TJAL - 0804700-81.2025.8.02.0000

DESPACHO Nº 0804700-81.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Bernardo Valdivia da Silva Camelo - Agravado: Hapvida Assistência Médica S.

A. - 'RELATÓRIO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por Bernardo Valdivia da Silva Camelo contra a decisão (págs. 154/160 autos principais), originária do Juízo de Direito da7ª Vara Cível da Capital, proferida nos autos da "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência liminar" sob n.º 0712920-57.2025.8.02.0001, delineada nos seguintes termos: (...) Isso posto, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos do art. 300, do CPC, a fim de tão somente determinar que o demandado custei, por meio de clínica credenciada, o tratamento concernente a: 5 sessões de Terapia com psicólogo especializado em ABA, 5 sessões de Terapia com fonoaudiólogo - ABA e PROMPT, 2 sessões de Terapia Ocupacional - integração sensorial, 2 sessões de Terapia ocupacional - treino de Atividades da Vida Diária (AVDs), 1 sessão de Musicoterapia, 2 sessões de Psicopedagogia, 2 sessões com fisioterapia, o que deverá ser iniciado no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00, limitada à quantia de R$40.000,00.

O demandado deverá ser advertido de que a imposição de exigências desarrazoáveis ao fornecimento do tratamento aqui buscado configura negativa de atendimento, ensejando a obrigação de custeio das terapias fora da rede credenciada.

Determino, ainda, por cautela, a intimação da parte acionada para,no prazo de 15 dias, esclarecer os critérios utilizados para limitação das sessões a duração de 30 minutos e se tal posição observou as peculiaridades do infante, tais como ser portador de transtorno do espectro autista, com nível 3 de suporte, e de epilepsia.

Concedo o benefício da gratuidade da justiça, nos termos do art.100, do referido diploma legal. (...) Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que buscou, de forma insistente, junto à operadora do plano de saúde, a autorização para a realização do tratamento prescrito.

No entanto, em que pese seus esforços, nunca obteve êxito.

Esgotadas todas as tentativas de atendimento tanto na rede própria quanto nas clínicas credenciadas, a autora foi obrigada a procurar atendimento em clínicas fora da rede credenciada. (sic, pág. 7) Outrossim, aduz que o Juízo limitou o tempo de duração de cada sessão a apenas 30 (trinta) minutos, enquanto a recomendação médica é expressa ao estabelecer 1 (uma) hora de duração, reduzindo o tratamento em 50% da carga horária prescrita.. (sic, pág. 7).

Na ocasião, defende teses acerca: a) da imprescindibilidade de observância ao laudo médico; b) da ausência da tratamento na rede própria; c) da inadequação da distribuição das sessões pela operadora de saúde.

Intimada, a parte agravada apresentou contrarrazões de págs. 92/102, pugnando, em suma, pelo não provimento do recurso.

Instada a se pronunciar, a Procuradoria-Geral de Justiça ofertou parecer de págs. 219/224, opinando pelo provimento do recurso para que o plano de saúde disponibilize/custeie o tratamento, observando-se a forma prescrita no laudo médico.

No essencial, é o relatório.

Estando o processo em ordem, peço inclusão na pauta de julgamento subsequente.

Maceió, 26 de agosto de 2025 Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Marilanda Emanuela Barros (OAB: 19920/AL) - Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE)

DESPACHO Nº 0804700-81.2025.8.02.0000/50000 - Agravo Interno Cível - Maceió - Agravante: Hapvida - Assistência Médica Ltda - Agravado: Bernardo Valdivia da Silva Camelo - 'DESPACHO/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N º____2025.

Intime-se a parte agravada para se pronunciar a respeito do Agravo Interno, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.021, § 2º, do CPC/2015).

Decorrido o prazo, com ou sem pronunciamento da parte, remetam-se os autos conclusos.

Local, data e assinatura lançados digitalmente Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: ISAAC COSTA LÁZARO FILHO (OAB: 21037A/MA) - André Menescau Guedes (OAB: 23931A/CE) - Marilanda Emanuela Barros (OAB: 19920/AL)

