TJAL - 0804492-97.2025.8.02.0000

INTIMAÇÃO DE ACÓRDÃO Nº 0804492-97.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida Assistência Médica S.

A. - Agravado: Bernardo Valdivia da Silva Camelo, Representado. - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Por unanimidade de votos, em CONHECER do presente recurso; e, no mérito, por idêntica votação, DAR-LHE PARCIAL PROVIMENTO.

Ao fazê-lo, confirmar a decisão monocrática de págs. 152/168, para determinar que o plano de saúde agravante custeie o tratamento integral, na forma prescrita pelo médico, dentro da sua rede credenciada.

Ou, caso a agravada opte por efetuar o tratamento com clínica/profissional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional.No mais, JULGAR PREJUDICADO o Agravo Interno sob o nº. 0804492-97.2025.8.02.0000/50000, interposto pela parte agravante.

Assim sendo, TRANSLADE-SE cópia da presente decisão para aqueles autos, aguardando-se, então, o decurso de prazo para eventuais impugnações do presente Julgado, após o qual se deverá proceder com o arquivamento de ambos os Recursos, nos termos do voto do Relator. - EMENTA: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO PARA CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA).

TÉCNICAS ESPECIALIZADAS.

CUSTEIO OBRIGATÓRIO.

POSSIBILIDADE DE REEMBOLSO LIMITADO.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

CASO EM EXAMEAGRAVO DE INSTRUMENTO INTERPOSTO POR OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CONTRA DECISÃO QUE DEFERIU PARCIALMENTE TUTELA DE URGÊNCIA PARA DETERMINAR O CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL ESPECIALIZADO, PRESCRITO PARA CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TEA, SOB PENA DE MULTA.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃOA QUESTÃO EM DISCUSSÃO CONSISTE EM DEFINIR SE É LEGÍTIMA A OBRIGAÇÃO IMPOSTA AO PLANO DE SAÚDE DE CUSTEAR, DENTRO DA REDE CREDENCIADA, O TRATAMENTO INDICADO POR MÉDICO ASSISTENTE, E SE É POSSÍVEL O REEMBOLSO EM CASO DE ATENDIMENTO FORA DA REDE.III.

RAZÕES DE DECIDIR1.

A CONSTITUIÇÃO FEDERAL GARANTE O DIREITO FUNDAMENTAL À SAÚDE E À DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA, O QUE JUSTIFICA A PROTEÇÃO JUDICIAL AO TRATAMENTO NECESSÁRIO E PRESCRITO POR PROFISSIONAL HABILITADO.2.

O ROL DA ANS É EXEMPLIFICATIVO, NÃO SENDO LÍCITA A RECUSA DE COBERTURA DE TERAPIAS PRESCRITAS, ESPECIALMENTE PARA PACIENTES COM TEA.3.

CABE AO PLANO DE SAÚDE OFERECER TRATAMENTO ADEQUADO NA REDE CREDENCIADA; NA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL HABILITADO OU POR OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO, ADMITE-SE REEMBOLSO LIMITADO AO VALOR DA TABELA DO PLANO.4.

A LIMITAÇÃO DE TÉCNICAS E PROFISSIONAIS POR PARTE DO PLANO AFRONTA OS PRINCÍPIOS DA BOA-FÉ OBJETIVA, DA FUNÇÃO SOCIAL DO CONTRATO E DA PROTEÇÃO DO CONSUMIDOR.5.

A DECISÃO AGRAVADA DEVE SER MANTIDA, POIS ESTÁ EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ E OS PRINCÍPIOS CONSTITUCIONAIS APLICÁVEIS.6.

AGRAVO INTERNO Nº 0804492-97.2025.8.02.0000/50000 JULGADO PREJUDICADO.IV.

DISPOSITIVO E TESERECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.TESE DE JULGAMENTO:1.

O PLANO DE SAÚDE DEVE CUSTEAR INTEGRALMENTE O TRATAMENTO MULTIPROFISSIONAL PRESCRITO POR MÉDICO PARA CRIANÇA COM TEA, DENTRO DA REDE CREDENCIADA.2.

EM CASO DE ATENDIMENTO FORA DA REDE, ADMITE-SE O REEMBOLSO DOS VALORES PAGOS, LIMITADO À TABELA CONTRATUAL, QUANDO AUSENTE PROFISSIONAL APTO OU POR OPÇÃO DO BENEFICIÁRIO.3.

