TJAL - 0753330-94.2024.8.02.0001

ADV: MANOEL ROBERTO CALHEIROS CORREIA (OAB 3234/AL), ADV: ESMERALDA SOARES DE OLIVEIRA (OAB 9454/AL), ADV: ROBSON CABRAL MENEZES (OAB 24155/PE) - Processo 0753330-94.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Cauã Rodrigues Borges
B0 - RÉU:
B1Unimed Metropolitana do Agreste
B0 - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §8º, I, do Provimento n.º 13/2023 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, uma vez interposto recurso de apelação pela parte autora, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1010,§ 1º do CPC.

Se apresentada apelação adesiva pela parte recorrida (art. 997, §2º do CPC), intime-se a parte contrária para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do Art. 1.010, §2º do CPC.

Caso as contrarrazões do recurso principal ou do adesivo ventilem matérias elencadas no art. 1.009, §1º do CPC, intime-se o recorrente para se manifestar sobre elas no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.009, § 2º, do CPC.

Após as providências acima, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça.

ADV: ROBSON CABRAL MENEZES (OAB 24155/PE), ADV: ESMERALDA SOARES DE OLIVEIRA (OAB 9454/AL), ADV: MANOEL ROBERTO CALHEIROS CORREIA (OAB 3234/AL) - Processo 0753330-94.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - AUTOR:
B1Cauã Rodrigues Borges
B0 - RÉU:
B1Unimed Metropolitana do Agreste
B0 - SENTENÇA Cauã Rodrigues Borges, opôs embargos declaratórios à sentença, alegando contradição na decisão, pois ela não se amoldaria às provas coligidas nos autos.

Parte embargada apresentou contrarrazões.

Em breve síntese, é o relatório.

Fundamento e decido.

Ab initio, denoto que, com o presente intento recursal, o embargante pretende a "revisão" da sentença de mérito, quanto a reanálise dos argumentos lançados por si.

Denoto que, o escopo da presente impugnação aclaratória não se coaduna com a via eleita, na medida em que o art. 1.022 do Código de Processo Civil, restringe o objeto deste instrumento recursal.

Os embargos declaratórios tem a finalidade de completar a decisão omissa ou, ainda, de aclara-la, dissipando obscuridades ou contradições.

Não tem caráter substitutivo da decisão embargada, mas sim integrativo ou aclaratório, mesmo em sua forma infringente.

Destarte, com vistas a obter o intento ora deduzido, o embargante deverá, se assim desejar, valer-se do recurso cabível.

Ante o exposto, CONHEÇO dos embargos para, no mérito, REJEITÁ-LOS, mantendo incólume a sentença embargada.

Publique-se.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Maceió,15 de julho de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Esmeralda Soares de Oliveira (OAB 9454/AL), Robson Cabral Menezes (OAB 24155/PE) Processo 0753330-94.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Cauã Rodrigues Borges - Réu: Unimed Metropolitana do Agreste - SENTENÇA Trata-se de "ação ordinária com pedido de tutela de urgência" ajuizada por Cauã Rodrigues Borges, representado por Luana Rodrigues Araujo, em face de Unimed Metropolitana do Agreste, partes devidamente qualificadas nestes autos.

O autor requereu, de início, a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não possuiria condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento.

Na sequência, o requerente, atualmente com quinze anos de idade, explicou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista, razão pela qual o médico que o acompanha haveria indicado o seguinte tratamento: "Psicologia Comportamental ABA- 02 horas por semana; Psicopedagogia Clínica 02 horas por semana; o Fonoaudiologia 02 horas por semana; o Terapia Ocupacional Clínica com Integração Sensorial e AVD 02 horas por semana; o Fisioterapia Bobath 02 horas por semana; o Assistente Terapêutico clínico e escolar 40 horas por semana." O demandante ressaltou a necessidade de iniciar o tratamento imediatamente, sob pena de a demora impactar seu desenvolvimento, tendo encontrado "a Clínica Motivo, localidade que tem disponibilidade de horários e profissionais com as qualificações necessárias para o tratamento.

