TJAL - 0809612-24.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0809612-24.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: NORMA BARBOSA LIMA - Terceiro I: Nayron Barbosa Lima - '''DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão interlocutória proferida em Ação Cominatória com pedido de tutela provisória de urgência movida por Nayron Barbosa Lima e outro, em trâmite na 1ª Vara Cível da Capital/AL, que teria imposto à operadora o custeio de internamento domiciliar (home care) e o fornecimento de insumos, medicamentos e materiais descartáveis, sob multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

No resumo fático traçado nas razões, afirma que a parte autora narrou ter sofrido, em março/abril de 2025, infarto agudo do miocárdio, submetendo-se a cateterismo e à colocação de stents, e, 32 dias após alta, acidente vascular cerebral (AVC) com hemiplegia direita e dependência total para atividades diárias.

Teria permanecido mais de 80 dias hospitalizada na Santa Casa de Misericórdia e recebido alta com prescrição de plano terapêutico domiciliar multidisciplinar (fisioterapia motora e respiratória, técnica de enfermagem, psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, acompanhamento médico domiciliar, fraldas e medicamentos).

Alega a autora, ainda, suposta recusa da Unimed ao custeio integral do plano, fornecendo apenas equipamentos básicos de home care, o que teria levado a família a suportar R$ 14.596,80 em gastos (PIX).

Em tutela de urgência, pleiteou custeio integral do plano domiciliar, inclusive cama hospitalar, técnica de enfermagem por 12h diárias, psicologia, fisioterapias, terapia ocupacional, fonoaudiologia, médico domiciliar e todos os insumos (fraldas, sondas, medicamentos e materiais de uso contínuo); e o juízo de primeiro grau deferiu a liminar.

A Unimed afirma que a decisão, induzida a erro, concedeu internamento domiciliar sem respaldo nos relatórios médicos e cheque em branco ao não limitar a prestação ao contrato e à Lei n. 9.656/1998.

No capítulo das razões recursais, a agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para a tutela de urgência probabilidade do direito e perigo de dano , citando jurisprudência para afirmar que a falta de um deles impõe o indeferimento ou a revogação da medida.

Ressalta, ademais, que a decisão foi proferida inaudita altera pars, sem manifestação da operadora, o que teria contribuído para o equívoco.

Em seguida, apresenta breves considerações sobre o atendimento da beneficiária, afirmando que ela vem sendo assistida pelo serviço de home care da Unimed desde maio de 2025, na modalidade PAD (Programa de Assistência Domiciliar), por equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, assistente social, nutricionista, fonoaudiólogo e fisioterapeuta), com ingresso após a internação por AVC, demência e doença osteoarticular.

Segundo relatório atualizado da equipe de home care, a paciente encontra-se hemodinamicamente estável, com sinais vitais normais, respirando em ar ambiente, sem lesões de pele e com alimentação via oral.

Afirma que, no Serviço de Atenção Domiciliar, há parceria com a família: materiais/insumos para cuidados diários são de responsabilidade dos familiares, conforme termo de adesão; medicações de uso crônico/domiciliar também incumbem à família, enquanto medicações venosas necessárias são fornecidas e administradas pelo serviço.

Materiais permanentes (cama hospitalar, cadeiras, colchão pneumático) e itens de higiene pessoal (fraldas etc.) seriam igualmente de responsabilidade familiar.

Assevera, ainda, que não há critérios clínicos para técnico de enfermagem 24h, pois inexistem demandas técnicas (soroterapia, medicação venosa contínua, aspiração, ventilação mecânica, nutrição parenteral, procedimentos invasivos).

Informa escore ABEMID = 05, com classificação não elegível para Internação Domiciliar, em conformidade com NEAD/ABEMID e critérios do Ministério da Saúde.

No mérito, invoca o marco regulatório da atenção domiciliar: cita a Resolução CFM n. 1.668/2003 (art. 4º: assistência domiciliar somente após avaliação médica registrada em prontuário) e descreve as modalidades do serviço de home care ofertado pela Unimed Maceió PAD, PID (Programa de Internamento Domiciliar), PMD (Programa de Monitoramento Domiciliar) e PADC (Programa de Atendimento Domiciliar de Custo) , explicitando que PAD não inclui fornecimento de medicações, materiais, dieta enteral e equipamentos, enquanto o PID demanda presença contínua de enfermagem e inclui materiais médico-hospitalares conforme avaliação do clínico do Unicare e critérios ABEMID.

Defende que não existe indicação médica atual para migração ao PID; se houver agravamento, a modalidade poderá ser alterada pela equipe assistente.

Menciona, ainda, decisões jurisprudenciais que distinguem cuidador de técnico de enfermagem e reconhecem que insumos de higiene pessoal e equipamentos de uso permanente não se confundem com a assistência domiciliar em saúde.

A agravante também cita o art. 14, parágrafo único, da Lei n. 9.656/1998, para sustentar que, não havendo substituição de internação hospitalar, a assistência domiciliar submete-se à previsão contratual/negociação entre as partes.

Refere-se, ademais, ao Parecer Técnico ANS n. 05/2021 sobre atenção domiciliar (home care), alinhado à legislação setorial.

A partir desse arcabouço, conclui que o home care em curso tem finalidade de prevenção de internações, dentro dos limites contratuais, e que o pedido da família buscaria converter o serviço para internamento domiciliar com técnico de enfermagem para funções próprias de cuidador, o que não teria lastro clínico atual.

Em tópico específico, defende a validade de cláusulas restritivas de cobertura no termo de adesão ao UNICARE, especialmente quanto à exclusão de dieta enteral, insumos e itens de higiene pessoal (v.g., fraldas), argumentando não haver ambiguidade a justificar interpretação mais favorável ao consumidor (art. 423 do CC e art. 47 do CDC).

Distingue restrição de abusividade e pondera que, ao contrário do Estado, a operadora se obriga nos termos do contrato.

Colaciona julgados que excluem da cobertura cama hospitalar, cadeiras, itens de higiene e medicamentos domiciliares de baixo custo, preservando, ao mesmo tempo, a assistência home care quando clinicamente indicada.

