TJAL - 0809601-92.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0809601-92.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assitência Médica Ltda. - Agravado: Neura Barbosa da Silva - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /202X.

Trata-se de Agravo de Instrumento com pedido de Efeito Suspensivo, interposto por HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., com o objetivo de reformar a Decisão Interlocutória (fls. 69/72 - Processo de Origem) prolatada pelo 6ª Vara Cível da Capital que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Antecipada de Urgência nº 0733909-84.2025.8.02.0001, assim decidiu: [...] Ante o exposto, com fulcro no art. 300 do CPC, DEFIRO o pedido de Tutela de Urgência para determinar que a parte Ré HAPVIDA autorize e custeie em 5 (cinco)dias o procedimento cirúrgico de "TRATAMENTO MICROCIRÚRGICO DO CANAL VERTEBRAL ESTREITO POR SEGMENTO", incluindo todos os procedimentos,materiais e insumos necessários, sob pena de multa diária no valor de R$ 5.000,00(cinco mil reais), até o limite de R$ 100.000,00 (cem mil reais). [] Em suas Razões Recursais, o Plano de Saúde Agravante suscitou que o recorrido apegou-se à solicitação inicial e, sem qualquer respaldo técnico, ignorou estudo técnico realizado pela referida junta médica, composta por profissionais capacitados, inclusive não impugnado pelo médico assistente que inicialmente requestou o procedimento anterior, vindo a juízo requerer sua realização, mesmo ciente de existir outro tratamento mais eficaz. (fl. 08) Defendeu que não cometeu qualquer ato ilícito, ao contrário disso, simplesmente deu cumprimento a legislação e as orientações da agência nacional de saúde. (fl. 08) Também suscitou que o que aconteceu no presente caso não se trata de mera burocracia ou postergação da operadora, mas, sim, de uma auditoria necessária, principalmente para o próprio paciente, em prol do seu melhor tratamento. (fl. 08) Por fim, requereu a concessão do Efeito Suspensivo com o fito de sustar a Decisão objurgada, para que o plano se abstenha de custear o tratamento pleiteado.

Juntou documentos de fls. 14/125.

No essencial, é o relatório.

Fundamento e decido.

De início, convém enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o Agravo de Instrumento é o meio de impugnação apto, legítimo e capaz de enfrentar as Decisões Interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no Art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil, verbis: Art. 1015.

Cabe agravo de instrumento contra as decisões interlocutórias que versarem sobre: I - tutelas provisórias; [...] Com efeito, a presença dos pressupostos de admissibilidade da via recursal - no que diz com interesse, legitimidade, cabimento, inexistência de fato impeditivo ou extintivo do poder de recorrer, tempestividade, regularidade formal e preparo (comprovante de pagamento à fl. 14 a 16) - autoriza à instância ad quem a conhecer do presente recurso de Agravo de Instrumento.

Feitas essas considerações pontuais, avanço na análise dos pedidos requestados pela parte.

Neste momento processual de cognição sumária, resta-me avaliar, especificamente, a coexistência dos pressupostos necessários ao seu deferimento ou não, in limine litis. É cediço que, para a concessão da Tutela Antecipada ou do Efeito Suspensivo, previsto no Art. 1.019, inciso I, do Código de Processo Civil, dada a sua excepcionalidade, a pretensão deverá, desde logo, estar amparada em fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a probabilidade do direito proclamado e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, não vislumbro a presença dos pressupostos necessários à concessão do Efeito Suspensivo.

Explico.

Inicialmente, tem-se que o caso sob análise configura-se como relação jurídica de consumo, devendo, portanto, ser aplicadas as disposições contidas na Legislação Consumerista, nos termos da Súmula n.º 608, do Superior Tribunal de Justiça - STJ, a seguir transcrita: Súmula 608: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Por conseguinte, os contratos de Plano de Saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, e suas cláusulas devem estar de acordo com o referido diploma, respeitando-se, de tal sorte, as formas de interpretação e de elaboração contratuais, sobretudo em decorrência da hipossuficiência dos consumidores em relação ao fornecedor.

Nesse cenário, é importante frisar que a limitação do critério médico na escolha do procedimento mais adequado ao seu paciente é vedada expressamente pelo Código de Ética Médica (Resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1.931/09, Anexo, Capítulo I, XVI), conforme se segue: Capítulo I Princípios fundamentais XVI - Nenhuma disposição estatutária ou regimental de hospital ou de instituição, pública ou privada, limitará a escolha, pelo médico, dos meios cientificamente reconhecidos a serem praticados para o estabelecimento do diagnóstico e da execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. (Grifos do original) Não obstante, vale ressaltar o que dispõe a Resolução n.º 1.956/2010, editada pelo Conselho Federal de Medicina, que estabelece a preponderância da credibilidade das conclusões alcançadas pelo profissional que assiste o paciente.

Vejamos: Art. 1° Cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento.

Art. 2° O médico assistente requisitante deve justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e as legislações vigentes no país.