Salienta-se que a referida Clínica é credenciada da UNIMED Maceió, assim o Autor vem realizando o tratamento nessa localidade por intermédio do próprio plano de saúde." Registra que, apesar de estar com as mensalidades pagas e o tratamento sendo realizado dentro da rede credenciada, o plano demandado "indeferiu expressamente as sessões terapêuticas com Acompanhante Terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, conforme pode se observar na negativa em anexo" Por esses fundamentos, o demandante requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a empresa ré "arcar com a integralidade dos custos do tratamento clínico da autora, incluindo o Assistente Terapêutico, com profissionais estes capacitados, qualificados e certificados a realizar o tratamento do menor, conforme especificações médicas, incluindo as seguintes especialidades e quantidades: Psicologia Comportamental ABA- 02 horas por semana; Psicopedagogia Clínica 02 horas por Semana; Fonoaudiologia 02 horas por semana; Terapia Ocupacional Clínica com Integração Sensorial e AVD 02 horas por semana; Fisioterapia Bobath 02 horas por semana; Assistente Terapêutico clínico e escolar 40 horas por semana." Citado, o réu contestou às fls. 118/130.

Em réplica, o autor requer a rejeição dos argumentos apresentados na contestação e pugnando pela total procedência da corrente ação. (fls. 134/169). É o relatório.

Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado da lide O processo suporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste julgador, visto que o contrato firmado entre as partes é suficiente para a resolução da controvérsia.

Ademais, vige em nosso ordenamento jurídico o princípio do livre convencimento motivado, o qual preconiza que o julgador é o destinatário das provas constantes nos autos, tendo liberdade para apreciá-las e formar sua convicção, desde que apresente, de maneira fundamentada, as razões do seu entendimento.

O magistrado pode, inclusive, requerer ou indeferir a produção de provas, consoante as regras estabelecidas nos arts. 370 e 371 do CPC, que assim preceituam: Art. 370.

Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.

O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

Art. 371.

O juiz apreciará a prova constante dos autos, independentemente do sujeito que a tiver promovido, e indicará na decisão as razões da formação de seu convencimento.

Assim, procedo ao julgamento antecipado do mérito.

Do mérito De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que a demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: "Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados) Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do nexo de causalidade, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços.

Impende mencionar que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

Fixadas essas premissas, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de planos de saúde privada, as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

No caso em tela, o Autor pretende, em caráter limitar, compelir o plano de saúde demandado a arcar com a integralidade dos custos dos procedimentos médicos e tratamento clínico da autora, incluindo assistência terapêutica com profissionais certificados e capacitados a realizar o tratamento do menor, conforme especificações médicas.

Além disso, o reclamante pede que, em caso de alegação de descredenciamento ou impossibilidade de adimplemento direto aos profissionais, o judiciário obrigue o reclamado o reembolsar integralmente os valores adimplidos pelos representantes do demandante, mesmo em cínica fora da rede credenciada, dentro de um prazo máximo de 3 (três) dias, a contar da data da apresentação do recibo e ou nota fiscal.

Almeja também o reclamante que, o réu seja condenado a pagar uma indenização no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), a título de danos morais.

Sobre o diagnóstico do demandante, calha registrar que o "O autismo, cientificamente conhecido como Transtorno do Espectro Autista, é uma síndrome caracterizada por problemas na comunicação, na socialização e no comportamento, geralmente, diagnosticada entre os 2 e 3 anos de idade".

Esta síndrome "faz com a criança apresente algumas características específicas, como dificuldade na fala e em expressar ideias e sentimentos, mal-estar em meio aos outros e pouco contato visual, além de padrões repetitivos e movimentos estereotipados, como ficar muito tempo sentado balançando o corpo para frente e para trás".

A respeito do tratamento, convém destacar que "A intervenção terapêutica possibilita melhoria considerável nas habilidades sociais e comunicativas dos portadores de TEA.

A recomendação é que o tratamento seja realizado o quanto antes".

Isso porque "Promover medidas terapêuticas com vistas à redução dos sinais do autismo é essencial ao suporte necessário ao desenvolvimento e aprendizado escolar".

Além disso, a escolha de uma instituição especializada em tratamento mental é determinante para alcançar êxito no tratamento do autismo".

Pois bem.

Feitas essas considerações, registro que o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico".

Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica que será adotada, cumprindo essa tarefa ao médico assistente, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário.

Ademais, o requerente, por sua condição de criança, quanto de pessoa portadora de deficiência, se enquadra em nosso ordenamento jurídico como sujeito hipervulnerável, situação que impõe uma maior proteção por parte da sociedade, do Estado e dos fornecedores nas relações de consumo, devendo, portanto, ser observado o princípio da prioridade absoluta e a doutrina da proteção integral à criança e ao adolescente, preconizados na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Impende explanar também que, recentemente, a 4ª Turma do STJ proferiu decisão, segundo a qual "o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não é meramente exemplificativo" (Grifos aditados)A 3ª Turma do STJ,

por outro lado, entende que "o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo"ção pelo mção pelo magistrado com maior cautela.

Convém sublinhar ainda que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

Calha consignar, por oportuno, que o rol, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, embora seja instrumento de bastante relevância para evitar o abuso, pelos beneficiários, dos serviços prestados pelas operadoras, não pode representar, ao mesmo tempo, óbice ao acesso, pelo consumidor, ao próprio objeto contratado.

Após a promulgação da lei 14.454/22, foi incluído no art. 10 da Lei de Planos de Saúde (9.656/98) o parágrafo 12, o qual estabeleceu que: "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." E ainda, no parágrafo 13, restou determinado que mesmo não havendo previsão do procedimento requerido no rol da ANS, ele deverá ser custeado pela operadora desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." O Tribunal de Justiça de Alagoas tem julgados sobre esse assunto; AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

ANTECIPAÇÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

CRIANÇA.

DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO - TEA.

TRATAMENTO DE SAÚDE MULTIPROFISSIONAL.

PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO.

DISPONIBILIZAÇÃO DA ESPECIALIDADE DE APLICADOR ABA PEDAGOGO.

URGÊNCIA DEMONSTRADA.

CABE AO PROFISSIONAL MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE DEFINIR O ADEQUADO TRATAMENTO A SER PRESTADO.

ROL DA ANS MERAMENTE EXEMPLIFICATIVO.

PRECEDENTES DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME.

ACORDAM os Desembargadores integrantes da 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Alagoas em CONHECER do presente recurso, à unanimidade de votos para, no mérito, por idêntica votação, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo-se a decisão agravada, nos termos do voto do Relator.

Participaram do julgamento os Desembargadores constantes na certidão.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Juiz Convocado Manoel Cavalcante de Lima Neto, Relator.

EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

PLANO DE SAÚDE BRADESCO S/A.

AÇÃO ORDINÁRIA COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA EM CARÁTER INAUDITA ALTERA PARS.

SENTENÇA PELO CUSTEIO INTEGRAL DE TRATAMENTO PARA AUTISMO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO DE APELAÇÃO PELO PLANO DE SAÚDE BRADESCO S/A TESES A REPEITO DOS LIMITES DO REEMBOLSO - Lei 9656/98.

REEMBOLSO TEM SEU CÁLCULO DETERMINADO E DEFINIDO EM CLÁUSULA CONTRATUAL ENAS CONDIÇÕES GERAIS DA APÓLICE CONTRATADA.

DA INEXISTÊNCIA DOS ALEGADOS DANOS MORAIS E DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

REDUÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. (TESES NÃO ACOLHIDAS).

CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE.

LEI N° 9.656/1998.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

TRATAMENTO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

AUTORES QUE RECORRERAM A PROFISSIONAIS FORA DA REDE CREDENCIADA ANTE INDISPONIBILIDADE DE FORNECIMENTO PELO PLANO DE SAÚDE.

ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS.

NATUREZA EXEMPLIFICATIVA.

NECESSIDADE DE COBERTURA INTEGRAL PELO PLANO DE SAÚDE.

PROFISSIONAIS NÃO-CREDENCIADOS.

DETERMINAÇÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DOS VALORES GASTOS NOS MOLDES DA SENTENÇA.PLANO QUE NÃO POSSUI DISPONIBILIDADE EM SEUS PROFISSIONAIS CREDENCIADOS E SITUAÇÃO DE CARÁTER EMERGENCIAL.

DANO MORAL DEVIDO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DO SEU SERVIÇO.

EXPOSIÇÃO DA FAMÍLIA À INCERTEZA E DESAMPARO.

MAJORAÇÃO HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA.

ART. 85, §11º CPC.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE.

CONCLUSÃO: Vistos, revistos e discutidos estes autos n. 0717444-05.2022.8.02.0001 em que figuram como parte recorrente Bradesco Saúde e como parte recorrida Marcos André Monteiro Torres Filho, todos devidamente qualificados.

ACORDAM os membros da 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça de Alagoas, à unanimidade, em CONHECER do presente recurso para, no mérito, NEGAR-LHE PROVIMENTO, mantendo incólume a decisão em todos os seus termos.

Outrossim, quanto aos honorários advocatícios, deixo de majorar em face da condenação do juízo de primeiro grau, ter fixado em seu limite máximo.

Participaram deste julgamento os Excelentíssimos Senhores Desembargadores mencionados na certidão retro.

Maceió, (data da assinatura eletrônica).

Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho.

Relator Portanto, a mera alegação de que o procedimento não consta mais no rol da ANS não pode mais prevalecer, cabendo a operadora de saúde demonstrar que o procedimento requerido não se enquadra nas hipóteses acima referidas.

Por fim, de acordo com o art. 51 do CDC, "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade".

Será considerada exagerada a disposição contratual que, dentre outras hipóteses, restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Ademais, na Resolução nº 469 da ANS, restou expressamente definido que os pacientes diagnosticados com autismo fariam jus à cobertura em número ilimitado de sessões, senão vejamos: "Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9).

Inicialmente quero ressaltar que, dentre os pedidos feitos em sede tutela de urgência, a solicitação de serviços do assistente terapêutico em ambiente domiciliar e escolar, não deve ser acolhido, uma vez que o entendimento jurisprudencial dominante não recepcionou essa tipo de atendimento.

Inclusive, o Superior Tribunal de Justiça, no REsp 2117195/PB, acompanhando o posicionamento dos Tribunais Pátrios, se manifestou no sentido de que não há obrigação de cobertura pelos planos de saúde quanto ao acompanhamento para tratamento do TEA - Auxiliar Terapêutico Transtorno do Espectro Autista no ambiente escolar, por se tratar de obrigação de natureza educacional.

Vejamos o recente entendimento dos julgados do E.

Tribunal de Justiça de Alagoas: AGRAVO DE INSTRUMENTO EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA.

ALEGADA AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PREVISTOS NO ART. 300 DO CPC.

LAUDO MÉDICO INDICANDO A URGÊNCIA E NECESSIDADE DE INTERVENÇÃO PRECOCE DIANTE DO ATRASO CONSTATADOS NO PACIENTE.

PERIGO DA DEMORA EVIDENCIADO.

TESE DE TAXATIVIDADE DO ROL DA ANS.

ALTERAÇÃO PROPORCIONADA PELA LEI 14.454/2022.

ROL CONSIDERADO COMO REFERÊNCIA BÁSICA.

