TJCE - 0285439-47.2023.8.06.0001

                                                         ESTADO DO CEARÁ  PODER JUDICIÁRIO  TRIBUNAL DE JUSTIÇA  GABINETE DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA     Processo: 0285439-47.2023.8.06.0001- Apelação Cível  Apelante: Francisco Antônio Medeiros Alencar.

Apelado: Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA   EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

APELANTE DIAGNOSTICADO COM NEOPLASIA CEREBRAL, SENDO-LHE INDICADO PARA TRATAMENTO DAS SEQUELAS DA DOENÇA APARELHO AUDITIVO E DISPOSITIVO CPAP COM UMIDIFICADOR.

ANÁLISE QUANTO OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DOS DISPOSITIVOS PELA OPERADORA DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.   I.

Caso em exame  1.

Trata-se da Apelação Cível em face de sentença prolatada pela 38º Vara Cível Da Comarca de Fortaleza, que julgou improcedentes os pedidos iniciais da parte autora quanto o fornecimento pelo plano de saúde de aparelho auditivo e dispositivo CPAP com umidificador.  II.

Questões em discussão  2.

O apelante pugna pela reforma da sentença alegando que o plano de saúde deve arcar com as órteses e equipamentos solicitados (CPAP DREAMSTATION + UMIDIFICADOR PHILIPS, Oticon Zircon 1 modelo mini RITE R), por defender que a operadora de saúde agiu de maneira abusiva ao negar o custeio dos dispositivos.  III.

Razões de decidir  3.

Em consonância com o entendimento adotado pelo STJ (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998) (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018), é entendido como lícito a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores.

Dessa forma, no caso em comento, o apelante pugna pelo fornecimento de duas órteses externas para tratamento de perda de audição e apneia do sono nas quais não são utilizadas em ato cirúrgico, situação esta que isenta a operadora de saúde em fornecer tais dispositivos em consonância ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça.   IV.

Dispositivo  4.

Recurso conhecido e não provido.  ACÓRDÃO   Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, CONHECER do recurso para NEGAR-LHE PROVIMENTO, nos termos do relatório e voto do Desembargador Relator.  Fortaleza, data registrada no sistema.     DESEMBARGADORA CLEIDE ALVES DE AGUIAR  Presidente do Órgão Julgador     DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO NOGUEIRA PIRES  Desembargador Relator          RELATÓRIO    Trata-se da Apelação Cível oposta por Francisco Antônio Medeiros Alencar em face da sentença de fls. 88 (ID 16350476), prolatado pela 38º Vara Cível Da Comarca de Fortaleza, que julgou improcedentes os pedidos iniciais da parte autora, em Ação de Obrigação de Fazer Cumulada com Reparação de Danos Morais e Pedido de Tutela de Urgência movida em desfavor de Unimed Fortaleza Sociedade Cooperativa Médica LTDA.    Segue o dispositivo da sentença apelada:    [...] Esclareça-se que não se está aqui a adotar o fundamento de que a recusa administrativa, embasada na ausência do medicamento/terapia reclamada junto ao rol da ANS, foi legítima, uma vez que a alteração provocada na Lei Geral dos Planos de Saúde (nº 9.656/98) pela lei nº 14.454/2022 encerrou a discussão jurisprudencial acerca da taxatividade da aludida lista, definindo-a como exemplificativa.

Está, isso sim, se concluindo que o caráter domiciliar (ambulatorial) do tratamento pleiteado caracteriza circunstância prevista na lei nº 9.656/98 (artigo 10, IV e VII) que não impõe à operadora do plano de saúde que proceda à cobertura reclamada.

Portanto, concluo pelo cabimento da negativa do plano quanto ao fornecimento dos equipamentos, do que resulta na ausência de descumprimento contratual por parte da operadora do plano de saúde e na consequente improcedência da ação.

III) DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo improcedentes os pedidos iniciais e, por conseguinte, declaro extinta a ação, com resolução do mérito.

Em razão da sucumbência, condeno a promovida ao pagamento das custas processuais e de honorários advocatícios, estipulados em 10% sobre o valor atualizado da causa, contudo suspendo referida condenação em razão da gratuidade judiciária que ora defiro (artigo 98, § 3º do CPC).

Publique-se.

Registre-se.