Sob a ótica da boa-fé objetiva e da função social, afirma que a Unimed ampliou a cobertura sem custo adicional para incluir assistência domiciliar, permanecendo fora da cobertura cama, materiais descartáveis, itens pessoais e medicações de uso crônico; sustenta que tais custos extra-contrato devem ser suportados pelos familiares, razão pela qual reputa indevida a extensão determinada na decisão agravada.

No capítulo do efeito suspensivo, a recorrente aponta que a liminar viola os requisitos do art. 300 do CPC e, além disso, gera grave dano e desequilíbrio econômico-financeiro, em razão das astreintes fixadas (R$ 1.000,00/dia; teto R$ 50.000,00), podendo produzir efeitos multiplicadores em casos semelhantes.

Pede, por isso, o recebimento do agravo com efeito suspensivo (art. 1.019 do CPC).

Subsidiariamente, requer a minoração da multa cominatória para R$ 500,00/dia, limitada a R$ 5.000,00, com fundamento no art. 537, § 1º, do CPC e em precedente do STJ (REsp 638.806/RS) sobre a finalidade das astreintes (vencer a recalcitrância do devedor).

Ao final, formula os seguintes pedidos: (a) admissão do recurso; (b) efeito suspensivo (art. 995 do CPC), reconhecendo a adequação do home care atualmente prestado e a possibilidade de alternância de modalidade conforme necessidade clínica; (c) provimento para desobrigar a Unimed do internamento domiciliar (PID), ante a ausência de relatório médico que o indique; (d) provimento para reformar a tutela de urgência e excluir o fornecimento de PID, insumos/materiais descartáveis/uso pessoal, medicamentos e insumos domiciliares, em observância à Lei 9.656/1998, pareceres da ANS e contrato; (e) subsidiariamente, redução das astreintes; (f) intimação da parte agravada para contrarrazões; (g) que todas as intimações sejam dirigidas exclusivamente aos advogados indicados, sob pena de nulidade; e (h) considerando tratar-se de autos eletrônicos, dispensa das peças do art. 1.017, I e II, do CPC, com juntada do inteiro teor do processo de origem e declaração de autenticidade dos documentos pelo patrono. É o relatório.

Fundamento e decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, passo ao pedido liminar.

Para a concessão de efeito suspensivo/ativo, a pretensão deve vir amparada por elementos que demonstrem, de início, o direito que se busca realizar e o risco de dano grave ou de difícil reparação, nos exatos termos do art. 1.012, § 4º, combinado com o art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Art. 1.012.

A apelação terá efeito suspensivo. § 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: [...] III - extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do executado; ; [...] § 4º Nas hipóteses do § 1º, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. (Sem grifos no original) Depreende-se que os requisitos para a concessão da medida liminar recursal se perfazem na probabilidade do direito e no risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Nesse momento processual de cognição sumária, resta, portanto, apreciar a coexistência ou não dos referidos pressupostos. É relevante destacar, inicialmente, que a Constituição Federal de 1988 erigiu a saúde a direito fundamental social.

Em verdade, foi a primeira carta constitucional a consagrar de forma expressa o direito à saúde.

Dessa forma, a saúde está prevista como garantia constitucional de todos, dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, regido pelo princípio do acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Alguns dos dispositivos constitucionais que tratam sobre a referida norma se encontram abaixo transcritos: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (sem grifos no original) O mencionado direito se encontra inevitavelmente associado à preservação de outros bens constitucionalmente relevantes, como a vida e a dignidade da pessoa humana (este último, inclusive, alçado como um dos pilares que fundamentam a República Federativa do Brasil).

Em virtude de sua relação com essas outras garantias, a saúde integra o núcleo duro dos direitos humanos, pois é a partir de sua efetividade que surge a possibilidade de se usufruir dos outros direitos fundamentais.

Pode-se identificar na redação do artigo constitucional tanto um direito individual quanto um direito coletivo de proteção à saúde.

Nesse sentido, o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL já reconheceu que a saúde é verdadeiro direito público subjetivo, que representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, tal como preconizado pelo art. 196.

Assim, traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

Adota-se, portanto, a premissa de que, apesar de ser direito programático, compreendido dentre os de segunda dimensão, a interpretação da norma constitucional não pode transformá-la em promessa inconsequente, devendo sua garantia ocorrer de forma imediata.

Nesse contexto, quem assegura a prestação do serviço de saúde no Brasil é o Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos privados de assistência médico-hospitalar.

Decerto, a concretização dos direitos fundamentais, seja pelo Estado ou pela iniciativa privada, envolve custos, sem os quais será impossível a sua efetivação.

Flávio Galdino, em seu livro Introdução à teoria dos custos dos direitos: direitos não nascem em árvores, deixou clara essa correlação entre a fruição do direito e os seus custos.

Apesar de se referir ao Estado, suas conclusões se aplicam perfeitamente à iniciativa privada.

Dentro dessas balizas, compete ao aplicador do direito estar atento para salvaguardar os direitos fundamentais, conferindo-lhes máxima efetividade e concretude, sem desbordar dos aspectos materiais inerentes a sua realização.

Em outras palavras, deve-se garantir a maior concretização possível dos direitos fundamentais, dentro dos limites financeiros e materiais cabíveis, sob pena de se incorrer em abstracionismos pouco reais e irresponsáveis.

No caso em espécie, a relação estabelecida entre os litigantes tem cunho consumerista: a parte autora se enquadra no conceito de consumidor (cf. art. 2º, do CDC) e, o plano de saúde, no de fornecedor (art. 3º, CDC).

Ademais, a demanda versa sobre prestação de serviço de plano de saúde, de modo que é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos estritos termos que preconiza o art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, observa-se que os contratos de seguro de saúde estão regulados pela disciplina consumerista, de modo que suas cláusulas devem observar o referido diploma normativo, respeitando-se as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente frente à evidenciada hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Na espécie, a resolução do cerne recursal passa pela análise da possibilidade reformar a decisão que deferiu o tratamento da agravante em ambiente domiciliar.