TÉCNICAS NÃO EXPERIMENTAIS.

PRECEDENTES DO STJ DETERMINANDO QUE NO TRATAMENTO DE TEA SEJAM UTILIZADOS TODOS OS MÉTODOS E TÉCNICAS PRESCRITOS PELO MÉDICO.

TERAPIA ABA APROVADA PELO CONITEC.

TERAPIA COM EDUCADOR FÍSICO NÃO COBERTA PELO PLANO DE SAÚDE.

PARECER TÉCNICO N.º 25/GCITS/GGRAS/DIPRO/2022 DA ANS NÃO GARANTE ASSISTÊNCIA FORA DOS ESTABELECIMENTOS DE SAÚDE.

AFASTAMENTO DA OBRIGAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE DE FORNECER TERAPIAS EM AMBIENTE DOMICILIAR E ESCOLAR.

MEDIDA REVERSÍVEL ATRAVÉS DA POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 08048789820238020000 Maceió, Relator: Des.

Paulo Zacarias da Silva, Data de Julgamento: 10/10/2024, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 11/10/2024) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM DANOS MORAIS.

SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA.

RECURSO INTERPOSTO POR AMBAS AS PARTES.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

INAPLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 608 DO STJ.

CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA TEA.

CONDENAÇÃO DO PLANO DE SAÚDE AO FORNECIMENTO DE QUALQUER MEDIDA SUPERVENIENTE RELACIONADA À DOENÇA DETECTADA.

IMPOSSIBILIDADE.

PEDIDO INDETERMINADO QUE IMPEDE O EXRÍCIO DO CONTRADITÓRIO E DA AMPLA DEFESA.

ASSISTENTE TERAUPÊUTICO DURANTE PERÍODO ESCOLAR.

DIREITO DA CRIANÇA COM TEA QUE ESTEJA MATRICULADA NA ESCOLA E QUE TENHA NECESSIDADE DE TAL ACOMPANHAMENTO.

AUSÊNCIA DE PROVAS DO PREENCHIMENTO DE TAIS REQUISITOS.

PROFISSIONAL QUE DEVE SER FORNECIDO PELA INSTITUIÇÃO DE ENSINO E NÃO PELO PLANO DE SAÚDE.

EQUOTERAPIA, PEDAGOGO E PSICOPEDAGOGO.

ROL DA ANS QUE NÃO É TAXATIVO.

ENTENDIMENTO DO STJ NO SENTIDO DE QUE O PLANO DE SAÚDE É OBRIGADO A PRESTAR ATENDIMENTO DE ACORDO COM A METODOLOGIA ABA.PRESCRIÇÃO DO TRATAMENTO POR MÉDICO HABILITADO.

PROFISSIONAIS QUE INTEGRAM A EQUIPE MULTIDISCIPLINAR DA REFERIDA METODOLOGIA.

EQUOTERAPIA QUE TEM A EFICÁCIA TERAPÊUTICA COMPROVADA.

TRATAMENTO QUE DEVE SER PRESTADO NA REDE CREDENCIADA, CASO EXISTAM PROFISISONAIS HABILITADOS PARA REALIZÁ-LO DE ACORDO COM O MÉTODO PRESCRITO.

DANOS MORAIS CONFIGURADOS.

NEGATIVA DE ATENDIMENTO QUE ULTRAPASSA AS RAIAS DO MERO ABORRECIMENTO.

RECURSOS CONHECIDOS.

APELO DO RÉU PARCIALMENTE PROVIDO E DA AUTORA PROVIDO. (TJ-AL - Apelação Cível: 0743012-23.2022.8.02.0001 Maceió, Relator: Des.

Tutmés Airan de Albuquerque Melo, Data de Julgamento: 07/02/2024, 1ª Câmara Cível, Data de Publicação: 15/02/2024) Voltando ao caso concreto, o autor comprovou a necessidade do tratamento psicoterápico em seu favor, consoante laudo médico que apresentou diagnóstico compatível com Transtorno do Espectro Autista (CID-10: F84-0).

