TJTO - 0030203-39.2024.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0030203-39.2024.8.27.2729/TO AUTOR: JOSE ZITO PEREIRA JUNIORADVOGADO(A): VITOR HUGO PÓVOA VILLAS BOAS (OAB TO008538)RÉU: UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170)ADVOGADO(A): GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292)ADVOGADO(A): BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711)ADVOGADO(A): HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594)ADVOGADO(A): ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950) SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA DE URGÊNCIA, ajuizada por JOSÉ ZITO PEREIRA JÚNIOR em face de UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados nos autos.

Aduz o autor que é beneficiário do plano de saúde da requerida, com cobertura nacional, desde maio de 2018, e que foi diagnosticado com Doença do Refluxo Gastroesofágico, associada a Hipotonia do Esfíncter Inferior do Esôfago, havendo indicação médica, em caráter de urgência, para realização de fundoplicatura endoscópica sem incisões, sob anestesia geral.

Relata que apresentou à operadora relatório médico subscrito pelo cirurgião gastroenterologista responsável, Dr.

Eduardo Grecco, bem como exames comprobatórios da patologia, mas teve o pedido negado sob a justificativa de que o procedimento não consta no rol de cobertura obrigatória da ANS.

Sustenta a abusividade da negativa, por se tratar de tratamento indicado para patologia coberta pelo contrato, inexistindo alternativa de igual eficácia oferecida pela operadora, razão pela qual requer a concessão de tutela provisória para que a requerida autorize e custeie o procedimento no Hospital San Gennaro, em São Paulo/SP.

Formula, ao final, pedidos de: concessão da justiça gratuita; deferimento da tutela provisória satisfativa de urgência; inversão do ônus da prova; confirmação da liminar com a procedência da demanda, para declarar nulas cláusulas contratuais excludentes e condenar a requerida a custear integralmente o procedimento; imposição de multa diária em caso de descumprimento; condenação ao pagamento de custas e honorários; e apresentação do contrato original pela operadora.

Atribuiu à causa o valor de R$ 82.800,00 (oitenta e dois mil e oitocentos reais).

Após recolhimento das custas e taxa judiciária pelo autor, no evento 13, foi proferido despacho determinando a notificação da Unimed para que se manifestasse, no prazo de 72 (setenta e duas) horas, acerca do pedido de antecipação de tutela formulado pelo autor.

Em cumprimento, a requerida apresentou manifestação no evento 18, pugnando pelo indeferimento da medida liminar, sob o fundamento de que o procedimento pleiteado, fundoplicatura endoscópica, não possui recomendação na literatura científica, apresenta riscos significativos de complicações e não foi incorporado pela CONITEC.

Alegou existir divergência técnico-assistencial quanto à sua indicação, razão pela qual requereu a produção antecipada de prova pericial antes de qualquer determinação judicial, salientando que a perícia deveria preceder eventual autorização judicial em razão dos riscos cirúrgicos.

Informou, ainda, que entraria em contato com o beneficiário para esclarecimentos e possível acordo.

No evento 20, foi proferida decisão indeferindo a concessão da liminar, invertendo o ônus da prova e determinando a citação da parte requerida.

A requerida, apresentou contestação no evento 28, sustentando que o procedimento pleiteado pelo autor, fundoplicatura endoscópica sem incisões (TIF), não possui cobertura contratual por não constar no rol de procedimentos e eventos da ANS, não se enquadrar nas hipóteses excepcionais previstas na Lei nº 14.454/2022 e não atender aos requisitos fixados pelo STJ nos EREsp 1.886.929 e 1.889.704 para autorizar tratamento fora do rol.

Aduz que não há comprovação de eficácia do procedimento à luz da medicina baseada em evidências, inexistindo recomendações favoráveis da CONITEC ou do NATJus, além de apontar riscos relevantes de complicações.

Argumenta que a negativa se baseou em critérios técnicos e legais, inexistindo falha na prestação do serviço ou ilegalidade.

Defende que a saúde suplementar é regida por contrato e normas específicas, não se confundindo com a cobertura irrestrita e universal, que é dever do Estado, e que a imposição judicial de tratamentos não previstos gera desequilíbrio contratual, impacto no cálculo atuarial e risco à sustentabilidade do sistema.

Ao final, requer a total improcedência dos pedidos, com condenação do autor ao pagamento de honorários advocatícios de 20%, e protesta pela produção de todas as provas admitidas em direito.

No evento 31, o autor informou que, diante da urgência comprovada por relatório médico, optou por realizar, com recursos próprios, o procedimento de fundoplicatura endoscópica (TIF) no Hospital San Gennaro, em São Paulo/SP, em 26/09/2024, pelo médico Dr.

Eduardo Grecco, permanecendo internado até 28/09/2024.

