TJTO - 0029567-39.2025.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0029567-39.2025.8.27.2729/TO AUTOR: THAYS ADRYELLE MONTEIRO LOURENCOADVOGADO(A): THAYS ADRYELLE MONTEIRO LOURENCO (OAB TO007715)RÉU: UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170)ADVOGADO(A): GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292)ADVOGADO(A): BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711)ADVOGADO(A): ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950)ADVOGADO(A): HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594) DESPACHO/DECISÃO I - RELATÓRIO Trata-se de embargos de declaração opostos por UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO em face da decisão proferida no Evento 24, que deferiu a tutela de urgência requerida pela parte autora.

A embargante alega que existe contradição na decisão.

Sustenta, em suma, que o julgado desconsiderou os fundamentos técnicos da negativa, a ausência dos requisitos da Lei nº 14.454/2022, o caráter off-label do tratamento para a patologia da autora e a irreversibilidade da medida.

Pugnou pela atribuição de efeitos infringentes para reformar a decisão e indeferir a tutela.

A parte autora apresentou contrarrazões no evento 52, rechaçando os argumentos da embargante e defendendo a manutenção da decisão.

Eis o relato do essencial.

DECIDO.

II - FUNDAMENTAÇÃO a) Dos Embargos de Declaração O recurso é tempestivo, razão pela qual deve ser conhecido.

Assim, passo a ponderar e decidir sobre o seu mérito.  Dispõe o artigo 1.022 do Código de Processo Civil que os Embargos de Declaração são cabíveis quando no decisum ocorrer obscuridade, contradição, omissão ou erro material sobre a qual deveria ter se pronunciado o juiz. In verbis:  Art. 1.022.

Cabem embargos de declaração contra qualquer decisão judicial para:I - esclarecer obscuridade ou eliminar contradição;I - suprir omissão de ponto ou questão sobre o qual devia se pronunciar o juiz de ofício ou a requerimento;III - corrigir erro material.Parágrafo único.

Considera-se omissa a decisão que:I - deixe de se manifestar sobre tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em incidente de assunção de competência aplicável ao caso sob julgamento;II - incorra em qualquer das condutas descritas no art. 489, § 1º.

A omissão configura-se pela ausência de manifestação do juízo sobre um pedido de tutela jurisdicional, sobre fundamentos e argumentos relevantes lançados pelas partes (art. 489, §1º, IV do CPC) e questões apreciáveis de ofício, suscitadas ou não pela parte.

A decisão é contraditória quando traz exposições do assunto entre si inconciliáveis. A obscuridade é o oposto da clareza, ou seja, quando a decisão contém texto de difícil ou impossível compreensão.

Por fim, o erro material caracteriza-se por erros de cálculo, inexatidões materiais.

O Superior Tribunal de Justiça compreende que se considera erro material a adoção de premissa equivocada na decisão judicial.

Com efeito, cabem embargos de declaração quando o julgado embargado decida a demanda orientado por premissa fática equivocada (STJ, 2ª Turma, EDcl no REsp 1.221.017/RS, rel Min.

Mauro Campbell Marques, j. 6/12/2011, DJe 13/12/2011).

No caso em exame, os embargos de declaração apresentados pela parte requerida merecem acolhimento.

Em regra, tal recurso não se presta à rediscussão do mérito da decisão.

Contudo, em situações excepcionais, a correção de uma contradição, omissão ou obscuridade pode levar à alteração do resultado do julgado, conferindo-se os chamados efeitos infringentes.

No caso vertente, a embargante aponta contradição na decisão que deferiu a tutela de urgência, especialmente no que tange à análise dos requisitos para cobertura de tratamento não constante no rol da ANS e à luz das evidências técnicas disponíveis nos autos.

Com efeito, após uma reanálise mais aprofundada dos autos, provocada pela argumentação da embargante, verifico que a decisão embargada (evento 24) partiu de premissa que merece reparo.

Embora fundamentada na Lei nº 14.454/2022 e no acervo probatório, deixou de ponderar adequadamente as contundentes evidências técnicas trazidas pela própria autora e que foram melhor elucidadas pela ré, notadamente as recomendações contrárias da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC) e as conclusões de notas técnicas sobre a matéria.

A decisão embargada, ao focar na prescrição médica e na mitigação da taxatividade do rol, acabou por incorrer em contradição ao não sopesar com o devido rigor a ausência de comprovação robusta de eficácia do tratamento para a condição específica, requisito este imposto pela própria legislação que fundamentou o deferimento.

Assim, a contradição apontada merece ser sanada, o que, na hipótese, implicará a alteração do mérito da decisão.

Dessa forma, ACOLHO os embargos de declaração opostos no Evento 47, com efeitos infringentes, para tornar sem efeito a decisão do Evento 24 e proferir nova análise sobre o pedido de tutela de urgência, o que faço no tópico subsequente. b) Da Tutela de Urgência O art. 300 do CPC prevê os requisitos necessários à concessão da tutela provisória de urgência, quais sejam: a probabilidade de existência do direito a ser acautelado e o perigo que a espera no oferecimento da prestação jurisdicional pode acarretar ao direito da parte ou ao processo.

Com efeito, nesta análise de cognição sumária, é preciso que se vislumbre uma verdade provável sobre os fatos, independente da produção de provas na fase adequada.

Também é imprescindível a demonstração da existência de dano de difícil reparação, pois “o deferimento da tutela provisória somente se justifica quando não for possível aguardar pelo termino do processo para entregar a tutela jurisdicional, porque a demora do processo pode causar a parte um dano irreversível ou de difícil reversibilidade1”.

Destaco, ademais, que o §3º do artigo 300 do CPC também ressalva a necessidade de ser observada a reversibilidade da medida liminar, com o retorno da parte que pretende a tutela provisória ao status quo ante, sem prejuízo para a parte adversária.

O autor antes citado observa ainda que “conceder uma tutela provisória satisfativa irreversível seria conceder a própria tutela definitiva [...] sem assegurar ao réu o devido processo legal e o contraditório2”.

No caso concreto, parte autora informa ser portadora de condropatia patelar, razão pela qual pleiteia que o plano de saúde seja compelido a autorizar e custear o tratamento de viscossuplementação com o medicamento Reviscon Mono 48mg/2,4ml.

Pois bem. É cediço que as questões inerentes a judicialização da saúde tem ganhando significativa atenção do Poder Judiciário nos últimos tempos.

A saúde é um direito fundamental, essencial à dignidade da pessoa humana.

Contudo, sua concretização, seja pelo Sistema Único de Saúde (SUS) ou pela saúde suplementar, deve observar os princípios de racionalidade, sustentabilidade e Medicina Baseada em Evidências (MBE).

Embora o presente caso se refira à saúde suplementar, não se pode ignorar que a jurisprudência do Supremo Tribunal Federal (STF), especialmente nos Temas de Repercussão Geral 6 (RE 566.471) e 1234 (RE 1.366.243), estabeleceu balizas cruciais para a judicialização do acesso a medicamentos e tratamentos no âmbito do SUS. Essas diretrizes, por serem pautadas em princípios gerais de saúde, eficácia, segurança e alocação de recursos, aplicam-se, por analogia, à saúde suplementar, adaptando-se às suas peculiaridades. É o que se extrai das razões de decidir do RE 566.47/RN (Tema 6) julgado pelo Supremo Tribunal Federal, em que expressamente deixa consignado que “O Poder Judiciário deve ser autocontido e deferente às análises dos órgãos técnicos, como a Conitec, que possuem expertise para tomar decisões sobre a eficácia, segurança e custo-efetividade de um medicamento.

A concessão judicial de medicamentos deve estar apoiada em avaliações técnicas à luz da medicina baseada em evidências”.

A intervenção judicial em questões de saúde deve ser excepcional e pautada no respeito à expertise técnica e à Medicina Baseada em Evidências (MBE).

Não basta a simples alegação da necessidade do medicamento, mesmo que acompanhada de relatório médico. É imperativo que a opinião do profissional encontre respaldo em evidências científicas de alto nível, quais sejam, ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise.

O objetivo é assegurar que os recursos, públicos ou privados, sejam destinados a tratamentos cuja eficácia, acurácia, efetividade e segurança tenham sido comprovadas cientificamente.

Isso visa a evitar a concessão de tratamentos experimentais ou meramente ilusórios.

Embora as questões atinentes à saúde suplementar não estejam submetidas às Súmulas Vinculantes nº 60 e 61, não se pode ignorar o impacto e a relevância de tal entendimento jurisprudencial. É dizer que, seja por uma simples questão lógica ou por zelo à segurança jurídica, não se mostra razoável admitir que determinado tratamento para um mesmo caso seja considerado ineficaz, sem evidência ou não recomendado no âmbito da Saúde Pública e, ao mesmo tempo, seja admitido no âmbito da saúde suplementar com lastro único na recomendação do médico assistente.

Além disso, não se pode ignorar que a Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça, no julgamento de Embargos de Divergência, embora tenha firmado o entendimento de que o rol da ANS possui natureza taxativa, tem reiteradamente afirmado que tal taxatividade é mitigada, cabendo ao médico assistente, que conhece a situação concreta do paciente, a indicação da melhor alternativa terapêutica, sob pena de violação ao direito fundamental à saúde.

EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS.

ATRIBUIÇÃO DA AUTARQUIA, INEQUIVOCAMENTE ESTABELECIDA NA SUA PRÓPRIA LEI DE CRIAÇÃO .

ATO ESTATAL DO REGIME JURÍDICO DE DIREITO ADMINISTRATIVO AO QUAL SE SUBMETEM FORNECEDORES E CONSUMIDORES DA RELAÇÃO CONTRATUAL DE DIREITO PRIVADO.

GARANTE A PREVENÇÃO, O DIAGNÓSTICO, A RECUPERAÇÃO E A REABILITAÇÃO DE TODAS AS ENFERMIDADES.

SOLUÇÃO CONCEBIDA E ESTABELECIDA PELO LEGISLADOR PARA EQUILÍBRIO DOS INTERESSES DAS PARTES DA RELAÇÃO CONTRATUAL.

ENUNCIADO N . 21 DA I JORNADA DE DIREITO DA SAÚDE DO CNJ.

CDC.

APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA À RELAÇÃO CONTRATUAL, SEMPRE VISANDO O EQUILÍBRIO.

HARMONIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA DA PRIMEIRA E SEGUNDA SEÇÕES NO SENTIDO DE VELAR AS ATRIBUIÇÕES LEGAIS E A DISCRICIONARIEDADE TÉCNICA DA AUTARQUIA ESPECIALIZADA .

FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO.1.

A Lei n. 9 .961/2000 criou a ANS, estabelecendo no art. 3º sua finalidade institucional de promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto às suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.

Já o art. 4º, III, elucida que compete à ANS elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde, que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei n . 9.656, de 3 de junho de 1998, e suas excepcionalidades.2.

Por inequívoca opção do legislador, extrai-se tanto do art . 10, § 4º, da Lei n. 9.656/1998 quanto do art. 4º, III, da Lei n . 9.961/2000 que é atribuição dessa agência elaborar o Rol de procedimentos e eventos em saúde que constituirão referência básica para os fins do disposto na Lei dos Planos e Seguros de Saúde.

Nessa toada, o Enunciado n. 21 da I Jornada de Direito da Saúde do CNJ propugna que se considere, nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n . 9.656/1998, o Rol de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.3.

Por um lado, a Resolução Normativa ANS n . 439/2018, ora substituída pela Resolução Normativa ANS n. 470/2021, ambas dispondo sobre o rito processual de atualização do Rol, estabelece que as propostas de sua atualização serão recebidas e analisadas mediante critérios técnicos relevantes de peculiar complexidade, que exigem alto nível de informações, quais sejam, utilização dos princípios da avaliação de tecnologias em saúde - ATS, princípios da saúde baseada em evidências - SBE, manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.

Por outro lado, deixando claro que não há o dever de fornecer todas e quaisquer coberturas vindicadas pelos usuários dos planos de saúde, ao encontro das mencionadas resoluções normativas da ANS, a Medida Provisória n. 1 .067, de 2 de setembro de 2021, incluiu o art. 10-D, § 3º, I, II e III, na Lei 9.656/1998 para estabelecer, no mesmo diapasão do regramento infralegal, a instituição da Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, à qual compete assessorar a ANS nas atribuições de que trata o § 4º do art. 10, devendo apresentar relatório que considerará: I - as evidências científicas sobre a eficácia, a acurácia, a efetividade e a segurança do medicamento, do produto ou do procedimento analisado, reconhecidas pelo órgão competente para o registro ou a para a autorização de uso; II - a avaliação econômica comparativa dos benefícios e dos custos em relação às coberturas já previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, quando couber; e III - a análise de impacto financeiro da ampliação da cobertura no âmbito da saúde suplementar .4.

O Rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui relevante garantia do consumidor para assegurar direito à saúde, a preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável economicamente da população.

Por conseguinte, considerar esse mesmo rol meramente exemplificativo - devendo, ademais, a cobertura mínima, paradoxalmente, não ter limitações definidas - tem o condão de efetivamente padronizar todos os planos e seguros de saúde e restringir a livre concorrência, obrigando-lhes, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, o que representaria, na verdade, suprimir a própria existência do "Rol mínimo" e, reflexamente, negar acesso à saúde suplementar à mais extensa faixa da população.5 .

A par de o Rol da ANS ser harmônico com o CDC, a Segunda Seção já pacificou que "as normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998.

De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova" (EAREsp n . 988.070/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 8/11/2018, DJe de 14/11/2018).

Dessa maneira, ciente de que o Rol da ANS é solução concebida pelo próprio legislador para harmonização da relação contratual buscada nas relações consumeristas, também não caberia a aplicação insulada do CDC, alheia às normas específicas inerentes à relação contratual.6 .

Não se pode perder de vista que se está a discutir direitos e obrigações da relação contratual que envolvem plano de saúde e usuário, e não o estabelecimento de obrigação de fazer ou de não fazer a terceiro, que nem mesmo integra a lide.

A ANS, ao contrário do médico-assistente da parte litigante, analisa os procedimentos e eventos sob perspectiva coletiva, tendo em mira a universalização do serviço, de modo a viabilizar o atendimento do maior número possível de usuários.

Mesmo o correto e regular exercício profissional da Medicina, dentro das normas deontológicas da profissão, usualmente possibilita ao profissional uma certa margem de subjetividade, que, por vezes, envolve convicções pessoais ou melhor conveniência, mas não pode nortear a elaboração do Rol.7 .

Conforme adverte a doutrina especializada, muito além de servir como arrimo para precificar os valores da cobertura básica e mínima obrigatória das contratações firmadas na vigência da lei de Planos de Saúde, o Rol de procedimentos, a cada nova edição, delineia também a relevante preocupação do Estado em não expor o consumidor e paciente a prescrições que não encontrem respaldo técnico estudado e assentado no mundo científico, evitando-se que virem reféns dos interesses - notadamente econômicos - da cadeia de fornecedores de produtos e serviços que englobam a assistência médico-hospitalar e odontológica suplementar.8.

Legítima é a confiança que está de acordo com o direito, despertada a partir de circunstâncias objetivas.

Com efeito, o entendimento de que o Rol - ato estatal, com expressa previsão legal e imperatividade inerente, que vincula fornecedores e consumidores - deve ser considerado meramente exemplificativo em vista da vulnerabilidade do consumidor, isto é, lista aberta sem nenhum paralelo no mundo, ignora que é ato de direito administrativo, e não do fornecedor de serviços, assim como nega vigência a diversos dispositivos legais, ocasionando antisseleção, favorecimento da concentração de mercado e esvaziamento da competência atribuída à ANS pelo Poder Legislativo para adoção de medidas regulatórias voltadas a equilibrar o setor de saúde suplementar de forma ampla e sistêmica, com prejuízo para toda a coletividade envolvida .

Afeta igualmente a eficácia do direito constitucional à saúde (art. 196 da CF), pois a interferência no equilíbrio atuarial dos planos de saúde privados contribui de forma significativa para o encarecimento dos produtos oferecidos no mercado e para o incremento do reajuste da mensalidade no ano seguinte, dificultando o acesso de consumidores aos planos e seguros, bem como sua mantença neles, retirando-lhes a confiabilidade assegurada pelo Rol de procedimentos, no que tange à segurança dos procedimentos ali elencados, e ao Sistema Único de Saúde (SUS), que, com esse entendimento jurisprudencial, reflexamente teria sua demanda aumentada.9.

Em recentes precedentes específicos envolvendo a supressão das atribuições legais da ANS, as duas Turmas de Direito Público decidiram que, "segundo entendimento firmado neste Superior Tribunal de Justiça, até prova cabal em contrário, deve prevalecer a presunção de legitimidade dos atos administrativos praticados pelas agências reguladoras", "sendo inviável qualquer discussão acerca do próprio mérito administrativo" ( AgInt nos EDcl no REsp n . 1.834.266/PR, relator Ministro Sérgio Kukina, Primeira Turma, julgado em 22/3/2021, DJe de 25/3/2021).

Ademais, assentaram que não é papel do Judiciário promover a substituição técnica por outra concepção defendida pelo julgador, sendo "incabível substituição da discricionariedade técnica pela discricionariedade judicial" ( AgInt no REsp n . 1.823.636/PR, relator Ministro Mauro Campbell Marques, Segunda Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 16/9/2021).10 .

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima. Deveras, como assentado pela Corte Especial na esfera de recurso repetitivo, REsp n. 1.124 .552/RS, o melhor para a segurança jurídica consiste em não admitir que matérias técnicas sejam tratadas como se fossem exclusivamente de direito, resultando em deliberações arbitrárias ou divorciadas do exame probatório do caso concreto.

Ressaltou-se nesse precedente que: a) não é possível a ilegítima invasão do magistrado em seara técnica à qual não é afeito; b) sem dirimir a questão técnica, uma ou outra conclusão dependerá unicamente do ponto de vista do julgador, manifestado quase que de forma ideológica, por vez às cegas e desprendido da prova dos autos; c) nenhuma das partes pode ficar ao alvedrio de valorações superficiais.11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol:1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo;2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista;3 - é possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extrarrol;4 - não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo-assistente, desde que (i) não tenha sido indeferida expressamente pela ANS a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS .12.

No caso concreto, a ação tem o pedido mediato de obtenção da cobertura de tratamento multidisciplinar pelo método ABA (Applied Behavoir Analysis) para autismo - reputado, nos embargos de divergência, não previsto no Rol da ANS -, sem limitação do número de sessões de terapia ocupacional e de fonoaudiologia.

Em vista da superveniente mudança promovida pela ANS - Resolução n. 469/2021, que altera o Anexo II (Diretrizes de Utilização) da Resolução Normativa n . 465/2021 (vigente Rol da ANS), publicada em 12/7/2021 - e da própria manifestação da parte recorrente, na primeira sessão de julgamento, no sentido da subsequente perda do interesse recursal, há uma diretriz que tornou ilimitado o número de consultas com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para tratamento de autismo.

Caso a operadora possua, em sua rede credenciada, profissional habilitado em determinada técnica ou determinado método, tal como a ABA, tal abordagem terapêutica poderá ser empregada pelo profissional no atendimento ao beneficiário, durante a realização dos procedimentos cobertos, como sessão de psicólogo e/ou terapeuta ocupacional (com diretriz de utilização) ou sessão com fonoaudiólogo.13.

Embargos de divergência a que se nega provimento .(STJ - EREsp: 1889704 SP 2020/0207060-5, Data de Julgamento: 08/06/2022, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 03/08/2022) Destaco ainda: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRANSCATETER DE VÁLVULA AÓRTICA (TAVI).

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS .

TAXATIVIDADE MITIGADA.

PROCEDIMENTO INCLUÍDO NO ROL DA ANS 465/2021.1.

Discute-se nos autos a obrigatoriedade de o plano de saúde cobrir cirurgia de Implante Valvular Aórtico Percutâneo (TAVI) prescrito pelo médico assistente à paciente idosa, contudo menor de 75 anos, sob o argumento de que não estaria inserido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editado pela ANS, objeto da Resolução Normativa 465/2021, além de não estar abrangido pela cobertura contratual .2.

Verificou-se a presença dos critérios autorizadores da mitigação da taxatividade, devido tanto às particularidades apresentadas no relatório do médico quanto à eficácia comprovada do tratamento, inclusive com sua inclusão no Rol da ANS, 465/2021, sob a descrição "Implante Transcateter de Prótese Valvar Aórtica (TAVI) - com Diretriz de Utilização".Agravo interno improvido.(STJ - AgInt no AREsp: 2454756 SP 2023/0329999-1, Relator.: Ministro HUMBERTO MARTINS, Data de Julgamento: 03/06/2024, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 05/06/2024) É de público conhecimento que, em claro efeito backlash, o Congresso Nacional editou a Lei nº 14.454/2022, dando caráter meramente exemplificativo ao rol de procedimentos da ANS.

Todavia, impôs requisitos técnicos para a autorização de procedimentos não incorporados, de modo que  a Lei nº 9.656/1998, passou a vigorar com a seguinte redação: Art. 10. [...] § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde. § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ouII - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.” (NR) Em que pese existam indícios de possível inconstitucionalidade da supracitada lei no que tange a considerar o rol da ANS como meramente exemplificativo, o que inclusive está na iminência de julgamento pelo STF na ADI nº 7265, os Tribunais vem por ora aplicando o novo entendimento, desde que preenchidos os critérios técnicos exigidos.

Destaco: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO SAÚDE.

TRATAMENTO PRESCRITO POR MÉDICO ASSISTENTE.

NEGATIVA DE COBERTURA .

PROCEDIMENTO NÃO PREVISTO NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE SUPLEMENTAR.

UNIFORMIZAÇÃO DA JURISPRUDÊNCIA NOS ERESP N. 1.889 .704/SP PELA TAXATIVIDADE COM EXCEÇÕES.

REAÇÃO LEGISLATIVA COM O NOVO ART. 10, §§ 12 E 13, DA LEI N. 9 .656/1998, COM A REDAÇÃO DADA PELA LEI N. 14.454/2022.

ROL DA ANS COMO REFERÊNCIA BÁSICA DE COBERTURA COM CONDICIONANTES .

ROL EXEMPLIFICATIVO.

REQUISITOS DE EXCEÇÃO COMPROVADOS.

COBERTURA DO PROCEDIMENTO NECESSÁRIO AO TRATAMENTO DO PACIENTE.

NEOPLASIA .

EMBARGOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS.1.

O rol da ANS é compreendido pelo Superior Tribunal de Justiça como taxativo (EREsp n. 1 .889.704/SP, Segunda Seção), admitindo algumas exceções.2.

A Lei n . 14.454/2022 constitui reação legislativa à decisão do STJ proferida nos EREsp n. 1.889 .704/SP, ao diminuir as exigências para superação da referência básica de cobertura para os planos de saúde.3.

Comprovado o preenchimento dos critérios para flexibilização do rol da ANS definidos na nova lei, cabe ao plano de saúde fornecer tratamento não previsto no rol da ANS.4 .

Embargos de divergência conhecidos e não providos.(STJ - EREsp: 1925051 SP 2021/0059467-0, Relator.: Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, Data de Julgamento: 18/04/2024, S2 - SEGUNDA SEÇÃO, Data de Publicação: DJe 24/04/2024) Portanto, mostra-se indispensável a comprovação da eficácia, efetividade e segurança do fármaco ou procedimento pleiteado, respaldadas por evidências científicas de alto nível.

Nesse diapasão, mostra-se importante destacar os Enunciados editados nas Jornadas de Direito da Saúde do CNJ3: ENUNCIADO N° 33Recomenda-se aos magistrados e membros do Ministério Público, da Defensoria Pública e aos Advogados a análise dos pareceres técnicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS e da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS - Conitec para auxiliar a prolação de decisão ou a propositura da ação.[...] ENUNCIADO N° 59As demandas por procedimentos, medicamentos, próteses, órteses e materiais especiais, fora das listas oficiais, devem estar fundadas na Medicina Baseada em Evidências - MBE. [...] ENUNCIADO Nº 109Solicitado procedimento ou tratamento médico não previsto no Rol da ANS, cabe verificar, além das condições legais descritas no artigo 10, § 13 da Lei n° 9.656/98: a) se existe, para o tratamento do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao Rol da ANS; b) se não foi indeferida pela ANS a incorporação do procedimento ou tratamento; c) se há expressa exclusão regulamentar ou legal em relação ao procedimento ou tratamento solicitado; d) se há notas ou pareceres técnicos de órgãos tais como a Conitec e o NatJus que avaliaram tecnicamente a eficácia, acurácia e efetividade do plano terapêutico. [...] ENUNCIADO Nº 144Na análise judicial de pedidos de cobertura de medicamentos e/ou procedimentos não incluídos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, recomenda-se que o juízo considere relatórios técnicos da Conitec, sempre que disponíveis, especialmente quanto à eficácia, segurança, custo-efetividade e recomendação de incorporação ou não da tecnologia no sistema público de saúde.

No caso concreto, como já relatado, pretende a parte autora realizar o procedimento de viscossuplementação com o medicamento Reviscon Mono 48mg/2,4ml a fim de tratar alegada condropatia patelar.

A Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC), em sua Diretriz Brasileira para o Tratamento Não Cirúrgico da Osteoartrite de Joelho4, emitiu recomendação forte contrária ao uso de injeções intra-articulares de ácido hialurônico, apontando benefício clínico mínimo e custo elevado.   De igual modo, a CONITEC já havia anteriormente decidido pela não incorporação do hilano G-F 20 (Synvisc) para essa finalidade (Relatório Técnico nº 132/20145, Portaria SCTIE/MS nº 47/20146).

Embora a condropatia patelar não seja idêntica à osteoartrite, tal posicionamento oficial indica a ausência de política pública favorável ao custeio da tecnologia no SUS.    Ainda, notas técnicas do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (E-NATJUS), como a Nota Técnica 1692537, a Nota Técnica 435168, e a Nota Técnica 606149, em casos de condropatia patelar, reiteradamente concluem pela inexistência de benefício clinicamente relevante e não recomendam o uso do ácido hialurônico intra-articular.    O próprio Parecer CFM juntado pela parte autora reconhece que, quando se restringe a estudos de nível de evidência elevado (meta-análise duplo-cega), a injeção intra-articular de ácido hialurônico não apresenta diferença clinicamente significativa em relação ao placebo na artrose do joelho.   Além disso, embora sejam problemas no joelho, a condropatia patelar difere-se da osteoartrose, de modo que, a priori, parece se tratar de um uso off-label, como expressamente consignado pelo supracitado parecer do CFM.   Portanto, não se constata no presente caso a existência de evidências científicas de alto nível (ensaios clínicos randomizados, revisão sistemática ou meta-análise) à luz da medicina baseada em evidências.

Tampouco encontra-se lastro em relatórios técnicos e diretrizes da CONITEC, PCDT e/ou E-NATJUS. É o que se encontra na jurisprudência recente, em que as razões de decidir se arrimam rigorosamente em comprovações científicas: PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTO DE VISCOSUPLEMENTAÇÃO DE JOELHO COM ÁCIDO HIALURÔNICO - "DUROLANE" OU "SYNVISC ONE" - AUSÊNCIA DE PREVISÃO NO ROL DA ANS - TAXATIVIDADE DA LISTA - MITIGAÇÃO ADMITIDA EM HIPÓTESES EXCEPCIONAIS - LEI 9.656/1998, ART. 10, § 13 - NÃO COMPROVAÇÃO - OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO - INOCORRÊNCIA - INDENIZAÇÃO POR DANOS - DESCABIMENTO1 Consoante entendimento uniformizado pela Segunda Seção da Corte da Cidadania em sede de embargos de divergência: "1.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo;2 .

A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado ao rol;3. É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;4.

Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e Natjus) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS"(EREsp n. 1 .886.929/SP, Min.

Luis Felipe Salomão).

Não comprovados os requisitos dispostos pelo Superior Tribunal de Justiça para mitigação da taxatividade da amplitude de coberturas da ANS, e tampouco as hipóteses legais inauguradas pela Lei n . 14.454/2022 para a imposição de custeio a procedimentos não contemplados no Rol da ANS (Lei n. 9.656/1998, art . 10, § 13), é legítima a negativa de cobertura assistencial exarada pela operadora de plano de saúde. 2 Não há falar em dever de indenizar dano moral quando nem sequer configurado o ato ilícito.(TJ-SC - Apelação: 50110600520238240075, Relator.: Luiz Cézar Medeiros, Data de Julgamento: 18/02/2025, Quinta Câmara de Direito Civil) RECURSO INOMINADO.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE PUNÇÃO ARTICULAR COM USO DE ÁCIDO HIALURÔNICO EM JOELHO (SYNOLIS).

REQUISITOS DO ART . 10, § 13, I E II, DA LEI 9.656/1998 NÃO PREENCHIDOS.

MAIOR EFICÁCIA DO MEDICAMENTO NÃO DEMONSTRADA.

JUNTA MÉDICA QUE CONCLUIU PELA AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE DO FÁRMACO PLEITEADO EM FACE DO OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE .

NOTA TÉCNICA DO NATJUS QUE NÃO É FAVORÁVEL AO TRATAMENTO.

RECOMENDAÇÃO DO CONITEC PELA NÃO INCORPORAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA DEVIDAMENTE JUSTIFICADA. RESTITUIÇÃO À RECLAMANTE DO VALOR PREVISTO PELA TABELA CONTRATADA COM A OPERADORA DE SAÚDE QUE É DEVIDA, NOS TERMOS DO ART . 12, VI, DA LEI 9.656/1998.

NEGATIVA DE COBERTURA DE MATERIAIS PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA NASAL.

AUSÊNCIA DE EMBASAMENTO DA PRESCRIÇÃO MÉDICA .

ART. 7º, II, DA RESOLUÇÃO NORMATIVA 424, DA ANS NÃO ATENDIDO.

JUNTA MÉDICA QUE CONCLUIU QUE OS INSUMOS FORNECIDOS PELO PLANO POSSUEM A MESMA EFICÁCIA.

IMPRESCINDIBILIDADE QUE NÃO FOI MINIMAMENTE DEMONSTRADA .

OPERADORA QUE TROUXE OPÇÕES DISPONÍVEIS, COM EMBASAMENTO NA LITERATURA MÉDICA.

OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO INDISCRIMINADO DOS MATERIAIS AFASTADA.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.(TJ-PR 00697563320238160014 Londrina, Relator.: Manuela Tallão Benke, Data de Julgamento: 07/02/2025, 5ª Turma Recursal dos Juizados Especiais, Data de Publicação: 12/02/2025) APELAÇÃO – OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de assistência à saúde – Autora diagnosticada com gonartrose primária bilateral, condromalácia da patela e ruptura do menisco, em ambos os joelhos – Prescrição de oito doses de ácido hialurônico (SUPRAHYAL DUO), cuja cobertura foi negada pela operadora – Procedência – Insurgência da ré – Alegação que o medicamento não está incluído no Rol da ANS e que não possui eficácia comprovada, contando com parecer desfavorável do CONITEC, sendo legítima a negativa – Cabimento – Parecer desfavorável do NAT-JUS – Impossibilidade, neste caso, da mitigação do rol da ANS – Requisitos não atendidos – Improcedência da ação que é medida de rigor – Sentença reformada – RECURSO PROVIDO.(TJ-SP - Apelação Cível: 10007228620238260462 Poá, Relator.: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 25/09/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 25/09/2024) APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS – PLANO DE SAÚDE – AUTOR DIAGNOSTICADA COM GONARTROSE (ARTROSE AMBOS OS JOELHOS) – PLEITO DE FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO SYNVISC ONE (INFILTRAÇÃO DO JOELHO COM ÁCIDO HIALURÔNICO) – SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA – INSURGÊNCIA DO AUTOR - POSSIBILIDADE DE COBERTURA DE TRATAMENTOS E PROCEDIMENTOS NÃO INCLUÍDOS NO ROL DA ANS, DESDE QUE PREENCHIDOS OS REQUISITOS DO ARTIGO 10, § 13, INCISOS I E II, DA LEI 9.656/1998 – AUSENTE DEMONSTRAÇÃO ACERCA DA EFICÁCIA DO MEDICAMENTO – LAUDO PERICIAL QUE CONCLUIU PELA AUSÊNCIA DE SUPERIORIDADE DO FÁRMACO PLEITEADO FRENTE AO OFERECIDO PELO PLANO DE SAÚDE - NOTA TÉCNICA DO NATJUS QUE NÃO É FAVORÁVEL AO TRATAMENTO –RECOMENDAÇÃO DO CONITEC PELA NÃO INCORPORAÇÃO – SENTENÇA MANTIDA – FIXAÇÃO DE HONORÁRIOS RECURSAIS EM ATENÇÃO À NORMA CONTIDA NO ARTIGO 85, § 11, DO CÓDIGO DE PROCESSO CIVIL.

RECURSO CONHECIDO E NÃO PROVIDO.(TJ-PR 00023307720208160056 Cambé, Relator.: substituto ademir ribeiro richter, Data de Julgamento: 13/07/2023, 8ª Câmara Cível, Data de Publicação: 18/07/2023) Conforme já consignado, não há qualquer razoabilidade e fere frontalmente a segurança jurídica admitir-se que um medicamento reputado de eficácia não comprovada pelos órgãos vinculados ao SUS seja tido como eficaz no âmbito da saúde suplementar, razão pela qual os argumentos da parte autora não comportam acolhimento nesta análise perfunctória.

Dessa forma, os requisitos para a concessão excepcional do tratamento não foram cumulativamente demonstrados no estágio atual do processo.

Numa análise de cognição sumária, verifico que não estão preenchidos os requisitos para concessão da medida de forma antecipada, haja vista a extrema necessidade de dilação probatória no caso dos autos, bem como de a pretensão ter o crivo do contraditório e da ampla defesa.

Assim, ausentes os requisitos para a concessão do pleito antecipatório, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

III - DISPOSITIVO Diante do exposto, CONHEÇO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO, uma vez que tempestivos e, no mérito, OS ACOLHO, com efeitos infringentes, para TORNAR SEM EFEITO a fundamentação e o dispositivo da decisão do Evento 24 no que diz respeito a tutela de urgência.

Em nova análise da matéria, ausentes os requisitos para a concessão do pleito antecipatório, INDEFIRO o pedido de tutela de urgência.

Quanto às demais questões (recebimento da petição inicial, inversão do ônus da prova e designação da audiência de conciliação), a decisão embargada permanece tal como está lançada.

Intimem-se.

Cumpra-se.

Palmas/TO, data e hora constantes da movimentação processual.   1.

DIDIER JR., Fredie.

BRAGA, Paula Sarno.

OLIVEIRA, Rafael Alexandria de.

Curso de direito processual civil: teoria da prova, direito probatório, ações probatórias, decisão, precedente, coisa julgada e antecipação dos efeitos da tutela. 10 Ed.

Salvador: Juspodivm. 2015, p. 598. 2.

Idem, ibidem.

P. 600. 3. https://www.cnj.jus.br/wp-content/uploads/2025/05/enunciados-sobre-direito-da-saude-v1-2025-05-21.pdf 4. https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/2024/diretriz-brasileira-para-o-tratamento-nao-cirurgico-da-osteoartrite-de-joelho 5. https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/artigos_publicacoes/relatorio_hilano_osteoartrite_final.pdf 6. https://www.gov.br/conitec/pt-br/midias/relatorios/portaria/2014/portariassctie_44_a_48de17_12_2014.pdf 7. https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:169253:1754884892:9b4b48f8a7548f3281c1595e594c1489ca1323a237297977f5866de6c10fee91 8. https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:43516:1754885128:c7efdc7bdf28709307f4bb6235d974aec82c6e84a7ee9b1fc473198853a84c16 9. https://www.pje.jus.br/e-natjus/notaTecnica-dados.php?output=pdf&token=nt:60614:1754885128:dbc5725120a07e7e6d647f2845d7be66b837cf6870ff2eac131fac7e37d66760  

body{ padding: 10px; font-family: Times New Roman; font-size:13pt }; #divHeader{ line-height:25px; margin-bottom:30px }; #divBody{ max-width:90%; text-align:justify }PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL Nº 0029567-39.2025.8.27.2729/TORELATOR: SILVANA MARIA PARFIENIUKAUTOR: THAYS ADRYELLE MONTEIRO LOURENCOADVOGADO(A): THAYS ADRYELLE MONTEIRO LOURENCO (OAB TO007715)ATO ORDINATÓRIOIntimação realizada no sistema eproc.O ato refere-se aos seguintes eventos:Evento 25 - 22/07/2025 - Ato ordinatório praticadoEvento 24 - 21/07/2025 - Decisão Concessão Antecipação de tutela