TJAL - 0704034-40.2023.8.02.0001

ADV: Gustavo Uchôa Castro (OAB 5773/AL), Defensoria Pública de Alagoas -DPE (OAB D/PE), Hannah Karoline Monteiro Santos (OAB 10614/AL), Caio Cesar de Oliveira Amorim Candido (OAB 13140/AL), Luciana Martins de Faro (OAB 6804B/AL), Letícia de Medeiros Agra (OAB 20148/AL) Processo 0704034-40.2023.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Hans Jerônimo da Silva, Assistido Por Sua Companheira Vera Lucia da Silva - Réu: Unimed Maceió - SENTENÇA UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, devidamente qualificada nos autos do processo em epígrafe, por intermédio de seu patrono legalmente constituído, ingressou em juízo com os presente Embargos de Declaração contra a sentença de fls.213/223, através do qual pretende que seja sanada suposta omissão.

Instado a se manifestar, o Embargado pugnou pelo não acolhimento dos embargos de declaração. É, em apertada síntese, o relatório.

Inicialmente, convém registrar que Embargos de Declaração constituem remédio processual para cuja utilização a Lei exige a prolação de decisão a que se atribua vício de obscuridade ou contradição, ou, ainda, a ocorrência de um pronunciamento incompleto ou inexistente por parte de um Juiz ou Tribunal, a teor do que dispõe o art. 1.022, do CPC/15, in verbis: Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para: I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição; II - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento; III - corrigir erro material.

Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que: I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento; II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º.

Analisando os embargos de declaração manejados pela parte autora, especialmente em relação aos argumentos nele deduzidos, estou certo de que os mesmos não devem ser conhecidos, porquanto a parte embargante, argumentando no sentido da existência de omissão que entendeu viciar a decisão, em verdade suscitou causa cuja apreciação é cabível apenas via recurso de apelação.

Explico.

Os embargos de declaração constituem recurso de fundamentação vinculada, somente sendo cabíveis quando houver contradição, obscuridade ou omissão da decisão judicial.

Dessas restritas hipóteses de cabimento, veja-se que os embargos se prestam a melhorar a qualidade da decisão judicial, na medida em que servem para esclarecer a decisão jurídica num determinado ponto que ficou obscuro ou no qual foram adotados raciocínios jurídicos opostos, ou mesmo para permitir a integração da decisão que omitiu um ponto fundamental sobre o qual o juiz deveria ter se manifestado.

Certamente, os embargos de declaração não servem para reformar a conclusão jurídica adotada na sentença; para isso, cabe o recurso de apelação, a ser julgado pelo Tribunal.

Os embargos não servem, portanto, para rediscussão da causa, para anulação ou reforma das decisões contra as quais foram manejados, sendo cabíveis apenas para aperfeiçoamento do julgado, mais especificamente de seu texto, não da conclusão jurídica adotada.

Tanto é assim que parcela da doutrina sequer os considera verdadeiros recursos, eis que se limitam a correção de vícios de forma (qualidade formal da decisão), jamais para modificação do conteúdo (aspecto material).

Nesse sentido, é pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça: AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS.

INADIMPLÊNCIA CONTRATUAL.

REAVALIAÇÃO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

SÚMULA Nº 5 DO STJ.

REEXAME DO ACERVO FÁTICO PROBATÓRIO.

IMPOSSIBILIDADE.

INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ.

OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE.

AUSÊNCIA.

PRETENSÃO DE REJULGAMENTO DA CAUSA.

IMPOSSIBILIDADE.

DECISÃO MANTIDA. 1.

A alteração das conclusões do acórdão recorrido exige interpretação de cláusula contratual e reapreciação do acervo fático- Probatório da demanda, o que faz incidir o óbice das Súmulas nºs 5 e 7, ambas do STJ. 2.

Inexistentes as hipóteses do art. 535 do CPC, não merecem acolhida os embargos de declaração que têm nítido caráter infringente. 3.

