NA HIPÓTESE DOS AUTOS, A RESPONSABILIDADE DA REQUERIDA ESTÁ LIMITADA AOATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA PELAS PRIMEIRAS 12 (DOZE) HORAS.

CONTUDO, TENDO EM VISTA A NECESSIDADE DE INTERNAÇÃOHOSPITALAR, DEVERIA A RÉ PROMOVER A REMOÇÃO DA PACIENTE PARAUNIDADE DA REDE PÚBLICA OU PRIVADA, INDICADA PELA PROMOVENTE OUSEUS FAMILIARES, PARA PROSSEGUIMENTO DO ATENDIMENTO.

PRECEDENTES DO STJ.

OPERADORA DE SAÚDE QUE NÃO SE DESINCUMBIU DO ÔNUS DE DEMONSTRAR A TENTATIVA DE TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE PARA HOSPITAL VINCULADO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE.

ART. 7º DA RESOLUÇÃO CONSU Nº 13/1998.

PROMOVENTE DIAGNOSTICADA COM PNEUMONIA E ADMITIDA EMINTERNAÇÃO (FLS. 237/255).

FALHA NA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS CARACTERIZADA.

IMPOSSIBILIDADE DE SE IMPUTAR À CONSUMIDORA OPAGAMENTO DAS CUSTAS HOSPITALARES.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

SENTENÇA MANTIDA.   (...)  II - Irresignação da operadora de saúde alegando, em síntese, que a negativa requerida nos presentes autos se deu por contratação de plano com segmentação que não garante internação hospitalar, qual seja, AMBULATORIAL, inexistindo, portanto, ilícito no agir da Apelante.   (...)   IV - Por sua vez, a Resolução CONSU nº 13/1998 disciplina: "Art. 7° A operadora deverá garantir a cobertura de remoção, após realizados os atendimentos classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pela unidade para continuidade de atenção ao paciente ou pela necessidade de internação para os usuários portadores de contrato de plano ambulatorial. § 2° - Caberá a operadora o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento. § 3° Na remoção, a operadora deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS".   V - O regramento surge exatamente no intuito de se permitir que os planos de saúde operem dentro do princípio do pacta sunt servanda sem macular os direitos fundamentais à vida e à saúde.

Portanto, imprescindível sua observância.   VI - Embora inexista qualquer ilegalidade no que se refere à negativa de internação, tendo em vista a segmentação contratada pelo beneficiário, a requerida não se desincumbiu do ônus de demonstrar que tenha providenciado a remoção do promovente para hospital integrante do Sistema Único de Saúde, apenas se limitando a citar termos da norma (vide fls. 208 - CONTESTAÇÃO).

Com efeito, inexiste nos autos elementos que apontem para atendimento pelo SUS ou que demonstrem a inclusão do promovente no sistema de regulação de vagas de modo a possibilitar sua remoção.   VII - Nesta toada, entendo que o pleito recursal não merece acolhimento, uma vez que no caso concreto, não se poderá imputar o pagamento das custas da internação à consumidora diante da inércia da ré em procurar alocar à autora em estabelecimento de saúde adequado e diverso, ainda que público.

A hipossuficiência da consumidora e seu estado de debilidade impunham à promovida seu dever de agir para, caso assim entendesse, resguardar o teor do pacto defendido e salvaguardar a vida da autora.

Falha na prestação de serviço configurada.   VIII - Isto posto, conheço do recurso e nego-lhe provimento mantendo irretocável a sentença combatida em todos os seus termos.

Decorrido o prazo legal, certifique-se o trânsito em julgado e remetam-se os autos à Vara de origem, observadas as formalidades legais.  (TJCE.

AC nº 0284101-72.2022.8.06.0001.

Rel.

Des.

Francisco Bezerra Cavalcante. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 25/06/2024)    Dessa forma, conclui-se que era obrigatório o custeio da internação do recorrido, razão pela qual deve a sentença mantida neste ponto.  Com relação à indenização por danos morais, é sabido que, para a caracterização do dever de indenizar, são necessários a presença simultânea de três requisitos: I) conduta que caracterize ato ilícito; II) dano à imagem, intimidade, vida privada ou à honra subjetiva da pessoa física; e III) nexo causal entre o ato e os danos por ele causados.  No caso, restou demonstrada a situação de urgência/emergência vivenciada pelo promovente quanto ao seu quadro de saúde.   Assim, reconhecida a ilicitude da conduta da operadora de plano de saúde, é cabível a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, não havendo que se falar em exercício regular de direito.   A valoração da compensação moral deve ser apurada mediante prudente arbítrio do juiz, motivado pelo princípio da razoabilidade e observadas a gravidade e a repercussão do dano, bem como a intensidade e os efeitos do sofrimento.

A finalidade compensatória, por sua vez, deve ter caráter didático e pedagógico, evitando o valor excessivo ou ínfimo, objetivando o desestímulo à conduta lesiva.  O valor indenizatório de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) arbitrado na sentença revela-se proporcional e suficiente a reparar o dano moral sofrido pelo autor, tendo em vista que foi fixado de forma razoável para reparar os danos decorrentes da negativa de internação de urgência pela operadora de plano de saúde, além de se encontrar em consonância com a jurisprudência deste Tribunal de Justiça.   DIREITO PROCESSO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE IDOSA E COM COMORBIDADES.