Alegou que a cirurgia foi realizada fora de Palmas–TO devido à inexistência de oferta do tratamento na cidade, inclusive na rede particular.

Requereu a conversão da obrigação de fazer em perdas e danos, com restituição dos valores desembolsados, discriminando: honorários médicos (R$ 18.000,00), serviços hospitalares (R$ 2.444,44), dispositivo Esophyx Z+ e complementos (R$ 50.000,00), anestesia (R$ 600,00), hospedagem (R$ 1.227,01) e passagens aéreas (R$ 1.010,84), totalizando R$ 73.282,29.

Replica à Contestação apresentada no Evento 34.

Intimadas a especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte autora optou pelo julgamento antecipado do mérito, enquanto a requerida pugnou pela designação de audiência de instrução e julgamento – Eventos 44 e 47.

Eis o relato do essencial.

DECIDO.

II - FUNDAMENTAÇÃO Promovo o julgamento antecipado do mérito na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois as provas constantes nos autos são suficientes para o deslinde do feito, sendo desnecessária a dilação probatória.

Assim, indefiro o pedido formulado pela parte requerida para designação de audiência de instrução e julgamento, por não vislumbrar a necessidade de produção da prova oral postulada.

A realização de audiência, nas circunstâncias do caso, não traria elementos novos capazes de alterar o convencimento do juízo, apenas retardaria a entrega da prestação jurisdicional.

Ressalto que o juiz é o destinatário das provas, inteligência do artigo 370 do CPC, sendo seu dever, e não mera liberalidade, promover o julgamento antecipado quando presentes os requisitos para tanto, em atenção ao princípio da duração razoável do processo, categoricamente adotado como norte da atividade jurisdicional no artigo 4º do CPC.

Presentes os pressupostos processuais de validade e existência do processo e as condições ao gozo do regular direito de ação, passo à análise. a) Relação de consumo A Súmula nº 608 dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, por força da súmula acima transcrita, oportuna e devida é a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso, por se tratar de relação de consumo. b) Falha na prestação dos serviços Inexiste qualquer insurgência quanto à existência do vínculo jurídico entre as partes.

O cerne da demanda está na verificação da existência de obrigação da Requerida em autorizar o pedido de  Cirurgia de Fundoplicatura endoscópica sem incisões, com anestesia geral, conforme orientação médica.

A parte autora demonstrou por meio do laudo médico a necessidade de realização do procedimento cirúrgico (Evento 1, RELT10). É cediço que não compete ao plano de saúde indicar o tratamento necessário às doenças que acometem seus usuários, sendo certo que incumbe ao médico a escolha do mais adequado ao seu paciente, conforme suas condições e peculiaridades.

Cumpre salientar, todavia, que os planos de saúde estão obrigados a fornecer o tratamento indicado, conforme diagnósticos médicos apresentados, visando à melhoria do quadro clínico do paciente; portanto, não podem limitar-se somente à cobertura de procedimentos médicos/materiais constantes do rol da ANS, vez que coloca o consumidor em flagrante desvantagem.

Assim, demonstrada a recomendação médica para realização do procedimento, revela-se desarrazoada a negativa sob o fundamento de ausência de cobertura por inexistência de previsão no rol de procedimento da ANS.

Neste sentido, o Superior Tribunal de Justiça, em voto da Ministra Nancy Andrighi, emanou o seguinte entendimento: Somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. (…)- A negativa de cobertura de transplante – apontado pelos médicos como essencial para salvar a vida do paciente – sob alegação de estar previamente excluído do contrato, deixa o segurado à mercê da onerosidade excessiva perpetrada pela seguradora, por meio de abusividade em cláusula contratual. (STJ - REsp 1053810/SP, Rel.

Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/12/2009, DJe 15/03/2010)" Nessa perspectiva, vejamos o posicionamento de nosso Tribunal de Justiça:  TJTO.

AGRAVO DE INSTRUMENTO. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO MÉDICO. NEGATIVA DE AUTORIZAÇÃO DE MATERIAL PARA REALIZAÇÃO DE CIRURGIA. ROL DA ANS. EXEMPLIFICATIVO.

RELAÇÃO DE CONSUMO.

CLÁUSULA ABUSIVA.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

Conforme Súmula 469 do STJ, a relação jurídica entre a seguradora e o segurado de plano de saúde é consumerista, razão pela qual a cláusula contratual que limita a cobertura de procedimentos médicos/materiais aos constantes no rol da ANS coloca o consumidor em flagrante desvantagem, devendo ser considerada abusiva. 2.

Em consonância com a boa fé objetiva e com o dever de promover o direito fundamental à saúde, é obrigação dos planos de saúde assegurar o tratamento adequado, segundo diagnósticos médicos apresentados, para a melhora do quadro clínico do paciente. 3.

O colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que a recusa indevida da operadora de planos de saúde, em custear tratamento a que esteja legal ou contratualmente obrigada, caracteriza dano moral in re ipsa, por agravar a situação psicológica e a angústia do paciente. 4.

Recurso conhecido e improvido. (AI 0015965-35.2016.827.0000, Rel.

Desa.

ETELVINA MARIA SAMPAIO FELIPE, 5ª Turma, 1ª Câmara Cível, julgado em: 22/03/2017).

Grifamos.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO.

CIRURGIA DE MAMOPLASTIA REDUTORA X2.

SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA DO PEDIDO E CONDENAÇÃO MORAL DA RÉ.

APELO DA SEGURADORA.

APLICAÇÃO DAS NORMAS DO DIREITO DO CONSUMIDOR.

NEGATIVA INJUSTIFICADA DA SEGURADORA.

ROL DA ANS EXEMPLIFICATIVO.

PROCEDIMENTO DETERMINADO PELO MÉDICO DA PACIENTE.

INTERPRETAÇÃO DAS NORMAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

DEVER DE INDENIZAR.

DANOS MORAIS MANTIDOS EM R$ 5.000,00 (CINCO MIL REAIS).

PRECEDENTES.

HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS EM GRAU RECURSAL.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1- Inicialmente, tem-se que não se há falar em impossibilidade de cumprimento da obrigação em razão do desligamento da autora como consumidora do plano de saúde, considerando que, na data do ajuizamento da demanda, em 04/12/2020, e da negativa de cobertura pela cooperativa ré, em 24/11/2020, a autora constava como beneficiária do plano de saúde. 2- Cumpre destacar a aplicação das Normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma descrita pela Súmula 608 do STJ, e da Lei 9.656/98, que dispõe especificamente sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 3- Seguindo, cito que a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde prevê as hipóteses de exclusão de obrigação de realização de cirurgias, tais como experimentais e para fins estéticos, não sendo o caso que ora se analisa, eis que relatório médico descreve como necessária a realização da cirurgia vindicada para o restabelecimento da saúde da autora, ora recorrente. 4- Conquanto seja legal e legítimo o rol de procedimentos médicos da Agência Nacional de Saúde Suplementar, existem circunstâncias excepcionais que devem ser levadas em consideração, ou seja, quando a equipe médica adota procedimento mais adequado ao controle do tratamento do paciente e a manutenção de sua saúde.

Nesse sentido, de acordo com o artigo 47, do Código de Defesa do Consumidor, as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor. 5- Por fim, na forma do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor de serviços responde independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação dos serviços.

Assim, a alegação da empresa ré de que não houve danos morais a serem indenizados não merece acolhida. 6- No presente caso, restou incontroversa a necessidade de judicialização da demanda, ante o requerimento do médico e após negativas da seguradora ré na cobertura do procedimento a que necessitava a autora.

Assim, de rigor o entendimento de que não houve o cumprimento do contrato no momento oportuno. 7- No mais, em razão da sucumbência recursal, a empresa ré deve arcar, ainda, com o pagamento de honorários advocatícios devidos no segundo grau de jurisdição.

Por oportuno, na forma legal, nos termos do parágrafo 11 do artigo 85 do Código de Processo Civil, honorários advocatícios recursais em mais 3% (três por cento) sobre o valor da condenação imposta em primeiro grau. 8- Recurso conhecido e improvido. (TJTO , Apelação Cível, 0044970-24.2020.8.27.2729, Rel.

JACQUELINE ADORNO DE LA CRUZ BARBOSA , julgado em 31/08/2022, juntado aos autos em 01/09/2022 14:32:51) De igual modo, a negativa de cobertura sob o argumento de suposta ineficácia do tratamento não merece guarida, revelando-se abusiva e contrária à própria essência do contrato, cujo objetivo precípuo é assegurar ao beneficiário o acesso aos meios possíveis e adequados para a preservação de sua vida e saúde.

Tal postura, ademais, inviabiliza o direito de acesso aos avanços tecnológicos e científicos da medicina, frustrando as legítimas expectativas decorrentes de contratos de trato sucessivo e longa duração, como são os planos de saúde.

Ressalte-se que o autor convive com a enfermidade há dez anos, já tendo se submetido a diversos tratamentos, todos sem êxito.

O médico assistente, diante desse histórico, indicou a fundoplicatura endoscópica como opção terapêutica, descrevendo-a como (Evento 01 - RELT10, Págs 2 e 3): "A opção da fundoplicatura transoral endoscópica sem incisões (Transoral Incionless Fundoplicator Procedure -TIF Procedure) é um procedimento inovador, seguro, eficaz e que propõe o reparo endoscópico da válvula esofágica, causa anatômica principal e raiz da doença do refluxo.