Intimem-se.  Em suas razões recursais de fls.93 ( ID 16350488), o apelante pugna pela reforma da sentença alegando que o plano de saúde deve arcar com as órteses e equipamentos solicitados (CPAP DREAMSTATION + UMIDIFICADOR PHILIPS, Oticon Zircon 1 modelo mini RITE R), por defender que a operadora de saúde agiu de maneira abusiva ao negar o custeio dos dispositivos.   Dessa forma, o apelante pleiteia a liberação das órteses solicitadas bem como a concessão da indenização de danos morais e materiais.  Devidamente intimada, a parte contrária apresentou contrarrazões ao recurso de apelação fls. 122 ( ID 16350510) requerendo o desprovimento do recurso e mantendo a sentença inalterada.   Parecer da 4º Procuradoria de Justiça nas fls.126 ( ID 17498670) manifestando o conhecimento e desprovimento do recurso da apelação autoral.  É o relatório.   Peço pauta para julgamento para próxima sessão desimpedida.    VOTO                 Conforme disciplina o Código de Processo Civil, a Apelação é cabível contra sentenças.

Assim, presente os pressupostos que autorizam a admissibilidade do recurso, recebo-o e passo a apreciá-lo nos termos em que estabelece o art. 1.009 e seguintes do Código de Processo Civil de 2015.  Dito isso, analisando o recurso oposto, cinge-se a questão em saber se a operadora de saúde possui a obrigatoriedade em fornecer duas órteses (dispositivo de pressão positiva CPAP DREAMSTATION + UMIDIFICADOR PHILIPS e aparelho auditivo Oticon Zircon 1 modelo mini RITE R), tendo em vista o apelante ter sido diagnosticado com neoplasia cerebral com edemas e compressão sob os cornos frontais.   Como sequelas da doença e em decorrências da realização de cirurgias, o autor desenvolveu apneia do sono em estado grave e perda da audição bilateral.

Por isso, o requerente pugna para que a operadora de saúde disponibilize esses dispositivos, considerando o alto valor de ambas as órteses, totalizando R$ 19.309,00 (dezenove mil e trezentos e nove reais) conforme pesquisas de mercado realizadas pelo apelante.               Dessa forma, a parte recorrente alega que a decisão impugnada merece ser reformada pois defende que a Resolução Normativa nº 465/2021 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) bem como a Lei nº 9.656/98 que regula os planos e seguros privados de assistência à saúde, determinam a obrigatoriedade dos planos de saúde em cobrir tratamentos que visem a garantir a recuperação dos segurados.   Ressalta também que a Resolução Normativa nº 465/2021 impõe a obrigatoriedade dos planos de saúde no fornecimento de órteses especificamente quando imprescindíveis para reabilitar o paciente.  Contudo, em análise sobre o assunto referente as órteses e próteses, bem como as obrigações dos planos de saúde em situações dessa natureza, embora visualize a necessidade do paciente ora apelante, segundo a orientação do STJ, não deve ocorrer a responsabilização das operadoras de planos de saúde com o fornecimento de órteses não ligadas ao ato cirúrgico, isentando, portanto, as operadoras da mencionada responsabilidade.  Em consonância com o entendimento adotado pelo STJ (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998) (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018), é entendido como lícito a exclusão do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores.   Dessa forma, no caso em comento, o apelante pugna pelo fornecimento de duas órteses externas para tratamento de perda de audição e apneia do sono nas quais não são utilizadas em ato cirúrgico, situação esta que isenta a operadora de saúde em fornecer tais dispositivos em consonância ao entendimento do Superior Tribunal de Justiça.   Ainda sobre o assunto, importante destacar o que estabelece Lei nº 9.656, artigo 10, inciso VII, sobre a exclusão da cobertura de materiais - órteses e próteses, não ligados ao ato cirúrgico:    Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:  (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;  Em mesmo entendimento, a Resolução Normativa nº 428/2017 dispõe que:  Art. 20.

A cobertura assistencial de que trata o plano-referência compreende todos os procedimentos clínicos, cirúrgicos, obstétricos e os atendimentos de urgência e emergência, na forma estabelecida no art. 10 da Lei nº 9.656, de 1998. § 1º São permitidas as seguintes exclusões assistenciais:   (...) VII - fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;    Corroborando ao que já foi aqui exposto, o Superior Tribunal de Justiça entende que para identificar se uma órtese ou prótese está ligada ao ato cirúrgico é necessário que se atenda aos seguintes requisitos: a) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; b) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução; e c) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico.  Assim, o apelante requer perante a operadora de saúde o fornecimento de órteses de uso externo que não são utilizadas para ato cirúrgico, o que destoa do entendimento de nossa Egrégia Corte de Justiça e não cumpre com os requisitos anteriormente citados para identificação de órteses ligadas ao ato cirúrgico.  Assim, é o entendimento jurisprudencial:   RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

SAÚDE SUPLEMENTAR.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

NÃO OCORRÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

NECROSE DE EXTREMIDADE DE MEMBRO INFERIOR.

AMPUTAÇÃO.

PRÓTESE ORTOPÉDICA.

CUSTEIO.

VINCULAÇÃO A ATO CIRÚRGICO.

NECESSIDADE.