A RECUSA DE COBERTURA COM BASE EM TÉCNICA OU MÉTODO INDICADO CONFIGURA PRÁTICA ABUSIVA VEDADA PELO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR.DISPOSITIVOS RELEVANTES CITADOS: CF/1988, ARTS. 1º, III; 5º, XXXV; 6º E 196; CDC, ARTS. 6º, I E 51, IV, § 1º; CPC/2015, ART. 300; RN ANS Nº 539/2022.JURISPRUDÊNCIA RELEVANTE CITADA: STJ, AGINT NO RESP 2.113.334/SC, REL.

MIN.

HUMBERTO MARTINS, J. 09.12.2024; STJ, AGINT NO ARESP 1553980/MS, REL.

MIN.

MARCO AURÉLIO BELLIZZE, J. 09.12.2019; STJ, AGINT NO RESP 1.764.928/RN, REL.

MIN.

LUIS FELIPE SALOMÃO, J. 13.06.2022.

ART. 511 CPC - EVENTUAL RECURSO - SE AO STJ: CUSTAS R$ - CÓD. 18832-8 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - CÓD. 10825-1 (AMBOS GUIA GRU NO SITE WWW.STJ.GOV.BR ) - BANCO DO BRASIL - RESOLUÇÃO Nº 1/2008 DO STJ - DJU DE 18/01/2008; SE AO STF: CUSTAS 0,00 - GUIA DARF - CÓD. 1505 E PORTES DE REMESSA E RETORNO R$ 0,00 - GUIA FEDTJ - CÓD. 140-6 - BANCO NOSSA CAIXA OU INTERNET - RESOLUÇÃO Nº 352/2008 DO STF. - Advs: Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Marilanda Emanuela Barros (OAB: 19920/AL) - Ana Paula de Melo Lopes (OAB: 16675/AL)

DESPACHO Nº 0804492-97.2025.8.02.0000/50000 - Agravo Interno Cível - Maceió - Agravante: Hapvida - Assistência Médica Ltda - Agravado: Bernardo Valdivia da Silva Camelo, Representado. - 'DESPACHO/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N º____2025.

Intime-se a parte agravada para se pronunciar a respeito do Agravo Interno, no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.021, § 2º, do CPC/2015).

Decorrido o prazo, com ou sem pronunciamento da parte, remetam-se os autos conclusos.

Local, data e assinatura lançados digitalmente Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Ana Paula de Melo Lopes (OAB: 16675/AL)

DESPACHO Nº 0804492-97.2025.8.02.0000 - Agravo de Instrumento - Maceió - Agravante: Hapvida - Assistência Médica Ltda - Agravado: Bernardo Valdivia da Silva Camelo, Representado. - 'DECISÃO MONOCRÁTICA/MANDADO/CARTA/OFÍCIO N. /2025.

Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela Hapvida - Assistência Médica Ltda contra a decisão (págs. 154/160 - autos principais), originária do Juízo de Direito da7ª Vara Cível da Capital, proferida nos autos da "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência liminar" sob n.º 0712920-57.2025.8.02.0001, delineada nos seguintes termos: Isso posto, DEFIRO PARCIALMENTE O PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA, nos termos do art. 300, do CPC, a fim de tão somente determinar que o demandado custei, por meio de clínica credenciada, o tratamento concernente a: 5 sessões de Terapia com psicólogo especializado em ABA, 5 sessões de Terapia com fonoaudiólogo - ABA e PROMPT, 2 sessões de Terapia Ocupacional - integração sensorial, 2 sessões de Terapia ocupacional - treino de Atividades da Vida Diária (AVDs), 1 sessão de Musicoterapia, 2 sessões de Psicopedagogia, 2 sessões com fisioterapia, o que deverá ser iniciado no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária no importe de R$ 500,00, limitada à quantia de R$40.000,00.

Em síntese da narrativa fática, sustenta a parte agravante que a decisão hostilizada merece ser reformada, argumentando que Em nenhum momento houve negativa de atendimentos em favor do beneficiário, tendo o mesmo toda a equipe multidisciplinar proposta pelo seu médico disponível em seu favor na rede credenciada. (pág. 5).

Outrossim, aduz que "não existem razões plausíveis para a realização de atendimento fora da rede credenciada/conveniada.