INTERNAÇÃO DURANTE A PANDEMIA DO COVID19.

PERÍODO DE CARÊNCIA.

NEGATIVA EM RAZÃO DO NÃO CUMPRIMENTO.

ABUSIVIDADE.

URGÊNCIA E EMERGÊNCIA.

CONFIGURADAS.

DEVER DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR A INTERNAÇÃO INDICADA PARA O TRATAMENTO.

APELO CONHECIDO E IMPROVIDO.   I.

Caso em exame:  1.

Trata-se de Apelação Cível interposta por Hapvida Assistência Médica S/A. contra Maria Auxiliadora Ponciano de Oliveira, em face de sentença que julgou procedente o pedido autoral para reconhecer a obrigação da ré de autorizar o tratamento requerido e ao pagamento dos danos morais à paciente.  III.

Questão de ordem:  2.

Quanto ao pedido de extinção do feito por falta de aditamento da inicial, o artigo 303 do Código de Processo Civil estabelece que concedida a liminar, o autor terá o prazo de 15 (quinze) dias para aditar a inicial, com o intuito de complementar a sua argumentação e deduzir a tutela final, sob pena de extinção do feito sem análise meritória.   3.

O Superior Tribunal de Justiça, no julgamento do REsp 1766376, firmou entendimento no sentido de que o prazo para a parte aditar a inicial, após a concessão da tutela antecipada em caráter antecedente, começa após a sua intimação específica para a prática desse ato processual, nos moldes do artigo 321 do CPC.   4.

In casu, vislumbra-se que a requerente não foi regularmente intimada para aditar a inicial, razão pela qual o aditamento apresentado é tempestivo e válido.

Preliminar rejeitada.  IV.

Questão em discussão:  5.

O cerne da controvérsia consiste em analisar sobre a obrigação de a operadora autorizar a internação da paciente, ainda que em período de carência.  V.

Razões de decidir:  6.

Restou provado nos autos que a beneficiária adquiriu o plano de saúde em 01/03/2021, entretanto, em 21/04/2021, teve indicação médica de internação hospitalar em razão da apresentação de baixa saturação e comprometimento dos pulmões decorrentes da Covid19, especialmente por se tratar de pessoa idosa com comorbidades.

Na oportunidade, o tratamento da paciente foi negado pela operadora de plano de saúde sob a justificativa de necessidade de observância do prazo de carência contratual.  7.

Resta evidente que, pela lei aplicada à espécie, as situações de emergência ou de urgência praticamente dispensam qualquer carência contratual, assim como qualquer limitação de cobertura, enquanto perdurar o estado de perigo.  8.

A jurisprudência pacífica do Superior Tribunal de Justiça dispõe que "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência (AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018).  9.

Outrossim, pelos argumentos acima apresentados, resta incontestável o dever de cobertura do plano de saúde na circunstância evidenciada, caracterizada a situação de emergência e urgência da paciente e a negativa da operadora do plano em promover a solicitação médica.   10.

Sobre o dano, certo é que para sua configuração torna-se essencial a comprovação dos seguintes requisitos: a conduta lícita, o nexo de causalidade e o dano ou prejuízo imaterial.

Inexistentes tais elementos, não há que se falar em indenização.   11.

Diante dos argumentos colacionados e das provas apresentadas, constata-se a presença dos requisitos da reparação civil, sendo procedente o pedido de indenização.   12.

No caso, considerando o padrão decisório estabelecido nesta Corte em situações similares, verifica-se que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade.  VI.

Dispositivo:  Recurso conhecido e improvido.  VII.

Dispositivos relevantes citados: Artigo 303 do Código de Processo Civil; artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor; artigo 12, incisos II, alínea 'b' e V, alínea 'c', da Lei nº 9.656/98; artigo 12 da Resolução nº 13 do CONSU; artigo 5º, X da Constituição Federal; artigo 159 do CC.

VIII.  Jurisprudência relevante citada: - STJ, Súmulas 302 e 597. - STJ, REsp 1766376; - STJ, AgInt no AREsp 1.269.169/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 11/9/2018, DJe 18/9/2018; - TJ-ES - AI: 00089087820198080035, Relator: ARTHUR JOSÉ NEIVA DE ALMEIDA, Data de Julgamento: 19/08/2019, QUARTACÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 28/08/2019; - TJ-SP - AI: 20840745520208260000, Relator: Ana Maria Baldy, Data de Julgamento: 04/10/2013, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 13/05/2020. - TJCE AP 0040240-27.2012.8.06.0112, Rel.

Desembargador Jucid Peixoto do Amaral, 3ª Câmara Direito Privado, J. 29/04/2020; - TJCE AP 0848783-57.2014.8.06.0001, Rel.

Desembargadora Maria de Fátima de Melo Loureiro, 2ª Câmara Direito Privado, J. 07/07/2021.  (TJCE.

AC nº 0226568-92.2021.8.06.0001.

Rel.

Des.

Jose Evandro Nogueira Lima Filho. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 20/05/2025)    DIREITO CIVIL E CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO DE URGÊNCIA.

FUNDAMENTO EM CLÁUSULA DE CARÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE.

ART. 12, V, ¿C¿, E ART. 35-C DA LEI Nº 9.656/98.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

DANOS MORAIS.

OCORRÊNCIA.

VALOR ARBITRADO PROPORCIONAL E RAZOÁVEL.

INEXISTÊNCIA DE NEXO CAUSAL PARA INDENIZAÇÃO POR DANO ESTÉTICO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSOS DESPROVIDOS.   I.

CASO EM EXAME   1.

Apelações interpostas por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e por VANÁGELA FERREIRA COSTA, EMANUEL BRAGA DE SOUSA e ARTHUR MIGUEL FERREIRA BRAGA contra sentença que reconheceu a abusividade da negativa de cobertura de procedimento cirúrgico de urgência e condenou a operadora de saúde ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00 ao menor Arthur Miguel e R$ 5.000,00 a cada um de seus genitores.  2.

A operadora de saúde defende a legalidade da negativa de cobertura, alegando não cumprimento do prazo de carência contratual.

Alternativamente, requer a exclusão da condenação por danos morais ou a redução do valor arbitrado.  3.

Os autores, em apelação adesiva, pleiteiam majoração do valor da indenização por danos morais, fixação de indenização por dano estético e majoração dos honorários sucumbenciais.  II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO  4.

Há três questões em discussão: (i) verificar a legalidade da negativa de cobertura do procedimento cirúrgico com base em cláusula de carência, frente ao caráter emergencial do quadro clínico do menor; (ii) analisar a caracterização do dano moral e a adequação do valor arbitrado; (iii) examinar a existência de nexo causal para indenização por dano estético.  III.

RAZÕES DE DECIDIR  5.

O contrato de plano de saúde é regido pelo Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ.

A cláusula de carência não pode ser aplicada em situações de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, ¿c¿, e art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que estabelecem prazo máximo de 24 horas para cobertura nesses casos.  6.

Restou comprovado nos autos que o menor apresentava quadro de apendicite aguda, com indicação expressa de cirurgia de urgência, conforme laudo médico e relatório hospitalar.

Dessa forma, a negativa de cobertura se revela abusiva e ilícita.  7.

A conduta da parte ré ultrapassou o mero inadimplemento contratual, pois impôs à criança sofrimento desnecessário, submetendo-a a demora no atendimento e risco à sua saúde, circunstâncias que configuram violação aos direitos da personalidade e gera dano de ordem extrapatrimonial ao paciente e, por via reflexa, aos seus genitores.  8.

O valor da indenização fixado em R$ 10.000,00 para a criança e R$ 5.000,00 para cada um dos genitores se revela adequado, considerando a gravidade da conduta da operadora, a repercussão do dano e os parâmetros jurisprudenciais para casos similares.  9.

No tocante ao pedido de indenização por dano estético, não há comprovação de que a cicatriz resultante do procedimento cirúrgico tenha sido diretamente causada pela negativa da operadora, tampouco de que a cirurgia, caso realizada pela ré, seria necessariamente por videolaparoscopia, técnica que poderia reduzir a extensão da cicatriz.

Assim, ausente nexo causal entre a conduta da operadora e o alegado dano estético, não há fundamento para a condenação.  IV.

DISPOSITIVO E TESE  10.

Recursos desprovidos.

Sentença mantida em sua integralidade.  Tese de julgamento: 1.

A cláusula de carência não pode ser invocada para negar cobertura de procedimentos médicos em casos de urgência e emergência, nos termos do art. 12, V, ¿c¿, e art. 35-C da Lei nº 9.656/98. 2.O arbitramento do valor da indenização por danos morais deve observar a proporcionalidade e a razoabilidade, considerando a gravidade da conduta ilícita, a repercussão do dano e os parâmetros jurisprudenciais. 3.

A indenização por dano estético exige a demonstração de nexo causal entre a conduta ilícita do réu e a alteração estética alegada, o que não se verificou no caso concreto.   (TJCE.

AC nº 0206726-35.2022.8.06.0117.

Rel.

Des.

Francisco Bezerra Cavalcante. 4ª Câmara Direito Privado.

DJe: 18/03/2025)    Portanto, o valor indenizatório arbitrado na sentença deve ser mantido em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), uma vez que razoável e proporcional para compensar o dano sofrido, além de atender ao caráter pedagógico da medida.    3.

DISPOSITIVO.  Em face do exposto, CONHEÇO e NEGO PROVIMENTO ao recurso a fim de manter o inteiro teor da sentença recorrida.  Majoro os honorários advocatícios para 12% (doze por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 11, do CPC).  Expedientes necessários.  Fortaleza, data e hora informadas pelo sistema.  DESEMBARGADOR ANDRÉ LUIZ DE SOUZA COSTA  Relator