DESPACHO Nº 0804700-81.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Bernardo Valdivia da Silva Camelo - Agravado: Hapvida - Assistência Médica Ltda - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de tutela antecipada recursal, interposto por Bernardo Valdivia da Silva Camelo contra a decisão (págs. 154/160 - autos principais), originária do Juízo de Direito da7ª Vara Cível da Capital, proferida nos autos da "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência liminar" sob n.º 0712920-57.2025.8.02.0001, delineada nos seguintes termos: (...) Isso posto, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos do art. 300, do CPC, a fim de tão somente determinar que o demandado custei, por meio de clínica credenciada, o tratamento concernente a: 5 sessões de Terapia com psicólogo especializado em ABA, 5 sessões de Terapia com fonoaudiólogo - ABA e PROMPT, 2 sessões de Terapia Ocupacional - integração sensorial, 2 sessões de Terapia ocupacional - treino de Atividades da Vida Diária (AVDs), 1 sessão de Musicoterapia, 2 sessões de Psicopedagogia, 2 sessões com fisioterapia, o que deverá ser iniciado no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00, limitada à quantia de R$40.000,00.

O demandado deverá ser advertido de que a imposição de exigências desarrazoáveis ao fornecimento do tratamento aqui buscado configura negativa de atendimento, ensejando a obrigação de custeio das terapias fora da rede credenciada.

Determino, ainda, por cautela, a intimação da parte acionada para,no prazo de 15 dias, esclarecer os critérios utilizados para limitação das sessões a duração de 30 minutos e se tal posição observou as peculiaridades do infante, tais como ser portador de transtorno do espectro autista, com nível 3 de suporte, e de epilepsia.

Concedo o benefício da gratuidade da justiça, nos termos do art.100, do referido diploma legal. (...) Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que buscou, de forma insistente, junto à operadora do plano de saúde, a autorização para a realização do tratamento prescrito.

No entanto, em que pese seus esforços, nunca obteve êxito.

Esgotadas todas as tentativas de atendimento tanto na rede própria quanto nas clínicas credenciadas, a autora foi obrigada a procurar atendimento em clínicas fora da rede credenciada. (sic, pág. 7) Outrossim, aduz que o Juízo limitou o tempo de duração de cada sessão a apenas 30 (trinta) minutos, enquanto a recomendação médica é expressa ao estabelecer 1 (uma) hora de duração, reduzindo o tratamento em 50% da carga horária prescrita.. (sic, pág. 7).

Na ocasião, defende teses acerca: a) da imprescindibilidade de observância ao laudo médico; b) da ausência da tratamento na rede própria; c) da inadequação da distribuição das sessões pela operadora de saúde.

Ao final, pugnou pela concessão da tutela antecipada recursal e, no mérito, o provimento do recurso. É, em síntese, o que havia a relatar.

Decido.

Impende enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o agravo de instrumento é a impugnação apta, legítima e capaz de enfrentar as decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil.

Com efeito, tratando-se de decisão interlocutória exarada nos autos da "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência liminar" sob n.º 0712920-57.2025.8.02.0001, qual deferiu em parte o pedido de liminar da parte autora, ora agravante, cabível e adequado é o agravo de instrumento - art. 1.015, inciso I, CPC/2015.

Diante da presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade CONHEÇO do presente recurso.

Referentemente ao pedido de antecipação da tutela recursal, o art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, determina que: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão; Para mais, se há pretensão com vistas à tutela antecipada recursal, impõe-se examinar, também, os requisitos que autorizam e legitimam o deferimento da providência jurisdicional, na forma prevista no art. 300 do CPC/2015, verbis: Art. 300.

A tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

Assim, não é demais repisar:- se houve, in casu, o deferimento em parte da antecipação dos efeitos da tutela pelo Juízo singular, através da decisão ora objurgada, cabe analisar os requisitos que legitimam a concessão, a dizer dos requisitos que evidenciem a probabilidade do direito e, ainda, o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Insta consignar que, em sede de cognição sumária, o deferimento da tutela antecipada pressupõe, necessária e obrigatoriamente, da presença concomitante = simultânea dos requisitos do fumus boni iuris e do periculum in mora; e, sob os predicados da cautela e da prudência, a imperiosa reversibilidade da eficácia do provimento judicial requestado - CPC/2015, art. 300, § 3º -.

Aliás, essa é a lição de Fredie Didier Jr.: (...) Já que a tutela é concedida com base em cognição sumária, em juízo de verossimilhança - sendo possível de revogação ou modificação -, é prudente que seus efeitos sejam reversíveis.

Afinal, caso ela não seja confirmada ao final do processo, o ideal é que se retorne ao status quo ante, sem prejuízo para a parte adversária (...).

A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, vislumbro em parte os pressupostos necessários à concessão do pedido de urgência como pugnado pela parte recorrente.

Justifico.

Prima facie, ressalto que a questão ora analisada no presente momento processual é em juízo de cognição precária, pois se restringe ao exame do acerto ou desacerto da decisão agravada, sendo que o exame exauriente da demanda deverá ser exercido em ocasião oportuna.

Previamente, não é demais consignar que, diante da relevância da questão posta em julgamento, sob a ótica da ponderação de princípios e ao abrigo dos predicados da adequação, da necessidade e da proporcionalidade propriamente dita, há de prevalecer o direito fundamental à saúde - CF, arts. 6º e 196 -, com espeque nos postulados constitucionais da dignidade da pessoa humana - CF, art. 1º, inciso III -; e, da inafastabilidade do controle jurisdicional - CF, art. 5º, inciso XXXV -, em detrimento de regras infraconstitucionais, cujas proibições legais sequer foram violadas, enquanto presentes os requisitos que autorizam e legitimam a antecipação dos efeitos da tutela recursal requestada.

O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana é um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, consoante previsão expressa no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, verbis : Art. 1º.

A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana; Por igual, dentre os Direitos e Garantias Fundamentais, a Constituição Federal albergou o Princípio da Inafastabilidade da Jurisdição, conforme prevê o art. 5º, inciso XXXV, verbis: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; Nesse viés, ressalta-se que, ao se contratar um plano de saúde, espera-se a prestação do serviço em sua totalidade, sem precisar depender do serviço público de saúde.

Os contratos de planos de saúde são pactos cujo objeto possui um enorme grau de essencialidade à vida humana, que traz um alto grau de dependência do consumidor para com a empresa que mantém o plano de saúde, principalmente se o mesmo é portador de alguma doença grave.

Nesse contexto, ante a relevância do bem jurídico tutelado, a medida pleiteada não pode ser obstaculizada com fundamento em questões meramente contratuais, notadamente nesta fase inicial do processo, em que inexistem elementos sólidos de convicção a justificar a negativa de acolhimento ao pleito, a fim de preservar a vida e a saúde da parte agravante.

Vale dizer, ainda, que, em caso como tais, é necessária a observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, assim como o direito à vida, sendo, desse modo, injustificável a negativa do tratamento adequado ao paciente.

No presente caso, os documentos acostados aos autos de origem demonstram que o autor, ora agravante, menor, nascido em 05/06/2019, é beneficiário do plano de saúde réu, possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID-10: F84.0, e, conforme relatório médico do Dr.

Erik Leite de Almeida CRM/AL Nº 7573 (pág. 45 - autos de origem), foi prescrito tratamento terapêutico intensivo, nos termos abaixo transcritos: Relatório médico Erik Leite de Almeida, CRM de Almeida CRM/AL Nº 7573 (pág. 45 - autos de origem): Atualmente o paciente necessita de terapias ABA semanais divididos em clínica especializada em Transtorno Do Espectro Autista, de forma contínua e ininterrupta, com distribuição multiprofissional supervisão realizada por analistas do comportamento.

Tal tratamento também deve ser replicado em casa e em ambiente escolar com psicólogo/psicopedagogo especialista em ABA.

Tem indicação de intervenções nas áreas de: - Acompanhamento Psicológico em técnica ABA: para manejo das dificuldades de comunicação/socialização e adaptação comportamental, neste momento o paciente precisa de 5 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Fonoterapia especialista em ABA e PROMPT 5 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Terapia ocupacional com integração sensorial o objetivo é a redução das estereotipias, bem como melhora na tolerância do paciente a diferentes estímulos sensoriais (auditivos, na oralidade, tato, etc).Neste momento o paciente tem indicação de 2 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Terapia ocupacional para treinamento de AVDS2 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Musciterapia 1 sessão semanal com 1 hora cada sessão- Psicopedagogia para otimizar o aprendizado 2 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Psicomotricista com fisioterapia motora ou educador físico 2 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Assistente terapêutico com profissional da área da saúde 20 horas semanais - Neuropediatria 1 consulta a cada 3 meses para avaliação do quadro.

Pois bem.

Importa salientar a incidência, no caso, do Código de Defesa do Consumidor, enquanto norma de ordem pública que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Para mais, tem-se que a natureza do contrato firmado entre as partes é de adesão, aplicando-se o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual prevê que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, considerar-se-ão abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e § 1º, incisos, I, II e III do CDC).

Portanto, é inconteste que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma, respeitando-se, sobretudo, as formas de interpretação e elaboração contratuais, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Feitas essas considerações, tem-se que a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Deste modo, a partir de 01 de julho 2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

A propósito, segue o seguimento da dita resolução, verbis: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Portanto, não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento solicitado pelo médico que acompanha o menor, tampouco avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, sendo tal incumbência pertencente ao profissional da medicina que assiste o paciente: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA 83/STJ.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ 1.

Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 4.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5.

Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 12/12/2024.) Ninguém mais indicado do que o próprio médico, que acompanha e cuida do paciente, pois este detém melhor aptidão para indicar o tratamento e tempo de sessão mais adequado para o menor.

Com maior razão, aquele que contrata um plano de saúde, dele espera, razoavelmente, que possa usufruir do tratamento de que necessita, indicado por especialista que acompanha o caso: "...

Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de "seguro-saúde"; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado." (= apud Sergio Cavalieri Filho - Programa de Direito do Consumidor - Atlas - SP - 2011 - 3ª ed. - pág. 251).

De mais a mais, é entendimento amplo da jurisprudência pátria que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, tratando-se de cobertura mínima que deve ser usado como referência pelas operadoras de saúde.

Aliás, nesse sentido é a posição do Superior Tribunal de Justiça, consoante diagnostica a ementa da decisão a seguir transcrita: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. 1.

NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA.

SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1.

Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2.

Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1553980 MS 2019/0222743-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019)(Grifado).

Esse também é o posicionamento da Colenda Corte de Justiça, consoante revelam as ementas dos julgados adiante transcritos: "...

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PARECER DO NATJUS/AL RECONHECENDO QUE A ENFERMIDADE ATAXIA ESPINOCEREBELAR ESTÁ INCLUSA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

INTELIGÊNCIA DO §12 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.

SESSÕES COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E FISIOTERAPIA QUE ESTÃO INCLUSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

INTELIGÊNCIA DO §12 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.

QUANTO ÀS DEMAIS TERAPIAS MÉDICAS NECESSÁRIAS À INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO DA PARTE AGRAVADA, NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ, NÃO COMPETE AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR OU RESTRINGIR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO PARA DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO DE SAÚDE.

INTELIGÊNCIA DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.

REQUISITO DA IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA QUE DEVE SER SOPESADO NO CASO CONCRETO.

INTELIGÊNCIA DOS ENUNCIADOS Nº 419 DO FÓRUM PERMANENTE DE PROCESSUALISTAS CIVIS, Nº 25 DO ENFAM E Nº 40 DA I JORNADA DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL DO CJF.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ/AL = Número do Processo: 0805789-13.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Ivan Vasconcelos Brito Júnior; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 13/09/2023; Data de registro: 13/09/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A RÉ, NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO PRESCRITO EM RELATÓRIO MÉDICO, EM SEUS EXATOS TERMOS, A SER REALIZADO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR.

PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO.

NÃO ACOLHIDO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NINGUÉM MAIS INDICADO DO QUE O PRÓPRIO MÉDICO QUE ACOMPANHA E CUIDA DO PACIENTE PARA INDICAR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO PARA A DOENÇA, POIS DETÉM MELHOR APTIDÃO PARA TANTO.

COM MAIOR RAZÃO, AQUELE QUE CONTRATA UM PLANO DE SAÚDE DELE ESPERA, RAZOAVELMENTE, QUE POSSA USUFRUIR DO TRATAMENTO DE QUE NECESSITA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE IMPOR LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE. 1.

O tratamento do TEA caracteriza-se por intervenção precoce através de terapias que visam potencializar o desenvolvimento do paciente. É importante que essa intervenção seja realizada de forma intensiva e precoce, considerando que a neuroplasticidade é maior durante infância, ou seja, a capacidade do cérebro de mudar e se adaptar. 2.

A decisão combatida, como posta, protegeu o direito à vida e à saúde do Agravado, menor, efetivando, dessa forma, o cumprimento de norma constitucional, visto que a Constituição colaciona em seus dispositivos que esses direitos, dito fundamentais, são subjetivos e inalienáveis, cuja proteção é inafastável por se referir ao princípio da dignidade da pessoa humana, insculpido no art. 1º, III, da CF. 3.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência esta que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente 4.

Recurso conhecido e não provido.

Unanimidade. (TJ/AL = Número do Processo: 0805785-73.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 06/09/2023; Data de registro: 11/09/2023) Com efeito, é necessário considerar todo o conjunto probatório exposto nos autos e não apenas uma das provas juntadas.

Ora, se existe indicação do médico que atendeu o paciente, analisando sua situação individualizada e ainda, consultando-o pessoalmente, é de se levar em conta a opinião deste profissional.

Dessa forma, devem ser autorizadas as sessões de terapia indicadas pelo médico, quais sejam: (i) Terapia com psicólogo especializado em ABA; (ii) terapia com fonoaudiólogo ABA e PROMPT; (iii) Terapia ocupacional - integração sensorial; (iv) sessões de Terapia ocupacional - treino de Atividades da Vida Diária (AVDs); (v) Musicoterapia; (vi) Psicopedagogia; e (vii) fisioterapia, com as devidas qualificações para o tratamento do paciente, na forma indicada e pelo tempo prescrito pelo médico que acompanha o tratamento do agravante, 1 (uma) hora da sessão de cada tratamento acima descrito, devendo ser realizado nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade.

Outrossim, cumpre destacar que, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no caso de inexistência de profissional credenciado no local, é possível o custeio pelo plano de saúde.

Ilustrativamente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM LOCAL OU COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

ARESTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Analisando o acervo fático-probatório e termos do contrato de seguro- aúde,a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais.

Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2.

Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento - o que não seria o caso dos autos.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifei) Sob essa ótica, imperioso salientar que cabe à seguradora de saúde agravada indicar clínicas credenciadas para a realização do tratamento, desde que possuam profissionais habilitados para acompanhar o paciente, com as devidas qualificações prescritas pelo médico assistente; e, no caso de restar inequivocadamente comprovada a incapacidade técnica dos profissionais informados ou indisponibilidade de horários, restará à operadora de saúde o custeio integral do tratamento necessitado pelo autor, com profissionais não credenciados ao plano.

Nesse cenário, cabe salientar que o montante do reembolso deve se limitar ao valor da tabela do plano contratado, evitando, assim, enriquecimento indevido por parte do usuário.

Este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA.

CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1.

Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.).

No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato.

Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) (Grifei) Sendo assim, no caso da operadora de plano de saúde indicar profissional/clínica credenciada para a realização do tratamento e a parte agravante optar por realizar o tratamento com profissional particular, tem-se que deve ser observada a limitação do reembolso pelo preço de tabela do respectivo plano de saúde.

Desse modo, deve ser reformada, em parte, a decisão recorrida = agravada, que determinou o tratamento requerido pela parte autora = agravante, limitando à 30 minutos por sessão, a fim de que seja disponibilizado o tratamento mais adequado para a evolução do menor na rede credenciada no tempo prescrito pelo médico de 1 (uma) hora de duração cada sessão; e, caso a parte agravante opte por efetuar o tratamento com clínica/profissional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional.

Aqui, imperioso salientar que não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada, pois, caso, ao final, seja reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na inicial, poderá a parte agravante postular em juízo o recebimento dos valores devidos pela parte agravada, devendo neste momento, porém, ser priorizado o seu direito à saúde e à vida, prevalecendo o princípio da dignidade humana sobre o risco de irreversibilidade estritamente patrimonial.

Maiores digressões ficam reservadas à fase de cognição exauriente da demanda.

EX POSITIS, com fincas nas premissas aqui assentadas, forte no preceituado no art. 300 e art. 1.019, inciso I, ambos do CPC/2015, DEFIRO, EM PARTE, o pedido de tutela antecipada recursal.

Ao fazê-lo, DETERMINO que o plano de saúde agravado custeie o tratamento integral, na forma prescrita pelo médico, com 1 (uma) hora de duração cada sessão, dentro da sua rede credenciada.

Ou, caso a parte agravante opte por efetuar o tratamento com clínica/profissional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional, conforme o caso, nos moldes supra delineados.

Oficie-se ao Juízo de Primeiro Grau dando-lhe ciência desta decisão.

No mais, com fundamento nos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa - CF, art. 5º, incisos LIV e LV -; e, porque indispensável = imprescindível ao julgamento do próprio feito, determino o pronunciamento da parte agravada = recorrida.

Por conseguinte, com espeque no art. 1.019, inciso II, do CPC/2015, INTIME-SE a parte agravada = recorrida, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contrarrazões ao presente recurso, facultando-lhe a juntada dos documentos que entender convenientes.

Após, DÊ-SE vista à Procuradoria Geral de Justiça para, querendo, ofertar manifestação.

Findo os prazos, retornem-me os autos conclusos.

Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Certifique-se.

Local, data e assinatura lançados digitalmente.

Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Marilanda Emanuela Barros (OAB: 19920/AL) - Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE)