TJCE - 0264139-92.2024.8.06.0001

Processo nº. 0264139-92.2024.8.06.0001 Assunto: [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS CESAR DE ALMEIDA BORGES REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO SENTENÇA

I - RELATÓRIO   Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Pedido Liminar e Indenização por Danos Morais, ajuizada por Carlos César de Almeida Borges, em face de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA., partes individualizadas nos autos.   Em petição inicial de ID 123934444, a parte promovente relata o seguinte:   "A parte autora é usuária da Requerida por meio de contrato coletivo empresarial, tendo como código de beneficiario nº 4553458; Cartão do Plano nº 0 063 002007218677 1; PLANO SALUTE MAX COLETIVO EMPRESARIAL ENFERMARIA COM COPARTICIPAÇÃO, COM ABRAGENCIA ESTADUAL, AMBULATORIAL E HOSPITALAR, com vigência a partir de 05 de junho de 2024.

Pois bem Excelência, na madrugada de 14/07/2024 o requerente foi acometido de fortes dores na lombar, mas precisamente no lado esquerdo, seguida de vômitos e desmaios, o que fez o mesmo procurar a emergência do hospital regional da UNIMED, que após ser submetido a alguns exames, fora constatado que o requerente estava com um quadro de insuficiencia renal com (CR 1,98), com borramento da gordura peri-renal, com risco de formação e abscessos peri-renais, com leucocitose com risco de evolução para urosepse (infecção generalizada), sendo ainda detectado por meio de exame de tomografia que alem da obstrução de cálculo a esquerda o requerente está com litiase coraliforme ocupando toda pelve renal direita ( o rim direito esta toalmente tomado por cálculo), documentos em anexo.

Diante do quadro clínico acima narrado o Dr.

Daniel Costa Cavalcante Aragão, médico urologista, inscrito no CRM 11089- RQE 7048, requereu a internação de urgência do requerente, haja vista o mesmo está correndo sério risco de morte, justificando ainda, que o "paciente em carência do Plano de Saúde aparesentava necessidade de procedimento em caráter de urgencia" conforme prova documento de solicitação de internação, em anexo.

Importante registrar que de acordo com o exame de tomografia computadorizada do abdome e pelve, realizada em 14/07/2024 o requerente possui dilatação pielocalicial esquerda, com multiplos cálculos em ambos os seios renais o maior deles situado no terço médio esquerdo, medindo 4mm.

Possuindo ainda, cálculo coraliforme (um cálculo que toma o rim) renal à direita, medindo 4,0 centimetros no maior diâmetro axial, exame de tomografia em anexo.

Diante da gravidade do diagnostico do requerente, e por ser uma cirurgia de grande porte, não devendo ser realizada em procedimento de emergência, o Dr.

Daniel decidiu como abordagem cirurgica de urgência remover de imediato o cálculo que estava obstruindo o canal da ureta, proviniente do rim esquerdo, conforme requerimento médico. (…).

Referida solicitação de internação para realização cirúrgica urgente, gerou o protocolo de nº 31714420240801038548, o qual tem um prazo de reposta da unimed em até 10 (dez) dias úteis, conforme guia de internação em anexo.

Pasmem Excelência, que na data de 27/08/2024 mesmo tendo decorrido o prazo em consulta no sistema da unimed, o procedimento ainda consta em análise, o que difere da realidade dos fatos, pois o requerente por meio de contato telefônico foi comunicado que a UNIMED negou o pedido de internação para realização da cirurgia, tendo como justificativa "carência contratual", e que o requerente só estaria autorizado a realizar esta cirurgia pelo plano a partir de 05/12/2024, informações essas realizadas por meio de contato tefefônico.

OUTRO FATO DE SUMA IMPORTANCIA É QUE O REQUERENTE EM PROCEDIMENTO DE EMERGENCIA TEVE COLOCADO UM "CATETER DUPLO J" BILATERAL (PARA OS DOIS RINS) O QUAL SÓ PODE PERMANECER NO ORGANISMO POR 90 (NOVENTA) DIAS, DESTA FORMA CASO NÃO SEJA ATORIZADO O PROCEDIMENTO CIRURGICO REQUESITADO, O REQUERENTE TERÁ QUE SER SUBMETIDO A PROCEDIMENTO CIRURGICO PARA A TROCA DESTE CATETER, HAJA VISTA QUE NÃO PODERÁ FICAR SEM ETE EM VIRTUDE DA fls. 4 INSUFICIENCIA RENAL, OU SEJA, O ORGÃO (RIM DIREITO) DO REQUERENTE ESTARÁ SENDO SUBMETIDO A SOFRIMENTO PROLONGADO, TRAZENDO ASSIM, SERIAS COMPLICAÇÕES. (…)."   Requereu medida liminar para autorização e custeio do procedimento indicado, sob pena de multa diária.