Nesse sentido, é certo afirmar que o custeio particular das terapias para pacientes com Transtorno do Espectro Autista chega a suntuosas montas mensais, pelo que resta injusto e grave o prejuízo voltado à esta Operadora. e que não é crível, que a técnica/metodologia a ser aplicado na sessão de fonoaudiologia seja escolhido pelo médico, sem participação do fonoaudiólogo; que a técnica/metodologia a ser aplicado na sessão de terapia ocupacional seja escolhido pelo médico, sem participação do terapeuta ocupacional; e assim com as demais categorias profissionais de saúde. " (pág. 10).

Na ocasião, defende teses acerca: a) da impossibilidade de custeio de tratamento particular, em razão de tratamento de ; b) da ausência de urgência ou emergência; c) da necessidade de aplicação do valor de tabela utilizado pela operadora.

Ao final, pugnou pela concessão do efeito suspensivo e, no mérito, o provimento do recurso. É, em síntese, o que havia a relatar.

Decido.

Impende enfatizar que, sob a ótica do sistema recursal, o agravo de instrumento é a impugnação apta, legítima e capaz de enfrentar as decisões interlocutórias que versam sobre tutela provisória, a teor do preceituado no art. 1015, inciso I, do Código de Processo Civil.

Com efeito, tratando-se de decisão interlocutória exarada nos autos da "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência liminar" sob n.º 0712920-57.2025.8.02.0001, qual deferiu o pedido de liminar da parte autora, ora agravada, cabível e adequado é o agravo de instrumento - art. 1.015, inciso I, CPC/2015.

Diante da presença dos requisitos intrínsecos e extrínsecos de admissibilidade, CONHEÇO do presente recurso.

No que pertine ao pedido de efeito suspensivo, cabe consignar a prescrição do art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, verbis: Art. 1.019.

Recebido o agravo de instrumento no tribunal e distribuído imediatamente, se não for o caso de aplicação do art. 932, incisos III e IV, o relator, no prazo de 5 (cinco) dias: I - poderá atribuir efeito suspensivo ao recurso ou deferir, em antecipação de tutela, total ou parcialmente, a pretensão recursal, comunicando ao juiz sua decisão. (Grifado) Na trilha dessa normatividade, o professor Daniel Amorim Assumpção Neves leciona: (...) Tratando-se de efeito suspensivo ope judicis (impróprio), não basta o mero pedido do agravante, sendo indispensável o preenchimento dos requisitos previstos pelo art. 995, parágrafo único, do Novo CPC: probabilidade de provimento do recurso, ou seja, a aparência de razão do agravante; e, o perigo de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, demonstrado sempre que o agravante convencer o relator de que a espera do julgamento do agravo de instrumento poderá gerar o perecimento de seu direito.

Se há pretensão com vistas ao efeito suspensivo, mister se faz, de antemão, analisar a presença dos seus pressupostos - CPC, art. 995, parágrafo único -, a dizer dos requisitos que evidenciem o risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, gerado pela produção imediata de efeitos da decisão; e, a probabilidade de provimento do recurso.

Na dicção do art. 995, parágrafo único, do CPC/2015: Art. 995.

Os recursos não impedem a eficácia da decisão, salvo disposição legal ou decisão judicial em sentido diverso.

Parágrafo único.

A eficácia da decisão recorrida poderá ser suspensa por decisão do relator, se da imediata produção de seus efeitos houver risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso.

Consoante se depreende da petição recursal, a parte Agravante = Recorrente alicerça seu pedido de atribuição de efeito suspensivo da decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada, determinando o custeio do tratamento pleiteado, nos moldes da prescrição médica.

A partir de um exame perfunctório dos fatos e do arcabouço probatório coligido à exordial, típico deste momento processual, vislumbro em parte os pressupostos necessários à concessão do efeito suspensivo pugnado pelo recorrente.

Explico.

Prima facie, ressalto que a questão ora analisada no presente momento processual é em juízo de cognição precária, pois se restringe ao exame do acerto ou desacerto da decisão agravada, sendo que o exame exauriente da demanda deverá ser exercido em ocasião oportuna.

Previamente, não é demais consignar que, diante da relevância da questão posta em julgamento, sob a ótica da ponderação de princípios e ao abrigo dos predicados da adequação, da necessidade e da proporcionalidade propriamente dita, há de prevalecer o direito fundamental à saúde - CF, arts. 6º e 196 -, com espeque nos postulados constitucionais da dignidade da pessoa humana - CF, art. 1º, inciso III -; e, da inafastabilidade do controle jurisdicional - CF, art. 5º, inciso XXXV -, em detrimento de regras infraconstitucionais, cujas proibições legais sequer foram violadas, enquanto presentes os requisitos que autorizam e legitimam a antecipação dos efeitos da tutela recursal requestada.