O "TIF procedure" é realizado de forma ambulatorial, sob anestesia geral, por via endoscópica, ou seja, sem incisões abdominais e sem a necessidade de pneumoperitônio, com duração de pouco menos de uma hora, permitindo uma alta precoce e com rápido retorno ao trabalho.

O dispositivo esta disponível no Brasil desde 2019 com número de registro ANVISA *06.***.*90-36.

O "TIF procedure" é realizado desde 2007 nos Estados Unidos e em diversos países, contabilizando mais de 20.000 casos, demonstrando a segurança São Paulo, 02 de julho de 2024 Paciente: José Zito Pereira Júnior Av.

Rubem Berta, 850 - Sala 304 São Paulo, SP 04074-000 + 55 11 95592-2626 + 55 (11) 5579-2626 [email protected] www.eduardogrecco.com.br técnica e reprodutibilidade do procedimento.

Além disso, existe atualmente mais de 100 publicações na maior base de dados da literatura médica – MEDLINEPUBMED - com diversos e altos níveis de evidência, demostrando a eficácia e a aplicação dessa técnica, que apresenta baixo risco de eventos adversos, estimando 0,5%." Não cabe à operadora de saúde substituir-se ao profissional que acompanha o paciente para questionar a eficácia da terapia prescrita, sobretudo quando respaldada em critérios técnicos e em sua experiência clínica.

Forçoso, portanto, concluir pela responsabilidade do plano de saúde requerido em arcar com o custeio do procedimento realizado, razão pela qual se impõe o reembolso integral das despesas comprovadamente suportadas pela parte autora, conforme será analisado no tópico seguinte, referente aos danos materiais. c) Dano material O dano material é aquele decorrente de prejuízo direto no patrimônio do indivíduo, afetando seus bens que possuam valor econômico.

Nos termos do artigo 927 do Código Civil: “Aquele que, por ato ilícito, causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo”.

Por sua vez, o artigo 186 do supracitado diploma, dispõe que: “Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”.  Para que se constate o dever de indenizar, é imprescindível a ocorrência de uma conduta ilícita, de um resultado danoso e do nexo de causalidade.

No caso em tela, houve o reconhecimento da conduta ilícita praticada pela requerida, bem como do dever de indenizar.

Além disso, o dano material resta comprovado, haja vista que houve a apresentação das notas fiscais que comprovam o pagamento do tratamento (Evento 31,ANEXO 2, ANEXO3, ANEXO4,ANEXO5).

No que se refere às despesas com hospedagem e transporte (Evento 31 – ANEXO 6 e ANEXO 7), cumpre observar que, havendo necessidade de realização de tratamento ou cirurgia fora do domicílio do paciente, a Resolução Normativa nº 566 da ANS autoriza o reembolso das despesas com transporte do beneficiário e de seu acompanhante para o local do atendimento.

Dispõe a mencionada resolução, em seu artigo 5º, que, na hipótese de inexistência de prestador, integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado no município de abrangência, a operadora deverá garantir atendimento em município limítrofe ou na respectiva região de saúde.

Caso não haja prestador apto nessas localidades, o § 1º do referido artigo determina que a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até prestador apto, bem como o retorno à localidade de origem, respeitados os prazos regulamentares.

Ainda, o artigo 10 da mesma norma estabelece que, no descumprimento dessa obrigação, caso o beneficiário arque com os custos, a operadora deverá reembolsá-lo integralmente no prazo de até 30 (trinta) dias, inclusive quanto às despesas de transporte, observados os limites contratuais, quando aplicável.

Todavia, não há previsão legal que imponha ao plano de saúde o custeio de despesas com hospedagem, como pretende a parte autora.

A obrigação legal limita-se às despesas de transporte, desde que observadas as condições previstas na regulamentação da ANS.

Nesse sentido, a jurisprudência tem entendido que o reembolso de hospedagem é indevido, por ausência de amparo legal, estando a obrigação da operadora restrita às despesas com transporte.

Confira-se: APELAÇÕES CÍVEIS – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE DANO MORAL C/C TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA – SENTENÇA DE PARCIAL PROCEDÊNCIA – RECURSO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA – ALEGAÇÃO DE EXISTÊNCIA DO PROFISSIONAL NA REDE CREDENCIADA – NÃO COMPROVAÇÃO – APLICABILIDADE DO ARTIGO 373, II, DO CPC – RESTITUIÇÃO DEVIDA – NEGATIVA DO TRATAMENTO – SITUAÇÃO QUE EXASPERA O MERO DISSABOR – LESÃO EXTRAPATRIMONIAL CONFIGURADA – DANO MORAL IN RE IPSA – QUANTUM INDENIZATÓRIO DE R$ 7.000,00 – PATAMAR RAZOÁVEL – MÚNUS SUCUMBENCIAIS QUE RECAEM À PARTE VENCIDA – PRINCÍPIO DA SUCUMBÊNCIA – RECURSO DA PARTE AUTORA – REEMBOLSO DE DESPESAS DE HOSPEDAGEM E ALIMENTAÇÃO – DESCABIMENTO – AUSÊNCIA DE PREVISÃO LEGAL – OBRIGAÇÃO DA REQUERIDA QUE SE LIMITA ÀS DESPESAS COM TRANSPORTE – MANUTENÇÃO DA SENTENÇA – RECURSOS CONHECIDOS E DESPROVIDOS. (TJPA, Apelação nº 0866183-88.2021.8.14.0301, Rel.

