TJCE - 0255210-70.2024.8.06.0001

ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA  ____________________________________________________________  APELAÇÃO CÍVEL Nº 0255210-70.2024.8.06.0001  TIPO DE PROCESSO: AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.  ORIGEM: 25ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE FORTALEZA  APTE/APDO (A): GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE  APTE/APDO (A): FRANCISCO JOSÉ ARAGÃO  ÓRGÃO JULGADOR: TERCEIRA CÂMARA DE DIREITO PRIVADO   RELATOR: DES.

PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA.     EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSO CIVIL.

APELAÇÕES CÍVEIS.

PLANO DE SAÚDE.

ENTIDADE SEM FINS LUCRATIVOS DE AUTOGESTÃO.

NEGATIVA DA OPERADORA GEAP EM FORNECER O TRATAMENTO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA DE NEOPLASIA MALIGNA (CID 10 C 32.8), POR MICROCIRURGIA A LASER DIODO, PARA REMOÇÕES DE LESÕES MALIGNAS.

RECOMENDAÇÃO MÉDICA.

NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DO TRATAMENTO, SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE NÃO CONSTAR NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

PROCEDIMENTO PREVISTO CONTRATUALMENTE.

ILEGALIDADE RECONHECIDA.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

CARACTERIZADA.

APLICAÇÃO DAS REGRAS DO CÓDIGO CIVIL - ART. 424 - ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA LIMITATIVA.

DANO MORAL IN RE IPSA.

CONFIGURADO.

DEVER DE COMPENSAR.

PRECEDENTES JURISPRUDENCIAIS DO STJ E DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA.

RECURSO DA OPERADORA CONHECIDO E DESPROVIDO.

RECURSO DO AUTOR CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO, PARA FIXAR OS DANOS MORAIS EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).   I.

Cinge-se a controvérsia ao exame da obrigatoriedade da apelante GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE, em autorizar o procedimento de microcirurgia a Laser Diodo, para o paciente acometido de neoplasia maligna CID 10 C32.8.  II.

Na hipótese, está comprovado por meio de laudo médico emitido pelo Dr.

André Alencar Araripe Nunes, médico otorrinolaringologista, CRM 6653/CE RQE 10327, explicando que o autor está acometido de neoplasia maligna da Laringe, CID 10 C 32.8, sendo necessário e urgente o tratamento cirúrgico para retirada das lesões malignas, procedimento a ser realizado com uso do laser de diodo.  III. É cediço que, aos planos de saúde regidos sob a modalidade de autogestão, são inaplicáveis as normas contidas no Código de Defesa do Consumidor, tendo em vista que não se pode dar o mesmo tratamento destinado às empresas privadas que exploram essa atividade com finalidade lucrativa às entidades sob a modalidade supracitada, ao fundamento de que estas não visam o lucro.

Desse modo, fica afastada a aplicação do CDC nas relações pactuadas entre a promovida e seus clientes, devendo o contrato em questão ser respeitado nos termos acordados, segundo disposições do Código Civil e legislação específica (Lei n. 9.656/98).  III.

Não pode a Operadora de Plano de Saúde, excluir ou limitar tratamento médico sem expressa previsão legal, não sendo razoável a recusa da cobertura em estado de urgência e emergência.

Estar-se-ia limitando a atuação dos profissionais da medicina às indicações de natureza administrativa da ANS, bem como impedindo o acesso de beneficiários de plano de saúde a tratamentos obtidos com os avanços da medicina e recomendados por médicos especialistas.  IV.

Quando houver previsão contratual de cobertura da doença e respectiva prescrição médica para o restabelecimento da saúde, independente da incidência das normas consumeristas, é dever da operadora de plano de saúde oferecer o tratamento indispensável ao usuário.  V.

Com efeito, os artigos 423 e 424 do Código Civil, são aplicáveis ao caso posto a exame, pois há situações em que tal procedimento é altamente necessário para a recuperação da paciente, visto que, nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada da aderente a direito resultante da natureza do negócio.  VI.

Nesse viés, devemos observar a proporcionalidade entre o ato ilícito praticado e os danos morais in re ipsa suportados pela autora e seus familiares, de modo a compensá-los de forma razoável e proporcional à extensão do dano e à sua dignidade, sem, contudo, provocar a ruína financeira do ofensor, bem como imprimir o necessário caráter inibitório e pedagógico visando evitar conduta reincidente por parte da demandada.  VII.