Pois bem.

No presente caso, a parte Agravada apresenta Síndrome Dolorosa Crônica, lombociatalgia para membros inferiores, devido aespondilodiscoartrose lombar e estenose de canal vertebral (fl. 16 - autos originários).

Dito isso, no caso concreto, após uma avaliação realizada por médico especialista, concluiu-se pela necessidade de realização do tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento.

Contudo, a Operadora de Saúde negou a solicitação de realização do procedimento sob a justificativa de divergência técnica entre o médico assistente e a equipe técnica da junta médica.

Ocorre que a auditoria médica da operadora concluiu que o procedimento prescrito não é indicado para o quadro clínico da parte Agravada, recomendando consulta com especialista para a continuidade de tratamento conservador.

In casu, verifica-se que a presente demanda versa sobre a responsabilidade da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A., ora Agravante, em fornecer e/ou custear o tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento.

Nesse passo, se o profissional credenciado ou admitido pela parte Autora/Agravante prescreveu o tratamento, visando à cura ou melhora de seu quadro clínico, entende-se que o tratamento deverá ser realizado nos termos prescritos, uma vez que o Médico possui melhores condições de conhecer e atestar a situação de saúde do paciente.

Deve-se preponderar, assim, a proteção ao direito fundamental à saúde da Agravada, que, caso seja cerceada do tratamento indicado pelos médicos que a acompanham, muito provavelmente experimentará riscos a sua vida, do que possíveis prejuízos financeiros que a Agravante suportará ao prestar o serviço nos moldes determinados pelo Juízo de Primeiro Grau.

Repise-se que o entendimento supracitado encontra-se em consonância com a jurisprudência consolidada por esta Corte de Justiça no julgamento de caso análogo à presente demanda, conforme demonstram as ementas a seguir transcritas: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA.

DIVERGÊNCIA ENTRE O MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA DA OPERADORA.

LEGITIMIDADE DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

ABUSIVIDADE DA CONDUTA DO PLANO DE SAÚDE.

DANO MORAL CONFIGURADO.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. À UNANIMIDADE.

I.

CASO EM EXAME Apelação cível interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que a condenou a fornecer à beneficiária tratamento oncológico prescrito por seu médico assistente, incluindo a administração da medicação Thyrogen e a realização de exames e procedimentos relacionados à iodoterapia.

A operadora alegou legitimidade na negativa com base em parecer de junta médica que divergiu da prescrição do profissional responsável pelo acompanhamento da paciente.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO Há três questões em discussão: (i) definir se a operadora do plano de saúde pode recusar tratamento prescrito pelo médico assistente com base em parecer de junta médica própria; (ii) estabelecer se a cláusula contratual que exige submissão à junta médica é abusiva; (iii) determinar se a negativa de cobertura justifica indenização por danos morais.

III.

RAZÕES DE DECIDIR A prescrição de tratamento compete ao médico que acompanha o paciente, profissional que detém maior conhecimento sobre o caso clínico concreto, não cabendo à operadora de plano de saúde substituí-lo nessa decisão.

A exigência de submissão do tratamento à aprovação de junta médica da operadora, em caso de divergência, mostra-se abusiva quando limita o direito do paciente à saúde e à escolha terapêutica fundada em prescrição profissional.

Havendo cobertura contratual para a enfermidade e não sendo contestado o diagnóstico, a recusa em autorizar o tratamento prescrito revela-se indevida.

A negativa injustificada de cobertura por plano de saúde, em situação de comprovada necessidade e urgência médica, agrava o sofrimento do beneficiário e enseja indenização por danos morais, conforme jurisprudência do STJ.

O valor da indenização por dano moral fixado na sentença atende ao caráter punitivo e pedagógico da condenação, sem configurar enriquecimento sem causa.

Os critérios de correção monetária e juros devem observar as disposições legais vigentes, especialmente após a entrada em vigor da Lei nº 14.905/2024, com aplicação combinada da taxa SELIC e do IPCA, vedando-se anatocismo.

A verba honorária de sucumbência deve ser fixada sobre o valor da condenação, conforme o art. 85, § 2º, do CPC, sendo majorada em 1% em razão do não provimento do recurso, nos termos do § 11 do mesmo artigo.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Recurso desprovido.

Tese de julgamento: A prescrição do tratamento médico é de competência exclusiva do profissional que acompanha o paciente, não podendo ser desconsiderada por junta médica da operadora de plano de saúde.

A negativa indevida de cobertura por plano de saúde, quando presente a prescrição médica e a cobertura contratual, enseja reparação por danos morais.

A atualização do valor da condenação deve observar a legislação vigente, aplicando-se a SELIC até 29/08/2024 e, a partir de 30/08/2024, correção monetária pelo IPCA e juros moratórios pela subtração entre SELIC e IPCA.