Saliente-se que ainternação domiciliar se revela a continuação do tratamento médico, de modo que recusar seu fornecimento significa interromper o processo terapêutico, com o agravamento das sequelas e limitações da parte consumidora.

Daí a obrigatoriedade de seu custeio integral pelo plano de saúde recorrente.

De acordo com o entendimento firmado pelo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, "a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde" (REsp 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018).

Nos termos do Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/ 2021 da ANS, o termo home care refere-se aos serviços de atenção domiciliar, nas modalidades de assistência e internação domiciliar, regulamentados pela Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA.

Quanto à obrigatoriedade de prestação de serviços não previsto no rol da ANS, sobre o tema, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, através de sua 2ª Seção, decidiu nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS.

Na oportunidade, o julgamento, proferido por maioria, foi no sentido de que o rol, em regra, seria taxativo.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Veja-se: EMENTA: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.

Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13.

Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (STJ.

EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Sem grifos no original) Posteriormente, no entanto, ocorreu uma superação legislativa, tendo em vista que o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu, expressamente, que o rol da ANS é exemplificativo, fazendo com que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos não previstos no dito rol nos casos de: a) existência de comprovação da eficácia do tratamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) caso existam recomendações do tratamento, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No mais, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ao se pronunciar acerca das limitações que podem ser impostas pelos planos de saúde, assevera que o plano de saúde pode limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de medicamento para usooff label. (STJ Ag. em REsp. 1.504.531 - RJ (2019/0139258-3), Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 27 de março de 2020, DPJ de 7.4.2020).

Portanto, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica, de forma a garantir o direito fundamental à saúde na maior medida possível.

Diante disso, parte-se do pressuposto de que prevalece o que se pode extrair da prescrição do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente (fls. 20-45 dos autos de origem), uma vez que sobre este recairia a presunção de possuir maior aptidão para receitar a conduta médica mais eficiente para o caso concreto.

Isso porque este é o profissional que detém o conhecimento e a técnica para avaliar corretamente a necessidade do tratamento em questão.

Veja-se que o documento de fl. 20 dos autos de primeiro grau indica, na parte de orientações de alta, "seguimento em home care - PID", o que fortalece a tese autoral de origem.

Tomando isso como baliza, não se entende como razoável desconsiderar a prescrição do médico que acompanha a parte recorrente pelo simples fato de se tratar de procedimento que não estaria inserida no rol da ANS, configurando-se como abusiva a cláusula ou conduta da operadora de saúde que limite os tratamentos a serem prestados aos seus segurados.

Da análise dos autos, conclui-se que o tratamento reivindicado pela paciente tem amparo normativo e jurisprudencial.

Realizando uma ponderação entre os direitos que envolvem a presente demanda e considerando as consequências desta decisão, sobretudo em função do tempo até a prolação de sentença definitiva, impõe-se sobrelevar o direito à saúde, sobretudo porque a interrupção abrupta do tratamento das patologias do paciente, especialmente por se tratar de hipervulnerável, que vem sofrendo de diversas maneiras, ao longo do ano em curso, necessitando de cuidados especiais.

Nesse sentido é o entendimento da jurisprudência, ao julgar casos semelhantes.

Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA FORNEÇA O TRATAMENTODOMICILIAR HOMECARE PID, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), LIMITADA AO IMPORTE DE R$ 100.000,00 (CEM MIL REAIS).

INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS.

RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO A ESSENCIALIDADE DO TRATAMENTO.

INSUBSISTÊNCIA DE CLAUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI PROCEDIMENTO ESSENCIAL À GARANTIA DE VIDA DO SEGURADO.

READEQUAÇÃO DO VALOR DAMULTADIÁRIA PARA R$ 1.000,00 (MIL REAIS), MANTENDO-SE ALIMITAÇÃOFIXADA NA ORIGEM, SOB PENA DE REFORMATIO IN PEJUS.

RAZOABILIDADE.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Número do Processo: 0805053-58.2024.8.02.0000; Relator (a):Juíza Conv.

Maria Lúcia de Fátima Barbosa Pirauá; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 12/09/2024; Data de registro: 13/09/2024) Assim, conclui-se que as alegações apresentadas e a documentação colacionada aos autos não demonstram, neste primeiro momento, de forma cabal, a plausibilidade jurídica apta a guarnecer a pretensão formulada.

Quanto à imposição da multa, melhor sorte não socorre à parte agravante, ao menos por ora.

Cabe anotar que a imposição de multa pelo descumprimento é medida de inteira justiça, necessária para que seja cumprido com a maior urgência possível o provimento jurisdicional, devendo ser levado em conta quando da sua fixação a adequação, a compatibilidade e a necessidade da medida.

Busca, portanto, figurar como meio capaz de possibilitar a efetividade do que foi objeto de decisão judicial, encontrando amparo nos arts. 139, IV e 297, caput, ambos do CPC/15: Art. 139.

O juiz dirigirá o processo conforme as disposições deste Código, incumbindo-lhe: [...] IV - determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive nas ações que tenham por objeto prestação pecuniária; Art. 297.

O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória.

As astreintes não possuem natureza satisfativa, mas sim punitiva, educativa e inibitória, bastando que o agravante cumpra fielmente o comando judicial para se livrar da sanção.

Cumpre registrar que o Código de Processo Civil autoriza, a qualquer tempo, a revisão do valor ou a periodicidade das astreintes, caso venha a resultar em valor exorbitante e desproporcional em relação ao mérito da causa.

E assim há de ser porque a ninguém é dado enriquecer sem causa.

Nesse sentido, confira-se o art. 537, § 1º, do CPC/2015: Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. É cediço que o instituto das astreintes tem o escopo de garantir a efetivação do cumprimento da obrigação estipulada em determinação judicial, punindo a eventual desobediência por parte daquele a quem a ordem foi direcionada.

Sua função preponderante prende-se ao desestímulo ao descumprimento da determinação judicial.

As astreintes constituem meios executivos indiretos, na medida em que forçam o devedor a cumprir a obrigação.

O escopo da referida norma consiste, portanto, em evitar a inércia do sujeito obrigado ou a prática de um ato ilegal, sem implicar,

por outro lado, o locupletamento da parte contrária com base na recalcitrância alheia.

No caso concreto, revela-se plausível impor à agravante a pena de multa de que trata o art. 536 e 537 do Código de Processo Civil, por se tratar de medida recomendável para o cumprimento da antecipação de tutela deferida em favor da parte agravada, cujos requisitos legais encontram-se preenchidos, diante dos elementos fáticos e documentais constantes dos autos da ação originária.

Em se tratando de obrigação de fazer, a meu ver, a multa deve ter caráter inibitório para compelir o recorrente de cumprir o decisum, vez que repercutem tanto na imagem da recorrida, quanto é capaz de criar embaraços a atividade empresarial desempenhada pela mesma.

Nesse sentido é o entendimento do STJ.

Veja-se: RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

INOCORRÊNCIA.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER.

RETIRADA DE CONTAINER.

PROXIMIDADE DE PORTAS E JANELAS DE IMÓVEL VIZINHO.

ASTREINTES.

FIXAÇÃO.

NATUREZA.

EXECUÇÃO INDIRETA.

PRECLUSÃO.

COISA JULGADA.

NÃO SUBMISSÃO.

REVISÃO.

QUALQUER TEMPO.

ART. 537, § 1º, DO CPC/15.

EXCLUSÃO.

FATOR PREPONDERANTE.

RESISTÊNCIA DO DEVEDOR.

CASO CONCRETO.

INEXISTÊNCIA. [...] 5.

As astreintes possuem a natureza de meio de execução indireta, um mecanismo acessório que cumpre a função específica de compelir o devedor a cumprir a obrigação principal, e, por isso, não consistem fim em si mesmas. 6.

A decisão que impõe astreintes não preclui nem faz coisa julgada material; sendo possível sua revisão até mesmo de ofício, a qualquer tempo, inclusive na fase de execução.

Tese repetitiva. 7.

A fixação das astreintes deve ter em consideração como fator preponderante a efetividade da tutela pretendida pelo credor, averiguada segundo o grau de resistência a ela oposta pela conduta do devedor. 8.

O grau de resistência do devedor é elemento central da previsão do art. 537, § 1º do CPC/15, pois serve tanto de parâmetro para a modificação do valor das astreintes, em vista de sua insuficiência ou excesso, na hipótese do inciso I, quanto para a sua exclusão, em decorrência do cumprimento parcial superveniente ou da justa causa para o descumprimento, na hipótese do inciso II. [...] (REsp n. 1.862.279/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/5/2020, DJe de 25/5/2020, grifo nosso) No ponto, verifico que a fixação das astreintes se mostrou não apenas uma medida hábil a possibilitar o cumprimento da determinação judicial, como também foi estabelecida de forma não exorbitante.

Tenho que a referida tese não ostenta, por ora, plausibilidade jurídica.

Por não restar demonstrada, como um todo, a probabilidade do direito, deixo de apreciar o requisito do perigo da demora.

Isto posto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR.

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Após, dê-se vista dos autos ao Ministério Público para ofertar parecer.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Maceió/AL, datado eletronicamente.

Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator''' - Advs: Dyoggo Melo Fernandes Maranhão Lima (OAB: 11925/AL) - Jusileidy Gomes Santos (OAB: 13500/AL)

DESPACHO Nº 0809612-24.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravado: NORMA BARBOSA LIMA - Terceiro I: Nayron Barbosa Lima - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Cuida-se de agravo de instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto por Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico, contra decisão interlocutória proferida em Ação Cominatória com pedido de tutela provisória de urgência movida por Nayron Barbosa Lima e outro, em trâmite na 1ª Vara Cível da Capital/AL, que teria imposto à operadora o custeio de internamento domiciliar (home care) e o fornecimento de insumos, medicamentos e materiais descartáveis, sob multa diária de R$ 1.000,00, limitada a R$ 50.000,00.

No resumo fático traçado nas razões, afirma que a parte autora narrou ter sofrido, em março/abril de 2025, infarto agudo do miocárdio, submetendo-se a cateterismo e à colocação de stents, e, 32 dias após alta, acidente vascular cerebral (AVC) com hemiplegia direita e dependência total para atividades diárias.

Teria permanecido mais de 80 dias hospitalizada na Santa Casa de Misericórdia e recebido alta com prescrição de plano terapêutico domiciliar multidisciplinar (fisioterapia motora e respiratória, técnica de enfermagem, psicologia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, acompanhamento médico domiciliar, fraldas e medicamentos).

Alega a autora, ainda, suposta recusa da Unimed ao custeio integral do plano, fornecendo apenas equipamentos básicos de home care, o que teria levado a família a suportar R$ 14.596,80 em gastos (PIX).

Em tutela de urgência, pleiteou custeio integral do plano domiciliar, inclusive cama hospitalar, técnica de enfermagem por 12h diárias, psicologia, fisioterapias, terapia ocupacional, fonoaudiologia, médico domiciliar e todos os insumos (fraldas, sondas, medicamentos e materiais de uso contínuo); e o juízo de primeiro grau deferiu a liminar.

A Unimed afirma que a decisão, induzida a erro, concedeu internamento domiciliar sem respaldo nos relatórios médicos e cheque em branco ao não limitar a prestação ao contrato e à Lei n. 9.656/1998.

No capítulo das razões recursais, a agravante sustenta a ausência dos requisitos do art. 300 do CPC para a tutela de urgência probabilidade do direito e perigo de dano , citando jurisprudência para afirmar que a falta de um deles impõe o indeferimento ou a revogação da medida.

Ressalta, ademais, que a decisão foi proferida inaudita altera pars, sem manifestação da operadora, o que teria contribuído para o equívoco.

Em seguida, apresenta breves considerações sobre o atendimento da beneficiária, afirmando que ela vem sendo assistida pelo serviço de home care da Unimed desde maio de 2025, na modalidade PAD (Programa de Assistência Domiciliar), por equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, assistente social, nutricionista, fonoaudiólogo e fisioterapeuta), com ingresso após a internação por AVC, demência e doença osteoarticular.

Segundo relatório atualizado da equipe de home care, a paciente encontra-se hemodinamicamente estável, com sinais vitais normais, respirando em ar ambiente, sem lesões de pele e com alimentação via oral.

Afirma que, no Serviço de Atenção Domiciliar, há parceria com a família: materiais/insumos para cuidados diários são de responsabilidade dos familiares, conforme termo de adesão; medicações de uso crônico/domiciliar também incumbem à família, enquanto medicações venosas necessárias são fornecidas e administradas pelo serviço.

Materiais permanentes (cama hospitalar, cadeiras, colchão pneumático) e itens de higiene pessoal (fraldas etc.) seriam igualmente de responsabilidade familiar.

Assevera, ainda, que não há critérios clínicos para técnico de enfermagem 24h, pois inexistem demandas técnicas (soroterapia, medicação venosa contínua, aspiração, ventilação mecânica, nutrição parenteral, procedimentos invasivos).

Informa escore ABEMID = 05, com classificação não elegível para Internação Domiciliar, em conformidade com NEAD/ABEMID e critérios do Ministério da Saúde.

No mérito, invoca o marco regulatório da atenção domiciliar: cita a Resolução CFM n. 1.668/2003 (art. 4º: assistência domiciliar somente após avaliação médica registrada em prontuário) e descreve as modalidades do serviço de home care ofertado pela Unimed Maceió PAD, PID (Programa de Internamento Domiciliar), PMD (Programa de Monitoramento Domiciliar) e PADC (Programa de Atendimento Domiciliar de Custo) , explicitando que PAD não inclui fornecimento de medicações, materiais, dieta enteral e equipamentos, enquanto o PID demanda presença contínua de enfermagem e inclui materiais médico-hospitalares conforme avaliação do clínico do Unicare e critérios ABEMID.

Defende que não existe indicação médica atual para migração ao PID; se houver agravamento, a modalidade poderá ser alterada pela equipe assistente.

Menciona, ainda, decisões jurisprudenciais que distinguem cuidador de técnico de enfermagem e reconhecem que insumos de higiene pessoal e equipamentos de uso permanente não se confundem com a assistência domiciliar em saúde.

A agravante também cita o art. 14, parágrafo único, da Lei n. 9.656/1998, para sustentar que, não havendo substituição de internação hospitalar, a assistência domiciliar submete-se à previsão contratual/negociação entre as partes.

Refere-se, ademais, ao Parecer Técnico ANS n. 05/2021 sobre atenção domiciliar (home care), alinhado à legislação setorial.

A partir desse arcabouço, conclui que o home care em curso tem finalidade de prevenção de internações, dentro dos limites contratuais, e que o pedido da família buscaria converter o serviço para internamento domiciliar com técnico de enfermagem para funções próprias de cuidador, o que não teria lastro clínico atual.

Em tópico específico, defende a validade de cláusulas restritivas de cobertura no termo de adesão ao UNICARE, especialmente quanto à exclusão de dieta enteral, insumos e itens de higiene pessoal (v.g., fraldas), argumentando não haver ambiguidade a justificar interpretação mais favorável ao consumidor (art. 423 do CC e art. 47 do CDC).

Distingue restrição de abusividade e pondera que, ao contrário do Estado, a operadora se obriga nos termos do contrato.

Colaciona julgados que excluem da cobertura cama hospitalar, cadeiras, itens de higiene e medicamentos domiciliares de baixo custo, preservando, ao mesmo tempo, a assistência home care quando clinicamente indicada.

Sob a ótica da boa-fé objetiva e da função social, afirma que a Unimed ampliou a cobertura sem custo adicional para incluir assistência domiciliar, permanecendo fora da cobertura cama, materiais descartáveis, itens pessoais e medicações de uso crônico; sustenta que tais custos extra-contrato devem ser suportados pelos familiares, razão pela qual reputa indevida a extensão determinada na decisão agravada.

No capítulo do efeito suspensivo, a recorrente aponta que a liminar viola os requisitos do art. 300 do CPC e, além disso, gera grave dano e desequilíbrio econômico-financeiro, em razão das astreintes fixadas (R$ 1.000,00/dia; teto R$ 50.000,00), podendo produzir efeitos multiplicadores em casos semelhantes.

Pede, por isso, o recebimento do agravo com efeito suspensivo (art. 1.019 do CPC).

Subsidiariamente, requer a minoração da multa cominatória para R$ 500,00/dia, limitada a R$ 5.000,00, com fundamento no art. 537, § 1º, do CPC e em precedente do STJ (REsp 638.806/RS) sobre a finalidade das astreintes (vencer a recalcitrância do devedor).

Ao final, formula os seguintes pedidos: (a) admissão do recurso; (b) efeito suspensivo (art. 995 do CPC), reconhecendo a adequação do home care atualmente prestado e a possibilidade de alternância de modalidade conforme necessidade clínica; (c) provimento para desobrigar a Unimed do internamento domiciliar (PID), ante a ausência de relatório médico que o indique; (d) provimento para reformar a tutela de urgência e excluir o fornecimento de PID, insumos/materiais descartáveis/uso pessoal, medicamentos e insumos domiciliares, em observância à Lei 9.656/1998, pareceres da ANS e contrato; (e) subsidiariamente, redução das astreintes; (f) intimação da parte agravada para contrarrazões; (g) que todas as intimações sejam dirigidas exclusivamente aos advogados indicados, sob pena de nulidade; e (h) considerando tratar-se de autos eletrônicos, dispensa das peças do art. 1.017, I e II, do CPC, com juntada do inteiro teor do processo de origem e declaração de autenticidade dos documentos pelo patrono. É o relatório.

Fundamento e decido.

Presentes os requisitos de admissibilidade, passo ao pedido liminar.

Para a concessão de efeito suspensivo/ativo, a pretensão deve vir amparada por elementos que demonstrem, de início, o direito que se busca realizar e o risco de dano grave ou de difícil reparação, nos exatos termos do art. 1.012, § 4º, combinado com o art. 995, parágrafo único, ambos do Código de Processo Civil: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Art. 1.012.

