TJAL - 0744380-96.2024.8.02.0001

ADV: Defensoria Pública de Alagoas -DPE (OAB D/PE), Nathália de Carvalho Brilhante da Nóbrega (OAB 11133/AL), ERASMO PESSÔA ARAÚJO (OAB 12789/AL), Maria Clara Lima Lira (OAB 18326/AL) Processo 0744380-96.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Bento Correia Cirqueira de Souza - LitsPassiv: Unimed Maceió - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §8º, I, do Provimento n.º 13/2023 da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, uma vez interposto recurso de apelação pela parte RÉ, intime-se a parte recorrida para apresentar contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1010,§ 1º do CPC.

Se apresentada apelação adesiva pela parte recorrida (art. 997, §2º do CPC), intime-se a parte contrária para contrarrazões, no prazo de 15 (quinze) dias, nos termos do Art. 1.010, §2º do CPC.

Caso as contrarrazões do recurso principal ou do adesivo ventilem matérias elencadas no art. 1.009, §1º do CPC, intime-se o recorrente para se manifestar sobre elas no prazo de 15 (quinze) dias, conforme o art. 1.009, § 2º, do CPC.

Após as providências acima, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça.

ADV: Defensoria Pública de Alagoas -DPE (OAB D/PE), ERASMO PESSÔA ARAÚJO (OAB 12789/AL), Maria Clara Lima Lira (OAB 18326/AL) Processo 0744380-96.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Bento Correia Cirqueira de Souza - LitsPassiv: Unimed Maceió - SENTENÇA Trata-se de "ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais com tutela de urgência" ajuizada por BENTO CORREIA CIRQUEIRA DE SOUZA, representado por VITORIA CRISTINA CORREIA CIRQUEIRA, , em face de Unimed Maceió, partes devidamente qualificados nestes autos.

O autor requereu, de início, a concessão dos benefícios da assistência judiciária gratuita, sob o argumento de que não possuiria condições de arcar com as despesas processuais sem prejuízo do seu próprio sustento.

Na sequência, o requerente, atualmente com cinco anos de idade, explicou que foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista nível 2 de suporte e epilepsia focal, razão pela qual a médica que o acompanha haveria indicado "acompanhamento com diversos profissionais de forma ininterrupta, especializados com Método ABA, com, no mínimo, 20 horas semanais de terapia, incluindo os tratamentos de Psicologia, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia e Psicopedagogia." Afirma que o demandante vem sendo tratado na Clínica Acolher há 18 (dezoito) meses, sendo o tratamento custeado pelo plano demandado, contudo, em razão da inauguração do Espaço TEU (Terapias Especiais Unimed), o plano demandado informou que o menor deveria ser transferido para referida clínica, e que, "se for permanecer na clinica atual, terá que arcar com o valor, que virá a ser reembolsado com preço de tabela, mantendo o repasse das terapias apenas até o final do mês de setembro de 2024." O demandante ressaltou que, apesar da criação de um espaço na rede credenciada, os profissionais que prestam o atendimento não seriam qualificados para acolher o menor, salientando que "foi negada, pela Requerida, a solicitação da documentação que comprova que o Espaço TEU não fornece os serviços adequados e imprescindíveis para o tratamento do seu filho de acordo com o solicitado através do relatório médico." Por esses fundamentos, o demandante requereu a concessão de tutela de urgência, a fim de determinar que a empresa ré mantenha o custeio "junto à CLÍNICA ACOLHER a REALIZAÇÃO DOS TRATAMENTOS DE PSICOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL, FONOAUDIOLOGIA E PSICOPEDAGOGIA, COM QUALIFICAÇÃO DO MODELO ABA, PARA QUE SEJAM TRABALHADAS CONTINUAMENTE AUTORREGULAÇÃO EMOCIONAL, SELETIVIDADE ALIMENTAR, DIFICULDADE DE FALA E LINGUAGEM IMPORTANTE E DIFICULDADES DE INTERAÇÃO SOCIAL, COM, NO MÍNIMO, 20 (VINTE) HORAS SEMANAIS DE TERAPIA, BEM COMO QUALQUER MEDIDA INDISPENSÁVEL À MANUTENÇÃO DA SAÚDE DESTA, visto a adaptação do paciente que já vinha sendo acompanhado pelos profissionais, assim como das demais terapias que se fizerem necessários, na forma do relatório médico acima transcrito." Quanto ao mérito, pugnou pela confirmação da liminar e condenação da parte demandada em danos morais, além das verbas sucumbenciais.

Determinado o envio dos autos ao e-NATJUS para emissão de parecer, esse não se manifestou no prazo concedido, conforme certidão de pág. 57.

Em decisão foi diferido o pedido de tutela de urgência.

A parte ré ofertou contestação.

Réplica apresentada aos autos. É, em síntese, o relatório.

Passo a fundamentar e decidir.

I- DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Na espécie, compulsando-se os autos do presente processo, vê-se que elementos de persuasão já existem para a outorga da prestação jurisdicional requerida, posto que as provas documentais carreadas aos autos já deram ensejo à formação do livre convencimento deste Magistrado, sendo desnecessária, portanto, a produção de novas provas, pois, como já mencionado, existem nos autos de elementos de convicção suficientes, de fatos e de direito, que autorizam o julgamento da ação.

II- DAS PRELIMINARES II.I Da impugnação dos benefícios da justiça gratuita A empresa demandada impugnou a concessão dos benefícios da Justiça Gratuita à requerente, sob o fundamento de que a autora não comprovou fazer jus aos referidos benefícios.

Ocorre que o Código de Processo Civil prevê que se presume verdadeira a alegação de hipossuficiência financeira alegada na inicial, nos termos do seu art. 99, §3º.

Assim, para apresentar impugnação, a empresa demandada deveria ter apresentado pelo menos indícios de que a autora teria condições financeiras para arcar com as custas do processo.

Desta forma, indefiro a impugnação e mantenho a concessão dos benefícios da Justiça Gratuita à autora.

Da análise do mérito De pronto, convém ressaltar que entre as partes existe uma relação de consumo, uma vez que a demandante se enquadra no conceito de consumidor previsto no caput do art. 2º do CDC, ao passo que a parte ré se amolda à definição de fornecedor constante no caput do art. 3º do supracitado diploma legislativo.

Além disso, a parte demandada presta serviços no mercado de consumo, mediante contraprestação, nos moldes do art. 3º, §2º, do Estatuto Consumerista.

O STJ, inclusive, editou súmula recente acerca da matéria: "Súmula 608-STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". É certo, portanto, que a norma de regência do caso concreto é o Código de Defesa do Consumidor, legislação que adota, como regra geral, para fins de apuração da responsabilidade civil, a modalidade objetiva.

No que toca à falha do serviço, calha trazer à baila o teor do art. 14, caput, do Estatuto Consumerista, in verbis: "Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos". (Grifos aditados) Nesse viés, em se tratando de responsabilidade civil objetiva, cumpre ao consumidor demonstrar a ocorrência da conduta, do nexo de causalidade e do nexo de causalidade, sendo despicienda a análise da culpa do fornecedor de serviços.

Impende mencionar que o Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Busca-se, assim, assegurar a igualdade material.

No mais, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Fixadas essas premissas, registro que os contratos de plano de saúde, apesar de sua natureza privada, têm características peculiares, porquanto seu objeto "vincula-se com o direito fundamental à saúde e à vida, os quais merecem, na comparação com direitos fundamentais normalmente em conflito nos contratos, tratamento preferencial" (MIRAGEM, 2020).

Não se deve,

por outro lado, imputar às operadoras de plano de saúde privadas as mesmas obrigações impostas ao Estado no trato relacionado à preservação da saúde das pessoas.

A prestação contratada por particulares possui sim limites, os quais devem ser respeitados, sob pena de inviabilizar a própria atividade econômica desenvolvida pelas empresas que atuam na iniciativa privada.

Porém, como dito, os contratos de plano de saúde possuem um trato especial, principalmente porque o objeto contratado lida com alguns dos valores mais importantes à dignidade de seus contratantes, que é a vida e a saúde deles.

Nesse ponto, cabe também explanar que tais contratações são regidas, essencialmente, pela Lei dos Planos de Saúde.

No entanto, a Lei nº 9.656/98 conferiu à Agência Nacional de Saúde competência para regulamentar e fiscalizar as atividades executadas por entidades que atuam no âmbito da saúde privada.

No caso em tela, o autor pretende, em caráter limitar, compelir o plano de saúde a disponibilizar o tratamento médico dele, que é multidisciplinar e abrange diversas especialidades.

Sobre o diagnóstico do demandante, calha registrar que o "O autismo, cientificamente conhecido como Transtorno do Espectro Autista, é uma síndrome caracterizada por problemas na comunicação, na socialização e no comportamento, geralmente, diagnosticada entre os 2 e 3 anos de idade".

Esta síndrome "faz com a criança apresente algumas características específicas, como dificuldade na fala e em expressar ideias e sentimentos, mal-estar em meio aos outros e pouco contato visual, além de padrões repetitivos e movimentos estereotipados, como ficar muito tempo sentado balançando o corpo para frente e para trás".

A respeito do tratamento, convém destacar que "A intervenção terapêutica possibilita melhoria considerável nas habilidades sociais e comunicativas dos portadores de TEA.

A recomendação é que o tratamento seja realizado o quanto antes".

Isso porque "Promover medidas terapêuticas com vistas à redução dos sinais do autismo é essencial ao suporte necessário ao desenvolvimento e aprendizado escolar".

Além disso,"a escolha de uma instituição especializada em tratamento mental é determinante para alcançar êxito no tratamento do autismo".

Pois bem.

Feitas essas considerações, registro que o STJ possui entendimento consolidado no sentido de que "o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico".

Desse modo, havendo cobertura médica para a patologia do paciente, é defeso ao plano de saúde delimitar a abordagem terapêutica que será adotada, cumprindo essa tarefa ao médico assistente, quem efetivamente detém capacidade técnica para indicar o procedimento a ser realizado com vistas ao restabelecimento da saúde do usuário.

Ademais, o requerente, por sua condição de criança, se enquadra em nosso ordenamento jurídico como sujeito hipervulnerável, situação que impõe uma maior proteção por parte da sociedade, do Estado e dos fornecedores nas relações de consumo, devendo, portanto, ser observado o princípio da prioridade absoluta e a doutrina da proteção integral à criança e ao adolescente, preconizados na Constituição Federal e no Estatuto da Criança e do Adolescente.

Impende explanar também que, recentemente, a 4ª Turma do STJ proferiu decisão, segundo a qual "o rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS não é meramente exemplificativo" (Grifos aditados)A 3ª Turma do STJ,

por outro lado, entende que "o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo"ção pelo magistrado com maior cautela.ção pelo magistrado com maior cautela.

Convém sublinhar ainda que a Lei dos Planos de Saúde dispõe, em seu art. 12, a amplitude mínima que deve constar no chamado "plano-referência", cobertura que obrigatoriamente deve ser disponibilizada pelos planos de saúde, com exceção daqueles na modalidade de autogestão.

No supracitado artigo normativo consta expressamente que, quando a contratação incluir atendimento ambulatorial, necessariamente serão cobertos serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente.

Além disso, quando incluir internação hospitalar, tal procedimento deve ser coberto sem imposição de limite de tempo, abrangendo despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação, bem como toda e qualquer taxa, inclusive os materiais utilizados.

Ademais, na Resolução nº 469 da ANS, restou expressamente definido que os pacientes diagnosticados com autismo fariam jus à cobertura em número ilimitado de sessões, senão vejamos: "4.

Cobertura obrigatória em número ilimitado de sessões para pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9).

Por fim, de acordo com o art. 51 do CDC, "São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade".

Será considerada exagerada a disposição contratual que, dentre outras hipóteses, restringir direitos ou obrigações fundamentais inerentes à natureza do contrato, de tal modo a ameaçar seu objeto ou equilíbrio contratual.

Calha consignar, por oportuno, que o rol, elaborado pela Agência Nacional de Saúde, embora seja instrumento de bastante relevância para evitar o abuso, pelos beneficiários, dos serviços prestados pelas operadoras, não pode representar, ao mesmo tempo, óbice ao acesso, pelo consumidor, ao próprio objeto contratado.

Após a promulgação da lei 14.454/22, foi incluído no art. 10 da Lei de Planos de Saúde (9.656/98) o parágrafo 12, o qual estabeleceu que "o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde." E ainda, no parágrafo 13, restou determinado que mesmo não havendo previsão do procedimento requerido no rol da ANS, ele deverá ser custeado pela operadora desde que: "I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais." Na situação sub judice, o autor comprovou a necessidade do tratamento psicoterápico em seu favor, consoante relatório médico.

Nesse laudo, a médica ainda ressaltou a importância de o tratamento ser mantido, de maneira a não causar prejuízos ao desenvolvimento da criança, "pois a pausa de seus atendimentos pode gerar uma enorme perda dos repertórios adquiridos, diminuindo seu potencial." Portanto, verifico que se trata de procedimento extremamente específico e que demanda uma expertise diferenciada para sua realização, sendo, portanto, de rigor a procedência do pedido autoral, confirmando-se a decisão liminar de págs. 69/79.

DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PROCEDENTE o pedido, extinguindo o processo com resolução do mérito nos termos do art. 487, inciso I, do CPC, para confirmar a tutela de urgência concedida às págs. 69/79, no sentido de, fornecer e/ou custear, em caráter de urgência, disponibilize os seguintes tratamentos, exatamente nos moldes do relatório médico de págs. 29/35, por meio de sua rede credenciada, sem interrupção e por tempo indeterminado, com todas as especificações indicadas pelos referidos profissionais, sem imposição de limitação de número sessões, bem como qualquer medida indispensável à manutenção da saúde do autor, desde que relacionada ao tratamento do autismo.

Por fim, fixo multa diária equivalente a R$ 1.000,00 (mil reais), na hipótese de descumprimento da ordem ora Exarada.

Condeno o demandado ao pagamento das custas processuais, bem como ao pagamento de verbas sucumbenciais decorrentes de atuação institucional da Defensoria Pública (VSDAI), no percentual de 20% sobre o valor da condenação, a serem depositadas no FUNDEPAL (Agência 2735, Op. 006, Conta 71201-0, Caixa Econômica Federal); Se opostos embargos de declaração, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões em 5 (cinco) dias e, após, autos conclusos para sentença.

Caso seja interposto recurso de apelação contra a sentença, determino desde logo o seguinte: a) Intime-se o(s) apelado(s) para apresentar contrarrazões no prazo legal (art. 1.010, § 1º do CPC/2015); b) Caso o(s) apelado(s) apresentem apelações adesivas, intime-se o apelante para apresentar contrarrazões (art. 1.010, § 2º do CPC/2015); c) Decorrido o prazo legal, com ou sem manifestação, remetam-se os autos ao Tribunal de Justiça para julgamento do recurso, independentemente de nova conclusão ou juízo de admissibilidade em primeiro grau (art. 1.010, § 3º do CPC/2015).

Após o trânsito em julgado, dê-se baixa e arquive-se.

Maceió, 31 de março de 2025.

Maurício César Breda Filho Juiz de Direito