No mérito, requer a manutenção da tutela antecipada e condenação da parte promovida ao pagamento de indenização por danos morais, custas e honorários sucumbenciais.   Documentação de ID's 123934431/123934437.   Decisão de ID 123931609 deferiu os benefícios da justiça gratuita bem como a liminar requerida, concedeu a inversão do ônus da prova, e determinou a citação da parte promovida.   Devidamente citada, a parte promovida apresentou a sua contestação na petição de ID 123933901, em que aduz preliminar de impugnação à justiça gratuita.

No mérito, alega, em síntese, a necessidade de cumprimento dos prazos de carência, indícios de doença preexistente, e a ausência de responsabilidade civil.

Pugna pela improcedência da demanda.

Documentação de ID 123933891.   Réplica de ID 123933906, em que a parte promovente informa que "a UNIMED autorizou a cirurgia, porém, o requerente teve complicações cirúrgicas e será submetido a uma reabordagem cirúrgica, porem, para tanto necessário se faz um exame de tomografia para verificar a situação do rim operado, e a unimed nega sob alegação de carência contratual".

Pugnou que a promovida autorizasse a realização do exame de tomografia, bem como todo procedimento cirúrgico decorrente.

Documentação de ID's 123933912/123933909.   Decisão de ID 123933914 deferiu o pedido apresentado em réplica.   Em petição de ID 123933920 a promovida informa a juntada da guia de autorização do exame complementar.   Decisão de ID 158194131 determinou a intimação das partes para informarem acerca do interesse na autocomposição ou na produção de outras provas.   Em petição de ID 163632339, a parte promovida requer o julgamento antecipado da lide, enquanto a parte promovente não se manifestou.   É o que importa relatar.   Passo a fundamentar e decidir.   II - FUNDAMENTAÇÃO   PRELIMINARMENTE   - Da Impugnação à Justiça Gratuita:   Nesse tocante, o art. 98, do Código de Processo Civil estabelece que: "a pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas, as despesas processuais e os honorários advocatícios têm direito à gratuidade da justiça, na forma da lei.".

Ademais, à hipótese aplica-se a determinação normativa disposta no art. 99 §3º do mesmo diploma processual no sentido de que há presunção relativa de veracidade acerca da insuficiência de recursos alegada pela pessoa natural.

Em sendo assim, o ônus de desconstituir a gratuidade de justiça com provas é da parte que a impugna, de modo que a promovida, no presente caso, não foi capaz de demonstrar a suficiência de recursos.

Portanto, indefiro a presente preliminar.   MÉRITO   Conheço diretamente dos pedidos, nos termos do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, porque a questão de mérito é de direito e de fato, sem necessidade de produção de prova diversa da documental produzida.   Inicialmente, no tocante à aplicação dos preceitos do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, importante ressaltar que a Súmula 608 do colendo Superior Tribunal de Justiça prevê o seguinte: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão".   Ademais, ao oferecer contrato de fornecimento de serviços de plano de saúde, a promovida figura como fornecedora, nos termos do art. 3º, § 2º, do Código de Defesa do Consumidor.

A promovente, por sua vez, é equiparada à consumidora, à luz do art. 17, do CDC, pois figura como vítima de evento possivelmente defeituoso.   Quanto ao elemento acidental culpa, registre-se, não se afigura necessário, pois o referido art. 14, no caput, atribui ao fornecedor responsabilidade de natureza objetiva.

Nesse aspecto, vale frisar que a inversão do ônus probatório em favor do consumidor não o exime da responsabilidade de fazer prova, ainda que mínima, da existência do fato constitutivo do seu direito, conforme impõe o art. 373, I, do CPC.   Cinge-se a controvérsia em verificar acerca da possibilidade de tornar definitiva a liminar concedida nos autos, bem como quanto à condenação da parte promovida ao pagamento de indenização por danos morais.   Conforme a documentação médica de ID's 123934427/123934437 verifica-se que o autor é portador de grave condição renal, motivo pelo qual necessitava, com urgência, no momento da propositura da demanda, de procedimento cirúrgico conforme indicado no laudo médico de ID 123934426; o que foi deferido em caráter liminar pela decisão de ID 123931609, e complementação em decisão de ID 123933914 em razão de complicações posteriores.   Em sede de contestação a parte promovida argumenta, em síntese, a legitimidade da negativa quanto à realização do procedimento cirúrgico em razão da necessidade do cumprimento do prazo de carência, bem como a presença de indícios de doença preexistente.   Não obstante, conforme documentação médica supramencionada, a condição renal do promovente demonstrava a existência de urgência/emergência da realização do procedimento cirúrgico inicial, bem como do exame complementar para uma nova abordagem médica.