A apelação terá efeito suspensivo. § 1º Além de outras hipóteses previstas em lei, começa a produzir efeitos imediatamente após a sua publicação a sentença que: [...] III - extingue sem resolução do mérito ou julga improcedentes os embargos do executado; ; [...] § 4º Nas hipóteses do § 1º, a eficácia da sentença poderá ser suspensa pelo relator se o apelante demonstrar a probabilidade de provimento do recurso ou se, sendo relevante a fundamentação, houver risco de dano grave ou de difícil reparação. (Sem grifos no original) Depreende-se que os requisitos para a concessão da medida liminar recursal se perfazem na probabilidade do direito e no risco de dano grave de difícil ou impossível reparação.

Nesse momento processual de cognição sumária, resta, portanto, apreciar a coexistência ou não dos referidos pressupostos. É relevante destacar, inicialmente, que a Constituição Federal de 1988 erigiu a saúde a direito fundamental social.

Em verdade, foi a primeira carta constitucional a consagrar de forma expressa o direito à saúde.

Dessa forma, a saúde está prevista como garantia constitucional de todos, dever do Estado, assegurada mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doenças e de outros agravos, regido pelo princípio do acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação.

Alguns dos dispositivos constitucionais que tratam sobre a referida norma se encontram abaixo transcritos: Art. 6º São direitos sociais a educação, a saúde, o trabalho, a moradia, o lazer, a segurança, a previdência social, a proteção à maternidade e à infância, a assistência aos desamparados, na forma desta Constituição.

Art. 196.

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. (sem grifos no original) O mencionado direito se encontra inevitavelmente associado à preservação de outros bens constitucionalmente relevantes, como a vida e a dignidade da pessoa humana (este último, inclusive, alçado como um dos pilares que fundamentam a República Federativa do Brasil).

Em virtude de sua relação com essas outras garantias, a saúde integra o núcleo duro dos direitos humanos, pois é a partir de sua efetividade que surge a possibilidade de se usufruir dos outros direitos fundamentais.

Pode-se identificar na redação do artigo constitucional tanto um direito individual quanto um direito coletivo de proteção à saúde.

Nesse sentido, o SUPREMO TRIBUNAL FEDERAL já reconheceu que a saúde é verdadeiro direito público subjetivo, que representa prerrogativa jurídica indisponível assegurada à generalidade das pessoas pela própria Constituição da República, tal como preconizado pelo art. 196.

Assim, traduz bem jurídico constitucionalmente tutelado, por cuja integridade deve velar, de maneira responsável, o Poder Público, a quem incumbe formular e implementar políticas sociais e econômicas idôneas que visem a garantir, aos cidadãos, o acesso universal e igualitário à assistência farmacêutica e médico-hospitalar.

Adota-se, portanto, a premissa de que, apesar de ser direito programático, compreendido dentre os de segunda dimensão, a interpretação da norma constitucional não pode transformá-la em promessa inconsequente, devendo sua garantia ocorrer de forma imediata.

Nesse contexto, quem assegura a prestação do serviço de saúde no Brasil é o Sistema Único de Saúde (SUS) e os planos privados de assistência médico-hospitalar.

Decerto, a concretização dos direitos fundamentais, seja pelo Estado ou pela iniciativa privada, envolve custos, sem os quais será impossível a sua efetivação.

Flávio Galdino, em seu livro Introdução à teoria dos custos dos direitos: direitos não nascem em árvores, deixou clara essa correlação entre a fruição do direito e os seus custos.

Apesar de se referir ao Estado, suas conclusões se aplicam perfeitamente à iniciativa privada.

Dentro dessas balizas, compete ao aplicador do direito estar atento para salvaguardar os direitos fundamentais, conferindo-lhes máxima efetividade e concretude, sem desbordar dos aspectos materiais inerentes a sua realização.

Em outras palavras, deve-se garantir a maior concretização possível dos direitos fundamentais, dentro dos limites financeiros e materiais cabíveis, sob pena de se incorrer em abstracionismos pouco reais e irresponsáveis.

No caso em espécie, a relação estabelecida entre os litigantes tem cunho consumerista: a parte autora se enquadra no conceito de consumidor (cf. art. 2º, do CDC) e, o plano de saúde, no de fornecedor (art. 3º, CDC).

Ademais, a demanda versa sobre prestação de serviço de plano de saúde, de modo que é plenamente aplicável o Código de Defesa do Consumidor, nos estritos termos que preconiza o art. 3º, §2º, do CDC e da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Assim, observa-se que os contratos de seguro de saúde estão regulados pela disciplina consumerista, de modo que suas cláusulas devem observar o referido diploma normativo, respeitando-se as formas de interpretação e elaboração contratuais, especialmente frente à evidenciada hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Na espécie, a resolução do cerne recursal passa pela análise da possibilidade reformar a decisão que deferiu o tratamento da agravante em ambiente domiciliar.

Saliente-se que ainternação domiciliar se revela a continuação do tratamento médico, de modo que recusar seu fornecimento significa interromper o processo terapêutico, com o agravamento das sequelas e limitações da parte consumidora.

Daí a obrigatoriedade de seu custeio integral pelo plano de saúde recorrente.

De acordo com o entendimento firmado pelo SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, "a internação domiciliar (home care) constitui desdobramento do tratamento hospitalar contratualmente previsto que não pode ser limitado pela operadora do plano de saúde" (REsp 1.662.103/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, DJe de 13/12/2018).

Nos termos do Parecer Técnico nº 05/GEAS/GGRAS/DIPRO/ 2021 da ANS, o termo home care refere-se aos serviços de atenção domiciliar, nas modalidades de assistência e internação domiciliar, regulamentados pela Resolução RDC nº 11, de 26 de janeiro de 2006 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária-ANVISA.

Quanto à obrigatoriedade de prestação de serviços não previsto no rol da ANS, sobre o tema, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, através de sua 2ª Seção, decidiu nos Embargos de Divergência em Recurso Especial nº 1.886.929/SP acerca da taxatividade ou não do rol de procedimentos e eventos em saúde elaborado pela ANS.

Na oportunidade, o julgamento, proferido por maioria, foi no sentido de que o rol, em regra, seria taxativo.

Contudo, o colegiado fixou parâmetros para que, em situações excepcionais, os planos custeiem procedimentos não previstos na lista, a exemplo de terapias com recomendação médica, sem substituto terapêutico no rol, e que tenham comprovação de órgãos técnicos e aprovação de instituições que regulam o setor.

Veja-se: EMENTA: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO.

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N. 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA.

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. [...] 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; 3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol; 4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS. 12.

No caso concreto, a parte autora da ação tem esquizofrenia paranoide e quadro depressivo severo e, como os tratamentos medicamentosos não surtiram efeito, vindica a estimulação magnética transcraniana - EMT, ainda não incluída no Rol da ANS.

O Conselho Federal de Medicina - CFM, conforme a Resolução CFM n. 1.986/2012, reconhece a eficácia da técnica, com indicação para depressões uni e bipolar, alucinações auditivas, esquizofrenias, bem como para o planejamento de neurocirurgia, mantendo o caráter experimental para as demais indicações.

Consoante notas técnicas de NatJus de diversos Estados e do DF, o procedimento, aprovado pelo FDA norte-americano, pode ser mesmo a solução imprescindível para o tratamento de pacientes que sofrem das enfermidades do recorrido e não responderam a tratamento com medicamentos - o que, no ponto, ficou incontroverso nos autos. 13.

Com efeito, como o Rol não contempla tratamento devidamente regulamentado pelo CFM, de eficácia comprovada, que, no quadro clínico do usuário do plano de saúde e à luz do Rol da ANS, é realmente a única solução imprescindível ao tratamento de enfermidade prevista na Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde - CID, notadamente por não haver nas diretrizes da relação editada pela Autarquia circunstância clínica que permita essa cobertura, é forçoso o reconhecimento do estado de ilegalidade, com a excepcional imposição da cobertura vindicada, que não tem preço significativamente elevado. 14.

Embargos de divergência a que se nega provimento. (STJ.

EREsp n. 1.886.929/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Segunda Seção, julgado em 8/6/2022, DJe de 3/8/2022.) (Sem grifos no original) Posteriormente, no entanto, ocorreu uma superação legislativa, tendo em vista que o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, que estabeleceu, expressamente, que o rol da ANS é exemplificativo, fazendo com que os planos de saúde sejam obrigados a cobrir tratamentos não previstos no dito rol nos casos de: a) existência de comprovação da eficácia do tratamento requerido, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou b) caso existam recomendações do tratamento, pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) ou exista recomendação de, no mínimo, um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No mais, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, ao se pronunciar acerca das limitações que podem ser impostas pelos planos de saúde, assevera que o plano de saúde pode limitar a cobertura de determinadas doenças, mas não o tipo de terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura, ainda que se trate de medicamento para usooff label. (STJ Ag. em REsp. 1.504.531 - RJ (2019/0139258-3), Rel.

Min.

Paulo de Tarso Sanseverino, j. em 27 de março de 2020, DPJ de 7.4.2020).

Portanto, compete ao profissional habilitado indicar a opção adequada para o tratamento da doença que acomete seu paciente, não incumbindo à seguradora discutir sobre o tratamento, mas custear as despesas de acordo com a melhor técnica, de forma a garantir o direito fundamental à saúde na maior medida possível.

Diante disso, parte-se do pressuposto de que prevalece o que se pode extrair da prescrição do tratamento indicado pelo profissional médico que acompanha o paciente (fls. 20-45 dos autos de origem), uma vez que sobre este recairia a presunção de possuir maior aptidão para receitar a conduta médica mais eficiente para o caso concreto.

Isso porque este é o profissional que detém o conhecimento e a técnica para avaliar corretamente a necessidade do tratamento em questão.

Veja-se que o documento de fl. 20 dos autos de primeiro grau indica, na parte de orientações de alta, "seguimento em home care - PID", o que fortalece a tese autoral de origem.

Tomando isso como baliza, não se entende como razoável desconsiderar a prescrição do médico que acompanha a parte recorrente pelo simples fato de se tratar de procedimento que não estaria inserida no rol da ANS, configurando-se como abusiva a cláusula ou conduta da operadora de saúde que limite os tratamentos a serem prestados aos seus segurados.

Da análise dos autos, conclui-se que o tratamento reivindicado pela paciente tem amparo normativo e jurisprudencial.

Realizando uma ponderação entre os direitos que envolvem a presente demanda e considerando as consequências desta decisão, sobretudo em função do tempo até a prolação de sentença definitiva, impõe-se sobrelevar o direito à saúde, sobretudo porque a interrupção abrupta do tratamento das patologias do paciente, especialmente por se tratar de hipervulnerável, que vem sofrendo de diversas maneiras, ao longo do ano em curso, necessitando de cuidados especiais.

Nesse sentido é o entendimento da jurisprudência, ao julgar casos semelhantes.

Veja-se: AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E REPARAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A OPERADORA FORNEÇA O TRATAMENTODOMICILIAR HOMECARE PID, SOB PENA DE MULTA DIÁRIA DE R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS), LIMITADA AO IMPORTE DE R$ 100.000,00 (CEM MIL REAIS).

INCIDÊNCIA DAS NORMAS CONSUMERISTAS.

RELATÓRIO MÉDICO COMPROVANDO A ESSENCIALIDADE DO TRATAMENTO.

INSUBSISTÊNCIA DE CLAUSULA CONTRATUAL QUE EXCLUI PROCEDIMENTO ESSENCIAL À GARANTIA DE VIDA DO SEGURADO.

READEQUAÇÃO DO VALOR DAMULTADIÁRIA PARA R$ 1.000,00 (MIL REAIS), MANTENDO-SE ALIMITAÇÃOFIXADA NA ORIGEM, SOB PENA DE REFORMATIO IN PEJUS.

RAZOABILIDADE.

PRECEDENTES.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Número do Processo: 0805053-58.2024.8.02.0000; Relator (a):Juíza Conv.

Maria Lúcia de Fátima Barbosa Pirauá; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 12/09/2024; Data de registro: 13/09/2024) Assim, conclui-se que as alegações apresentadas e a documentação colacionada aos autos não demonstram, neste primeiro momento, de forma cabal, a plausibilidade jurídica apta a guarnecer a pretensão formulada.

Quanto à imposição da multa, melhor sorte não socorre à parte agravante, ao menos por ora.

Cabe anotar que a imposição de multa pelo descumprimento é medida de inteira justiça, necessária para que seja cumprido com a maior urgência possível o provimento jurisdicional, devendo ser levado em conta quando da sua fixação a adequação, a compatibilidade e a necessidade da medida.

Busca, portanto, figurar como meio capaz de possibilitar a efetividade do que foi objeto de decisão judicial, encontrando amparo nos arts. 139, IV e 297, caput, ambos do CPC/15: Art. 139.

O juiz dirigirá o processo conforme as disposições deste Código, incumbindo-lhe: [...] IV - determinar todas as medidas indutivas, coercitivas, mandamentais ou sub-rogatórias necessárias para assegurar o cumprimento de ordem judicial, inclusive nas ações que tenham por objeto prestação pecuniária; Art. 297.

O juiz poderá determinar as medidas que considerar adequadas para efetivação da tutela provisória.

As astreintes não possuem natureza satisfativa, mas sim punitiva, educativa e inibitória, bastando que o agravante cumpra fielmente o comando judicial para se livrar da sanção.

Cumpre registrar que o Código de Processo Civil autoriza, a qualquer tempo, a revisão do valor ou a periodicidade das astreintes, caso venha a resultar em valor exorbitante e desproporcional em relação ao mérito da causa.

E assim há de ser porque a ninguém é dado enriquecer sem causa.

Nesse sentido, confira-se o art. 537, § 1º, do CPC/2015: Art. 537.

A multa independe de requerimento da parte e poderá ser aplicada na fase de conhecimento, em tutela provisória ou na sentença, ou na fase de execução, desde que seja suficiente e compatível com a obrigação e que se determine prazo razoável para cumprimento do preceito. § 1o O juiz poderá, de ofício ou a requerimento, modificar o valor ou a periodicidade da multa vincenda ou excluí-la, caso verifique que: I - se tornou insuficiente ou excessiva; II - o obrigado demonstrou cumprimento parcial superveniente da obrigação ou justa causa para o descumprimento. É cediço que o instituto das astreintes tem o escopo de garantir a efetivação do cumprimento da obrigação estipulada em determinação judicial, punindo a eventual desobediência por parte daquele a quem a ordem foi direcionada.

Sua função preponderante prende-se ao desestímulo ao descumprimento da determinação judicial.

As astreintes constituem meios executivos indiretos, na medida em que forçam o devedor a cumprir a obrigação.

O escopo da referida norma consiste, portanto, em evitar a inércia do sujeito obrigado ou a prática de um ato ilegal, sem implicar,

por outro lado, o locupletamento da parte contrária com base na recalcitrância alheia.

No caso concreto, revela-se plausível impor à agravante a pena de multa de que trata o art. 536 e 537 do Código de Processo Civil, por se tratar de medida recomendável para o cumprimento da antecipação de tutela deferida em favor da parte agravada, cujos requisitos legais encontram-se preenchidos, diante dos elementos fáticos e documentais constantes dos autos da ação originária.

Em se tratando de obrigação de fazer, a meu ver, a multa deve ter caráter inibitório para compelir o recorrente de cumprir o decisum, vez que repercutem tanto na imagem da recorrida, quanto é capaz de criar embaraços a atividade empresarial desempenhada pela mesma.

Nesse sentido é o entendimento do STJ.

Veja-se: RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

INOCORRÊNCIA.

TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE NÃO FAZER.

RETIRADA DE CONTAINER.

PROXIMIDADE DE PORTAS E JANELAS DE IMÓVEL VIZINHO.

ASTREINTES.

FIXAÇÃO.

NATUREZA.

EXECUÇÃO INDIRETA.

PRECLUSÃO.

COISA JULGADA.

NÃO SUBMISSÃO.

REVISÃO.

QUALQUER TEMPO.

ART. 537, § 1º, DO CPC/15.

EXCLUSÃO.

FATOR PREPONDERANTE.

RESISTÊNCIA DO DEVEDOR.

CASO CONCRETO.

INEXISTÊNCIA. [...] 5.

As astreintes possuem a natureza de meio de execução indireta, um mecanismo acessório que cumpre a função específica de compelir o devedor a cumprir a obrigação principal, e, por isso, não consistem fim em si mesmas. 6.

A decisão que impõe astreintes não preclui nem faz coisa julgada material; sendo possível sua revisão até mesmo de ofício, a qualquer tempo, inclusive na fase de execução.

Tese repetitiva. 7.

A fixação das astreintes deve ter em consideração como fator preponderante a efetividade da tutela pretendida pelo credor, averiguada segundo o grau de resistência a ela oposta pela conduta do devedor. 8.

O grau de resistência do devedor é elemento central da previsão do art. 537, § 1º do CPC/15, pois serve tanto de parâmetro para a modificação do valor das astreintes, em vista de sua insuficiência ou excesso, na hipótese do inciso I, quanto para a sua exclusão, em decorrência do cumprimento parcial superveniente ou da justa causa para o descumprimento, na hipótese do inciso II. [...] (REsp n. 1.862.279/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 19/5/2020, DJe de 25/5/2020, grifo nosso) No ponto, verifico que a fixação das astreintes se mostrou não apenas uma medida hábil a possibilitar o cumprimento da determinação judicial, como também foi estabelecida de forma não exorbitante.

Tenho que a referida tese não ostenta, por ora, plausibilidade jurídica.

Por não restar demonstrada, como um todo, a probabilidade do direito, deixo de apreciar o requisito do perigo da demora.

Isto posto, INDEFIRO O PEDIDO LIMINAR.

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Após, dê-se vista dos autos ao Ministério Público para ofertar parecer.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Maceió/AL, datado eletronicamente.

Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator' - Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque - Advs: Dyoggo Melo Fernandes Maranhão Lima (OAB: 11925/AL)