Na valoração da verba indenizatória a título de danos morais, deve-se levar em conta a dupla finalidade da reparação, buscando um efeito repressivo e pedagógico, que propicie à vítima uma satisfação, sem que isto represente um enriquecimento sem causa, não podendo caracterizar uma sanção excessiva ao ofensor, que já se encontra respondendo pelo ato praticado ou, ainda, uma reparação ínfima, que serviria unicamente para minimizar os tormentos imputados ao ofendido.  VIII.

Assim, ambos os recursos devem ser conhecidos, desprovendo o recurso da operadora e dando parcial provimento ao recurso apelatório da paciente, para majorar os danos morais (in re ipsa) para a importância de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mantendo os demais pontos da sentença.     ACÓRDÃO    Vistos, relatados e discutidos os recursos apelatórios interpostos por ambas as partes acima nominadas, acorda a 3ª Câmara Cível de Direito Privado deste Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, conhecer ambos os recursos, mas para negar-lhe provimento ao recurso da operadora, dando parcial provimento ao apelo do autor, nos termos do voto do Relator.  Fortaleza dia e hora da assinatura digital     DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Presidente do Órgão Julgador     DES.

PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA  RELATOR    RELATÓRIO    Trata-se de recursos apelatórios interpostos por GEAP - AUTOGESTÃO EM SAÚDE, e pelo paciente FRANCISCO JOSÉ ARAGÃO, em face de sentença proferida pelo Juiz da 25ª Vara Cível da Comarca de Fortaleza, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada c/c Indenização por Danos Morais, que restou assim decidida:  […]  É certo que não há tabelamento sobre o quantum que deve ser estabelecido como indenização por dano moral, cabendo ao juiz fazer um certo sopesamento, para que não importe em ganho sem causa, nem que seja tão irrisório o valor, a ponto de não surtir o efeito reparador e servir de exemplo para que o causador do dano se abstenha de praticar ilícitos similares.

Nesta esteira de raciocínio, dispõe o art. 944, do mesmo Diploma Legal, que: "A indenização mede-se pela extensão do dano".  Isto posto, o mais que dos autos consta e ainda com fundamento nas disposições legais supramencionadas e ainda no art. 490 do CPC, JULGO PROCEDENTE A AÇÃO, para ratificar a decisão interlocutória proferida às fls. 24/27, tornando-a definitiva, pelos seus próprios fundamentos.

Condeno a promovida a pagar danos morais ao promovente, que arbitro em R$ 3.000,00 (Três mil reais), a serem atualizados pelo INPC, a partir desta data, com espeque na Súmula nº 362 do STJ, acrescidos de juros de mora, de 1% (Um por cento) ao mês, a contar da data do trânsito em julgado desta decisão.  Condeno mais a demandada no pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios do causídico constituído pela parte adversa, ora arbitrados em 15% (Quinze por cento) sobre os valores da indenização supra, após atualizado.  P.R.I.  [...]  Irresignados com a decisão, ambos recorreram.  A Operadora GEAP - Autogestão em Saúde, interpôs o presente recurso ID nº 16104671, pugnando pela reforma integral da sentença hostilizada, argumentando em síntese: a dissonância entre os fundamentos da sentença e os argumentos da contestação; ausência de ato ilícito, visto os mecanismos de regulação e prerrogativa legal e contratual da operadora; inexistência de dano moral.   Por fim, requer o conhecimento e provimento do presente recurso, para reformar a sentença proferida pelo juízo a quo, julgando totalmente improcedente os pedidos autorais, por ser ato da mais lidima justiça.  Em relação ao consumidor Francisco José Aragão, o mesmo interpôs o recurso apelatório ID nº 16104677, arguindo a necessidade da majoração da condenação da operadora em danos morais, vez que a conduta abusiva praticada pela operadora acarretou ofensa injusta à dignidade da pessoa humana, sujeitando o paciente a todos os dissabores morais, que, segundo a doutrina, se caracteriza como dano in re ipsa intrínseco à própria conduta.

Ao final, requer o provimento para majorar os danos morais e os honorários sucumbenciais.  Contrarrazões juntadas no ID nº 16104686.  Em parecer ID nº 17670850, a douta Procuradoria-Geral de Justiça deixou de se manifestar em relação ao mérito.  É o breve relatório.      VOTO.    Presentes os pressupostos que autorizam a admissibilidade dos recursos, recebo-os e passo a apreciá-los nos termos em que estabelece o art. 1.010 e seguintes do Código de Processo Civil de 2015.  Ambas as partes, em sede de apelações, buscam a mudança da sentença.

