TJAL - 0760646-61.2024.8.02.0001

ADV: KARINA DE ALMEIDA BATISTUCI (OAB 9558/AL), Camille Lima Reis (OAB 19590/AL) Processo 0760646-61.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Cherlya Maria Benjoino Teixeira - Réu: Bradesco Saúde - ATO ORDINATÓRIO Em cumprimento ao disposto no artigo 384, §3º, I, do Provimento n.º 13/2023, da Corregedoria Geral da Justiça do Estado de Alagoas, fica a parte autora intimada, por seu advogado(a), para se manifestar, no prazo de 15 (quinze) dias, sobre a contestação, com especial atenção às preliminares e/ou documentos apresentados na defesa.

ADV: Camille Lima Reis (OAB 19590/AL) Processo 0760646-61.2024.8.02.0001 - Procedimento Comum Cível - Autora: Cherlya Maria Benjoino Teixeira - DECISÃO Trata-se de ação de obrigação de fazer com reparação de danos morais e pedido de tutela de urgência proposta por CHERLYA MARIA BENJOINO TEIXEIRA, qualificada na inicial, em desfavor de BRADESCO SAÚDE S/A, igualmente qualificada.

Narra a exordial, que a autora submeteu-se à gastroplastia (cirurgia bariátrica) para o tratamento da obesidade (CID E66), e veio a perder o total de 47 kg ao longo do seu tratamento.

Narra ainda, que o seu médico concluiu que será necessária submissão às cirurgias reparadoras pós bariátrica, sendo os procedimentos e materiais os seguintes: dermolipectomia para correção braquial, mamoplastia com prótese, enxerto composto e argoplasma.

Continua narrando, que a parte ré pela interpretação da documentação enviada, agiu negando todos os procedimentos.

Requer a concessão de tutela provisória de urgência a fim de determinar que a parte ré viabilize e promova a realização da cirurgia reparadora pós bariátrica em 48h, integralmente nos termos (incluindo Dermolipectomia para correção braquial, Mamoplastia com Prótese, Enxerto Composto, Argoplasma), orçamento e pelo médico assistente da demandante, Dr.

Felipe Mendonça. É o breve relatório.

Diante da declaração de hipossuficiência apresentada, concedo a requerente as benesses da assistência judiciária gratuita, em respeito as determinações contidas no art. 98 e art. 99 da Lei nº. 13.105/2015 (Código de Processo Civil - CPC/2015).

Passo à análise do pedido de tutela provisória de urgência. É evidente que quem contrata um plano de saúde o faz com o objetivo de ter restabelecida sua saúde quando for acometido por algum mal e confia em que, quando necessitar, será pronta e eficazmente atendido pelo plano, com os exames, consultas e procedimentos, solicitados pelos médicos, devidamente autorizados e realizados.

Quem contrata um plano de saúde privado, portanto, busca a segurança de que terá ao seu dispor, assim que precisar, tudo o que necessita para restabelecer seu estado normal de saúde, ou, pelo menos, atenuar seu sofrimento, sem ter que recorrer ao deficitário serviço público de saúde.

No presente caso, cinge-se a questão sobre a possibilidade ou não de o plano de saúde autorizar a realização da cirurgia reparadora pós bariátrica.

Com efeito, não é desnecessário esclarecer que o Seguro-Saúde é um contrato em que o garantidor da assistência se compromete a cobrir despesas que o segurado tiver que realizar para se tratar das doenças que vier a ser acometido.

Ademais, é um contrato que não pode se afastar das regras do Código de Defesa do Consumidor, mais especificamente os arts. 46 e 47, que assim preconizam: Art. 46.

Os contratos que regulam as relações de consumo não obrigarão os consumidores, se não lhes for dada a oportunidade de tomar conhecimento prévio de seu conteúdo, ou se os respectivos instrumentos forem redigidos de modo a dificultar a compreensão de seu sentido e alcance.

Art. 47.

As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor.

Nos contratos de adesão, dentre os quais se encaixa com a da Autora, não há a possibilidade da parte que adere discutir o teor das cláusulas contratuais, cabendo apenas a aceitação de todas as cláusulas se quiser usufruir dos benefícios do seguro.

Ressalte-se que é entendimento de nossos Tribunais que os contratos devem ser interpretados observando-se o equilíbrio contratual, a função social do contrato e a boa-fé objetiva, incluindo-se aqueles celebrados anteriormente à Lei 9.656/98, afastando com isso eventuais cláusulas contratuais tida por abusivas.

Assim, a boa-fé com que foi firmado o contrato pela Autora deve ser defendida.

Na hipótese em tela, constata-se que os procedimentos nos quais a autora deve se submeter, não se enquadram como procedimentos estéticos.

O Superior Tribunal de Justiça pacificou o entendimento que a cirurgia plástica de caráter funcional ou reparador é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, conforme Tema Repetitivo 1069: É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.

Vejamos o entendimento já pacificado do STJ: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 3.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 4.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não se qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial como procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 5.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 6.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 7.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 8.

O Superior Tribunal de Justiça possui jurisprudência no sentido de que a operadora de plano de saúde deve arcar com os tratamentos destinados à cura da doença, incluídas as suas consequências 9.

Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no REsp: 1886340 SP 2020/0187367-8, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 18/05/2021, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 24/05/2021).

AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO CONTRA A INADMISSÃO DE RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

TRATAMENTO DE OBESIDADE MÓRBIDA.

PACIENTE SUBMETIDO A CIRURGIA BARIÁTRICA.

INTERVENÇÃO CIRÚRGICA CORRETIVA.

CIRURGIA DE RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA.

PROCEDIMENTO NECESSÁRIO E COMPLEMENTAR AO TRATAMENTO.

COBERTURA DEVIDA.

PRESERVAÇÃO DA FINALIDADE CONTRATUAL.

AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1.

Esta Corte de Justiça já teve a oportunidade de perfilhar o entendimento de que, tendo sido o segurado em tratamento de obesidade mórbida, com cobertura da seguradora, submetido à cirurgia bariátrica, deve a operadora do plano de saúde arcar com os tratamentos necessários e complementares ao referido ato cirúrgico, destinados à cura da patologia. 2.

No caso em exame, o Tribunal a quo enfatizou que o procedimento cirúrgico pleiteado pela segurada (reconstrução mamária) não se enquadra na modalidade de cirurgia estética, tratando-se de intervenção necessária à continuidade do tratamento e indispensável ao pleno restabelecimento de sua saúde. 3. "As cirurgias de remoção de excesso de pelé (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal) consiste no tratamento indicado contra infecções e manifestações propensas a ocorrer nas regiões onde a pelé dobra sobre si mesma, o que afasta, inequivocamente, a tese sufragada pela parte ora recorrente no sentido de que tais cirurgias possuem finalidade estética.

Considera-se, assim, ilegítima a recusa de cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do paciente-segurado, acometido de obesidade mórbida, doença expressamente acobertado pelo plano de saúde contratado, sob pena de frustrar a finalidade precípua de tais contrato" (REsp 1.136.475/RS, Terceira Turma, Rel.

Min.

MASSAMI UYEDA, DJe de 16/3/2010). 4.

Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no AREsp 583765 MG 2014/0238272-4.

Relator: Min.

Raul Araújo.

Julgamento: 19/05/2015).

RECURSO ESPECIAL.

CIVIL.

PLANO DE SAÚDE.

PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA.

DOBRAS DE PELE.

CIRURGIAS PLÁSTICAS.

NECESSIDADE.

CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR.

EVENTOS COBERTOS.

FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA.

AFASTAMENTO.

RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE.

DANOS MORAIS.

CONFIGURAÇÃO.

VALOR INDENIZATÓRIO.

MANUTENÇÃO.

RAZOABILIDADE.

SÚMULA Nº 7/STJ. 1.

Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2.

As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3.

A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998).

Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010).

Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele ácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4.

Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com nalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5.

Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6.

Não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualicando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador.

Precedentes. 7.

Apesar de a ANS ter apenas incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F da Lei nº 9.656/1998. 8.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se congurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor. 9.

Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de inadimplemento contratual. 10.

Existem casos em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 11.

Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais.

Razoabilidade do valor xado pelas instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra exagerado nem ínmo.

Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros jurisprudenciais.

Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12.

Recurso especial não provido. (RESP n.º 1.757.938, Rel.

Min.

RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, julgado em 12/02/2019).

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE DESPESAS COM O TRATAMENTO CIRÚRGICO DE DERMOLIPECTOMIA NAS COXAS, PROCEDIMENTO COMPLEMENTAR À CIRURGIA BARIÁTRICA.

DANO MORAL. 1.

Havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor (REsp 1.757.938/DF, Rel.

Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 05.02.2019, DJe 12.02.2019). 2.