Neste laudo, o neuropediatra ainda ressaltou que; [...]só as terapias com estimulação adequada de início imediato e intensivo podem mudar favoravelmente o quadro em que o paciente se encontra (fl. 61).

Nesse sentido, a probabilidade do direito do beneficiário diagnosticado com autismo se traduz na comprovação de que necessita, em caráter imprescindível, das terapias solicitadas.

Ademais, igualmente vislumbro a existência de perigo de dano, porque a não realização do atendimento nos moldes solicitados poderá acarretar riscos ao desenvolvimento da criança.

Portanto, verifico que se trata de procedimento extremamente específico e que demanda uma expertise diferenciada para sua realização, sendo, portanto, de rigor a procedência do pedido autoral.

Sendo assim, a confirmação da decisão liminar parcial de fls. 71/84, é medida que se impõe.

Quanto o pedido de indenização por danos morais, a procedência se impõe.

Isto porque, ainda que o mero inadimplemento contratual, como regra, não gere danos morais (STJ), situações excepcionais relacionadas ao direito à saúde, como no caso em tela, são aptas a gerar indenização moral porque expõem o paciente, em momento de singular debilidade, a angústia e provação desnecessária, que supera o mero dissabor.

Vejamos o seguinte julgado: PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DA BAHIA Terceira Câmara Cível SR06 Processo: APELAÇÃO CÍVEL n. 0514705-98.2018.8.05.0001 Órgão Julgador: Terceira Câmara Cível REPRESENTANTE: BRADESCO SAÚDE S/A Advogado (s): MARCELO NEUMANN MOREIRAS PESSOA APELADO: LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES e outros Advogado (s):BRUNA CURY RIBEIRO GATTO, LUCIANA DE MEDEIROS GUIMARAES EMENTA APELAÇÃO CÍVEL.

RECURSOS SIMULTÂNEOS.

SEGURO SAÚDE.

DIREITO DO CONSUMIDOR.

REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO INFANTIL.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA.

EXISTÊNCIA DE RELATÓRIO MÉDICO INDICANDO O PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E ADEQUADO.

ALEGADA LIMITAÇÃO CONTRATUAL.

ABUSIVIDADE.

PREVALÊNCIA DO PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA.

DIREITO A VIDA E A SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CABIMENTO.

VALOR ARBITRADO EM R$ 5.000,00 MOSTRA-SE PERTINENTE AO CASO.

REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS MÉDICAS.

CABIMENTO.

DANO MATERIAL COMPROVADO NO VALOR TOTAL DE R$ 3.810,00.

REFORMA PARCIAL DA SENTENÇA.

IMPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU.

PROVIMENTO DO RECURSO MANEJADO PELO MINISTÉRIO PÚBLICO. 1.

Trata-se a controvérsia acerca da recusa da seguradora Recorrente em autorizar, em favor da parte recorrida, a realização de tratamento consistente em terapia interdisciplinar, denominada TERAPIA ABA, a qual inclui acompanhamento com profissionais de fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicologia, em face do quadro patológico do autor, diagnosticado com autismo infantil (CID F84.0). 2. É cediço que os contratos de seguro saúde estão amplamente sujeitos aos princípios e normas estabelecidas pelo CDC, e suas cláusulas contratuais devem ser interpretadas da maneira mais favorável ao usuário (art. 47), tendo-se por abusivas e nulas as que o coloquem em desvantagem exagerada (art. 51, IV e § 1º, II), assim entendidas as que pretendam limitar a cobertura de procedimento que pode evitar a complicação do quadro clínico ou mesmo colocar em risco iminente a vida do paciente. 3.

A recusa da seguradora foi totalmente injustificada, devendo, pois, ser garantida a cobertura ao procedimento médico indicado ao segurado.

