TJAL - 0808052-47.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0808052-47.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravada: Maria Alice Tavares Gonçalves - 'Torno público, para ciência das partes e dos interessados, a teor do art. 383 e 394 do Provimento n.º 13/2023, que: a) o presente processo foi incluído na pauta de julgamento do dia 10/09/2025 às 09:30. 2) o edital da referida pauta de julgamento estará disponibilizado no Diário da Justiça Eletrônico. 3) os entes públicos serão intimados(as) eletronicamente, por meio de seus e-mails institucionais, de todo o teor do edital da pauta de julgamento supracitado, quando interessados. 4) o Sistema de inscrição de Sustentação Oral estará disponível no endereço http://sadv.tjal.jus.br/login nos moldes do Regimento Interno e do Ato Normativo n.º 24/2024. 5) em caso de adiamento do julgamento do processo, o mesmo entrará na pauta em mesa da sessão subsequente e o interessado terá que realizar nova inscrição para sustentação oral.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió, 28 de agosto de 2025.

Silvânia Barbosa Pereira Secretário(a) do(a) 4ª Câmara Cível' - Advs: Linaldo Freitas de Lima (OAB: 5541/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - João Moreno de Souza Neto (OAB: 20973/AL)

DESPACHO Nº 0808052-47.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Unimed Maceió - Agravada: Maria Alice Tavares Gonçalves - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por Unimed Maceió - Cooperativa de Trabalho Médico, em face da decisão proferida pelo juízo da 10ª Vara Cível da Comarca da Capital, nos autos da ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência, cumulada com indenização por danos morais, ajuizada por Maria Alice Tavares Gonçalves.

Na origem, a parte autora relatou ter sido diagnosticada com anormalidade dento-facial (CID K07.5), quadro que, segundo o laudo de seu médico assistente, demanda a realização de procedimentos cirúrgicos complexos, quais sejam: osteotomia tipo Le-Fort I, osteotomias álveolo-palatinas, osteoplastia para prognatismo e osteoplastia de mandíbula, além da utilização de materiais específicos para o êxito da intervenção.

Sustentou que a não realização da cirurgia agravaria sua condição clínica e comprometeria sua qualidade de vida.

Alegou ter solicitado autorização da Unimed Maceió para internação hospitalar, realização dos procedimentos e materiais cirúrgicos indicados, tendo recebido negativa da operadora, o que teria motivado a propositura da demanda judicial, na qual pleiteou a concessão de tutela provisória para assegurar o custeio integral do tratamento, bem como indenização por danos morais decorrentes da negativa administrativa.

O Juízo de primeiro grau deferiu parcialmente o pedido liminar, determinando que a operadora de saúde autorizasse e arcasse com as despesas inerentes aos procedimentos cirúrgicos e respectivos materiais prescritos, sob pena de multa diária, limitada ao montante de R$ 30.000,00.

Inconformada, a Unimed Maceió sustenta que não foram preenchidos os requisitos autorizadores da tutela antecipada, por ausência de probabilidade do direito e de perigo de dano, nos termos do art. 300 do CPC.

Argumenta que a controvérsia não reside propriamente na negativa do procedimento cirúrgico, mas na exigência de custeio irrestrito de determinados materiais e marcas específicas, cuja necessidade e adequação teriam sido devidamente analisadas por auditoria médica e por junta odontológica, em estrita observância à legislação vigente e ao contrato firmado entre as partes.

Ressalta que, ao analisar administrativamente o pedido, autorizou a realização da cirurgia, tendo negado apenas parte dos materiais, sobretudo diante da solicitação de fornecedores e marcas exclusivas, sem respaldo normativo ou obrigatoriedade contratual para tanto.

Invoca, ainda, a Resolução CFO-115/2012, segundo a qual é vedado ao cirurgião-dentista exigir fornecedor ou marca comercial exclusiva, bem como as Resoluções da ANS e do Conselho Federal de Medicina, que preveem a possibilidade de instauração de junta médica para dirimir divergências técnicas entre o profissional assistente e a auditoria da operadora.

A agravante detalha, em sua petição, as conclusões do parecer da auditoria médica e da junta odontológica, que, após análise minuciosa dos materiais pleiteados, manifestaram-se desfavoráveis ao custeio de diversos itens por divergência de marca, ressalvando que poderiam ser utilizados materiais de qualquer fornecedor homologado pela operadora, desde que com registro na ANVISA, sem prejuízo à técnica ou à paciente.

Aponta que a decisão recorrida não observou os protocolos regulatórios e jurídicos aplicáveis ao caso, pois não cabe à operadora arcar obrigatoriamente com todos os materiais indicados por mera preferência do profissional, notadamente quando não demonstrada imprescindibilidade técnica ou urgência clínica.

Defende a inexistência de perigo na demora, argumentando que não há nos autos qualquer elemento probatório, tampouco na solicitação médica, que comprove situação de urgência ou emergência a justificar a realização imediata da cirurgia.

Ressalta que, nos termos da Resolução CFM nº 1.451/1995 e da Lei 9.656/98, a situação de urgência/emergência deve ser atestada pelo médico, o que não ocorreu, sendo o procedimento classificado como eletivo pela própria junta médica.

Alega, assim, que não restou configurado o periculum in mora, requisito indispensável à concessão da tutela de urgência.

Por fim, pugna pelo recebimento do recurso, concessão do efeito suspensivo para suspender os efeitos da decisão vergastada até o julgamento de mérito do presente agravo e, ao final, pela reforma da decisão interlocutória, com a revogação da liminar que obriga a agravante a autorizar e custear o procedimento cirúrgico com todos os materiais requeridos pelo médico assistente, à luz das normas da ANS, da legislação aplicável e da jurisprudência dos tribunais superiores.

Requer, ainda, que as intimações sejam feitas exclusivamente em nome dos advogados indicados na peça recursal, sob pena de nulidade. É o relatório.

Fundamento e decido.

A tutela provisória recursal, prevista nos artigos 294 e seguintes do Código de Processo Civil, visa resguardar, de forma antecipada e precária, direitos cuja demora possa causar dano grave ou de difícil reparação ao titular.

No âmbito do agravo de instrumento, é possível a concessão de efeito suspensivo à decisão recorrida, desde que evidenciados, de forma cumulativa, os requisitos do fumus boni iuris (probabilidade do direito) e do periculum in mora (perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo), nos termos do artigo 995, parágrafo único, do CPC.

A concessão da tutela provisória recursal, notadamente de natureza antecipatória, exige exame sumário do direito alegado, com análise dos elementos de convicção apresentados nos autos e das consequências da manutenção ou suspensão da decisão impugnada.

A agravante sustenta que não houve negativa do procedimento cirúrgico, mas apenas de determinados materiais, especialmente por exigência de marcas específicas, com base em parecer técnico da auditoria e da junta médica.

Alega que não existe obrigatoriedade legal de custear materiais de marca exclusiva, sendo legítima a indicação de insumos alternativos, homologados e com registro na ANVISA.

Tal argumento, embora amparado em normativos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e do Conselho Federal de Odontologia, não pode se sobrepor, de plano, à prescrição fundamentada do profissional responsável pelo acompanhamento clínico da paciente. É razoável conceber que, havendo divergência entre o médico assistente e o auditor do plano de saúde, deve prevalecer, em regra, a indicação daquele que detém contato direto com o paciente, salvo prova inequívoca de excesso, abuso ou desnecessidade, o que não se verifica nos autos.

Nesse sentido é o entendimento desta Corte.

Veja-se: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS.

ABUSIVIDADE DA NEGATIVA.

RECURSO CONHECIDO EM PARTE E PROVIDO.

I.

CASO EM EXAME [...] 4.

O rol de procedimentos da ANS possui caráter exemplificativo, e não taxativo, conforme entendimento consolidado pelo STJ e pela Lei nº 14.454/2022. 5. É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos necessários ao tratamento do beneficiário do plano de saúde quando prescritos por médico especialista e indicados como essenciais à recuperação do paciente. 6.

A jurisprudência do STJ reconhece a possibilidade de custeio de tratamento não constante no rol da ANS, desde que haja comprovação de sua eficácia e necessidade pelo médico assistente, com respaldo em práticas cientificamente reconhecidas. 7.

A negativa de cobertura configura afronta ao direito à saúde, garantido constitucionalmente, devendo prevalecer a indicação do profissional responsável pelo tratamento do paciente.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 8.

Recurso conhecido em parte e provido.