Sendo assim, aplica-se o prazo carencial de 24 (vinte e quatro) horas previsto no art. 12, V, "c" da Lei 9.656/98.   Ademais, o Superior Tribunal de Justiça possui entendimento sumulado acerca da abusividade de cláusulas contratuais limitativas no tempo de atendimento hospitalar em casos de urgência e emergência.

Vejamos: Súmula 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.

Súmula 597: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.   E, quanto à alegação acerca da presença de indícios da existência de doença preexistente, ressalta-se o teor da Súmula 609 do STJ, no seguinte sentido: "A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.".   No presente caso, no entanto, o plano de saúde requerido não juntou comprovação nesse sentido, tampouco demonstrou a existência de má-fé, sendo evidente que a má-fé não pode ser presumida.   Destarte, mantenho a liminar concedida na decisão de ID 123931609, com complementação de ID 123933914.   Nesse sentido, colaciono julgado análogo deste TJCE:   PLANOS DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO ORDINÁRIA.

OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA NO ESTÔMAGO QUANDO EM CURSO DE CARÊNCIA CONTRATUAL.

SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA EVIDENCIADA.

NEGATIVA INDEVIDA DE ATENDIMENTO.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA .

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

RESSARCIMENTO INTEGRAL.

DANO MORAL CARACTERIZADO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.

SENTENÇA REFORMADA.(...)No bojo do Agravo de Instrumento nº 0624509-35.2022 .8.06.0000, já tive a oportunidade de me deter inicialmente sobre a matéria tratada nestes autos, tendo destacado que a doença experimentada pelo autor, neoplasia no estômago, demonstra a existência de urgência/emergência no tratamento.

Levando isso em consideração junto com as demais provas produzidas no processo durante a tramitação na origem, não há como descurar do fato de que o quadro de saúde do demandante deveria, sim, ser enquadrado como de urgência/emergência.

Em casos tais, a Lei nº 9.666/98 prevê como obrigatória a cobertura contratual, conforme o art. 35-C Assim, a negativa da operadora de plano de saúde quanto ao oferecimento do tratamento indicado pelo médico assistente ao autor, para doença que revela situação de urgência/emergência, foi conduta abusiva e que não tem respaldo no contrato nem na Lei dos Planos de Saúde, e que deve sofrer as devidas reprimendas.

Na espécie, percebe-se que foi a falha na prestação do serviço pela operadora que levou o promovente a buscar tratamento em hospital não credenciado ao plano, eis que havia recebido negativa para o procedimento cirúrgico de urgência que havia solicitado.

Desse modo, é possível concluir pela ilicitude da negativa de reembolso por parte da operadora de plano de saúde, pois estava obrigada por lei a custear o atendimento hospitalar do beneficiário em caso de emergência, mesmo que o tratamento tenha sido buscado fora da rede credenciada, haja vista a ausência de provas quanto ao oferecimento do tratamento dentro da rede conveniada ao Hapvida.

Diante da urgência/emergência caracterizada pelo quadro de saúde do autor, e pela inexistência de provas quanto ao oferecimento do tratamento necessário junto à rede credenciada ao plano, entendo que o reembolso é devido ao autor e deve ocorrer de forma integral, pois, não fosse a negativa indevida da operadora, o procedimento cirúrgico teria sido realizado dentro da rede credenciada.

Em situações tais, de negativa indevida de fornecimento e/ou de prestação de serviço defeituoso, ainda mais considerando o quadro de urgência/emergência de saúde, a jurisprudência deste egrégio Tribunal de Justiça se manifesta no sentido de cabimento de indenização por danos morais ao beneficiário do plano.

Desse modo, presume-se o abalo emocional sofrido pelo promovente decorrente da angústia quanto à falha no tratamento prestado pela Hapvida e pela sua rede credenciada, tendo em vista que, mesmo após diagnóstico de doença grave e que evidencia situação de urgência/emergência, teve tratamento injustamente negado no nosocômio credenciado ao plano de saúde.

Tudo isso sopesado, o quantum indenizatório no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) se adequa às especificidades do caso concreto e se revela razoável e proporcional a compensar a vítima pelos prejuízos experimentados na ordem dos direitos da personalidade.

Recurso conhecido e parcialmente provido.

Sentença reformada.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Relator (TJ-CE - Apelação Cível: 0212435-11.2022.8.06.0001 Fortaleza, Relator.: JOSE RICARDO VIDAL PATROCÍNIO, Data de Julgamento: 29/05/2024, 1ª Câmara Direito Privado, Data de Publicação: 29/05/2024).

G.N.   E, no que se refere ao dano moral, salienta-se que é aquele que supera o mero aborrecimento e atinge os direitos da personalidade do ofendido.

Assim ensina Carlos Roberto Gonçalves (in Direito das Obrigações Parte Especial, livro 6, tomo II, Saraiva, 2.002, pág. 92):   "[...] Dano moral é o que atinge o ofendido como pessoa, não lesando seu patrimônio. É lesão de bem que integra os direitos da personalidade, como a honra, a dignidade, a intimidade, a imagem, o bom nome, etc, como se infere dos arts. 1º, III, e 5º, V e X, da Constituição Federal, e que acarreta ao lesado, dor, sofrimento, tristeza, vexame e humilhação. […]".   Na hipótese dos autos, entendo que a situação extrapola um mero aborrecimento, maculando diretamente os direitos de personalidade do promovente, tendo em vista que mesmo diante de sua situação crítica de saúde, houve negativa pelo plano em fornecer o tratamento adequado conforme indicação médica.   No que tange ao quantum indenizatório, é preciso observar os parâmetros de proporcionalidade e razoabilidade, de sorte que a compensação financeira realmente cumpra com as suas funções pedagógica e punitiva, direcionadas ao fornecedor e, ao mesmo tempo, não represente enriquecimento ilícito ao consumidor.   Diante disso, em atenção ao método bifásico, preconizado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça, o arbitramento da indenização dos danos morais perpassa por dois caminhos: no primeiro momento, a verificação do valor comumente fixado em demandas como a presente; e, posteriormente, as peculiaridades do caso concreto (REsp 1445240/SP, Rel.

Ministro Luís Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10/10/2017, DJe 22/11/2017).   Na espécie dos autos, considerando os precedentes jurisprudenciais sobre o tema e as circunstâncias objetivas do fato danoso, fixo a indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), o qual reputo satisfatório para o caso.   III) DISPOSITIVO Diante do exposto, julgo procedentes os pedidos formulados pela parte promovente (art. 487, I, do CPC) e, por conseguinte, torno definitiva a liminar concedida na decisão de ID 123931609, com complementação de ID 123933914.

Condeno a parte promovida ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), com acréscimo de correção monetária pelo IPCA a partir do arbitramento (súmula n.º 362 do STJ).

Quanto aos juros de mora, devem incidir a partir do evento danoso (data da primeira negativa), com índice de 1% (um por cento) ao mês (art. 398 do CC e Súmula n.º 54 do STJ), até a data de 30/08/2024.

A partir de 30/08/2024, devem ser calculados pela taxa selic, deduzido o valor do IPCA (art. 406, § 1°, e art. 289, ambos do Código Civil), observando-se ainda o disposto no art. 406, § 3º, do Código Civil).

Em razão da sucumbência, condeno ainda a parte promovida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação.

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.   Certificado o trânsito em julgado da sentença de mérito, arquivem-se estes autos, com as formalidades legais.

Fortaleza/CE, data da assinatura digital.

ROMMEL MOREIRA CONRADO JUIZ DE DIREITO

  Processo nº. 0264139-92.2024.8.06.0001 Assunto: [Liminar, Tratamento médico-hospitalar] Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: CARLOS CESAR DE ALMEIDA BORGES REU: UNIMED DE FORTALEZA COOPERATIVA DE TRABALHO DECISÃO As partes informem, no prazo de 15 (quinze) dias, se há interesse na autocomposição da lide, lançando nos autos proposta que possa viabilizar o término da lide pelo instituto da transação.

Havendo desinteresse das partes em conciliar, informem, outrossim, se desejam a produção de outras provas que não as constantes nos autos, justificando sua finalidade.

Fica de logo esclarecido que a falta de manifestação ocasionará o julgamento do processo no estado em que se encontra.  Intimem-se as partes.

Expedientes necessários.   Fortaleza/CE, data da assinatura digital.    ROMMEL MOREIRA CONRADO JUIZ DE DIREITO