DISPOSITIVO MÉDICO NÃO IMPLANTÁVEL.

EXCLUSÃO ASSISTENCIAL.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA.

NORMA ESPECÍFICA.

PREVALÊNCIA. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 1973 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Cinge-se a controvérsia a definir se a prótese ortopédica indicada para a usuária estava ligada ou não ao ato cirúrgico, o que influirá no dever de custeio pela operadora de plano de saúde. 3. É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico ou aquelas sem fins reparadores, já que as operadoras de planos de assistência à saúde estão obrigadas a custear tão só os dispositivos médicos que possuam relação direta com o procedimento assistencial a ser realizado (art. 10, II e VII, da Lei nº 9.656/1998). 4.

As normas do Código de Defesa do Consumidor incidem apenas de maneira subsidiária nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35- G da Lei nº 9.656/1998.

Ademais, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, prevalece a lei especial nova. 5.

Nos planos de saúde, é obrigatória apenas a cobertura de órteses, próteses e materiais especiais (OPME) sem a finalidade estética e que necessitem de cirurgia para serem colocados ou retirados, ou seja, que se qualifiquem como dispositivos médicos implantáveis, independentemente de se tratar de produto de alto custo ou não. 6.

Para saber se uma prótese ou órtese está ligada ao ato cirúrgico e, portanto, coberta pelo plano de saúde, deve-se indagar se ela possui as seguintes características, inerentes aos dispositivos médicos implantáveis: (i) ser introduzida (total ou parcialmente) no corpo humano; (ii) ser necessário procedimento cirúrgico para essa introdução e (iii) permanecer no local onde foi introduzida, após o procedimento cirúrgico. 7.

As próteses de substituição de membros, a exemplo das endo ou exoesqueléticas para desarticulação de joelho, transfemural ou transtibial, são não implantáveis, o que as tornam objeto de exclusão de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, pois não estão ligadas a ato cirúrgico. 8.

Recurso especial provido. (REsp 1673822/RJ, Rel.

Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, Rel. p/ Acórdão Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 15/03/2018, DJe 11/05/2018).  AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PORTADORA DE APNÉIA OBSTRUTIVA DO SONO.

FORNECIMENTO DE 'APARELHO CPAP' PARA USO CONTÍNUO E EXTRA-HOSPITALAR.

CUSTEIO DO REDE DE ATENDIMENTO.

AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO NA MODALIDADE DOMICILIAR.

EXCEÇÃO LIMITADA À SITUAÇÃO DE HOME CARE OU PARA MEDICAMENTOS ANTINEOPLÁSTICOS EM TRATAMENTO ONCOLÓGICO.

LEI Nº 9.656/98.

DESCUMPRIMENTO DE NORMA CONTRATUAL E ILEGALIDADE NA NEGATIVA DE ATENDIMENTO.

NÃO VERIFICADA.

REVISÃO DESTE ENTENDIMENTO.

IMPOSSIBILIDADE.

APLICAÇÃO DA SÚMULA 7/STJ.

ADEQUAÇÃO DA DECISÃO AGRAVADA.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. (AgInt no AREsp n. 1.279.431/DF, relator Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 1/7/2019, DJe de 2/8/2019). [Grifei]  DIREITO DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE APARELHO PARA USO DOMICILIAR (CPAP).

PROBABILIDADE DO DIREITO NÃO EVIDENCIADA.

DECISÃO DE INDEFERIMENTO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

I.

Caso em exame: Trata-se de Agravo de Instrumento interposto contra decisão interlocutória que indeferiu o pleito antecipatório da parte consumidora/demandante, consistente na imposição à operadora de plano de saúde de custear o equipamento denominado CPAP máscara nasal.

A Recorrente alega ser pessoa idosa, portadora de doença grave ("Apneia e Hipopneia") que precisa utilizar o aparelho com urgência para prevenção de eventos diversos.

II.

Questão emdiscussão: Consiste em avaliar, em juízo sumário de cognição, se houve acerto ou não da decisão a quo que indeferiu a tutela de urgência (artigo 300 do CPC).

III.

Razões de decidir: A princípio, a Operadora de Plano de Saúde não tem a obrigação de fornecer o aparelho por não se vislumbrar qualquer das situações excepcionais previstas na legislação de regência.

Levando-se em consideração que não se comprovou o perigo de dano e a probabilidade do direito da parte agravante, deve ser ratificado o que restou decidido no primeiro grau.

IV.

Dispositivo: Recurso conhecido e não provido.

Dispositivos relevantes citados: Lei n° 9.656/98, artigo 10, Inciso VI; CPC/2015, art. 300.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 3ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em CONHECER do agravo de instrumento, para NEGAR PROVIMENTO, nos termos do voto do Desembargador Relator.

Fortaleza, 11 de setembro de 2024.

CLEIDE ALVES DE AGUIAR Presidente do Órgão Julgador FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR Desembargador Relator (Agravo de Instrumento - 0638881-52.2023.8.06.0000, Rel.

Desembargador(a) FRANCISCO LUCÍDIO DE QUEIROZ JÚNIOR, 3ª Câmara Direito Privado, data do julgamento: 11/09/2024, data da publicação: 11/09/2024)  EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E SAÚDE.

PLANO DE SAÚDE.

APELAÇÃO CÍVEL.

PARTE AUTORA/APELANTE COM APNEIA DO SONO.

ANÁLISE QUANTO À OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE EQUIPAMENTO CPAP.

CASO EM EXAME: 1.

Trata-se de apelação contra a sentença que julgou improcedente o pedido de fornecimento do aparelho CPAP automático, com umidificador e máscara nasal.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO: 2.

A questão a ser decidida consiste em verificar se é cabível a obrigatoriedade do plano de saúde ao fornecimento do equipamento CPAP automático solicitado pela autora.

RAZÕES DE DECIDIR: 3.

A apelante alegou que o contrato de plano de saúde visa à preservação da vida e da saúde, devendo incluir os tratamentos prescritos pelo médico que acompanham a paciente, o qual indicou o uso de CPAP para tratar apneia do sono grave (CID-10 G47.3). 4.

O acórdão destacou que não são todos os serviços recomendados pelo médico que obrigam o plano de saúde, ressaltando que a requisição do CPAP e acessórios não encontra respaldo contratual e poderia gerar desequilíbrio.

Conforme a Lei nº 9.656/1998, art. 10, e a Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS, há exclusão de cobertura para próteses, órteses e acessórios não ligados a ato cirúrgico.

O Superior Tribunal de Justiça também tem posicionamento de que o CPAP não configura equipamento para cobertura obrigatória, salvo em internações hospitalares ou home care, o que não é o caso dos autos.

Desta forma, permanece hígida a sentença recorrida, pois o equipamento pleiteado é para uso autônomo e domiciliar, não havendo previsão ou obrigatoriedade no contrato do plano de saúde.

DISPOSITIVO: 5.

Recurso conhecido e desprovido.

ACÓRDÃO: Vistos, relatados e discutidos estes autos, acorda a 1ª Câmara Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado do Ceará, por unanimidade, em conhecer do recurso para lhe negar provimento, nos termos do voto do Relator.

Fortaleza, data da assinatura digital.

DESEMBARGADOR JOSÉ RICARDO VIDAL PATROCÍNIO Presidente/Relator ( AC - 0246300-88.2023.8.06.0001.

Relator: Desembargador José Ricardo Vidal Patrocínio. 1º Câmara de Direito Privado.

Data do julgamento:05/03/2025.

Data de publicação: 05/03/2025)    De antemão, importante ressaltar que o pleito do apelante quanto ao fornecimento de órteses não apresenta relação a questões conexas quanto a cobertura ou não pelo rol da ANS.

O que se considera no caso em comento é a tratativa da isenção da obrigação por parte dos planos de saúde em fornecer órteses não vinculadas ao ato cirúrgico, em que tal prerrogativa se dá devido à existência de restrição legal específica.  Quanto ao pleito do dano moral e material, conforme o que foi anteriormente exposto, entendo não se fazer presente o direito do autor apelante e consequentemente não havendo jus a concessão de danos morais e materiais requeridos.   Dessa forma, o custeio dos equipamentos (dispositivo de pressão positiva CPAP DREAMSTATION + UMIDIFICADOR PHILIPS e aparelho auditivo Oticon Zircon 1 modelo mini RITE R) necessita ser realizado pelo apelante ante a não obrigatoriedade da operadora de saúde em fornecer tais dispositivos.

Assim, mantenho a sentença em todos os seus aspectos e fundamentos.     DISPOSITIVO   Diante do que acima foi exposto e fundamentado, CONHEÇO do recurso para NEGAR-LHE o provimento, mantendo a sentença em todos os seus aspectos e fundamentos  É como voto.   Fortaleza, data registrada no sistema.     DESEMBARGADOR PAULO DE TARSO PIRES NOGUEIRA   RELATOR            

ESTADO DO CEARÁPODER JUDICIÁRIOTRIBUNAL DE JUSTIÇA  3ª Câmara de Direito Privado INTIMAÇÃO DE PAUTA DE SESSÃO DE JULGAMENTO Data da Sessão: 18/06/2025Horário: 09:00:00               Intimamos as partes do processo  0285439-47.2023.8.06.0001 para sessão de julgamento que está agendada para Data/Horário citados acima.

Solicitação para sustentação oral através do e-mail da secretaria até as 18h do dia útil anterior ao dia da sessão.   E-mail: [email protected]