Des.

Maria de Nazaré Saavedra Guimarães, julg. 08/08/2023) Nesse sentido, a requerida deverá ressarcir a parte autora o exato valor comprovado, qual seja R$ 72.055,28 (setenta e dois mil cinquenta e cinco reais e vinte e oito centavos). d) Danos morais O dano moral é a lesão a um direito da personalidade, a um bem jurídico extrapatrimonial.

Deve traduzir-se em um sentimento de pesar íntimo da pessoa ofendida, capaz de gerar alterações psíquicas ou prejuízo social e afetivo.  Conforme bem delineado por Sérgio Cavalieri Filho1, "só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à anormalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio no seu bem-estar".  Quando o ofendido reclama a indenização pelo dano, não busca a reposição de uma perda pecuniária, mas a obtenção de um lenitivo que atenue, em parte, as consequências do dano sofrido.

A existência de dano moral é a convergência de ato ilícito, nexo de causalidade e dano.

Em sua obra sobre Responsabilidade Civil, Sílvio de Salvo Venosa2 afirma: (...) o dano moral estará presente quando uma conduta ilícita causar a determinado indivíduo extremo sofrimento psicológico e físico que ultrapasse o razoável ou o mero dissabor, sentimentos estes, que muitas vezes podem até mesmo levar à vítima a desenvolver patologias, como depressão, síndromes, inibições ou bloqueios. (...) No presente caso, a negativa na realização do tratamento adequado à necessidade de saúde da parte autora, nas circunstâncias do caso concreto, é hábil a gerar transtornos que suplantam os meros aborrecimentos comuns do cotidiano, consubstanciando-se em dano moral in re ipsa. É firme a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida e injustificada, pela operadora de Plano de Saúde, em autorizar a cobertura financeira de tratamento médico, a que esteja legal ou contratualmente obrigada, acarreta dano moral in re ipsa, dando ensejo à reparação a tal título, por agravar a situação de angústia do beneficiário (REsp. 1.583.117 e 1.521.980, dentre outros precedentes).

No mesmo sentido, mutatis mutandis: APELAÇÃO.

TRATAMENTO MÉDICO.

PLANSAÚDE.

PRELIMINAR DE DENUNCIAÇÃO À LIDE.

ILEGITIMIDADE ATIVA DO USUÁRIO.

PRELIMINARES REJEITADAS. 1.

O fato de o Estado do Tocantins ter colocado à disposição de seus servidores o plano de saúde não obriga o autor da ação a proceder a inclusão do Ente Federado no polo passivo de demanda judicial ajuizada em face da UNIMED, mormente por que o ente estatal não é responsável pela autorização de consultas, exames e cirurgias, mas apenas exerce a função de intermediário administrativo e financeiro, tendo o dever de repassar à empresa gerenciadora do plano os valores devidos pelo uso por parte dos servidores públicos.

Denunciação à lide afastada. 2.

Não possui sustentação a preliminar de ilegitimidade ativa levantada pela Unimed, porquanto os documentos colacionados aos autos comprovam que o autor é beneficiário do plano de saúde Unimed - Federação Interfederativa das Cooperativas Médicas do Centro-Oeste e Tocantins - PlanSaúde, o que demonstra de maneira evidente a relação jurídica existente entre ambos, e, por consequência, a possibilidade de exigir diretamente da prestadora de serviços a cobertura de atendimento.

Preliminar de ilegitimidade ativa afastada.

UNIMED/PLANSAÚDE.

PACIENTE PORTADOR DE DOENÇA CARDIÁCA.

NECESSIDADE DE CIRURGIA.

AUSÊNCIA DE MATERIAIS PARA O PRCEDIMENTO MÉDICO.

DIREITO A SAÚDE.

CLÁUSULAS CONTRATUAIS INTERPRETADAS DE MANEIRA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.

AUSÊNCIA DE REPASSES FINANCEIROS.

DANOS MORAIS VERIFICADOS.

RECURSO IMPROVIDO. 3.

Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde.

Inteligência da súmula 469 do STJ.

Assim, a Unimed deve responder, independente de culpa, pelos danos causados ao consumidor, pois o sistema do CDC atende aos postulados da responsabilidade objetiva, a teor do artigo 14 do CDC. 4. É ilegítima a negativa do Plano de Saúde, diante das disposições legais e contratuais e, ainda, pela relevância do bem jurídico em discussão - direito à vida e à dignidade da pessoa humana - razão pela qual não pode a Unimed Centro-Oeste e Tocantins, se escusar da realização do serviço médico requerido pelo apelado, no momento em que dele necessitou.

Precedentes desta Corte de Justiça. 5.

Restado comprovado nos autos através de laudos emitidos por profissional especializado, a necessidade do autor se submeter a procedimento cirúrgico e não havendo negativa expressa no contrato quanto à cobertura para o procedimento médico indicado, a ausência de materiais que não se encontram previamente disponíveis, não pode sobrepor à saúde do paciente, a ponto de colocá-lo em risco de agravamento da doença ou até mesmo de morte. 6.

A ausência de repasse de verbas pelo Estado também não pode ser empecilho para a autorização da cirurgia, vez que os descontos são efetuados em folha de pagamento do apelado, o que lhe garante a utilização da prestação dos serviços postulados. 7.

Em face dos desdobramentos causados pela recusa imediata do plano de saúde em prestar os serviços médicos necessários, diante da gravidade da patologia sofrida pelo paciente, cabível a indenização por danos morais, em observância aos princípios da dignidade da pessoa humana e do direito social à saúde.

Precedentes do STJ. 8.

Recurso conhecido e improvido. (APELAÇÃO Nº 0006056-95.2018.827.0000, RELATOR: Juiz GILSON COELHO VALADARES – em substituição, Julgado em 11/07/2018).

Grifamos.

TJTO.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C.C.

INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

BENEFICIÁRIA DO PLANO DE SAÚDE.

PLANSAÚDE.

UNIMED.

NEGATIVA DE COBERTURA PARA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO MÉDICO.

SENTENÇA PROCEDENTE.

CONDENAÇÃO DA UNIMED AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

ESTADO NÃO FIGURA NO POLO NEGATIVO DA DEMANDA.

INTERMEDIÁRIO ADMINISTRATIVO APENAS.

APLICAÇÃO DAS NORMAS DO CDC.

SÚMULA 469, STJ.

LEI 9.656/98.

LEI ESTADUAL QUE REGULAMENTA O PLANSAÚDE DISPÕE QUANTO AO TRATAMENTO DA AUTORA.

LEI ESTADUAL Nº 2.296/10.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

CONFIGURADOS.

A NEGATIVA DE COBERTURA RESULTA EM ABALO A AUTORA, ACOMETIDA POR DOENÇA GRAVE.

DANOS MORAIS ARBITRADOS EM MONTANTE RAZOÁVEL E PROPORCIONAL AO CASO CONCRETO.

ARTIGO 14, CDC.

MANUTENÇÃO DO VALOR ARBITRADO.

RECURSO CONHECIDO E IMPROVIDO. 1.

Inicialmente entendo que não há que se falar em integração do Estado do Tocantins na presente lide, eis que mero intermediário administrativo e financeiro do Plansaúde, que é operacionalizado pela Unimed, ora Apelada, desta forma, somente a Unimed deve ser responsabilizada, por ser a empresa que operacionaliza o Plansaúde. 2.

Cumpre destacar a aplicação das Normas do Código de Defesa do Consumidor, na forma descrita pela Súmula 469 do STJ, e da Lei 9.656/98, que dispõe especificamente sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. 3.

Na forma do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor, o fornecedor de serviços responde independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos na prestação dos serviços.

No presente caso, restou incontroverso que a prestadora do serviço ré, não prestou a cobertura que a autora necessitava. 4.

O dano moral é patente no presente caso.

A autora efetuou a contratação do plano de saúde particular, exatamente buscando ser atendida de pronto, ante suas necessidades médicas, em rede particular credenciada, considerando que diante da doença, todos nos encontramos em situação de vulnerabilidade e apreensão.

Neste caso, impossível considerar-se apenas mero aborrecimento cotidiano, especialmente ante o abalo psicológico perpetuado pelas iniciais negativas de cobertura da cirurgia necessária para a manutenção de sua saúde. 5.

Com base nos critérios da equidade, bom senso, razoabilidade e proporcionalidade, verifica-se que a indenização arbitrada pelo Magistrado de piso, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), mostra-se suficiente a reparar o dano moral in re ipsa sofrido pela autora, e a inibir a reiteração de práticas que atentem contra a integridade física dos consumidores.

De rigor a condenação da ré, no pagamento de dano moral. 6.

Recurso voluntário conhecido, mas negado provimento para manter incólume a sentença rechaçada em todos os seus termos. (Apelação Cível 0016330-84.2019.8.27.0000, Rel.

JOCY GOMES DE ALMEIDA, GAB.

DO DES.

RONALDO EURIPEDES, julgado em 11/11/2020. (Grifamos).

TJTO.

APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO.

UNIMED/PLANSAÚDE.

PRELIMINAR DE ILEGITIMIDADE DO ESTADO DO TOCANTINS. 1. À época do ajuizamento da demanda o PlanSaúde era administrado pela Unimed Federação Interfederativa das Cooperativas Médicas do Centro-Oeste e Tocantins, em virtude da vigência do Contrato nº 05/2009.

Assim, ao Estado do Tocantins, durante a vigência do supracitado contrato, competia apenas a supervisão dos trabalhos desempenhados pela cooperativa médica, bem como o dever de repassar a empresa gerenciadora os valores devidos pela servidora.

DIREITO A SAÚDE.

CIRURGIA.

APLICAÇÃO DO CDC.

SÚMULA 608 STJ.

DANOS MORAIS IN RE IPSA.

ASTREINTES EM VALOR RAZOÁVEL E PROPORCIONAL. 2.

Aplicam-se os preceitos do Código de Defesa do Consumidor à relação jurídica celebrada entre as partes, conforme inteligência da Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça. 3. É ilegítima a negativa do Plano de Saúde, diante das disposições legais e contratuais e, ainda, pela relevância do bem jurídico em discussão - direito à vida e à dignidade da pessoa humana - razão pela qual não pode a Unimed se escusar da realização do serviço médico requerido pela apelada, no momento em que dele necessitou.

Precedentes desta Corte de Justiça. 4.

A má prestação do serviço e do descuido perante as diretrizes inerentes ao desenvolvimento regular da atividade da requerida/Unimed ao negar cobertura de tratamento médico essencial à saúde da autora, consubstanciando-se assim o ato ilícito passível de indenização por dano moral (art. 186 e 927, CC/02), este configurado presumidamente (damnum in re ipsa) porquanto tal situação agrava o momento de aflição e angústia da pessoa enferma.

Precedentes do STJ. 5.

Mostra-se razoável e proporcional a fixação do quantum debeatur a título de indenização extrapatrimonial em R$ 10.000,00, eis que atende as nuances do caso concreto, como a gravidade e extensão da lesão experimentada, o grau de culpa entre os litigantes e a condição socioeconômica das partes envolvidas. 6.

A multa arbitrada na sentença de primeiro grau (R$ 200,00 por dia, limitado ao quantum de R$ 20.000,00), é proporcional à natureza da ação e suficiente à garantia de cumprimento da obrigação em prazo razoável. 7.

Recurso do Estado do Tocantins conhecido e provido para declarar sua ilegitimidade passiva.

Recurso da Unimed Federação Interfederativa das Cooperativas Médicas do Centro-Oeste e Tocantins conhecido e improvido. (Apelação Cível 0035361-90.2019.8.27.0000, Rel.

ANGELA MARIA RIBEIRO PRUDENTE, GAB.

DA DESA.

ANGELA PRUDENTE, julgado em 28/05/2020, DJe 09/06/2020 18:39:03).

Grifamos.

Ora, para que reste caracterizado o dever de indenizar, faz-se necessária a verificação dos pressupostos da responsabilidade civil, quais sejam: a conduta, que pode ser omissiva ou comissiva (ato ilícito), o dano ou prejuízo, o nexo de causalidade e, por fim, nos casos em que a responsabilidade não for objetiva, a culpa.

A primeira análise a ser efetuada diz respeito à verificação da existência de ato ilícito, ou seja, aquele decorrente de ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, capaz de violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral (art. 186 CC), bem como o que excede manifestamente os limites impostos pelo seu fim econômico ou social, pela boa-fé ou pelos bons costumes (art. 187 CC), isto é, o ato praticado com infração de um dever legal ou contratual.

E, no caso em apreço, como visto, a negativa de realização do procedimento cirúrgico da parte requerente traduz-se em postura abusiva, injustificada e violadora de direitos fundamentais, donde o dano moral in re ipsa.

O nexo causal também se afigura presente, porquanto a conduta imprópria da empresa requerida (ato ilícito) resultou em prejuízo à parte requerente (dano) que, no caso, é presumido.

Assim, merece a requerida, repreensão exemplar para desestimulá-la à reiteração de tal postural violadora dos direitos fundamentais, e, sobretudo, para impor-lhe o ônus de propiciar a sua vítima uma satisfação tão grande quanto à dor que motivou sua procura, não podendo a condenação ser meramente simbólica frente ao poder econômico de quem irá suportá-la.

No que tange à verificação de culpa, a circunstância faz incidir a responsabilidade civil objetiva pelo dano causado ao cliente consumidor, sendo desnecessária a perquirição da culpa, a teor do art. 14 do CDC, verbis: Art. 14.

O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos.  Por fim, com o fito de atender às funções indenizatórias, sancionatórias e preventivas, cabíveis ao dever de reparação pelos danos morais sofridos, e atentando para a gravidade do dano impingido, as condições pessoais da requerente e estrutura econômica da requerida - que poderiam ter evitado  ou amenizado todo esse imbróglio -  fixo como justa compensação pelos prejuízos morais sofridos, o valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigidos, uma vez que tal monta condiz com as peculiaridades do caso e se apresenta pedagógica aos fornecedores de serviços.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, resolvo o mérito e JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONDENAR a requerida ao pagamento, em favor da parte autora, da quantia de R$ 72.055,28 (setenta e dois mil, cinquenta e cinco reais e vinte e oito centavos), a título de indenização por danos materiais referentes ao ressarcimento pelo tratamento custeado, corrigidos monetariamente pelo IPCA/IBGE e juros de mora calculados com base na taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o IPCA do período (art. 389, parágrafo único  c/c art. 406, § 1º, Código Civil), ambos contados a partir de cada pagamento. b) CONDENAR a requerida ao pagamento, em favor da parte autora, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA/IBGE, a partir desta sentença (Súmula 362/STJ), e juros de mora calculados com base na taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o IPCA do período (art. 389, parágrafo único  c/c art. 406, § 1º, Código Civil), desde a citação. c) CONDENAR, em razão da sucumbência recíproca, a parte requerida ao pagamento de 80% (oitenta por cento) das despesas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da condenação pecuniária, com fundamento no artigo 85, § 2º, do CPC. d) CONDENAR, em razão da sucumbência recíproca, a parte autora ao pagamento de 20% (vinte por cento) das despesas processuais e dos honorários advocatícios de sucumbência, que arbitro em R$ 1.000,00 (um mil reais), com fundamento no artigo 85, § 8º, do CPC.

IV - PROVIDÊNCIAS DE IMPULSO PROCESSUAL INTIMEM-SE as partes acerca do teor desta sentença.

Interposto eventual Recurso de Apelação, INTIME-SE a parte recorrida para a apresentação de contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de preclusão e demais consequências legais.

Havendo preliminares suscitadas pelo recorrido em sede de contrarrazões ou a interposição de apelação adesiva, INTIME-SE a adversa para que, no prazo de 15 (quinze) dias, se manifeste/apresente contrarrazões ao recurso adesivo, sob pena de preclusão e demais consequências legais (CPC, art. 1.009, § 2º c/c art. 1.010, § 2º).  Após respostas ou decorrido o prazo, REMETAM-SE os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas de praxe e as homenagens deste juízo.

Caso contrário, sobrevindo o trânsito em julgado, o que deverá ser certificado nos autos, procedam-se as baixas necessárias e arquive-se o feito, observadas as formalidades legais.

Intimem-se.

Cumpra-se Palmas/TO, data e hora constantes da movimentação processual.    

Procedimento Comum Cível Nº 0030203-39.2024.8.27.2729/TO RÉU: UNIMED PALMAS COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): LARISSA SOARES BORGES COELHO (OAB TO005170)ADVOGADO(A): GABRIELLA ARAUJO BARROS (OAB TO008292)ADVOGADO(A): BIANCA VANESSA RAUBER (OAB TO010711)ADVOGADO(A): HELLEN MAYANA GOMES REIS (OAB TO011594)ADVOGADO(A): ANA PAULA RODRIGUES DA SILVA (OAB TO012950) DESPACHO/DECISÃO Nos termos da Resolução n°481, de 22 de novembro de 2022 do CNJ, as audiências devem ser realizadas na modalidade PRESENCIAL, salvo se ambas as partes requererem a realização no formato virtual.  Assim, considerando que a parte requerida pela designação de audiência de instrução visando à produção de prova oral, INTIMEM-SE a parte para, no prazo de 15 (quinze) dias, justificar a sua utilidade.

Advirto que, para tutela da garantia convencional, constitucional e legal de julgamento em prazo razoável, evitando-se a prática de atos desnecessários, requerimento genérico para produção de provas será indeferido de ofício, nos termos dos artigos 139 e 370, CPC: "Art. 139. O juiz dirigirá o processo conforme as disposições deste Código, incumbindo-lhe:  [...] II - velar pela duração razoável do processo;  III - prevenir ou reprimir qualquer ato contrário à dignidade da justiça e indeferir postulações meramente protelatórias;". "Art. 370. Caberá ao juiz, de ofício ou a requerimento da parte, determinar as provas necessárias ao julgamento do mérito.  Parágrafo único.

O juiz indeferirá, em decisão fundamentada, as diligências inúteis ou meramente protelatórias."  Decorrido o prazo, retornem os autos conclusos para saneamento e organização do feito ou julgamento da lide, conforme o caso.

Intimem-se. Cumpra-se.

Palmas/TO, data e hora constantes da movimentação processual.