O autor, solicita a majoração dos danos morais, enquanto a operadora almeja a desconstituição da sentença condenatória ou a minoração dos danos arbitrados.  Pois bem.  A controvérsia refere-se à obrigatoriedade da operadora GEAP - Autogestão em Saúde, em autorizar a microcirurgia a Laser Diodo necessário ao tratamento do paciente, e se sua negativa, é passível de condenação em danos morais.  Neste primeiro momento, cabe ressaltar, dada a importância da matéria, que o direito à saúde é reconhecido pela Carta Magna como um direito fundamental (art. 6º), e de aplicação imediata (art. 5º, § 1º), nos termos do art. 196, que dispõe:  Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.  Consoante relatado, a controvérsia recursal gira em torno da ilicitude da conduta da operadora de plano de saúde GEAP, assim reconhecida pelo magistrado a quo, bem como da inaplicabilidade do CDC aos planos de saúde de autogestão, a ocorrência de dano moral indenizável e a razoabilidade do quantum arbitrado.  Restou sedimentado pelo Colendo Superior Tribunal de Justiça o entendimento pacífico de que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, ante a inexistência de relação de consumo, conforme se observa de itens reproduzidos de Decisões Monocráticas que seguem adiante, in verbis:    RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

LEGITIMIDADE PASSIVA DA OPERADORA.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608 DO STJ.

DIVISÃO DE CATEGORIAS ENTRE ATIVOS E INATIVOS.

POSSIBILIDADE.

PRECEDENTES.

RECURSO ESPECIAL PROVIDO.

DECISÃO [...] Ocorre que a jurisprudência desta Corte Superior, a qual foi, inclusive, sumulada, reconhece a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ). […].

Diante o exposto, dou provimento ao recurso especial para julgar improcedente o pedido da inicial, cabendo à parte autora o pagamento das despesas processuais, custas e honorários advocatícios, os quais fixo em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), observa o benefício da justiça gratuita concedido na origem.

Publique-se.

Brasília/DF, 26 de abril de 2018.

MINISTRO MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Relator (STJ - Resp: 1735459 SP 2018/0085505-1, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Publicação: DJ 04/05/2018)    [...] 3.

Por ocasião do julgamento do Resp 1285483/PB, a Segunda Seção do STJ afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo. 4.

O fato da administração por autogestão afastar a aplicação do CDC não atinge o princípio da força obrigatória do contrato (pacta sunt servanda); e, a aplicação das regras do Código Civil em matéria contratual, tão rígidas quanto a legislação consumerista. [...]" (Resp 1644829 SP, Rel.

Ministro NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/02/2017, DJe 23/02/2017)    Portanto, insta salientar a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor nos contratos de plano de saúde de autogestão.

Nesse sentido é o entendimento, inclusive sumulado do Superior Tribunal de Justiça:    Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.       Em que pese a inaplicabilidade da Lei Consumerista à espécie, não se discute que a relação jurídica havida entre as partes é regulada pela Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, consoante ressai das regras estampadas no art. 1º, inciso II, e respectivo § 2º, que assim vaticinam:     Art. 1º - Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)  [...]   II - Operadora de Plano de Assistência à Saúde: pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de que trata o inciso I deste artigo; (Incluído pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)   [...]   § 2º Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1º deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração. (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001)     Do que consta dos autos, a parte apelada é beneficiário do plano de saúde administrado pela apelante GEAP, que por se encontrar acometido de neoplasia maligna, necessitou de uma microcirurgia a Laser Diodo, procedimento necessário prescrito pelo médico, sendo negado pela operadora, sob a justificativa de que o procedimento se tratar de órtese e prótese, não se encontra no rol da ANS.  Da análise detida dos autos, observa-se que seu médico, DR.

ALENCAR ARARIPANDRÉ E NUNES, especialista em otorrinolaringologia, CRM 6653/CE RQE 10327, recomendou o tratamento cirúrgico, com abordagem mais adequada e urgente para combater a doença.

O procedimento sugerido é uma microcirurgia com LASER DE DIODO, para remoção das lesões malignas.

Asseverou o profissional médico, que a utilização do LASER DE DIODO é crucial e representa a tecnologia mais avançada para o tratamento das lesões malignas, dispensando inclusive tratamentos adicionais, como radioterapia ou quimioterapia.  Assim, os documentos médicos acostados à instrução, demonstra que o procedimento indicado à recorrida apresentava-se necessário e urgente, inclusive com risco de lesão grave a paciente, tendo em vista grande possibilidade de amputações das pernas, o que por si só, já justifica a aplicação do art. 35-C, inciso I, da Lei nº 9.656/98.  Senão vejamos:  Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos:  I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente;  II - de urgência, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional;  III - de planejamento familiar. (Grifei)      A teor do referido artigo, é obrigatória a cobertura de atendimento nos casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para a paciente.

Não sendo legítimo o seu indeferimento, sob a alegação de que o procedimento solicitado não se encontra no ROL da ANS.   Nesse contexto, assinalo que, em conformidade com a tradicional doutrina e a jurisprudência dominante, "a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato" (REsp 183.719/SP, Relator o Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe de 13.10.2008).  Desse modo, estando o segurado quite com suas obrigações junto a operadora, bem como a existência da situação de estado de urgência e emergência, conforme o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, que regula os planos de saúde, a sua negativa é abusiva e ilegal, restando caracterizada a ocorrência de dano moral indenizável, consoante apregoa a pacífica jurisprudência pátria:  "APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CIVIL.

PROCESSO CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA.

DANOS MORAIS.

SENTENÇA REFORMADA. [...]

Por outro lado, diante do objeto eminentemente social dos contratos de seguro de saúde, eventuais restrições à cobertura contratada somente serão aceitas com relação ao tratamento das patologias em si mesmas consideradas, e não perante a forma de tratamento a ser utilizada, sob pena de inequívoca afronta ao dever de lealdade contratual e inegável frustração à própria finalidade do Contrato, em inobservância ao princípio da boa-fé contratual consagrado no artigo 422, do CC/02.

IV.

Na hipótese, não há, no Contrato de Adesão firmado entre as partes, previsão de exclusão da moléstia apresentada pelo autor, sendo de se ressaltar a inviabilidade de restringir-se a cobertura contratual apenas aos procedimentos médicos listados na Tabela Geral de Auxílios TGA, haja vista a vedação da delimitação das opções terapêuticas adequadas para o tratamento das patologias listadas no instrumento contratual, afigurando-se, portanto, indevida, a negativa de cobertura procedida pela operadora do plano de saúde.

Precedentes.

V.

A negativa de cobertura manifestada pela empresa foi abusiva e extrapolou o mero dissabor, atingindo a dignidade do autor, circunstância que evidencia a existência de dano moral indenizável, uma vez que agrava a situação de aflição e angústia do segurado, cuja higidez físico-psicológica já estaria comprometida pela enfermidade (STJ ; AgRg no AREsp 733.825/SP).

VI.

Frente às peculiaridades do caso concreto, majora-se o quantum indenizatório fixado a título de danos morais para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), quantia adequada para atender aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, com amparo no caráter educativo, sancionatório e da justa compensação, sem representar enriquecimento indevido da parte, devendo a correção monetária incidir desde a data do arbitramento (Súmula nº 362, STJ) e, por se tratar de obrigação contratual, os juros moratórios desde a citação (artigo 405, do Código Civil).

VII.

Multa diária de R$ 1.000,00 (mil reais) fixada no comando sentencial reestabelecida, na forma do artigo 537, § 1º, incisos I e II, do CPC/15.

VIII.

Recurso interposto por CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL CASSI conhecido e desprovido.

IX.

Recurso interposto por JOÃO VICTOR MARTINS ENNES conhecido e parcialmente provido".  (TJ-ES - APL: 00089417320168080035, Relator: JORGE HENRIQUE VALLE DOS SANTOS, Data de Julgamento: 20/03/2018, PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 27/03/2018).

Grifo nosso.    No presente caso, a recusa do fornecimento do procedimento de urgência ora solicitado, caracteriza a abusividade da conduta da entidade de autogestão ao negar cobertura ao tratamento prescrito pelo médico assistente, atraindo assim, a incidência do disposto no art. 423 do Código Civil, pois as cláusulas ambíguas ou contraditórias devem ser interpretadas em favor do aderente.  Com efeito, o artigo 424 do Código Civil, também aplicável ao caso posto a exame, estabelece que: Nos contratos de adesão, são nulas as cláusulas que estipulem a renúncia antecipada do aderente a direito resultante da natureza do negócio.  Não há dúvida de que a conduta da ré, consubstanciada na recusa infundada de cobertura de contrato de plano de saúde, causou o prejuízo moral e inclusive contribuiu para o falecimento da paciente, como alegado na inicial.