Em caso de não provimento do recurso, a verba honorária deve ser majorada nos termos do art. 85, § 11, do CPC.(Número do Processo: 0500069-37.2023.8.02.0066; Relator (a): Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento; Comarca: Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 30/07/2025; Data de registro: 30/07/2025) (Original sem grifos) DIREITO CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO.

DIVERGÊNCIA ENTRE MÉDICO ASSISTENTE E JUNTA MÉDICA.

PREVALÊNCIA DO PARECER DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O PACIENTE.

DIREITO À SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto por Unimed Seguros Saúde S/A contra decisão que, em sede de Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais, deferiu tutela de urgência para determinar que a operadora de saúde autorize e arque com as despesas dos procedimentos de "reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo" e "osteotomias segmentares da maxila ou malar", indicados pelo médico responsável pelo tratamento da paciente.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se, havendo divergência entre o parecer do médico assistente e o da junta médica da operadora de saúde, deve prevalecer a conclusão do profissional que efetivamente acompanha o paciente, ainda que a negativa da operadora se fundamente em suposto risco à saúde do beneficiário.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A documentação médica acostada aos autos demonstra que, embora a patologia acometida não cause risco à vida da autora, a ausência de intervenção cirúrgica pleiteada poderá ocasionar agravamento de sua condição clínica, evidenciando o perigo de dano exigido para a concessão da tutela de urgência. 4.

Segundo jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça de Alagoas, cabe ao médico assistente, que efetivamente acompanha o quadro de saúde do paciente, indicar quais materiais, métodos e procedimentos são adequados e necessários ao contexto clínico por ele examinado, prevalecendo seu relatório sobre parecer opinativo emitido unilateralmente pela operadora do plano de saúde. 5.

A negativa da operadora fundou-se na suposta desnecessidade de realização do procedimento em ambiente hospitalar, e não propriamente em risco à saúde da beneficiária, não se justificando a protelação de medida necessária à saúde e dignidade humana da agravada, direitos constitucionalmente garantidos.

IV.

DISPOSITIVO E TESE Agravo de Instrumento conhecido e desprovido.

Tese de julgamento: "1.

Havendo divergência entre o médico assistente e a junta médica da operadora do plano de saúde, prevalece a indicação do profissional que efetivamente acompanha o paciente e conhece suas reais necessidades. 2.

A operadora de plano de saúde não pode negar cobertura a procedimento médico necessário sob o fundamento de parecer divergente emitido por junta médica que não acompanha diretamente o paciente.". ______________________________ Dispositivo relevante citado: CF, art. 227.

Jurisprudência relevante citada: TJAL, Processo nº 0809231-50.2024.8.02.0000; TJAL, Processo nº 0806415-95.2024.8.02.0000. (Número do Processo: 0801277-16.2025.8.02.0000; Relator (a): Des.

Alcides Gusmão da Silva; Comarca: Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 29/05/2025; Data de registro: 02/06/2025) (Original sem grifos) Nesse trilhar, entendo como não preenchidos os requisitos necessários para concessão do Efeito Suspensivo.

Ademais, revela-se razoável impor multa à parte Agravada, por se tratar de medida recomendável para o cumprimento da obrigação de fazer que lhe foi imposta, nos termos dos Arts. 297 e 537 do Código de Processo Civil.

Observe-se: Art. 297.

O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória.

Parágrafo único.

A efetivação da tutela provisória observará as normas referentes ao cumprimento provisório da sentença, no que couber.

Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito.

Sendo assim, ex officio, em caso de descumprimento da obrigação por parte da Agravada, mantenho a aplicação de multa diária, no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), estabelecendo limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), para evitar o enriquecimento sem causa.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de Tutela Antecipada Recursal, a fim de reformar a Decisão de primeiro grau, de modo a DETERMINAR ao HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S.A. autorizar o procedimento cirúrgico denominado tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento, conforme prescrição médica, no prazo de 10 (dez) dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 1.000,00 (mil reais), obedecendo-se ao limite de R$ 30.000,00 (trinta mil reais).

Em observância ao disposto no Art. 1.019, I, do Código de Processo Civil, oficie-se ao Juiz de primeiro grau de Jurisdição, dando-lhe ciência desta Decisão, para que sejam adotadas as providências que se fizerem necessárias.

Intime-se a parte Agravada para, querendo, apresentar Contrarrazões ao presente Recurso, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, facultando-lhe juntar cópias das peças que entender convenientes, em conformidade com o Art. 1.019, II, do CPC.

Em seguida, encaminhem-se os autos à Douta Procuradoria-Geral de Justiça - PGJ para emissão de parecer, no prazo legal, nos termos do Art. 178, I, do Código de Processo Civil de 2015, e do Art. 2º da Recomendação n.º 34 do CNMP.

Após, apresentadas ou não as manifestações, voltem-me os autos conclusos.

Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió/AL, data da assinatura digital.

Des.

Orlando Rocha Filho Relator' - Des.

Orlando Rocha Filho - Advs: André Menescau Guedes (OAB: 19212/MA) - Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Aline Aparecida Rodrigues Barros (OAB: 527053/SP)