TJAL - 0807993-59.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0807993-59.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Agravante: Unimed Maceió - Agravada: FABIANA FEITOSA MENDONÇA - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO Trata-se de Agravo de Instrumento interposto por Unimed Maceió Cooperativa de Trabalho Médico em face de decisão interlocutória exarada pelo Juízo de Direito da 4ª Vara Cível da Capital (às fls. 38/44 dos autos de origem) que, nos autos da Ação de Obrigação de Fazer, ajuizada por Fabiana Feitosa Mendonça, deferiu a medida antecipatória da tutela requerida, determinando que a agravante fornecesse a medicação Spravato (83 aplicações da medicação Cloridrato de Escetamina 28mg), sob pena de multa.

Em suas razões recursais, a parte agravante sustenta que o medicamento prescrito é de natureza eletiva, não tendo o médico feito qualquer menção à urgência do tratamento.

Alega que não há previsão do medicamento no rol da ANS, bem como não há previsão da obrigatoriedade de fornecimento no contrato firmado entre as partes.

Argumenta que, ausente a urgência/emergência do tratamento, configurada está a falta dos requisitos necessários para a concessão da tutela de urgência, bem como aponta que não há prova científica da eficácia da medicação.

Requer, portanto, a antecipação da tutela recursal, visando desobrigar a agravante de fornecer o referido medicamento, ou, subsidiariamente, que seja determinada a redução da multa diária arbitrada, bem como o seu limite.

No mérito, pugna pelo seu total provimento, com a confirmação da liminar. É o relatório.

Decido.

Inicialmente, verifico estarem presentes os requisitos genéricos extrínsecos e intrínsecos de admissibilidade recursal, razão pela qual conheço do recurso e passo à apreciação das razões invocadas.

Há que ser ressaltado que o Código de Processo Civil, na parte das disposições gerais dos recursos, em seu art. 995, parágrafo único, dispõe que a eficácia da decisão retorcida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Ademais, a legislação, com o intuito de especificar o tratamento do Agravo de Instrumento, estabeleceu em seu art. 1.019, inciso I, que o relator poderá de imediato atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão.

Vê-se que o Código, no tocante aos requisitos necessários à concessão de efeito suspensivo, impõe a conjugação concomitante do periculum in mora e do fumus boni iuris, cabendo ao agravante demonstrar, no caso concreto, a sua pretensão com fundamentos convincentes e relevantes, capazes de evidenciar a verossimilhança do direito e a intensidade do risco de lesão grave.

Pois bem.

A matéria devolvida a esta corte diz respeito, de forma geral, a (im) possibilidade do plano de saúde agravante de fornecer/custear a medicação Spravato para a parte agravada.

Sabe-se que o método e/ou tratamento a ser utilizado para a patologia não deve ser escolhido pelo plano de saúde, o qual cabe fornecer o tratamento indicado pelo médico assistente, devendo o tipo de tratamento seguir o que o médico prescreve, visando o tratamento mais adequado a patologia do paciente, sobretudo quando se trata de medicamento de uso hospitalar, que é o caso dos autos.

Nesse sentido, é a jurisprudência deste tribunal: CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO PLEITEADO PELA AUTORA, CONSUBSTANCIADO NO USO DO FÁRMACO ESCETAMINA (SPRAVATO), SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 2.000,00 (DOIS MIL REAIS), EM CASO DE DESCUMPRIMENTO, LIMITADA AO MONTANTE DE R$40 .000,00 (QUARENTA MIL REAIS).

TESE SEGUNDO A QUAL A OPERADORA DE SAÚDE NÃO TEM A OBRIGAÇÃO DE FORNECER O MEDICAMENTO EM QUESTÃO, POIS O FÁRMACO RECEITADO À AUTORA É DE USO DOMICILIAR E NÃO CONSTA DENTRO DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ROL TAXATIVO DA ANS.

NÃO ACOLHIDA.

MEDICAMENTO QUE NECESSITA DE ASSISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DA SAÚDE PARA SER ADMINISTRADO .

USO NECESSARIAMENTE AMBULATORIAL.

SUPERAÇÃO DA DISCUSSÃO ACERCA DA TAXATIVIDADE DO ROL DE MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS DA ANS.

INTELIGÊNCIA DA LEI N.º 14 .454/2022 QUE PREVÊ A POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE, QUE NÃO ESTEJA NO REFERIDO ROL, DESDE QUE PREENCHIDA UMA DAS HIPÓTESES CONSTANTES NO ART. 10, § 13 DA LEI DE PLANOS DE SAÚDE (N.º 9.656/1998) .

ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HÁ URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NO CASO EM EVIDÊNCIA.

REJEITADA.

TRANSTORNO DEPRESSIVO E DE ANSIEDADE GENERALIZADA QUE ATINGEM DIRETAMENTE A QUALIDADE DE VIDA DA PACIENTE.

EXISTÊNCIA DE COBERTURA QUANTO À PATOLOGIA DA BENEFICIÁRIA .

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA DOENÇA, POIS ESTE SÓ PODE SER DELIMITADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR A PACIENTE.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE . (TJ-AL - Agravo de Instrumento: 0803275-87.2023.8.02 .0000 Maceió, Relator.: Des.

Fábio José Bittencourt Araújo, Data de Julgamento: 01/06/2023, 3ª Câmara Cível, Data de Publicação: 01/06/2023) A justificativa apresentada pela agravante é a de que sua negativa está amparada no fato de se sujeitar à Lei nº 9.656/98 e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), inexistindo no rol de procedimentos da ANS a obrigatoriedade de cobertura para o tratamento postulado.

Com efeito, a decisão sobre necessidade do tratamento, o tipo e a regularidade dos exames para detecção e controle da patologia, cabe ao responsável pelo acompanhamento clínico da autora, uma vez que o Código de Ética Médica veda o desrespeito à prescrição ou tratamento de paciente: É vedado ao médico:(...)Art. 52.

Desrespeitar a prescrição ou o tratamento de paciente, determinados por outro médico, mesmo quando em função de chefia ou de auditoria, salvo em situação de indiscutível benefício para o paciente, devendo comunicar imediatamente o fato ao médico responsável..

Diante do caso concreto, faz-se necessário enfatizar que, em que pese a existência de rol da ANS indicando quais seriam os exames e tratamentos obrigatórios por parte dos Planos de Saúde, bem como a existência de cláusula contratual limitativa, o entendimento do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que o plano de saúde poderá dispor no contrato acerca das doenças que terão cobertura, porém, não poderá ser delimitado o tipo de tratamento de que será utilizado para cada uma delas, razão pela qual é inconteste a abusividade de cláusula contratual que venha a excluir tratamento essencial para a manutenção da saúde do segurado.

Nestes termos: AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

COMINATÓRIA.

VIOLAÇÃO AO ART. 1.022 DO CPC/2015.

NÃO OCORRÊNCIA.

AFRONTA AOS ARTS. 2º E 12 DA LEI 6.360/76.

AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULAS 282 E 356/STF.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

NATUREZA ABUSIVA.

AGRAVO NÃO PROVIDO. [...] 3.

De acordo com a orientação jurisprudencial do STJ, o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar quando essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado. 4.

Agravo interno a que se nega provimento". (AgInt nos EDcl no AREsp 1302405/PR, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 16/05/2019, DJe 29/05/2019) AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.COBERTURA.

ABUSIVIDADE DA CLÁUSULA CONTRATUAL.

MEDICAMENTO AMBULATORIAL OU DOMICILIAR. 1.- A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma delas. 2.- "É abusiva a cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano de saúde tão somente pelo fato de serem ministrado em ambiente ambulatorial ou domiciliar." (AgRg no AREsp 292.901/RS, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, DJe 04/04/2013). 3.- Agravo Regimental improvido. (AgRg no AREsp 300.648/RS, Rel.

Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 23/04/2013, DJe 07/05/2013) PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DE USO DOMICILIAR.

RECUSA.

ABUSIVIDADE.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONSONÂNCIA COM O ENTENDIMENTO DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83 DO STJ.

DEVER DE COBERTURA.

APLICABILIDADE DO CDC.

SÚMULA 469 DO STJ.

RECURSO MANIFESTAMENTE INADMISSÍVEL.

INCIDÊNCIA DA MULTA DO ART. 1.021, § 4º, DO NCPC.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, o recurso cabível contra decisão que exclui litisconsorte é o agravo de instrumento, sendo considerado erro grosseiro o manejo da apelação.

Precedentes.

Incidência da Súmula nº 83 do STJ. 3. É possível que o plano de saúde estabeleça as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico.

Precedentes. 4.

As cláusulas contratuais dos planos de saúde devem ser analisadas de acordo com as disposições do Código de Defesa do Consumidor, conforme determina a Súmula nº 469 do STJ.

Precedentes. 5.

Em virtude do não provimento do presente recurso, e da anterior advertência em relação a aplicabilidade do NCPC, incide ao caso a multa prevista no art. 1.021, § 4º, do NCPC, no percentual de 3% sobre o valor atualizado da causa, ficando a interposição de qualquer outro recurso condicionada ao depósito da respectiva quantia, nos termos do § 5º daquele artigo de lei. 6.

Agravo interno não provido, com imposição de multa. (STJ - AgInt no AREsp: 1374307 RS 2018/0256320-7, Relator: Ministro MOURA RIBEIRO, Data de Julgamento: 13/05/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 16/05/2019) Nesse toar, possuindo a doença cobertura, não cabe ao plano de saúde eleger o tipo de medicamento a ser ministrado ou exame a ser realizado, cabendo-lhe arcar com as despesas originárias do tratamento indicado pelo profissional médico responsável pela avaliação do segurado.

Por conseguinte, não se vislumbra por meio da presente análise sumária a probabilidade do direito alegado, que na lição dos doutrinadores Vicente Paulo e Marcelo Alexandrino (Direito Constitucional Descomplicado, 2010, p. 831), diz respeito ao fundamento jurídico do pedido, à demonstração de sua razoabilidade, de sua relevância e plausibilidade jurídicas.

Por fim, devo destacar que o novel entendimento firmado no REsp n.º 1.733.013, segundo o qual a 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, reanalisando o seu posicionamento (overruling) e alterando posição jurisprudencial até então remansosa, entendeu, recentemente, que o rol da ANS é taxativo, não é de replicação obrigatória, notadamente porque não foi submetido à análise por força de demandas repetitivas.

A decisão da 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça não é vinculante e não muda a posição eminentemente majoritária que predomina nos tribunais (inclusive no próprio STJ), no sentido de que o rol da ANS é meramente exemplificativo.

O entendimento desta Relatora, como demonstrado alhures, coaduna-se com o Superior Tribunal de Justiça, no sentido de que o plano de saúde poderá dispor no contrato acerca das doenças que terão cobertura, porém, não poderá ser delimitado o tipo de tratamento de que será utilizado para cada uma delas.

Ora, faço meu o questionamento de Luciano Correia Bueno Brandão "se a Lei garante a cobertura de tratamentos para todas as doenças previstas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, como poderia o acesso a determinado tratamento ser limitado ou condicionado pelo simples fato de eventualmente não constar no rol da ANS editado pela agência?".

E complementa: Com efeito, ainda que se admita a competência da agência para normatizar a amplitude de coberturas (e eventualmente excluir expressamente certos procedimentos), a simples ausência de previsão no rol não consiste, por si só, em automática exclusão (lembremo-nos do tempo que o rol demora para ser atualizado e a sua manifesta defasagem em relação às inovações médicas).Em outras palavras, o silêncio da agência reguladora acerca de determinadas coberturas não pode ser interpretado como exclusão tácita do tratamento, quanto mais considerado que a própria Lei assegura o tratamento a todas as doenças previstas na Classificação Internacional.

Insta esclarecer, além disso, que, no presente caso, deve ser observada a previsão do art. 10, inciso VI c/c art.12, alíneas b do inciso I e d do inciso II, da Lei n.º 9.656/98, segundo a qual é obrigatório ao plano de saúde o fornecimento de medicamentos utilizados em ambiente hospitalar e ambulatorial, estando desobrigado, em determinados casos, do fornecimento daqueles a serem utilizados em tratamento domiciliar, in verbis: Art.10.É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto: [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas c do inciso I e g do inciso II do art.12; [...] (grifos nossos) Art.12.São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1odo art. 1odesta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] b)cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente; [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] d)cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; (grifos nossos) Para aprofundar o entendimento sobre o fármaco em questão, em consulta à bula do Spravato, verifiquei que este deve ser aplicado em uma clínica ou hospital, sob a supervisão de um profissional de saúde, e, em seguida, o paciente deve ser monitorado, sendo liberado somente após ser considerado clinicamente estável, in verbis: Spravato é administrado em conjunto com outro antidepressivo oral.

Você mesmo irá aplicar Spravato spray nasal, sob a supervisão do seu médico em um hospital ou em uma clínica.

Spravato deve ser administrado em um estabelecimento de saúde sob observação de um profissional de saúde e você será monitorado até ser considerado clinicamente estável e pronto para deixar o estabelecimento.

Ante o exposto, resta configurada a obrigatoriedade do réu em cobrir o fornecimento do remédio, haja vista tratar de medicamento, a ser utilizado em regime ambulatorial, de enfermidade coberta pelo plano de saúde, de modo que é dever da operadora custear os meios necessários ao melhor desempenho do tratamento requerido.

No mesmo sentido segue a jurisprudência deste Eg.

Tribunal de Justiça: CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DECISÃO QUE DETERMINOU O CUSTEIO DO TRATAMENTO PLEITEADO PELA AUTORA, CONSUBSTANCIADO NO USO DO FÁRMACO ESCETAMINA (SPRAVATO), SOB PENA DE MULTA DIÁRIA NO VALOR DE R$ 1.000,00 (MIL REAIS), EM CASO DE DESCUMPRIMENTO, LIMITADA AO MONTANTE DE R$ 50.000,00 (CINQUENTA MIL REAIS).

TESE SEGUNDO A QUAL A OPERADORA DE SAÚDE NÃO TEM A OBRIGAÇÃO DE FORNECER O MEDICAMENTO EM QUESTÃO, POIS O FÁRMACO RECEITADO À AUTORA SERIA DE USO DOMICILIAR E NÃO CONSTA DENTRO DAS HIPÓTESES PREVISTAS NO ROL TAXATIVO DA ANS.

NÃO ACOLHIDA.

MEDICAMENTO QUE NECESSITA DE ASSISTÊNCIA DE PROFISSIONAL DA SAÚDE PARA SER ADMINISTRADO.

USO NECESSARIAMENTE AMBULATORIAL.

SUPERAÇÃO DA DISCUSSÃO ACERCA DA TAXATIVIDADE DO ROL DE MEDICAMENTOS E PROCEDIMENTOS DA ANS.

INTELIGÊNCIA DA LEI N.º 14.454/2022 QUE PREVÊ A POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE PROCEDIMENTO OU TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE, QUE NÃO ESTEJA NO REFERIDO ROL, DESDE QUE PREENCHIDA UMA DAS HIPÓTESES CONSTANTES NO ART. 10, §13 DA LEI DE PLANOS DE SAÚDE (N.º 9.656/1998).

ALEGAÇÃO DE QUE NÃO HÁ URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA NO CASO EM EVIDÊNCIA.

REJEITADA.

TRANSTORNO DE DEPRESSÃO GRAVE E RESISTENTE A MÚLTIPLOS MEDICAMENTOS QUE ATINGE DIRETAMENTE A QUALIDADE DE VIDA DO PACIENTE.

EXISTÊNCIA DE COBERTURA QUANTO À PATOLOGIA DO BENEFICIÁRIO.

OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DE SAÚDE EM FORNECER OS MEIOS NECESSÁRIOS AO TRATAMENTO DA DOENÇA, POIS ESTE SÓ PODE SER DELIMITADO PELO MÉDICO RESPONSÁVEL POR ACOMPANHAR O PACIENTE.

DECISÃO MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE.(Número do Processo: 0809651-55.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Fábio José Bittencourt Araújo; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 3ª Câmara Cível; Data do julgamento: 14/11/2024; Data de registro: 14/11/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MORAIS E PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA MEDICAMENTO.

EXISTÊNCIA PRESCRIÇÃO MÉDICA, EM RAZÃO DE MOLÉSTIA CODIFICADA NA CID - 10 F33.2, PARA O USO DO MEDICAMENTO ESCETAMINA INTRANASAL SPRAY (SPRAVATO 28 MG).

FÁRMACO QUE DEVE SER MINISTRADO EM AMBIENTE AMBULATORIAL SOB A SUPERVISÃO DE PROFISSIONAL DA SAÚDE.

OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DO FÁRMACO PELA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME.(Número do Processo: 0803712-94.2024.8.02.0000; Relator (a):Juiz Convocado Manoel Cavalcante de Lima Neto; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 1ª Câmara Cível; Data do julgamento: 14/08/2024; Data de registro: 15/08/2024) Pertinente às astreintes, entendo que o quantum fixado encontra-se dentro da razoabilidade com o que vem arbitrado esta Corte em casos análogos, de modo que deve ser mantido tanto o valor diário, quanto o seu limite.

Assim, restam ausentes os requisitos para a suspensão dos efeitos da tutela provisória concedida na instância singela.

Por todo o exposto, conheço do recurso para INDEFERIR o pedido de efeito suspensivo formulado, mantendo-se incólume a decisão agravada.

Intime-se a parte agravada para que lhe seja oportunizada, no prazo de 15 (quinze) dias úteis, a apresentação de contrarrazões e documentos que entender necessários a sua defesa, em atenção ao que preconiza o art. 1.019, II, do CPC.

Oficie-se ao Juízo de origem, comunicando-o do teor desta decisão.

Em sendo necessário, utilize-se cópia da presente decisão como Mandado/Ofício.

Após o decurso do prazo para contrarrazões, retornem os autos conclusos para apreciação de mérito do presente recurso.

Publique-se e intime-se.

Maceió, data da assinatura eletrônica.

Desembargadora Elisabeth Carvalho Nascimento Relatora' - Des.

Desa.

Elisabeth Carvalho Nascimento - Advs: Rostan de Ataíde Nicácio Junior (OAB: 20586/AL) - Ignacia da Silva Cardoso (OAB: 17609A/AL)