Nesse contexto, mostra-se cabível o reembolso pela acionada das despesas decorrentes do tratamento multidisciplinar prescrito ao paciente, desde que comprovados os gastos arcados de modo particular pelo segurado, os quais devem ser restituídos de forma integral. 4.

Conforme recurso manejado pelo Ministério Público, restaram comprovadas as despesas médicas arcadas pelo segurado, tanto nas notas ficais anexas aos IDs Num. 7952216 e Num. 7952215, as quais correspondem ao valor de R$ 960,00, reconhecidos na sentença, quanto no recibo acostado ao ID Num. 7952217, concernente as sessões de terapias ocupacionais, no valor de R$ 2.850,00, os quais devem ser ressarcidos ao segurado, totalizando a quantia de R$ 3.810,00, concernente aos danos materiais comprovadamente arcados pelo autor. 5.

A instabilidade emocional provocada naquele que, cumpridor de sua obrigação contratual, se vê súbita e indevidamente privado da oportunidade de cura de sua doença, por si só, é hábil a acarretar aflições e angústias que abalam a esfera emocional do indivíduo, caracterizando danos morais, os quais foram arbitrados em patamar proporcional e razoável, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). 6.

IMPROVIMENTO DO RECURSO DO RÉU.

PROVIMENTO DO RECURSO DO MINISTÉRIO PÚBLICO.

ACORDÃO Vistos, relatados e examinados os autos da Apelação nº 0514705-98.2018.8.05.0001, em que são partes Bradesco Saúde S/A e Paulo Cabral Rebouças Filho, representado por Luciana de Medeiros Guimarães Rebouças.

ACORDAM os Desembargadores componentes da Turma Julgadora da Terceira Câmara Cível, em NEGAR PROVIMENTO ao Apelo interposto pelo réu e DAR PROVIMENTO ao apelo interposto pelo Ministério Público, nos termos do voto do Relator. (TJ-BA - APL: 05147059820188050001, Relator: ALDENILSON BARBOSA DOS SANTOS, TERCEIRA CAMARA CÍVEL, Data de Publicação: 11/05/2021) Resta, assim, a fixação do valor devido à parte autora a título de indenização respectiva.

O dano moral não pode ser recomposto, já que é imensurável em termos de equivalência econômica.

A indenização a ser concedida é apenas uma justa e necessária reparação em pecúnia, como forma de atenuar o padecimento sofrido.

O julgador deve arbitrar a indenização segundo prudente critério, que leve em conta a necessidade de amenizar a dor da vítima e dissuadir o autor da ofensa da prática de igual e novo atentado, adequando-se à condição pessoal das partes, de forma que não sacrifique o ofensor nem sirva de fonte de enriquecimento da vítima.

Frise-se que a eficácia da contrapartida pecuniária está na aptidão de proporcionar tal satisfação em justa medida, de modo que não signifique um enriquecimento sem causa para o autor e produza impacto suficiente no causador do mal, a fim de dissuadi-lo de novo atentado.

Tal valor, a propósito, não deve ser ínfimo, nem exorbitante.

Deve atender às finalidades de punição pelo ato ilícito cometido, ao tempo em que repare o prejuízo causado.

Essa natureza dúplice vem ressaltada por Caio Mário, citado por Sérgio Cavalieri Filho: "Como tenho sustentado em minhas Instituições de Direito Civil (v.

II, n.176), na reparação por dano moral estão conjugados dois motivos, ou duas concausas: I - punição ao infrator por haver ofendido um bem jurídico da vítima, posto que imaterial; II pôr nas mãos do ofendido uma soma que não é o pretium doloris, porém o meio de lhe oferecer oportunidade de conseguir uma satisfação de qualquer espécie, seja de ordem intelectual ou moral, seja mesmo de cunho material, o que pode ser obtido 'no fato' de saber que esta soma em dinheiro pode amenizar a amargura da ofensa e de qualquer maneira o desejo da vingança (in: Programa de Responsabilidade Civil. 9ª ed.

São Paulo: Malheiros, 2010, p.98/99)".

Portanto, o julgador deve arbitrar a indenização segundo prudente critério, que leve em conta a necessidade de amenizar a dor da vítima e dissuadir o autor da ofensa da prática de igual e novo atentado, adequando-se à condição pessoal das partes, de forma que não sacrifique o ofensor nem sirva de fonte de enriquecimento da vítima.

Com base em tais critérios de razoabilidade e proporcionalidade, entendo adequada a fixação do valor indenizatório no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia esta eficiente a proporcionar satisfação ao ofendido em razão do abalo sofrido e para que a parte ré envide esforços no sentido de evitar a repetição de situações como esta.

Dispositivo Diante do exposto, julgo parcialmente procedente os pedidos autoral, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para; a) Confirmar a tutela de urgência parcial concedida às fls. 71/84; b) Condenar o réu, a pagar à autora a quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais em que os juros de mora deverão incidir desde a citação, utilizando-se a taxa SELIC, abatendo-se o IPCA-E, e, também, correção monetária da data do arbitramento da indenização, momento a partir do qual deverá incidir unicamente a taxa SELIC;; Por fim, condeno o réu a pagar as custas processuais e os honorários advocatícios, estes fixados em 20% (vinte por cento) sobre o valor da condenação, com base no art. 85, §2º, do CPC/15.

Ressalto que, para garantir o cumprimento célere e eficaz desta decisão, não cumprida a liminar no prazo determinado, além da astreinte então arbitrada em decisão, deverá o gestor/responsável legal da parte demandada ser encaminhado até a delegacia competente para lavratura do Termo Circunstanciado de ocorrência (TCO), por crime de desobediência elencado no Art. 330 do Código Penal.

Por fim em caso de desobediência por parte do gestor, este será penalizado em multa pessoal diária de R$ 200,00 (duzentos reais), por dia de atraso, limitada a 30 (trinta) dias, independentemente da multa fixada à empresa, pelo não cumprimento da decisão exarada.

Destaco ainda que, quanto a reembolsos de valores já pagos pelo(a) autor(a), o plano de saúde deverá realizar o reembolso diretamente ao beneficiário, mediante apresentação de comprovantes, no prazo de 5 (cinco) dias, vedado ao Juízo assumir a função administrativa de intermediador financeiro, com bloqueio e repasse via alvará judicial.

Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença.

Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Maceió,28 de maio de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Esmeralda Soares de Oliveira (OAB 9454/AL), Robson Cabral Menezes (OAB 24155/PE) Processo 0753330-94.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Cauã Rodrigues Borges - Réu: Unimed Metropolitana do Agreste - DESPACHO Intime-se a parte autora para que, querendo, apresente réplica à contestação, em 15 (quinze) dias.

Após o decurso do prazo acima, intimem-se as partes para que, no prazo de 10 (dez) dias, informem se têm interesse em conciliar ou se pretendem produzir provas.

Neste último caso, deverão os litigantes indicar especificamente quais provas desejam ver produzidas e sua pertinência à resolução da controvérsia, sob pena de indeferimento.

No mesmo prazo acima assinalado, deverão as partes indicar seus telefones e endereços eletrônicos de modo a viabilizar, se for o caso, audiência por videoconferência.

Decorrido o prazo, sem manifestação, ou indicação de desinteresse da realização de audiências supramencionadas, venham-me os autos conclusos para sentença.

Maceió(AL), 19 de março de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito

ADV: Robson Cabral Menezes (OAB 24155/PE) Processo 0753330-94.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Cauã Rodrigues Borges - DESPACHO Cumpra-se, integralmente, decisão de fls. 71/84.

Cite-se a parte Ré, coma urgência que o caso requer.

Maceió(AL), 29 de janeiro de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito