TRF1 - 0001372-23.2008.4.01.3303

JUSTIÇA FEDERAL Tribunal Regional Federal da 1ª Região PROCESSO: 0001372-23.2008.4.01.3303 PROCESSO REFERÊNCIA: 0001372-23.2008.4.01.3303 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: UNIMED DO OESTE DA BAHIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTE(S) POLO ATIVO: MARIA AUXILIADORA GARCIA DURAN ALVAREZ - BA21193-A POLO PASSIVO:AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR RELATOR(A):HUGO LEONARDO ABAS FRAZAO PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 39 - DESEMBARGADOR FEDERAL JAMIL ROSA DE JESUS OLIVEIRA Processo Judicial Eletrônico APELAÇÃO CÍVEL (198) n. 0001372-23.2008.4.01.3303 R E L A T Ó R I O Trata-se de apelação interposto pela embargante, Unimed do Oeste da Bahia Cooperativa de Trabalho Medico, contra a sentença, proferida em 23/01/2012, pelo Juízo da Vara Federal de Barreiras/BA, que julgou parcialmente procedentes os embargos à execução fiscal para “declarar a ilegalidade das cobranças tão-somente em relação às Autorizações de Internação Hospitalar - AIH's n°s. 2360299183, 2361341433 e 2620252558, incluídas na CDA n°. 00603-30”, rejeitando-os em relação às AIHs: 2521102133; 2521086568, 2556653055, 2501351094, 2360525981, 2622107532, 2361233160, 2520985610, 2521102848, 2502143523, 2360299140, quanto à alegação de inexigibilidade dessas cobranças e, em relação aos AIHs n. 2501350863e 2566568829, quanto ao alegado excesso de execução, em virtude da aplicação da TUNEP (fls. 287-291).

Em suas razões recursais, sustenta a Unimed o desacerto da sentença, alegando que a situação fática dos beneficiários de plano de assistência à saúde atendidos pelo sistema público de saúde enquadra-se, com precisão, nas hipóteses de exclusão do dever de ressarcimento ao SUS, prevista nas normas que regulamentaram o art. 32 da Lei 9.656/1998.

Aduz que devem ser ressarcidos ao SUS apenas os procedimentos com cobertura prevista nos contratos pactuados entre as operadoras e os segurados, conforme dispõe a Resolução n°. 9 do CONSU — Conselho de Saúde Suplementar elaborada pela ANS.

Afirma que as AIHs n. 2521102133, 2521086568, 2556653055, 2501351094, 2360525981, 2622107532 e 2361233160 cobradas referem-se a beneficiários cadastrados como usuários do plano pelas empresas que contrataram o plano de saúde empresarial, com cláusula expressa prevendo a cobertura do “custo operacional”, isto é, a empresa somente paga à Unimed custo operacional dos serviços médicos, após a prestação desses por profissional credenciado, consoante previsto nas Cláusulas 20ª (vigésima) e 21ª (vigésima primeira) do contrato, sem o recebimento de prêmios mensais.

Esclarece que não tendo nenhum credenciado da Unimed atendido o beneficiário cadastrado, não receberá nenhuma remuneração da empresa que contratou o serviço de plano de saúde empresarial e, por isso, não deve ressarcir ao SUS, porque senão suportará o ônus desse atendimento sem ter nenhuma contrapartida de remuneração (receita).

Sustenta, em relação às AIHs n. 2520985610, 2521102848, 2502143523 e 2360299140 (CDA n° 000000000604-10) que se referem a atendimentos prestados pelo SUS a usuários que já se encontravam excluídos do sistema Unimed (extinção do plano de saúde) na data da prestação do serviço médico público.

Assevera que, em relação às AIHs ns. 2501350863 e 2566568829 (CDA n° 000000000604-10), deve haver o ressarcimento ao SUS, porém, sem a aplicação da TUNEP para o cálculo do valor do ressarcimento, com valores muito superiores à Tabela SUS, configurando abusividade.

Requer, ao final, o provimento do recurso e a reforma da sentença para afastar a cobrança das Autorizações de Internação Hospitalares em relação às AIH’s (fls. 299-310).

Foram apresentadas as contrarrazões (fls. 324-327). É o relatório.

PODER JUDICIÁRIO Processo Judicial Eletrônico Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 39 - DESEMBARGADOR FEDERAL JAMIL ROSA DE JESUS OLIVEIRA APELAÇÃO CÍVEL (198) n. 0001372-23.2008.4.01.3303 V O T O Apelação que preenche os requisitos subjetivos e objetivos de admissibilidade.

Mérito É incontroverso que as operadoras de planos de assistência à saúde têm o dever de ressarcir ao Sistema Único de Saúde – SUS os gastos com serviços de atendimento à saúde prestados aos beneficiários desses planos, nos termos do art. 32 da Lei n. 9.656/1998, verbis: Art. 32.

Serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde - SUS. (Redação da MP nº 2.177-44, de 2001) § 1o O ressarcimento será efetuado pelas operadoras ao SUS com base em regra de valoração aprovada e divulgada pela ANS, mediante crédito ao Fundo Nacional de Saúde - FNS. (Redação da Lei nº 12.469, de 2011) § 2o Para a efetivação do ressarcimento, a ANS disponibilizará às operadoras a discriminação dos procedimentos realizados para cada consumidor. (Redação da MP n. 2.177-44, de 2001) (...) § 8o Os valores a serem ressarcidos não serão inferiores aos praticados pelo SUS e nem superiores aos praticados pelas operadoras de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei. (Incluído pela MP nº 2.177-44, de 2001) § 9o Os valores a que se referem os §§ 3o e 6o deste artigo não serão computados para fins de aplicação dos recursos mínimos nas ações e serviços públicos de saúde nos termos da Constituição Federal. (Incluído pela Lei nº 12.469, de 2011) Ao apreciar a matéria, o Supremo Tribunal Federal entendeu que a obrigação de ressarcimento ao SUS por operadoras de planos de saúde é constitucional, ao julgar o RE 597.064/RJ (Tema 345).

O ressarcimento não transfere a responsabilidade do Estado para o setor privado, mas visa evitar o enriquecimento sem causa das operadoras, que deixam de prestar o atendimento contratado e oneram o sistema público.

Para regulamentar o art. 32 da Lei n. 9.656/1998, a Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar editou a Resolução Normativa DC/ANS n. 185, de 30/12/2008, instituindo o procedimento eletrônico de ressarcimento ao SUS e dispondo o seguinte: (...) Art. 3º.

Atendimento a ser ressarcido pela operadora de plano privado de assistência à saúde - OPS é a utilização de serviços de atendimento à saúde por beneficiário em prestador público ou privado, conveniado ou contratado, integrante do SUS, desde que cobertos pelo plano privado de assistência à saúde ao qual está vinculado o beneficiário, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da OPS. (grifei).

Atento a essa norma e às razões recursais, constato que assiste parcial razão à apelante.

As Autorizações de Internação Hospitalar – AIHs ns. 2521102133, 2521086568, 2556653055, 2360525981, 2622107532 e 2361233160 devem ser excluídas da cobrança na execução fiscal respectiva.

Isso porque as cobranças referem-se a atendimentos a beneficiários cadastrados como usuários pelas empresas que contrataram o plano de saúde empresarial com a Unimed, com cláusula expressa prevendo a cobertura do “custo operacional”, isto é, a empresa somente paga à Unimed custo operacional dos serviços médicos, após a prestação desses, consoante previsto em cláusula contratual, sem o recebimento de prêmios mensais.

A apelante esclarece que, não tendo prestado nenhum atendimento de saúde por meio de profissional credenciado na Unimed, não receberá nenhuma remuneração da empresa que contratou o serviço de plano de saúde empresarial e, por isso, não deve ressarcir ao SUS, porque senão suportará o ônus desse atendimento sem ter nenhuma contrapartida de remuneração (receita).

Esse é o caso das AIHs abaixo discriminadas: N.

AIH Beneficiário Plano de Saúde Empresarial Fls.

Obs. 1 2521102133 José Franciso da Silva Belap Agropecuária S/A 118-128 Custo Operacional 2 2521086568 Rosemare da Silva Roxa (fl. 90) Mobel Com.

Mobil. e Eletrodomésticos 81-89 Custo Operacional 3 2556653055 Reinaldo da Silva Souza – fl. 102 Ceval Agroindustrial S/A 91-102 Custo Operacional 4 2360525981 Noemi Sulamita de Souza Paiva Sicoob – Coop.

Crédito Rural 104-115 Custo Operacional 5 2622107532 Kátia Cilene dos Santos Belap Agropecuária S/A 118-128 Custo Operacional 6 2361233160 João Batista Almeida Souza Rheem Emprend.

Ind. 129-140 Custo Operacional Em relação às AIHs ns. 2360299183, 2361341433 e 2620252558, a ANS reconheceu a procedência das alegações da Unimed, para não ressarcir, sendo esses os atendimentos: N.

AIH Beneficiário Plano de Saúde Empresarial Fls.

Obs. 1 2360299183 ANS reconheceu Valdiane Pereira da Silva Desde 05/02/2002 x parto em ago/2002 Galvani Fertilizantes 141-155 Cláus. 10.2.4: carência 300 dias para parto 2 2361341433 ANS reconheceu Mateus do Nascimento Souza Desde 03/06/2002 (criança) Galvani Fertilizantes 141-155 Cláus. 10.2.4 Carência 180 dias 3 2620252558 ANS reconheceu Joelito Eduardo de Souza Obs.

Tumor Galvani Fertilizantes 117 Cobertura Regional: Barreiras-BA Em relação às demais AIHs, a apelante não se desincumbiu do seu ônus de provar que o ressarcimento era descabido: (i) alegou que o contrato não previa a cobertura, mas não apresentou o contrato referente à AIH 2301351094; (ii) alegou que os beneficiários já estavam excluídos do plano de assistência à saúde quando foram atendidos pelo SUS em relação às AIHs ns. 2520985610, 2521102848, 2502143523 e 2360299140, mas não trouxe a documentação pertinente.

No mais, a apelante concordou, na inicial dos embargos à execução, com o ressarcimento previsto nas AIHs ns. 2501350863 e 2566568829 (CDA n° 000000000604-10), porém, alega abusividade na aplicação da TUNEP para o cálculo do valor do ressarcimento, com valores muito superiores à Tabela SUS.

Porém, não assiste razão à apelante nesse ponto.

A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP foi instituída pela Agência Nacional de Saúde Suplementar para garantir a uniformidade e a transparência no processo de ressarcimento, após ser objeto de discussão na Câmara de Saúde Suplementar, contando com a participação de gestores do SUS, representantes das operadoras e unidades prestadoras de serviço, sendo definida de forma a refletir os custos reais dos serviços prestados, inclusive honorários médicos e outros insumos necessários para a recuperação dos pacientes.

Conforme jurisprudência consolidada neste Tribunal, a Tabela TUNEP atende aos critérios de legalidade e razoabilidade.

A própria Lei n. 9.656/1998 (art. 32, § 8º) determina que os valores ressarcidos não sejam inferiores aos praticados pelo SUS nem superiores aos praticados pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Portanto, não há falar em abusividade na aplicação da Tabela TUNEP para fixar o valor do ressarcimento ao SUS.

Nesse sentido: DIREITO ADMINISTRATIVO.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

RESSARCIMENTO AO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS).

ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998.

CONSTITUCIONALIDADE.

NATUREZA CIVIL RESTITUTÓRIA.

TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS (TUNEP).

APELAÇÃO DESPROVIDA. 1.

Apelação interposta por operadora de plano de saúde contra sentença que julgou improcedente pedido de declaração de inexistência de obrigação de ressarcimento ao SUS, previsto no artigo 32 da Lei nº 9.656/1998, e de anulação de débito fiscal. 2.

A obrigação de ressarcimento ao SUS por operadoras de planos de saúde é constitucional, conforme decisão do Supremo Tribunal Federal no Tema 345 (RE 597064/RJ).

O ressarcimento não transfere a responsabilidade do Estado para o setor privado, mas visa evitar o enriquecimento sem causa das operadoras, que deixam de prestar o atendimento contratado e oneram o sistema público. 3.

O ressarcimento ao SUS possui natureza civil restitutória, e não tributária, inexistindo necessidade de lei complementar para sua instituição.

A aplicação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é legal e busca assegurar a uniformidade e a transparência nos valores ressarcidos, que devem refletir os custos reais dos serviços prestados. 4.

Apelação desprovida.

Manutenção integral da sentença de improcedência. (AC 0006191-37.2008.4.01.4100, JUIZ FEDERAL JOAO PAULO PIROPO DE ABREU, TRF1 - QUINTA TURMA, PJe 13/12/2024).

PROCESSUAL CIVIL E TRIBUTÁRIO.

EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL.

RESSARCIMENTO AO SUS PELAS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE PRIVADOS.

CONSTITUCIONALIDADE DO ART. 32 DA LEI Nº 9.656/1998.

TABELA ÚNICA NACIONAL DE EQUIVALÊNCIA DE PROCEDIMENTOS TUNEP.

ILEGALIDADE NÃO COMPROVADA. 1.