Dessa forma, demonstrados os elementos necessários para a configuração da responsabilidade civil objetiva no caso concreto, pela aplicação do artigo 5º, inciso X da CF/88; c/c artigos 187 e 927 ambos do CC/2002, verifica-se que a parte promovida deve ser responsabilizada pela situação narrada, considerando tratar-se de responsabilidade objetiva.  A título de esclarecimento, é de bom alvitre ressaltar que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que "a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele." (REsp 993.876/DF, Relª.

Minª.

NANCY ANDRIGHI, DJ 18.12.07)   Por fim, no que se refere ao quantum indenizatório, o valor arbitrado deve representar para a vítima uma satisfação capaz de amenizar de alguma forma o sofrimento impingido.  A eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão para proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que não signifique um enriquecimento sem causa para a vítima e produza impacto bastante ao causador do mal, a fim de dissuadi-lo de nova infração.  Dessa forma, demonstrados os elementos necessários para a configuração da responsabilidade civil objetiva no caso concreto, pela aplicação do artigo 5º, inciso X da CF/88; c/c artigos 187 e 927 ambos do CC/2002, verifica-se que a parte promovida deve ser responsabilizada pela situação narrada, considerando tratar-se de responsabilidade objetiva.  A título de esclarecimento, é de bom alvitre ressaltar que o Egrégio Superior Tribunal de Justiça já reconheceu que "a recusa indevida à cobertura médica pleiteada pelo segurado é causa de danos morais, já que agrava a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito daquele." (REsp 993.876/DF, Relª.

Minª.

NANCY ANDRIGHI, DJ 18.12.07).  O assunto também foi sumulado por este e.

Tribunal de Justiça do Estado do Ceará.

Confira-se:  SÚMULA 40: É abusiva a negativa de cobertura por plano de saúde em atendimento de urgência ou emergência a pretexto de estar em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei nº 9.656/98.  Com relação à ocorrência de abalo psicológico, os recentes julgados do Superior Tribunal de Justiça são no sentido de que os danos morais ocorrem in re ipsa, ou seja, independem de comprovação, quando há recusa injustificada de cobertura de procedimento solicitado pelo beneficiário de plano de saúde.  Isso porque é evidente que a recusa em autorizar tratamento, cuja cobertura foi contratada, redunda em sofrimento despropositado, em momento de fragilidade, característica do dano moral, e, por ser o procedimento de urgência, a segurada se obrigou a solicitar o procedimento junto ao Poder Judiciário, vez que, negado pela operadora, o que ocasionou um grande risco ao restabelecimento da saúde da paciente, pois o atraso na cirurgia comprometeria a sua recuperação, o que de fato aconteceu.  Em situações que envolvem cuidados com a saúde, em que o beneficiário requer o cumprimento da obrigação assumida pela operadora, é inevitável reconhecer a ocorrência de dano moral, quando há negativa de cobertura de procedimento necessário para o tratamento do paciente.  A respeito, os julgados do Superior Tribunal de Justiça:    A jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida/injustificada, pela operadora de plano de saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, enseja reparação a título de dano moral, por agravar a situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do beneficiário.

Caracterização de dano moral in re ipsa.

Precedentes.

Incidência da Súmula 83/STJ (AgRg no REsp n. 1.526.392/RS, rel.

Min.

Marco Buzzi, Quarta Turma DJe de 16-6-2015).    O quantum indenizatório tem sido fixado de acordo com as peculiaridades de cada caso concreto, levando em conta, sobretudo, o dolo ou o grau de culpa daquele que causou o dano; as condições pessoais e econômicas das partes envolvidas; a finalidade admonitória da sanção, para que a prática do ato ilícito não se repita; o bom senso, para que a indenização não seja extremamente gravosa, a ponto de gerar um enriquecimento sem causa ao ofendido, nem irrisória, que não chegue a lhe propiciar uma compensação para minimizar os efeitos da violação ao bem jurídico.  Sobre o assunto, colhe-se do julgado do Superior Tribunal Federal:    O valor da indenização por dano moral sujeita-se ao controle do Superior Tribunal de Justiça, quando a quantia arbitrada se mostra ínfima, de um lado, ou visivelmente exagerada, de outro.

Determinação do quantum no caso em conformidade com o transtorno e o abalo psíquico sofridos pela vítima, consideradas ainda a sua posição sócio-cultural, bem como a capacidade financeira do agente (REsp n. 257.075/PE, rel.

Min.

Barros Monteiro, Quarta Turma, Dj de 22-4-2002).    Em relação ao quantum indenizatório, Sérgio Cavalieri Filho pontua:  A razoabilidade é o critério que permite cotejar meios e fins, causas e consequências, de modo a aferir a lógica da decisão.

Para que a decisão seja razoável é necessário que a conclusão nela estabelecida seja adequada aos motivos que a determinaram; que os meios escolhidos sejam compatíveis com os fins visados; que a sanção seja proporcional ao dano.

Importa dizer que o juiz, ao valorar o dano moral, deve arbitrar uma quantia, que de acordo com seu prudente arbítrio, seja compatível com a reprovabilidade da conduta ilícita, a intensidade e duração do sofrimento experimentado pela vítima, a capacidade econômica do causador do dano, as condições sociais do ofendido, e outras circunstâncias mais que se fizerem presentes. (CAVALIERI FILHO, Sérgio.

Programa de Responsabilidade Civil. 6. ed., São Paulo: Malheiros, 2006, p. 116)    Não diverge o entendimento desta Egrégia Corte de Justiça, em relação ao valor arbitrado:  APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA DE EXAME PET-SCAN.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM HEPATOBLASTOMA (CÂNCER DE FÍGADO).

NEGATIVA DO PLANO DE SAÚDE NO FORNECIMENTO DO EXAME.

INSURGÊNCIA DA PARTE AUTORA QUANTO AO VALOR DO DANO MORAL ARBITRADO.

PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO QUE JUSTIFICAM A MAJORAÇÃO.

RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE.

TERMO INICIAL DOS JUROS DE MORA.

CITAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. 1.O caso em tela versa sobre a negativa de exame pet-scan, com indicação médica urgente, de criança diagnosticada com hepatoblastoma (câncer de fígado), o qual foi negado pelo plano de saúde, tendo o plano de saúde recorrido condenado em danos morais na importância de 3.000,00 (três mil reais). 2.

O valor arbitrado pelo juízo de origem comporta majoração, considerando as peculiaridades do caso concreto, eis que indevida a negativa do plano de saúde em fornecer os exames prescritos, agravando a situação peculiar de saúde que o filho da apelante padecia, decorrente de câncer, fazendo com que fosse submetido a exame mais gravoso e invasivo, violando assim sua dignidade da pessoa humana e, por reflexo, atingindo a genitora/apelante, já abalada com o estado de saúde do filho e com a possibilidade de perdê-lo, o que efetivamente acabou por acontecer, o que justifica a majoração para R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Precedentes deste Tribunal. 3.

Quanto ao termo inicial dos juros de mora, considerando que o ato ilícito decorreu de uma relação contratual, os juros de mora incidem desde a citação, nos termos do art. 405 do Código Civil. 4.

Recurso conhecido e provido.(Apelação Cível - 0130931-85.2019.8.06.0001, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO JAIME MEDEIROS NETO, 4ª Câmara Direito Privado, data do julgamento:  12/12/2023, data da publicação:  12/12/2023).      Desta forma, analisando o caso à luz de ditos parâmetros, voto pelo conhecimento de ambos os recursos, porém, julgando improcedente o recurso da operadora e parcialmente procedente o recurso do autor, reformando a sentença para tão somente majorar a condenação dos danos morais de R$ 3.000,00 (três mil reais) para o importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), nos termos da fundamentação acima mencionada, mantendo-se incólume os demais termos da sentença hostilizada, por não merecer reproche algum.  Por fim, tendo o consumidor sucumbido na parte mínima do seu pedido, conforme preconiza o parágrafo único do art. 86 do CPC, inverto o ônus de sucumbência e condeno a Instituição Financeira nos honorários de 20% (vinte por cento) sob o valor atualizado da condenação, conforme preconiza o art. 85, § 11 do CPC.  É como voto.  Fortaleza dia e hora da assinatura digital.    DES.

PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA  Relator