Os embargos de declaração não se prestam à manifestação de inconformismo ou à rediscussão do julgado. 4.

Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp 620.779/SP, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 09/12/2015) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO.

AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AUSÊNCIA DE CONTRADIÇÃO NO JULGADO.1.

Os embargos de declaração, como se infere da sua própria terminologia, supõem defeitos na mensagem do julgado, em termos de omissão, contradição, ou obscuridade, isolada ou cumulativamente, que não se fazem presentes no caso. 2.

A questão posta foi decidida à luz de fundamentos adequados.

As razões veiculadas nos embargos de declaração, a despeito de valiosas, revelam, em verdade, o inconformismo da parte com o julgamento da causa, legítimo, mas impróprio na espécie recursal. 3.

Não configura contradição afirmar a falta de prequestionamento e afastar indicação de afronta ao art. 535 do Código de Processo Civil. É perfeitamente possível o julgado apresentar- e devidamente fundamentado sem, no entanto, ter decidido a causa à luzdos preceitos jurídicos desejados pela postulante, pois a tal não está obrigado. (AgRg no REsp 1452911/PB, Rel.

Ministro Humberto Martins, Segunda Turma, julgado em 27/10/2015, DJe 13/11/2015) 4.

Embargos de declaração rejeitados. (EDcl no AgRg nos EDcl no AREsp 651.292/PR, Rel.

Ministro OLINDO MENEZES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 1ª REGIÃO), PRIMEIRA TURMA, julgado em 01/12/2015, DJe 11/12/2015) Conforme exsurge do entendimento do Superior Tribunal de Justiça, o inconformismo da parte com o julgamento da causa, ainda que legítimo, deve ser externado através do meio recursal adequado, sob pena de subverter toda a lógica recursal.

Assim, eventuais erros de julgamento ou mesmo erros de procedimento - estes dissociados da mensagem da decisão, para usar o termo do STJ - não são objetos dos embargos de declaração.

No caso dos autos, vejo que todos os argumentos lançados pela parte embargante não passam de irresignação com a solução jurídica dada ao caso por este juízo, o que se fez pelo meio inadequado.

Portanto, o julgado, em si, não contém nenhum vício de omissão, obscuridade, contradição ou erro material e a irresignação da parte contra a decisão é conteúdo meritório exclusivo do recurso de apelação, razão pela qual incabível, in casu, tomar conhecimento dos embargos de declaração para tal objetivo.

Assim, ante o exposto DEIXO DE ACOLHER os Embargos de Declaração, e mantenho a sentença de fls.213/223 na forma como posta.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió, 20 de maio de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito

ADV: Gustavo Uchôa Castro (OAB 5773/AL), Defensoria Pública de Alagoas -DPE (OAB D/PE), Hannah Karoline Monteiro Santos (OAB 10614/AL), Caio Cesar de Oliveira Amorim Candido (OAB 13140/AL), Luciana Martins de Faro (OAB 6804B/AL), Letícia de Medeiros Agra (OAB 20148/AL) Processo 0704034-40.2023.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Hans Jerônimo da Silva, Assistido Por Sua Companheira Vera Lucia da Silva - Réu: Unimed Maceió - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao art. 384 do Provimento n. 13/2023, da Corregedoria-Geral da Justiça do Estado de Alagoas, intime-se o embargado para, querendo, manifestar-se sobre os Embargos de Declaração, no prazo de 05 (cinco) dias.

ADV: Gustavo Uchôa Castro (OAB 5773/AL), Defensoria Pública de Alagoas -DPE (OAB D/PE), Hannah Karoline Monteiro Santos (OAB 10614/AL), Luciana Martins de Faro (OAB 6804B/AL), Letícia de Medeiros Agra (OAB 20148/AL) Processo 0704034-40.2023.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autor: Hans Jerônimo da Silva, Assistido Por Sua Companheira Vera Lucia da Silva - Réu: Unimed Maceió - SENTENÇA Trata-se de ação cominatória com pedido de tutela provisória de urgência ajuizada por HANS JERÔNIMO DA SILVA, em face de UNIMED MACEIÓ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO.