O art. 32 da Lei nº 9.656/1998 prescreve que: "serão ressarcidos pelas operadoras dos produtos de que tratam o inciso I e o §1º do art. 1º desta Lei, de acordo com normas a serem definidas pela ANS, os serviços de atendimento à saúde previstos nos respectivos contratos, prestados a seus consumidores e respectivos dependentes, em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do Sistema Único de Saúde SUS". 2. "O Supremo Tribunal Federal, ao julgar o RE 597.064/RJ com repercussão geral reconhecida (Tema 345), Relator Ministro Gilmar Mendes, DJe 15.5.2018, fixou a seguinte tese por unanimidade: `É constitucional o ressarcimento previsto no art. 32 da Lei nº 9.656/98, o qual é aplicável aos procedimentos médicos, hospitalares ou ambulatoriais custeados pelo SUS e posteriores a 4/6/1998, assegurados o contraditório e a ampla defesa, no âmbito administrativo, em todos os marcos jurídicos"(STJ, AgInt nos Edcl no AREsp 1.841.317/SP, Segunda Turma, Relator Ministro Herman Benjamin, DJe 25/03/2022). 3.

Ademais, este egrégio Tribunal Federal entende pela legalidade da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos TUNEP, considerando que sua aprovação "é resultado de um processo participativo, discutida no âmbito do Conselho de Saúde Complementar, de que participam os gestores responsáveis pelo processamento do ressarcimento, os representantes das operadoras e das unidades prestadoras de serviço integrantes do Sistema Único de Saúde (Resolução CONSU nº 23/1999), restando desarrazoada, dessa forma, a alegação de que a tabela contém `valores completamente irreais" (AC 0011986-72.2016.4.01.9199, Relator convocado Juiz Federal Eduardo Morais Da Rocha, TRF1 Sétima Turma, e-DJF1 12/05/2017). 4.

Apelação não provida. (AC 0020048-18.2014.4.01.3300, DESEMBARGADOR FEDERAL HERCULES FAJOSES, TRF1 - SÉTIMA TURMA, PJe 08/10/2024 Conclusão Em face do exposto, dou provimento à apelação da executada para excluir os valores das Autorizações de Internação Hospitalar - AIHs ns. 2521102133, 2521086568, 2556653055, 2360525981, 2622107532 e 2361233160 da cobrança na execução fiscal embargada. É como voto.

PODER JUDICIÁRIO Tribunal Regional Federal da 1ª Região Gab. 39 - DESEMBARGADOR FEDERAL JAMIL ROSA DE JESUS OLIVEIRA Processo Judicial Eletrônico PROCESSO: 0001372-23.2008.4.01.3303 PROCESSO REFERÊNCIA: 0001372-23.2008.4.01.3303 CLASSE: APELAÇÃO CÍVEL (198) POLO ATIVO: UNIMED DO OESTE DA BAHIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO REPRESENTANTES POLO ATIVO: MARIA AUXILIADORA GARCIA DURAN ALVAREZ - BA21193-A POLO PASSIVO:AGENCIA NACIONAL DE SAUDE SUPLEMENTAR - ANS E M E N T A ADMINISTRATIVO E PROCESSUAL.

EMBARGOS À EXECUÇÃO FISCAL.

RESSARCIMENTO AO SUS PELA OPERADORAS DE PLANOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PRIVADOS.

RESSARCIMENTO SEGUNDO AS COBERTURAS CONTRATADAS.

ACOLHIMENTO PARCIAL DOS EMBARGOS.

APELAÇÃO PARCIALMENTE PROVIDA. 1.

Apelação interposta pela executada, Unimed do Oeste da Bahia – Cooperativa de Trabalho Médico, contra a sentença que rejeitou seus embargos à execução fiscal por meio dos quais se insurgiu contra 14 (quatorze) Autorizações de Internação Hospitalar – AIHs cujo ressarcimento foi cobrado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em favor do Sistema Único de Saúde - SUS, nos termos do artigo 32 da Lei n. 9.656/1998, e contra 2 (duas) AIHs tão somente pela aplicação da Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos (TUNEP) para o ressarcimento de valores reconhecidamente devidos. 2.

A obrigação de ressarcimento ao SUS por operadoras de planos de saúde é constitucional, conforme decisão do Supremo Tribunal Federal no Tema 345 (RE 597.064/RJ).

O ressarcimento não transfere a responsabilidade do Estado para o setor privado, mas visa evitar o enriquecimento sem causa das operadoras, que deixam de prestar o atendimento contratado e oneram o sistema público. 3.

O art. 3º da Resolução n. 185, de 30/12/2008, da Diretoria Colegiada da ANS, que regulamentou o art. 32 da Lei n. 9.656/1998, é expressa ao dispor que “Atendimento a ser ressarcido pela operadora de plano privado de assistência à saúde - OPS é a utilização de serviços de atendimento à saúde por beneficiário em prestador público ou privado, conveniado ou contratado, integrante do SUS, desde que cobertos pelo plano privado de assistência à saúde ao qual está vinculado o beneficiário, ainda que o prestador não integre a rede assistencial da OPS.” 4.

No caso, a Unimed comprovou, em relação à Autorizações de Internamento Hospitalar – AIHs ns. 2521102133, 2521086568, 2556653055, 2360525981, 2622107532 e 2361233160 que elas se referem a atendimentos a beneficiários cadastrados como usuários pelas empresas que contrataram o plano de saúde empresarial, com cláusula expressa prevendo a cobertura do “custo operacional”, isto é, a empresa somente paga à Unimed custo operacional dos serviços médicos, após a prestação desses, consoante previsto em cláusula contratual, sem o recebimento de prêmios mensais.

Não tendo a Unimed prestado nenhum atendimento de saúde por meio de profissional credenciado, não receberá nenhuma remuneração da empresa que contratou o serviço de plano de saúde empresarial e, por isso, não deve ressarcir ao SUS, porque senão suportará o ônus desse atendimento sem ter nenhuma contrapartida de remuneração (receita).

Desse modo, não exigíveis os ressarcimentos dessas AIHs. 5.

Também não são exigíveis as AIHs cujo reconhecimento da referente a atendimento médico no SUS ocorrido fora da cobertura do contrato, que abrangia apenas Barreiras/BA. 6.

Em relação às AIHs ns. 2360299183, 2361341433 e 2620252558, a ANS reconheceu a procedência das alegações da Unimed.

As demais AIHs são devidas. 7.

A Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimentos – TUNEP atende aos critérios de legalidade e razoabilidade.

A própria Lei n. 9.656/1998 (art. 32, § 8º) determina que os valores ressarcidos não sejam inferiores aos praticados pelo SUS nem superiores aos praticados pelas operadoras de planos de assistência à saúde.

Portanto, não há falar em abusividade na aplicação da TUNEP para fixar o valor do ressarcimento ao SUS. 8.

Apelação parcialmente provida.

ACÓRDÃO Decide a Turma, à unanimidade, dar provimento à apelação. 13ª Turma do TRF da 1ª Região – 23/05/2025.

Juiz Federal HUGO LEONARDO ABAS FRAZÃO Relator, em auxílio

Justiça Federal Tribunal Regional Federal da 1ª Região , 24 de abril de 2025.

Intimação da Pauta de Julgamentos Destinatário: APELANTE: UNIMED DO OESTE DA BAHIA COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Advogado do(a) APELANTE: MARIA AUXILIADORA GARCIA DURAN ALVAREZ - BA21193-A APELADO: AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR O processo nº 0001372-23.2008.4.01.3303 (APELAÇÃO CÍVEL (198)) foi incluído na sessão de julgamento abaixo indicada, podendo, entretanto, nesta ou nas subsequentes, serem julgados os processos adiados ou remanescentes.

Sessão de Julgamento Data: 23/05/2025 a 30-05-2025 Horário: 00:01 Local: SESSÃO VIRTUAL - GAB39 -2- - Observação: Sessão virtual nos termos da Resolução PRESI 10118537 e da Portaria 01/2023 do Presidente da 13ª Turma.

A sustentação pelo advogado, na sessão virtual, quando solicitada e cabível, deverá ser apresentada via e-mail, a Coordenadoria Processante, em até 48 (quarenta e oito) horas ANTES do início da sessão virtual, por qualquer mídia suportada pelo PJE (vídeo gravado), cuja duração não poderá ultrapassar o prazo regimental de 15 minutos, ou, NO MESMO PRAZO, juntar diretamente nos autos, desde que nos informe, via e-mail, que assim o fez.

Será excluído da sessão virtual, a qualquer tempo, enquanto não encerrada, o processo destacado a pedido de qualquer desembargador.

AS SOLICITACÕES DE RETIRADA DE PAUTA DA SESSÃO VIRTUAL E INCLUSÃO EM SESSÃO PRESENCIAL OU SESSÃO PRESENCIAL COM SUPORTE DE VÍDEO, PARA FINS DE SUSTENTACAO ORAL PRESENCIAL AO VIVO, DEVERÃO SER APRESENTADAS, VIA E-MAIL, A COORDENADORIA PROCESSANTE, ATÉ 48 HORAS ANTES DO DIA DE INÍCIO DA SESSÃO VIRTUAL.

E-MAIL DA TURMA: [email protected]