A recusa indevida/injustificada do plano de saúde em proceder à cobertura financeira de procedimento médico ou medicamento, a que esteja legal ou contratualmente obrigado, poderá ensejar o dever de reparação a título de dano moral, quando demonstrado o agravamento da situação de aflição psicológica e de angústia no espírito do usuário, já combalido pela própria doença.

Situação configurada na hipótese. 3.

A fixação do valor devido a título de indenização por danos morais, segundo a jurisprudência desta Corte, deve considerar o método bifásico, sendo este o que melhor atende às exigências de um arbitramento equitativo da indenização por danos extrapatrimoniais, uma vez que minimiza eventual arbitrariedade ao se adotar critérios unicamente subjetivos do julgador, além de afastar eventual tarifação do dano (REsp 1.445.240/SP, Rel.

Ministro Luis Felipe Salomão, Quarta Turma, julgado em 10.10.2017, DJe 22.11.2017). 4.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no REsp 1809457/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/02/2020, DJe 03/03/2020).

Assim, não cabe ao plano de saúde se imiscuir na prescrição médica e negar cobertura ao procedimentos prescritos, eis que a tal conduta pode representar risco à saúde da autora.

Como se não bastasse, a conduta da parte ré agride frontalmente o direito a saúde e a vida.

O respeito à vida humana é uma das maiores ideias de nossa civilização e o primeiro princípio da moral médica.

Sendo assim, a situação de urgência (periculum in mora), pressuposto da tutela provisória, é flagrante.

Além de tudo o que até aqui se disse, cumpre salientar, correndo o risco de parecer repetitivo, que a negativa de cobertura pode acarretar sérios danos a saúde da autora, motivo pelo qual é imprescindível a prévia atuação do Judiciário no sentido de evitar tais danos.

Do ponto de vista processual, entendo que o pedido de tutela antecipada encontra-se embasado em prova documental inequívoca da necessidade dos procedimentos (págs.37/38).

Com isso, resta satisfeito o requisito da verossimilhança das alegações.

O art. 300 do novo CPC dispõe que a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

A probabilidade do direito - fumus boni iuris - está comprovada através da documentação acostada, nos termos do que foi exposto acima.

Da mesma forma, o periculum in mora, que consiste na urgência da situação, está ligado ao direito à saúde e à vida da autora, sendo a providência requerida urgente e imprescindível ao tratamento médico proposto.

Lembro, ainda, que o art. 300, §2º, do CPC/15 autoriza a concessão liminar da tutela de urgência que poderá, a qualquer momento, ser modificada ou revogada (art. 296, CPC/15).

Por fim, em que pese a providência jurisdicional impor uma obrigação de fazer que, uma vez realizada, não tem como ser desfeita no plano dos fatos, entendo que a irreversibilidade do provimento antecipado (art. 300, §3º, CPC/15) não constitui, no presente caso, um óbice à concessão da medida liminar, porquanto, caso a autora venha a restar vencida ao final do processo, subsiste a possibilidade de ressarcir o plano demandado com o equivalente em pecúnia aos procedimentos.

Não há, pois, o risco de irreversibilidade do provimento antecipado.

Assim, com fundamento do art. 300 do CPC/15, DEFIRO a medida antecipatória de urgência requerida, determinando que a parte ré BRADESCO SAÚDE S/A autorize a realização dos procedimentos solicitados pelo médico que acompanha a paciente: dermolipectomia para correção braquial, mamoplastia com prótese, enxerto composto e argoplasma, com a disponibilização e custeio de todos os recursos materiais e humanos necessários aos procedimentos requeridos.

A parte ré deverá cumprir a decisão dentro do prazo de 15 (quinze) dias, a partir de sua intimação, após o qual passará a incidir multa de R$ 1.000,00 (mil reais) diários, até o limite de R$ 50.000,00 (cinquenta mil reais), sem prejuízo de majoração em caso de eventual descumprimento.

Intime-se a empresa ré para cumprimento desta decisão e, cite-a para contestar a presente ação.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém, na íntegra, a petição inicial e os documentos.

Deixo para o momento oportuno a análise da conveniência de designar a realização de audiência de conciliação.

Ressalte-se que, conforme indica o art. 334,§ 4º, I da lei processual civil, não haverá audiência de conciliação quando ambas as partes manifestarem, expressamente, desinteresse na composição consensual.

Publique-se.

Intimem-se.

Maceió , 14 de março de 2025.

José Cícero Alves da Silva Juiz de Direito