Alega o autor que é beneficiário de plano de saúde administrado pela demandada desde 2016, na modalidade coparticipação, com previsão de cobertura ambulatorial e hospitalar, acomodação coletiva e abrangência nacional (fls. 3/27).

Afirma que em 2021 foi diagnosticado com adenocarcinoma da próstata (CID10 C61) e submetido a uma prostatectomia radical (cirurgia da próstata).

O autor relata que após consulta médica realizada em 28/10/2022, foi constatado aumento no nível do PSA, sendo necessária a realização de exames complementares para elucidação do sítio de retorno do tumor (fls. 3/27).

Aduz que seu médico, Dr.

Marcos Antônio de Carvalho Guedes (CRM/AL n. 3742), indicou a realização do exame PET-CT PSMA para melhor avaliação da evolução da doença, conforme relatório médico juntado aos autos.

Informa que a operadora de plano de saúde demandada não autorizou a realização do exame solicitado sob a justificativa de que "referido paciente não preenche as diretrizes de utilização para autorização de PETSCAN" (fls. 5/27).

Relata que o médico que o acompanha elaborou novo relatório médico, fundamentando a realização do exame solicitado com referências bibliográficas.

O autor requereu a concessão de tutela provisória de urgência para que a demandada autorize e custeie o exame PET-CT PSMA, bem como qualquer medida indispensável à manutenção de sua saúde, de acordo com a cobertura do seu tipo de plano e nos termos do contrato avençado (fls. 25/27).

Como medida coercitiva, requer a cominação de multa diária em caso de descumprimento da decisão (fls. 26/27).

Outrossim, requereu a nomeação, como curadora especial, sua esposa (sra.

Vera Lúcia da Silva), com fulcro no Art. 72, I, do CPC.

No mérito, pugna pela confirmação da tutela provisória, com a condenação da demandada na obrigação de fazer consistente em autorizar e custear a realização do referido exame (fls. 26/27).

Requer, ainda, a concessão de gratuidade judiciária e a tramitação prioritária do feito, por ser o autor pessoa idosa (fls. 26/27).

Atribui à causa o valor de R$ 1.212,00 (fls. 27/27).

Decisão interlocutória, às fls. 49/57, oportunidade em que este juízo deferiu o pedido de justiça gratuita, deferiu o pedido de nomeação de curador especial, e deferiu o pedido de tutela de urgência, determinando que a demandada autorize e custei a realização do EXAME PET-SCAN PSMA.

Na contestação de fls. 63/82, a UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO informou o cumprimento da liminar concedida às fls. 49/57.

Defendeu a legalidade da negativa inicialmente proferida, argumentando que o exame em questão (PET-CT COM PSMA) não consta no Rol da ANS, conforme Resolução Normativa nº 465/2021, diferenciando-o do exame PET-SCAN, este sim constante no rol, porém com diretrizes de utilização específicas. Às fls. 67/69, sustentou que o contrato firmado entre as partes estabelece expressamente que a cobertura dos procedimentos será concedida de acordo com a Lei 9.656/98 e disposições normativas pertinentes, incluindo o Rol da ANS.

Esclareceu que a análise sobre a inclusão do PET-CT com PSMA no Rol da ANS foi realizada pelo COSAÚDE (Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde), que decidiu pela não inclusão do procedimento por se tratar de procedimento novo e sem evidências robustas sobre ganhos para o paciente (fls. 69/71).

Juntou parecer da Médica Auditora da Unimed Maceió (fl. 72) indicando que a realização do exame PET/CT com 68Ga-PSA para acompanhamento de pacientes após tratamento de câncer de próstata é incerta e sem evidências científicas disponíveis sobre desfechos clínicos.

Na réplica de fls. 193/201, HANS JERÔNIMO DA SILVA, assistido por VERA LÚCIA DA SILVA, arguiu que as alegações da parte ré carecem de respaldo jurídico e que, conforme laudo médico de fl. 33, Dr.