O Princípio da Dignidade da Pessoa Humana é um dos fundamentos do Estado Democrático de Direito, consoante previsão expressa no art. 1º, inciso III, da Constituição Federal, verbis : Art. 1º.

A República Federativa do Brasil, formada pela união indissolúvel dos Estados e Municípios e do Distrito Federal, constitui-se em Estado Democrático de Direito e tem como fundamentos: (...) III - a dignidade da pessoa humana; Por igual, dentre os Direitos e Garantias Fundamentais, a Constituição Federal albergou o Princípio da Inafastabilidade da Jurisdição, conforme prevê o art. 5º, inciso XXXV, verbis: Art. 5º Todos são iguais perante a lei, sem distinção de qualquer natureza, garantindo-se aos brasileiros e aos estrangeiros residentes no País a inviolabilidade do direito à vida, à liberdade, à igualdade, à segurança e à propriedade, nos termos seguintes: (...) XXXV - a lei não excluirá da apreciação do Poder Judiciário lesão ou ameaça a direito; Nesse viés, ressalta-se que, ao se contratar um plano de saúde, espera-se a prestação do serviço em sua totalidade, sem precisar depender do serviço público de saúde.

Os contratos de planos de saúde são pactos cujo objeto possui um enorme grau de essencialidade à vida humana, que traz um alto grau de dependência do consumidor para com a empresa que mantém o plano de saúde, principalmente se o mesmo é portador de alguma doença grave.

Nesse contexto, ante a relevância do bem jurídico tutelado, a medida pleiteada não pode ser obstaculizada com fundamento em questões meramente contratuais, notadamente nesta fase inicial do processo, em que inexistem elementos sólidos de convicção a justificar a negativa de acolhimento ao pleito, a fim de preservar a vida e a saúde da parte agravada.

Vale dizer, ainda, que, em caso como tais, é necessária a observância ao princípio da dignidade da pessoa humana, assim como o direito à vida, sendo, desse modo, injustificável a negativa do tratamento adequado ao paciente.

No presente caso, os documentos acostados aos autos de origem demonstram que o autor, ora agravado, menor, nascido em 05/06/2019, é beneficiário do plano de saúde réu, possui Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID-10: F84.0, e, conforme relatório médico do Dr.

Erik Leite de Almeida CRM/AL Nº 7573 (pág. 45 - autos de origem), foi prescrito tratamento terapêutico intensivo, nos termos abaixo transcritos: Relatório médico Erik Almeida, CRM de Almeida CRM/AL Nº 7573 (pág. 45 - autos de origem): Atualmente o paciente necessita de terapias ABA semanais divididos em clínica especializada em Transtorno Do Espectro Autista, de forma contínua e ininterrupta, com distribuição multiprofissional supervisão realizada por analistas do comportamento.

Tal tratamento também deve ser replicado em casa e em ambiente escolar com psicólogo/psicopedagogo especialista em ABA.

Tem indicação de intervenções nas áreas de: - Acompanhamento Psicológico em técnica ABA: para manejo das dificuldades de comunicação/socialização e adaptação comportamental, neste momento o paciente precisa de 5 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Fonoterapia especialista em ABA e PROMPT 5 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Terapia ocupacional com integração sensorial o objetivo é a redução das estereotipias, bem como melhora na tolerância do paciente a diferentes estímulos sensoriais (auditivos, na oralidade, tato, etc).Neste momento o paciente tem indicação de 2 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Terapia ocupacional para treinamento de AVDS2 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Musciterapia 1 sessão semanal com 1 hora cada sessão- Psicopedagogia para otimizar o aprendizado 2 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Psicomotricista com fisioterapia motora ou educador físico 2 sessões semanais com 1 hora cada sessão - Assistente terapêutico com profissional da área da saúde 20 horas semanais - Neuropediatria 1 consulta a cada 3 meses para avaliação do quadro.

Pois bem.

Importa salientar a incidência, no caso, do Código de Defesa do Consumidor, enquanto norma de ordem pública que se aplica a todas as relações de consumo, inclusive as decorrentes da contratação dos planos de saúde, nos termos da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça.

Para mais, tem-se que a natureza do contrato firmado entre as partes é de adesão, aplicando-se o art. 47 do Código de Defesa do Consumidor, o qual prevê que as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Assim, considerar-se-ão abusivas as cláusulas contratuais que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade; estejam em desacordo com o sistema de proteção ao consumidor e as que se mostrem exageradas, como as excessivamente onerosas ao consumidor, as que restrinjam direitos ou ofendam princípios fundamentais do sistema (art. 51, incisos IV, XV e § 1º, incisos, I, II e III do CDC).

Portanto, é inconteste que os contratos de plano de saúde se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, devendo suas cláusulas estarem de acordo com tal diploma, respeitando-se, sobretudo, as formas de interpretação e elaboração contratuais, principalmente em razão da hipossuficiência do consumidor em relação ao fornecedor.

Feitas essas considerações, tem-se que a ANS, por meio da RN nº 539/2022, ampliou as regras de cobertura assistencial para os usuários com transtornos globais do desenvolvimento, dentre eles àqueles com espectro autista.

Deste modo, a partir de 01 de julho 2022, passou a ser obrigatório o custeio de qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente com diagnóstico dentro da CID F84.

A propósito, segue o seguimento da dita resolução, verbis: Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.

Portanto, não cabe ao plano de saúde limitar o tratamento solicitado pelo médico que acompanha o menor, tampouco avaliar a necessidade da realização do tratamento indicado, sendo tal incumbência pertencente ao profissional da medicina que assiste o paciente: CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO CPC.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

SEM LIMITAÇÃO DE SESSÕES.

DECISÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE.

COBERTURA OBRIGATÓRIA.

SÚMULA 83/STJ.

AUSÊNCIA DE INDICAÇÃO DE PRESTADORES.

REEMBOLSO INTEGRAL.

ANÁLISE DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS, FATOS E PROVAS.

IMPOSSIBILIDADE.

SÚMULA N. 7/STJ 1.

Inexiste a alegada violação do art. 1.022 do CPC uma vez que o Tribunal de origem se manifestou, de forma clara e fundamentada, quanto ao ponto alegado como omisso. 2. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA) pelo método escolhido pela equipe de profissionais da saúde assistente com a família do paciente como mais adequado ao caso concreto. 3.

A jurisprudência mais recente desta Corte é no sentido de reconhecer a obrigatoriedade de custeio de terapias envolvendo equipes multidisciplinares para o tratamento de TEA, inclusive no que diz respeito especificamente à prescrição de equoterapia, musicoterapia e hidroterapia - todos reconhecidos como métodos eficazes para tratamento de transtornos globais do desenvolvimento. 4.

De acordo com a jurisprudência do STJ, "Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS" (REsp n. 1.842.475/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Relator para acórdão Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 27/9/2022, DJe de 16/2/2023). 5.

Rever o entendimento do Tribunal de origem acerca das premissas firmadas com base na análise do instrumento contratual e do acervo fático-probatório dos autos atrai a incidência das Súmulas n. 5 e 7 do STJ.

Agravo interno improvido. (AgInt no REsp n. 2.113.334/SC, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 9/12/2024, DJe de 12/12/2024.) Ninguém mais indicado do que o próprio médico, que acompanha e cuida do paciente, pois este detém melhor aptidão para indicar o tratamento mais adequado para o menor.

Com maior razão, aquele que contrata um plano de saúde, dele espera, razoavelmente, que possa usufruir do tratamento de que necessita, indicado por especialista que acompanha o caso: "...

Cercear o limite da evolução de uma doença é o mesmo que afrontar a natureza e ferir, de morte, a pessoa que imaginou estar segura com seu contrato de "seguro-saúde"; se a ninguém é dado prever se um dia será acometido de grave enfermidade, muito menos é permitido saber se a doença, já instalada e galopante, deixará de avançar para o momento em que se tornar necessário procedimento médico ou cirúrgico que não é coberto pelo seguro médico-hospitalar contratado." (= apud Sergio Cavalieri Filho - Programa de Direito do Consumidor - Atlas - SP - 2011 - 3ª ed. - pág. 251).

De mais a mais, é entendimento amplo da jurisprudência pátria que o rol de procedimentos da ANS é meramente exemplificativo, tratando-se de cobertura mínima que deve ser usado como referência pelas operadoras de saúde.

Aliás, nesse sentido é a posição do Superior Tribunal de Justiça, consoante diagnostica a ementa da decisão a seguir transcrita: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

PLANO DE SAÚDE. 1.

NEGATIVA DE COBERTURA A PROCEDIMENTO CIRÚRGICO SUBSCRITO PELO MÉDICO.

EXCLUSÃO CONTRATUAL EXPRESSA E AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS.

CIRCUNSTÂNCIAS QUE NÃO SE MOSTRAM SUFICIENTES A AFASTAR A OBRIGAÇÃO DE COBERTURA DO PROCEDIMENTO PELO PROFISSIONAL DE SAÚDE. 2.

ROL EXEMPLIFICATIVO DA ANS E URGÊNCIA EVIDENCIADA.

SÚMULAS 7 E 83/STJ. 3.

AGRAVO IMPROVIDO. 1.

Segundo a jurisprudência desta Corte Superior, ainda que admitida a possibilidade de o contrato de plano de saúde conter cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, revela-se abusiva a que exclui o custeio dos meios e materiais necessários ao melhor desempenho do tratamento de doença coberta pelo plano. 1.1.

Ademais, é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. 2.

Por derradeiro, que a recusa indevida pela operadora de plano de saúde à cobertura de tratamento médico emergencial ou de urgência constitui dano moral presumido, como na hipótese em apreço, não havendo que se falar em mero inadimplemento contratual.

Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1553980 MS 2019/0222743-2, Relator: Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, Data de Julgamento: 09/12/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/12/2019)(Grifado).

Esse também é o posicionamento da Colenda Corte de Justiça, consoante revelam as ementas dos julgados adiante transcritos: "...

DIREITO CONSTITUCIONAL.

DIREITO À SAÚDE.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

PARECER DO NATJUS/AL RECONHECENDO QUE A ENFERMIDADE ATAXIA ESPINOCEREBELAR ESTÁ INCLUSA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

INTELIGÊNCIA DO §12 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.

SESSÕES COM PSICÓLOGO, FONOAUDIÓLOGO E FISIOTERAPIA QUE ESTÃO INCLUSOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS.

INTELIGÊNCIA DO §12 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.

QUANTO ÀS DEMAIS TERAPIAS MÉDICAS NECESSÁRIAS À INTEGRALIDADE DO TRATAMENTO MÉDICO DA PARTE AGRAVADA, NOS TERMOS DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ, NÃO COMPETE AO PLANO DE SAÚDE LIMITAR OU RESTRINGIR A REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO MÉDICO PARA DOENÇAS COBERTAS PELO PLANO DE SAÚDE.

INTELIGÊNCIA DO §13 DO ART. 10 DA LEI Nº 9.656/98.

REQUISITO DA IRREVERSIBILIDADE DA MEDIDA QUE DEVE SER SOPESADO NO CASO CONCRETO.

INTELIGÊNCIA DOS ENUNCIADOS Nº 419 DO FÓRUM PERMANENTE DE PROCESSUALISTAS CIVIS, Nº 25 DO ENFAM E Nº 40 DA I JORNADA DE DIREITO PROCESSUAL CIVIL DO CJF.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

DECISÃO UNÂNIME. (TJ/AL = Número do Processo: 0805789-13.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Ivan Vasconcelos Brito Júnior; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 13/09/2023; Data de registro: 13/09/2023) AGRAVO DE INSTRUMENTO.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

DECISÃO QUE DETERMINOU QUE A RÉ, NO PRAZO DE 10 (DEZ) DIAS, AUTORIZE E CUSTEIE O TRATAMENTO PRESCRITO EM RELATÓRIO MÉDICO, EM SEUS EXATOS TERMOS, A SER REALIZADO NA CLÍNICA INDICADA PELO AUTOR.

PEDIDO DE REFORMA DA DECISÃO.

NÃO ACOLHIDO.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

NINGUÉM MAIS INDICADO DO QUE O PRÓPRIO MÉDICO QUE ACOMPANHA E CUIDA DO PACIENTE PARA INDICAR O TRATAMENTO MAIS ADEQUADO PARA A DOENÇA, POIS DETÉM MELHOR APTIDÃO PARA TANTO.

COM MAIOR RAZÃO, AQUELE QUE CONTRATA UM PLANO DE SAÚDE DELE ESPERA, RAZOAVELMENTE, QUE POSSA USUFRUIR DO TRATAMENTO DE QUE NECESSITA.

IMPOSSIBILIDADE DO PLANO DE SAÚDE IMPOR LIMITAÇÃO AO TRATAMENTO.

PRECEDENTES DESTE TRIBUNAL DE JUSTIÇA E DO STJ.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.

UNANIMIDADE. 1.

O tratamento do TEA caracteriza-se por intervenção precoce através de terapias que visam potencializar o desenvolvimento do paciente. É importante que essa intervenção seja realizada de forma intensiva e precoce, considerando que a neuroplasticidade é maior durante infância, ou seja, a capacidade do cérebro de mudar e se adaptar. 2.

A decisão combatida, como posta, protegeu o direito à vida e à saúde do Agravado, menor, efetivando, dessa forma, o cumprimento de norma constitucional, visto que a Constituição colaciona em seus dispositivos que esses direitos, dito fundamentais, são subjetivos e inalienáveis, cuja proteção é inafastável por se referir ao princípio da dignidade da pessoa humana, insculpido no art. 1º, III, da CF. 3.

Os planos de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito, incumbência esta que pertence ao profissional da medicina que assiste o paciente 4.

Recurso conhecido e não provido.

Unanimidade. (TJ/AL = Número do Processo: 0805785-73.2023.8.02.0000; Relator (a):Des.

Carlos Cavalcanti de Albuquerque Filho; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 2ª Câmara Cível; Data do julgamento: 06/09/2023; Data de registro: 11/09/2023) Com efeito, é necessário considerar todo o conjunto probatório exposto nos autos e não apenas uma das provas juntadas.

Ora, se existe indicação do médico que atendeu o paciente, analisando sua situação individualizada e ainda, consultando-o pessoalmente, é de se levar em conta a opinião deste profissional.

Dessa forma, devem ser autorizadas as sessões de terapia indicadas pelo médico, quais sejam: (i) Terapia com psicólogo especializado em ABA; (ii) terapia com fonoaudiólogo ABA e PROMPT; (iii) Terapia ocupacional - integração sensorial; (iv) sessões de Terapia ocupacional - treino de Atividades da Vida Diária (AVDs); (v) Musicoterapia; (vi) Psicopedagogia; e (vii) fisioterapia, com as devidas qualificações para o tratamento do paciente, na forma indicada pelo médico que acompanha o tratamento do agravado, devendo o tratamento ser realizado nas clínicas credenciadas, exceto na sua ausência ou indisponibilidade.

Outrossim, cumpre destacar que, consoante o entendimento do Superior Tribunal de Justiça, no caso de inexistência de profissional credenciado no local, é possível o custeio pelo plano de saúde.

Ilustrativamente: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AUSÊNCIA DE SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

IMPOSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO DE VALORES COM TRATAMENTO OU ATENDIMENTO EM LOCAL OU COM PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO.

SÚMULAS 5 E 7/STJ.

ARESTO EM HARMONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DESTA CORTE SUPERIOR.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

Analisando o acervo fático-probatório e termos do contrato de seguro- aúde,a segunda instância firmou que não era caso de ressarcimento dos valores gastos com o tratamento realizado pelo segurado nem de ocorrência de ato ilícito, logo não caberia fixação de indenização por danos morais.

Essas ponderações foram extraídas de fatos, provas e termos contratuais, atraindo os óbices das Súmulas 5 e 7/STJ, que incidem sobre ambas as alíneas do permissivo constitucional. 2.

Consoante a jurisprudência firmada na Segunda Seção, o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento - o que não seria o caso dos autos.

Aplicação da Súmula 83/STJ. 3.

Agravo interno desprovido. (AgInt no AREsp n. 2.160.727/SC, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 22/11/2022, DJe de 24/11/2022.) (Grifei) Sob essa ótica, imperioso salientar que cabe à seguradora de saúde agravante indicar clínicas credenciadas para a realização do tratamento, desde que possuam profissionais habilitados para acompanhar o paciente, com as devidas qualificações prescritas pelo médico assistente; e, no caso de restar inequivocadamente comprovada a incapacidade técnica dos profissionais informados, restará à operadora de saúde o custeio integral do tratamento necessitado pelo autor, com profissionais não credenciados ao plano.

Nesse cenário, cabe salientar que o montante do reembolso deve se limitar ao valor da tabela do plano contratado, evitando, assim, enriquecimento indevido por parte do usuário.

Este é o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO INTERNO.

PLANO DE SAÚDE.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO NA LEI ESPECIAL DE REGÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO POR CIRURGIÃO RENOMADO, EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL DIVERSA.

CONTRATO QUE PREVÊ REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA.

PRETENSÃO DE REEMBOLSO INTEGRAL DAS DESPESAS, EM MONTANTE AO SUPERIOR AO DA TABELA DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

PLEITO RECURSAL DESARRAZOADO. 1.

Conforme pacificado pela Segunda Seção, salvo expressa previsão contratual diversa, o "reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento" (EAREsp n. 1.459.849/ES, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, DJe de 17/12/2020). 2. "É firme a orientação do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nas hipóteses em que não se afigurar possível a utilização dos serviços credenciados, como é o caso das situações emergenciais, o reembolso poderá ser limitado aos preços e às tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde.

Precedentes" (AgInt no REsp n. 1.946.918/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, DJe de 25/5/2022.).

No caso, como admitido pela própria seguradora, o contrato prevê o reembolso para procedimentos fora da rede credenciada - nos limites da tabela do seguro de saúde -, sendo certo que trata-se de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, tendo havido opção do Autor por se deslocar para a capital de outro Estado para planejamento com cirurgião renomado e submissão à cirurgia eletiva com a equipe desse profissional - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência, que ainda assim não afastaria a limitação ao valor de tabela do plano de saúde. 3. "O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato.

Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126)" (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020). 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp n. 1.764.928/RN, relator Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 13/6/2022, DJe de 17/6/2022.) (Grifei) Sendo assim, no caso da operadora de plano de saúde indicar profissional/clínica credenciada para a realização do tratamento e a parte agravada optar por realizar o tratamento com profissional particular, tem-se que deve ser observada a limitação do reembolso pelo preço de tabela do respectivo plano de saúde.

Desse modo, deve ser mantida a decisão que determinou o tratamento requerido pela parte autora = agravada, a fim de que seja disponibilizado o tratamento mais adequado para a evolução do menor na rede credenciada; e, caso a parte agravada opte por efetuar o tratamento com clínica/profissional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional.

Aqui, imperioso salientar que não há risco de irreversibilidade dos efeitos da decisão agravada, pois, caso, ao final, seja reconhecida a improcedência da pretensão deduzida na inicial, poderá a parte agravante postular em juízo o recebimento dos valores devidos pela parte agravada, devendo neste momento, porém, ser priorizado o seu direito à saúde e à vida, prevalecendo o princípio da dignidade humana sobre o risco de irreversibilidade estritamente patrimonial.

Maiores digressões ficam reservadas à fase de cognição exauriente da demanda.

EX POSITIS, com fincas nas premissas aqui assentadas, forte no preceituado no art. 1.019, inciso I, do CPC/2015, DEFIRO, EM PARTE, o pedido de efeito suspensivo ao presente agravo de instrumento.

Ao fazê-lo, determino que o plano de saúde agravante custeie o tratamento integral, na forma prescrita pelo médico, dentro da sua rede credenciada.

Ou, caso a agravada opte por efetuar o tratamento com clínica/profissional não credenciado ao plano de saúde, é possível o reembolso dos valores pagos, limitado ao valor de tabela do convênio/recorrente; e, que seria pago ao estabelecimento ou ao profissional, conforme o caso, nos moldes supra delineados.

Oficie-se ao Juízo de Primeiro Grau dando-lhe ciência desta decisão.

No mais, com fundamento nos princípios constitucionais do devido processo legal, do contraditório e da ampla defesa - CF, art. 5º, incisos LIV e LV -; e, porque indispensável = imprescindível ao julgamento do próprio feito, determino o pronunciamento da parte agravada = recorrida.

Por conseguinte, com espeque no art. 1.019, inciso II, do CPC/2015, INTIME-SE a parte agravada = recorrida, para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente contrarrazões ao presente recurso, facultando-lhe a juntada dos documentos que entender convenientes.

Após, DÊ-SE vista à Procuradoria Geral de Justiça para, querendo, ofertar manifestação.

Findo os prazos, retornem-me os autos conclusos.

Utilize-se da presente como Mandado/Carta/Ofício.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Certifique-se.

Local, data e assinatura lançados digitalmente.

Des.

Paulo Barros da Silva Lima Relator' - Des.

Paulo Barros da Silva Lima - Advs: Igor Macedo Facó (OAB: 16470/CE) - Marilanda Emanuela Barros (OAB: 19920/AL) - Ana Paula de Melo Lopes (OAB: 16675/AL)