Tese de julgamento: "É abusiva a negativa de cobertura de procedimentos e materiais necessários ao tratamento do beneficiário de plano de saúde quando prescritos por médico especialista, ainda que não incluídos no rol da ANS, dada a natureza exemplificativa desse rol e a prevalência do direito à saúde sobre cláusulas restritivas contratuais." Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 196; CDC, art. 51, IV, § 1º, I; Lei nº 9.656/1998, art. 10, § 13; Lei nº 14.454/2022.

Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp 2078972/SP, Rel.

Min.

Nancy Andrighi, j. 18.12.2023; STJ, AgInt no REsp 1976123/DF, j. 28.11.2022; STJ, AgInt no REsp 2096920/ES, j. 04.12.2023, AgInt no REsp: 2001525 SP 2022/0136578-5, Rel.Min.

RAUL ARAÚJO, j. 20/11/2023, AgInt no REsp: 2036547 CE 2022/0346573-3, Rel.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, j. 13/11/2023; TJAL, AI n. 0807417-03.2024.8.02.0000; Rel.

Des.

Orlando Rocha Filho, 4ª Câmara Cível, j. 19/09/2024, AI n. 0800178-16.2022.8.02.0000; Rel.

Des.

Otávio Leão Praxedes, 2ª Câmara Cível; j. 07/04/2022, AI n. 0803904-32.2021.8.02.0000; Rel.

Des.

Domingos de Araújo Lima Neto, 3ª Câmara Cível, j. 03/02/2022. (Número do Processo: 0812071-33.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Orlando Rocha Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 12/03/2025; Data de registro: 12/03/2025, grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

PLANO DE SAÚDE.

DECISÃO RECORRIDA QUE DEFERIU A TUTELA DE URGÊNCIA.

RECURSO DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEMANDADA.

TESE RECURSAL DE AUSÊNCIA DE OBRIGAÇÃO DE FORNECIMENTO DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

NÃO ACOLHIDA.

PLANOS DE SAÚDE QUE PODEM LIMITAR A COBERTURA DE DETERMINADAS DOENÇAS, MAS NÃO O TIPO DE TERAPÊUTICA INDICADA PELO MÉDICO ASSISTENTE DO BENEFICIÁRIO, AINDA QUE SE TRATE DE MEDICAMENTE DE USO OFF LABEL.

PRECEDENTE DO STJ.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA.

POSSIBILIDADE DE PREVISÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS LIMITATIVAS QUE NÃO ABRANGE O CUSTEIO DOS MEIOS E MATERIAIS NECESSÁRIOS AO MELHOR DESEMPENHO DO TRATAMENTO CLÍNICO DESTINADO À MANUTENÇÃO DA VIDA DO PACIENTE.

PRECEDENTE DO STJ.

POSSIBILIDADE DE CUSTEIO DO TRATAMENTO PLEITEADO PELA PARTE AUTORA.

PRECEDENTES DO STJ.

PARECER DO NATJUS EM AUTOS ANÁLOGOS QUE INDICA QUE O MÉTODO DE TRATAMENTO INDICADO ESTÁ BEM ESTABELECIDO PARA OUTRAS FINALIDADES.

TRATAMENTO CUJA EXIGIBILIDADE EM FACE DOS PLANOS DE SAÚDE TAMBÉM JÁ FOI ACOLHIDA PELO STJ.

MANUTENÇÃO DA DECISÃO RECORRIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.(Número do Processo: 0810707-26.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 27/11/2024; Data de registro: 27/11/2024, grifo nosso) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C DANOS MATERIAIS E MORAIS COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

DECISÃO DE PRIMEIRO GRAU QUE DEFERIU O PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA.

RECURSO DO PLANO DE SAÚDE.

TESE RECURSAL DE NÃO COMPROVAÇÃO DOS REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA.

PARCIALMENTE ACOLHIDA.

PLANO DE SAÚDE QUE NÃO PODE LIMITAR OS TRATAMENTOS A SEREM REALIZADOS PARA ENFERMIDADES COBERTAS.

COMPETÊNCIA E PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO DO MÉDICO QUE ACOMPANHA O BENEFICIÁRIO DO PLANO DE SAÚDE.

RELATÓRIOS MÉDICOS QUE INDICAM EXPRESSAMENTE A NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO COM URGÊNCIA.

RESOLUÇÃO NORMATIVA N.º 539/2022 DA ANS.

OBRIGATORIEDADE DO FORNECIMENTO DO ATENDIMENTO MULTIPROFISSIONAL AO PACIENTE DIAGNOSTICADO COM AUTISMO.

ARTS. 2º, III, E 3º, III, "B", DA LEI N.º 12.764/2012.

PSICOPEDAGOGIA EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR.

OBRIGAÇÃO DE COBERTURA AFASTADA.

OBRIGAÇÃO QUE NÃO É INERENTE AOS DEVERES QUE INTEGRAM A PROPRIA NATUREZA DO CONTRATO.

INCABÍVEL IMPOR O FORNECIMENTO DE TRATAMENTO FORA DO AMBIENTE CLÍNICO.

RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. (Número do Processo: 0808850-42.2024.8.02.0000; Relator (a):Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 19/11/2024; Data de registro: 19/11/2024, grifo nosso) O parecer da junta médica pode até ser levado em consideração para o deslinde final da controvérsia, porém, em sede de cognição sumária, não pode infirmar, por si só, a prescrição do médico assistente, notadamente quando o risco de agravamento do quadro clínico é atestado de forma objetiva em laudo detalhado e subscrito por profissional responsável.

No ponto, tenho como irretocável a decisão trilhada na origem.

Leia-se: [...] Da análise da prova documental carreada aos autos, afere-se que a parte autora juntou cópia do relatório médico (fls. 15/17), de cuja análise se deflui que a parte requerente tem [...] deformidade dento-esquelético severa e como consequência desta deformidade apresenta, dificuldade de fonação, de respiração, de mastigação, além de quadro doloroso em articulação têmporomandibular, tendo o médico responsável pelo caso feito a indicação da realização dos procedimentos cirúrgicos e matérias descritos na exordial, pois, caso não seja submetida à cirurgia corretiva, sua condição tende a se agravar e comprometer mais sua qualidade de vida.

No caso em concreto, assevera a prova colacionada nos autos, encontra-se a parte autora vinculada com o plano, tendo em vista a carterinha de usuários da operada de saúde (fls. 14), bem como a negativa da operadora do plano de saúde demandada (fls. 28/33), sob a alegação de que existem outras marcas de materiais com qualidade equivalente no mercado, sendo possível utilizar insumos de fornecedores já cadastrados pela operadora de saúde, sem comprometer o resultado do procedimento.

Com efeito, asseverando-se, in casu, orientação firmada por profissional médico, no sentido de submeter-se a parte autora aos procedimentos cirúrgicos de osteotomia tipo Le-fort I (3.02.08.05-0), osteotomias álveolo-palatinas (3.02.08.03-3), osteoplastia para prognatismo (3.02.08.02-5) e osteoplastia de mandíbula (3.02.09.02-1).

Dado o seu estado de saúde, legitima-se o pedido inicial, no sentido de que a operadora do plano de saúde arque com as despesas inerentes ao tratamento, não se afigurando legítima eventual interferência da operadora no procedimento indicado para o caso. [...] Neste diapasão, considerando-se o conjunto probatório carreado aos autos, tenho por corroboradas as alegações da parte demandante, restando evidenciada, pois, a probabilidade do direito (fumus boni iuris plausibilidade do direito substancial invocado pela parte autora).

No que pertine ao perigo de dano (periculum in mora perigo de lesão grave ou de difícil reparação), também o tenho por configurado na hipótese dos autos, mormente porque caso a autora não for tratada, sua condição tende a se agravar, comprometendo ainda mais sua qualidade de vida, conforme relatório de fls. 15.

Destarte, presentes, in casu, os requisitos legais insertos no artigo 300, caput, do CPC, restando evidenciada na proemial a probabilidade do direito ali invocado, caracterizado ainda o perigo de dano, determino que operadora de saúde demandada, nos autos qualificada, no prazo de 05 (cinco) dias, a contar da intimação desta decisão, assuma a sua obrigação contratual, autorizando e arcando com as despesas inerentes aos procedimentos de osteotomia tipo Le-fort I (3.02.08.05-0), osteotomias álveolo-palatinas (3.02.08.03-3), osteoplastia para prognatismo (3.02.08.02-5) e osteoplastia de mandíbula (3.02.09.02-1), como também seus respectivos materiais indicados pelo médico responsável, sob pena de incorrer em pena de multa diária, no valor de R$ 2.000,00 (dois mil reais), em caso de descumprimento imotivado, arbitrada em favor da parte demandante, até o teto de R$ 30.000,00 (trinta mil reais), momento em que poderá ser revista. [...] (Trecho da decisão proferida nos autos de origem, fls. 36-46) A agravante sustenta que não haveria demonstração de urgência, já que o procedimento foi classificado como eletivo pela junta médica, inexistindo risco iminente de vida ou lesão irreparável.

Todavia, o conceito de urgência, para fins de tutela provisória, não se restringe a situações de risco de morte, abrangendo hipóteses em que o adiamento do tratamento pode resultar em sofrimento físico, psíquico, agravamento progressivo da doença ou perda de qualidade de vida, conforme reiteradamente reconhecido pela jurisprudência pátria.

O relatório médico que instrui os autos atesta expressamente que a não realização da cirurgia poderá acarretar danos irreversíveis, como agravamento da deformidade, dor crônica e comprometimento das funções básicas (fala, respiração, mastigação), fls. 15-17 dos autos de origem.

Ademais, eventuais prejuízos financeiros da operadora, decorrentes de uma futura reversão da medida, são plenamente ressarcíveis, não havendo, portanto, risco inverso à parte agravante.

Na ponderação dos interesses em conflito, o direito fundamental à saúde e à integridade física do consumidor assume posição de primazia.

Defende a agravante que sua conduta foi legítima e que eventual dúvida técnica deveria ser resolvida por perícia, não sendo cabível impor ao plano de saúde o custeio imediato de materiais questionados.

O entendimento dominante é que, diante da incerteza técnica ou de controvérsia razoável, prevalece a prescrição do médico que acompanha o paciente, salvo prova de abuso, erro grosseiro ou desnecessidade, o que, como já exposto, não restou evidenciado nesta fase processual.

A própria finalidade dos planos de saúde é garantir ao beneficiário a melhor solução clínica indicada pelo profissional responsável, e não restringi-la por diretriz administrativa ou conveniência econômica, salvo exceções legalmente justificadas.

Quanto à alegação de irreversibilidade da tutela, é certo que eventual custeio de materiais indevidos poderá ser objeto de ressarcimento, caso haja posterior reforma da decisão, não se configurando, nesse contexto, dano irreparável à operadora.

Já para o paciente, a postergação injustificada do tratamento poderá acarretar prejuízos de difícil reparação, reforçando a necessidade de preservação da ordem liminar.

O exame do caso revela que estão presentes os requisitos para manutenção da tutela provisória deferida na origem.

O relatório médico é claro quanto à necessidade e urgência da intervenção, e a jurisprudência preconiza que, em caso de dúvida, prevalece o laudo do médico assistente.

O risco de dano à saúde do paciente se sobrepõe a eventuais interesses patrimoniais da operadora, que poderá, se for o caso, ser ressarcida em futura reversão da decisão.

Negar o pedido liminar recursal em situações como a dos autos, além de ser compatível com a legislação de regência (Lei 9.656/98, CDC, Constituição Federal, art. 196), representa respeito à vulnerabilidade do consumidor e à efetividade do direito fundamental à saúde, não se mostrando absurdo ou desarrazoado, mas sim exigência do ordenamento jurídico.

Ante o exposto, INDEFIRO o pedido de efeito suspensivo ao agravo de instrumento, mantendo, por ora, a decisão agravada em todos os seus termos.

Oficie-se o Juízo de origem acerca do teor desta decisão.

Intime-se a parte agravante para dar-lhe ciência deste pronunciamento, bem como a parte agravada para, querendo, apresentar contraminuta, nos exatos termos do art. 1.019, II, do Código de Processo Civil.

Após, dê-se vista dos autos ao Ministério Público para parecer.

Utilize-se a cópia da presente decisão como ofício/mandado.

Publique-se.

Cumpra-se.

Intime-se.

Maceió/AL, datado eletronicamente.

Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque Relator' - Des.

Márcio Roberto Tenório de Albuquerque - Advs: Linaldo Freitas de Lima (OAB: 5541/AL) - Gustavo Uchôa Castro (OAB: 5773/AL) - João Moreno de Souza Neto (OAB: 20973/AL)