Marcos Antônio de Carvalho Guedes (CRM 3742) solicitou exame complementar diagnóstico PET PSMA para elucidação do sítio do retorno do tumor, em razão de ser portador de adenocarcinoma da próstata (CID C61).

A parte autora sustentou que o contrato celebrado entre as partes prevê a possibilidade de realização de tratamento para a patologia que acomete o autor e que os procedimentos solicitados são continuidade desse tratamento, conforme laudo médico de fl. 34.

Alegou que o plano de saúde pode limitar patologias, mas não tratamentos, sob pena de criar desequilíbrio contratual.

Intimadas as partes para se manifestarem acerca do interesse na produção de novas provas, à fl. 202, a parte autora requereu a intimação do NATJUS-AL para emitir parecer sobre o caso, enquanto a parte demandada manifestou o seu desinteresse.

Vieram-me conclusos os autos para sentença. É o breve relatório.

Fundamento e decido.

Do julgamento antecipado da lide.

Inicialmente, cumpre destacar que, segundo a jurisprudência dominante no Superior Tribunal de Justiça, uma vez verificados os pressupostos estabelecidos no art. 355, I do CPC, o Magistrado passa a ter um verdadeiro dever - não uma mera faculdade - de julgar antecipadamente a lide. É que, tal regra, existe para assegurar a celeridade e eficiência à prestação jurisdicional, vale dizer, serve como meio de distribuição célere de justiça.

Confira-se: STJ.

DIREITO PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. [] JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

FEITO SUBSTANCIALMENTE INSTRUÍDO.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

INEXISTÊNCIA. [] 1.

O entendimento desta Corte é pacífico no sentido de que não há omissão, contradição ou obscuridade no julgado quando se resolve a controvérsia de maneira sólida e fundamentada e apenas se deixa de adotar a tese do embargante.

Precedentes. 2.

Consoante o entendimento mais recente deste órgão julgador, não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide quando o Tribunal de origem entender substancialmente instruído o feito, declarando a prescindibilidade de produção de prova pericial, por se tratar de matéria eminentemente de direito ou de fato já provado documentalmente, como na hipótese dos autos. [] 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ.

AgInt no REsp 1252714/PB, Relator Ministro LÁZARO GUIMARÃES DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO, 4ª Turma; Data de Julgamento 21/11/2017; DJe 27/11/2017, g.n.) A nossa legislação instrumental civil, em tema de julgamento antecipado da pretensão resistida, assim preceitua: Art. 355.

O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: I - não houver necessidade de produção de outras provas; II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. (g.n.) Sobre o tema, leciona DANIEL NEVES (Volume Único, 2020, pág. 686) que: [] o julgamento antecipado do mérito será cabível sempre que se mostrar desnecessária a instrução probatória após a apresentação de contestação pelo réu.

Seja porque só há questões de direito, seja porque as questões de fato independem de prova, quer porque a provas pré-constituídas (geralmente documentos) que instruam a petição e a contestação são suficientes para a formação do convencimento do juiz.

O processo suporta o julgamento no estado em que se encontra, conforme o que preceitua o art. 355, Inciso I, do Código de Processo Civil de 2015, sendo desnecessária a produção de outras provas para formar o convencimento deste juízo.

Esse entendimento encontra sustentáculo, outrossim, no que dispõe o parágrafo único do Art. 370 do CPC: O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias.

De mais a mais: É curial que a produção de provas é dirigida ao juiz da causa, e, portanto, para a formação de seu convencimento.

Logo, se este se sentir habilitado para julgar o processo, calcado nos elementos probantes já existente nos autos, pode, sintonizado com os princípios da persuasão racional e celeridade processual, desconsiderar o pleito de produção de tais provas (depoimento pessoal e oitiva de testemunhas), sem cometer qualquer ilegalidade ou cerceamento de defesa. (TJSC; AC 0004823-84.2011.8.24.0067 , de São José, rel.

Des.

Marcus Tulio Sartorato, Terceira Câmara de Direito Civil, j. 09/07/2019).

Registre, neste ponto, importante observação levada a efeito por DANIEL NEVES (Volume Único, 2020.

Pág. 686), no sentido de (in verbis): [] inexistir violação ao princípio do contraditório o julgamento antecipado do mérito ocorrer sem a prévia intimação das partes, dando a elas notícia de que o processo será decidido por essa espécie de julgamento, inclusive de forma antecipada, sob pena de explicitar-se que todo julgamento demandaria do juiz a informação às partes de que o processo está pronto para ser julgado.

A exigência de intimação nesse caso, por conseguinte, seria uma supervalorização do contraditório em detrimento de outros princípios processuais, com o que não se concorda. (g.n.) Ademais, de acordo com o Enunciado nº 27, das Jornadas de Direito Processual Civil, não é necessário o anúncio prévio do julgamento do pedido nas situações do art. 355, do Código de Processo Civil (g.n.).

Eis o precedente deste Egrégio Tribunal de Justiça ao qual me alinho: TJAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL. [] ALEGAÇÃO DE CERCEAMENTO DE DEFESA.

INOCORRÊNCIA.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

POSSIBILIDADE.

PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. [] QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em saber se houve cerceamento de defesa em razão do julgamento antecipado da lide, sem a produção de prova oral (depoimento pessoal da autora), considerada essencial pela apelante para comprovar o alegado cancelamento do curso.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

Não há cerceamento de defesa quando o juiz, destinatário final da prova, considera suficientes os elementos documentais constantes dos autos para formar seu convencimento, indeferindo a produção de prova oral desnecessária.

Aplicação do princípio da persuasão racional (arts. 370 e 371 do CPC). [] (TJAL.

AC 0704898-72.2021.8.02.0058; 4ª Câmara Cível; Relator:Desembargador Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Foro de Arapiraca; Data de Julgamento: 19/03/2025; Data de registro: 19/03/2025; g.n.) Do indeferimento de produção de novas provas.

Indefiro o pedido de intimação do NATJUS para emissão de parecer, pois em nada colaboraria com a elucidação do ponto controverso da demanda, uma vez que as provas constantes nos autos, especialmente as documentais, já são suficientes para formar o convencimento deste juízo.

Nesse sentido, o Art. 370 do CPC: Art. 370.

Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.

Parágrafo único.

O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias. (g.n.) Assim, sendo o julgador o destinatário da prova, pode entender desnecessária para seu convencimento, ante as provas existentes nos autos - como ocorreu no caso e foi justificado no fato de que em nada colaboraria com a elucidação do ponto controverso da demanda, uma vez que as provas constantes nos autos, especialmente as documentais, já são suficientes para formar o convencimento deste juízo.

Vale dizer: conforme rege o princípio do livre convencimento motivado, aplicado no ordenamento jurídico brasileiro à valoração probatória, compete ao julgador avaliar a necessidade de produção de provas, indeferindo aquelas que se afigurarem desnecessárias - conclusão essa que imbrica com o entendimento prevalecente no âmbito do Superior Tribunal de Justiça (STJ) e do Trinunal de Justiça do Estado de Alagoas (TJAL) explicitado nos precedentes adiante colacionados: STJ.

AGRAVO REGIMENTAL.

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS.

JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

CERCEAMENTO DE DEFESA.

NÃO CONFIGURADO.

PROVA PERICIAL.

PRINCÍPIO DO LIVRE CONVENCIMENTO. [...] NÃO PROVIMENTO. 1.

Não configura cerceamento de defesa o julgamento antecipado da lide, devidamente fundamentado, sem a produção das provas tidas por desnecessárias pelo juízo, uma vez que cabe ao magistrado dirigir a instrução e deferir a produção probatória que considerar necessária à formação do seu convencimento. [...] (STJ.

AgRg no AREsp 169.080/DF; Relatora: Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 07/05/2015, DJe 14/05/2015, g.n.) TJAL.

DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL. [] JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE.

POSSIBILIDADE.

PROVA DOCUMENTAL SUFICIENTE. [] RAZÕES DE DECIDIR 3.

Não há cerceamento de defesa quando o juiz, destinatário final da prova, considera suficientes os elementos documentais constantes dos autos para formar seu convencimento, indeferindo a produção de prova oral desnecessária.

Aplicação do princípio da persuasão racional (arts. 370 e 371 do CPC). [...](TJAL.

AC 0704898-72.2021.8.02.0058; 4ª Câmara Cível; Relator:Desembargador Márcio Roberto Tenório de Albuquerque; Foro de Arapiraca; Data do Julgamento: 19/03/2025; Data de Registro: 19/03/2025) Por conseguinte, entendo que a negativa de produção da prova pleiteada não configura, no caso concreto, negativa de prestação jurisdicional ou cerceamento de defesa, uma vez que a entendo desnecessária no caso sub judice, de modo que as provas anteriormente produzidas já são suficientes para a formação do meu convencimento, como suprafundamentado.

Nesse diapasão, indefiro o pedido de produção de novas provas.

Da relação de consumo e da manutenção da decisão que inverteu o ônus da prova.

Por seu turno, verifica-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é caracterizada como relação de consumo, enquadrando-se nos preceitos da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor - CDC).

Nos termos do artigo 2º do CDC, consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final, enquanto fornecedor é definido pelo artigo 3º como a pessoa física ou jurídica, pública ou priva, nacional ou estrangeira, que desenvolve atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou presta serviços.

Ipsis litteris: Nessa seara, a parte demandada se subsume ao conceito de fornecedor, nos termos do caput do art. 3º do Código de Defesa do Consumidor, ao passo que a parte demandante se enquadra no conceito de consumidor, conforme determina o caput do art. 2º do mesmo diploma legal, destinatária final, pois, do serviço.

De mais a mais, existe entendimento sumulado do Superior Tribunal de Justiça nesse sentido: Súmula 608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

STJ.

Súmula 608.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Assim, não resta dúvida quanto à aplicação do microssistema consumerista ao presente caso, devendo ser analisado sob a ótica da vulnerabilidade do consumidor e da responsabilidade objetiva do fornecedor.

O Código de Defesa do Consumidor, em seu art. 6.º, VIII, assegura como direito básico do consumidor a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiência.

Art. 6º São direitos básicos do consumidor: [] VIII - a facilitação da defesa de seus direitos, inclusive com a inversão do ônus da prova, a seu favor, no processo civil, quando, a critério do juiz, for verossímil a alegação ou quando for ele hipossuficiente, segundo as regras ordinárias de experiências; [] (g.n.) Busca-se, assim assegurar a igualdade material.

No caso concreto, realizando o devido cotejo, concluo estar presente, nos autos, um estado de hipossuficiência da parte consumidora/demandante em relação à parte fornecera/demandada.

Vale dizer, entendo que, no caso sub judice, a parte consumidora/demandante encontra-se em uma posição de vulnerabilidade do ponto de vista técnico, fático, jurídico e informacional, em face da parte fornecedora/demandada, o que justifica a manutenção da decisão que inverteu o ônus da prova.

Assim com fulcro no art. 6.º, VIII, do CDC, decido por manter a decisão que inverteu o ônus da prova.

Do mérito.

A controvérsia posta em juízo cinge-se à legalidade ou não da recusa de cobertura do exame PET-CT com PSMA pela operadora de plano de saúde demandada.

Compulsando os autos, verifica-se que há prescrição médica clara e fundamentada para a realização do exame requerido, com o fim de detectar a possível recidiva do câncer de próstata, doença coberta pelo plano.

A negativa da operadora se fundamenta exclusivamente em diretrizes da ANS, que limitam a cobertura do exame a determinados critérios clínicos.

Contudo, tal justificativa não se sustenta juridicamente, conforme iterativa e pacífica jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça.

O entendimento dominante é no sentido de que as diretrizes de utilização da ANS possuem caráter meramente orientativo, não podendo restringir o acesso a tratamentos prescritos por médicos que acompanham o paciente, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde, à vida e à dignidade da pessoa humana.

Veja-se: STJ. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências. 10.

Na hipótese, aplicando os parâmetros definidos para a superação, em concreto, da taxatividade do Rol da ANS (que são similares à inovação trazida pela Lei nº 14.454/2022, conforme também demonstra o Enunciado nº 109 das Jornadas de Direito da Saúde), verifica-se que a autora faz jus à cobertura pretendida de tratamento ocular quimioterápico com antiangiogênico." (STJ.

REsp 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024) Na oportunidade, a Ministra Relatora Nancy Andrighi delimitou o alcance das Diretrizes de Utilização adotadas pela ANS, em face da prescrição médica realizada, nos seguintes termos: "[...] 31.Na mesma linha, a indicação de procedimento ou evento incluído no rol da ANS, fora de suas diretrizes de utilização, não é vedada por lei, mas sua prescrição, de acordo com o CFM, corre por conta e risco do médico. 32.Aliás, no Parecer Técnico nº 37/GEAS/GGRAS/DIPRO/2018, que trata da cobertura do procedimento PET-CT oncológico, a própria autarquia afirma que as DUTs adotadas pela ANS, em regra, indicam as características e as condições de saúde, nas quais os ganhos e os resultados clínicos são mais relevantes para os pacientes, segundo a melhor literatura científica e os conceitos de Avaliação de Tecnologias em Saúde ATS. 33.É dizer, a diretriz de utilização de determinado procedimento ou evento feita pela ANS não exclui outras indicações prescritas pelo profissional de saúde assistente. 34.Além do mais, a partir da incidência do CDC aos contratos de plano de saúde, conclui-se que é ônus da operadora, a par de demonstrar que a prescrição está fora das diretrizes de utilização da ANS, impugnar, especifica e concretamente, a indicação feita pelo médico assistente, fundamentando adequadamente a recusa de custeio do tratamento, sob pena de incorrer em negativa indevida de cobertura. [...]" No caso concreto, em que pese a justificativa utilizada, não há nos autos quaisquer elementos probatórios capazes de referendar a afirmativa da operadora de plano de saúde demandada, sendo certo que a ela caberia o ônus probatório acerca de tal fato, conforme distribuição operada pelo art. 373, II, do CPC, e entendimento do STJ.

Igualmente, o SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA possui o entendimento reiterado que, no caso de tratamento oncológico, a existência de DUT não afasta, por si só, a obrigação da operadora de saúde de fornecer o exame pleiteado.

Confira-se: STJ.

CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE CÂNCER.

NEGATIVA DE COBERTURA DE EXAME PETCT.

ABUSIVIDADE.

SÚMULA N. 83/STJ.

DANOS MORAIS.

IMPOSSIBILIDADE DE REANÁLISE DE FATOS E PROVAS.

SÚMULA N. 7/STJ. 1.

A natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS é desimportante à análise do dever de cobertura de tratamento de câncer, em relação aos quais há apenas uma diretriz na referida resolução.

Na hipótese de procedimento para o tratamento de câncer, a ausência de previsão no rol da ANS não afasta do plano de saúde a obrigação de custear o referido tratamento, nos termos recomendados pelo médico, com vistas à preservação da saúde do beneficiário se a doença é coberta contratualmente. 2. "A Diretriz de Utilização (DUT) deve ser entendida apenas como elemento organizador da prestação farmacêutica, de insumos e de procedimentos no âmbito da Saúde Suplementar, não podendo a sua função restritiva inibir técnicas diagnósticas essenciais ou alternativas terapêuticas ao paciente, sobretudo quando já tiverem sido esgotados tratamentos convencionais e existir comprovação da eficácia da terapia à luz da medicina baseada em evidências." (REsp n. 2.037.616/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, relator para acórdão Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 24/4/2024, DJe de 8/5/2024.). 3 Na hipótese de recusa de oferta do tratamento de saúde, resultando em inadimplemento contratual, o reembolso tem natureza de indenização por danos materiais, não se limitando aos preços praticados pelo plano de saúde. 4.

Quanto aos danos morais, o recurso especial não comporta exame, na medida em que a pretensão demanda o revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ).

Agravo interno improvido (STJ.

AgInt no REsp n. 2.108.594/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 27/6/2024, g.n.) Dessa maneira, impositiva a conclusão de que deve prevalecer a prescrição médica em face das Diretrizes de Utilização existentes, de forma a garantir-se o direito da parte autora de realizar o exame adequado às peculiaridades da patologia que a acomete.

Além disso, já decidiu o TJAL em caso análogo: TJAL.

APELAÇÃO CÍVEL.

DIREITO CONSTITUCIONAL E DIREITO À SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA.

INSURGÊNCIA DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE DEMANDADA.

TESE RECURSAL DE NÃO CUMPRIMENTO DOS REQUISITOS PREVISTOS NA DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO N.º 60 PARA REALIZAÇÃO DO TRATAMENTO PLEITEADO.

NÃO ACOLHIDA.

PET-CT COM PSMA.

PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS.

DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO QUE DEVEM SER CONCEBIDAS APENAS COMO ELEMENTOS ORGANIZADORES DA PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE, NÃO PODENDO CONFIGURAR ÓBICE À PRESCRIÇÃO DE TÉCNICAS TERAPÊUTICAS ADEQUADAS AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

PREVALÊNCIA DA PRESCRIÇÃO MÉDICA EM FACE DOS REQUISITOS PREVISTOS PARA REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO.

PRECEDENTE DO STJ.

INEXISTÊNCIA NOS AUTOS DE ELEMENTOS CAPAZES DE REFERENDAR A JUSTIFICATIVA APRESENTADA PELA APELANTE PARA NEGATIVA DE FORNECIMENTO DO TRATAMENTO PLEITEADO.

TESE DE AUSÊNCIA DOS REQUISITOS PARA CONDENAÇÃO EM DANOS MORAIS.

NÃO ACOLHIDA.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

PRECEDENTES DO STJ.

FIXAÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO.

MÉTODO BIFÁSICO.

PRECEDENTE DO STJ.

CORTE ESTADUAL DE JUSTIÇA QUE VEM USUALMENTE ADOTANDO O VALOR DE R$ 10.000,00 (DEZ MIL REAIS) PARA A COMPENSAÇÃO POR DANOS EXTRAPATRIMONIAIS NO CASO DE INDEVIDA NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO. (TJAL.

AC 0700174-64.2022.8.02.0066; Relator (a):Des.

Fábio Costa de Almeida Ferrario; Comarca:Foro de Maceió; Órgão julgador: 4ª Câmara Cível; Data do julgamento: 04/12/2024; Data de registro: 05/12/2024) No mesmo sentido, o enunciado da Súmula 102 do TJSP é claro ao afirmar que: TJSP.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Dispositivo Ante o exposto, observada a argumentação acima perfilhada e, no mais que nos autos constam, JULGO PROCEDENTE A AÇÃO, com fulcro no art. 487, I, do CPC/2015 (extinguindo o processo com resolução de mérito), para confirmar a tutela de urgência anteriormente concedida (fls. 49/57) e, por conseguinte, condenar a requerida UNIMED MACEIÓ - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO à obrigação de autorizar e custear integralmente o exame PET CT-PSMA, bem como todos os demais procedimentos que se revelem necessários ao tratamento da patologia de que é portador o autor, desde que expressamente indicados por seu médico assistente.

Por fim, condeno a demandada em R$ 3.000,00 (três mil e reais) à título de honorários sucumbenciais, com fundamento no Art. 85, § 8º, do CPC, nas custas e nas demais despesas processuais.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió,21 de março de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito