TJTO - 0001595-36.2025.8.27.2716

Procedimento do Juizado Especial Cível Nº 0001595-36.2025.8.27.2716/TO AUTOR: MANOEL PINTO SUARESADVOGADO(A): GABRIEL ANIVAL MATHEUS RODRIGUES (OAB TO010400)RÉU: CAIXA DE ASSISTENCIA DOS FUNCIONARIOS DO BANCO DO BRASILADVOGADO(A): JOSE FRANCISCO DE OLIVEIRA SANTOS (OAB MG074659) SENTENÇA I – RELATÓRIO Nada obstante a regra do art. 38, caput da Lei nº 9.099/1995, passo a relatar sucintamente.

Trata-se de AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS ajuizada por MANOEL PINTO SUARES, em desfavor da CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL – CASSI, ambos qualificados nos autos do processo em epígrafe.

Relata o autor, ser integrante do plano de saúde da requerida desde 23/11/1981, por meio do n.º CNS 708607077639783.

Afirma que sofreu uma obstrução no esôfago no dia 10/01/2025, em Dianópolis/TO, e, considerando a pressão alta, deslocou-se à cidade de Luís Eduardo Magalhães/BA, onde deu entrada no hospital e realizou exames, sendo tudo autorizado pela parte requerida.

Prossegue, aduzindo que, devido à urgência, foi recomendada a realização de endoscopia; que a internação para realizar o procedimento foi às expensas da requerida, contudo, o procedimento em si teve de ser arcado de forma particular, diante da inexistência de convênio, efetuando o pagamento de R$ 3.200,00 (três mil e duzentos reais) de honorários médicos; que, após o procedimento de desobstrução, recebeu alta, sendo orientado a realizar o procedimento de alargamento/dilatação do esôfago, a fim de evitar nova obstrução no prazo de dois meses.

Afirma, ainda, que o pedido de reembolso foi negado pela requerida, sob a justificativa de que o laudo não foi conclusivo; que, decorridos sete dias da realização do procedimento de desobstrução, o esôfago voltou a ficar obstruído, deslocando-se, por isso, para a cidade de Palmas/TO no dia 17/01/2025, onde realizou nova desobstrução, tudo às expensas da requerida, oportunidade em que foi confirmada a recomendação para realizar o procedimento de dilatação do esôfago, sob o risco de nova obstrução, contudo, devido à ausência de médico vinculado à requerida, realizou o procedimento de forma particular, efetuando o pagamento de R$ 2.800,00 (dois mil e oitocentos reais), sendo o pedido de reembolso, também, indeferido pela ora promovida.

Argumenta, enfim, que se tratava de uma situação emergencial; que não havia profissional credenciado junto à requerida para realizar os procedimentos, e que o reembolso dos valores deve se dar de forma integral, haja vista a prescrição médica para a realização dos procedimentos de urgência.

Requer os benefícios da justiça gratuita e, no mérito, a condenação da requerida ao pagamento do valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), atualizados desde o desembolso (01/2025), com juros moratórios a partir da citação, sem prejuízo dos custos de deslocamento a Luís Eduardo Magalhães/BA e Palmas/TO, bem como ao pagamento do valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais), a título de danos morais.

Juntou documentos (evento 1).

Despacho recebendo a petição inicial e determinando a inclusão do feito em pauta para realização da audiência de conciliação (evento 7).

Citada, a parte demandada ofertou contestação à demanda (evento 21), requerendo, preliminarmente, o reconhecimento da inépcia da inicial por ausência de documentos indispensáveis à comprovação dos pagamentos.

No mérito, sustenta, em síntese, a inaplicabilidade do CDC, a regularidade de sua conduta ao seguir as normas contratuais, a par da ausência de negativa — uma vez que houve devolução por pendências documentais —, e que eventual reembolso deveria se limitar aos valores de sua tabela (TGA).

Por fim, negou a ocorrência de dano moral a ser indenizado.

Juntou documentos (evento 21).

Audiência de conciliação inexitosa (evento 26).

Réplica (evento 33).

Instadas à especificação de provas (evento 34), as partes pleitearam o julgamento antecipado da lide (eventos 39 e 40).

Após, vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório do essencial.

DECIDO.    II – FUNDAMENTAÇÃO Inicialmente, passo às questões processuais pendentes.   DA JUSTIÇA GRATUITA De início, registre-se que, conforme art. 54 da Lei n.º 9.099/95 "o acesso ao Juizado Especial independerá, em primeiro grau de jurisdição, do pagamento de custas, taxas ou despesas" (grifo nosso).

O benefício da gratuidade da justiça, conforme disposição do art. 98, Código de Processo Civil, é destinado à “pessoa natural ou jurídica, brasileira ou estrangeira, com insuficiência de recursos para pagar as custas”.

A parte autora, na petição inicial, formulou pedido de concessão dos benefícios da justiça gratuita, cuja análise foi postergada para o momento da sentença.

Pois bem.

Consta dos autos que, embora tenha sido pleiteada a gratuidade da justiça pela autora, não há qualquer comprovação da alegada insuficiência financeira.

E intimada a se manifestar acerca da produção de provas antes do julgamento da demanda, a parte requereu o julgamento antecipado do mérito.

Logo, em razão dos elementos constantes dos autos e da ausência de documentos que comprovem a alegada insuficiência, verifica-se que a parte autora não preenche os requisitos legais para a concessão do benefício da gratuidade de justiça.

Nesse sentido: EMENTA: AGRAVO DE INSTRUMENTO - GRATUIDADE DE JUSTIÇA - HIPOSSUFICIÊNCIA - NÃO DEMONSTRADA.

A gratuidade judiciária deve ser condicionada à apresentação de documentos que demonstrem o real preenchimento dos pressupostos para sua concessão.

Isso porque para a obtenção da gratuidade judiciária, o pleiteante deve demonstrar a carência de recursos (art. 5º, inciso LXXIV, CRFB/1988) . Ausente a comprovação da hipossuficiência financeira alegada, deve ser mantida a decisão de indeferimento da gratuidade judiciária. (TJ-MG - AI: 10116615320228130000, Relator.: Des.(a) José Augusto Lourenço dos Santos, Data de Julgamento: 15/12/2022, Câmaras Cíveis / 12ª CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 20/01/2023).

Diante do exposto, indefiro o pedido de concessão da gratuidade de justiça.   DA INÉPCIA DA INICIAL A ré sustenta que a petição inicial é inepta, por não ter sido instruída com documentos indispensáveis à comprovação dos pagamentos.

Ora, os documentos indispensáveis à propositura da ação são aqueles exigidos por lei como pressuposto da demanda, sem os quais o juiz não pode sequer analisar o mérito.

Dito isso, no caso em apreço, o autor instruiu a demanda com os elementos que possuía, descrevendo uma cadeia lógica de documentos (relatórios médicos, notas fiscais e comprovantes de pagamento).

Logo, a análise da suficiência e do valor probatório de tais documentos é questão que se confunde com o próprio mérito da causa e com ele será analisada.   DO JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Note-se que não há nos autos outros vícios ou nulidades a serem sanadas, e que o caso é de julgamento antecipado, uma vez que a matéria de fato trazida aos autos prescinde da produção de prova em audiência (CPC, art. 355, I), sendo os elementos de prova amealhados aos autos são suficientes para uma escorreita análise e julgamento do mérito da demanda, conforme requerido pelas próprias partes.   DA ANÁLISE DA QUESTÃO DE FUNDO Cinge-se a questão meritória em saber se a parte autora deve ser reembolsada pelas despesas médicas arcadas de forma particular, bem como se existe dano moral a ser reparado.

De início, oportuno mencionar que a relação jurídica entre as partes é incontroversa, sendo o autor beneficiário de plano de saúde operado pela ré.

Conforme entendimento consolidado na Súmula 608 do STJ, por se tratar de entidade de autogestão, não se aplicam as normas do Código de Defesa do Consumidor, de modo que a lide deve ser dirimida, portanto, à luz da legislação específica (Lei nº 9.656/98) e do Código Civil, notadamente sob o prisma da boa-fé objetiva.

Dito isso, observe-se que, a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, estabelece em seu artigo 12, inciso VI, o direito ao reembolso, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços da rede credenciada: Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: [...] VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada.

Nesse contexto, a colenda Segunda Seção do STJ firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento'” (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE, POR EXPRESSA PREVISÃO LEGAL NA LEGISLAÇÃO DE ESPECIAL DE REGÊNCIA.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO ELETIVO REALIZADO EM NOSOCÔMIO SITUADO NA CAPITAL DE OUTRO ESTADO, EM HOSPITAL DE ALTO CUSTO, UNILATERALMENTE ESCOLHIDOS E IMPOSTOS PELO USUÁRIO.

COBERTURA CONTRATUAL.

INEXISTÊNCIA.

TEMA PACIFICADO NO ÂMBITO DO STJ. 1.

Por um lado, o art. 12, VI, da Lei n. 9.656/1998 estabelece que só deve ser realizado pela operadora do plano de saúde o reembolso - nos limites das obrigações contratuais - das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, conforme entendimento recentemente pacificado pela Segunda Seção, por ocasião do recente julgamento dos EAREsp n. 1.459.849/ES, Relator Ministro Marco Aurélio Bellizze.

Por outro lado, "como segundo fundamento autônomo, o art. 16, X, da Lei n. 9.656/1998 expressamente permite que o contrato estabeleça a área geográfica de abrangência" (AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/06/2020, DJe 03/08/2020). 2.

Com efeito, a "jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é admitido em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada.

Incidência da Súmula 83 do STJ" (AgInt no AREsp 867.581/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 26/11/2019, DJe 19/12/2019). 3.

O fato de contratos de saúde suplementar se sujeitarem ao Código de Defesa do Consumidor não significa que a cobertura deve extrapolar os limites do contrato.

Cumpre ao Poder Judiciário agir com cautela para evitar decisões desastrosas, com a autorização de acesso a medicamentos, produtos e serviços sem base em evidência científica ou por falta de cobertura contratual, porque isso causa abalo indevido na sustentação econômica das operadoras de saúde, e também devido ao fato de que o aumento da sinistralidade norteia o aumento das mensalidades do ano seguinte, penalizando indevidamente os demais participantes dos planos individuais e coletivos de saúde, além de causar uma desestruturação administrativa (DRESCH, Renato Luís.

As medidas de otimização da judicialização: o Nat-jus e as Câmaras Técnicas.

Revista de Direito da Saúde Suplementar.

São Paulo: Quartier Latin.

Ed. n. 1, 2017, p. 122-126). 4.

Não há cobertura contratual, pois se trata de procedimento cirúrgico eletivo, passível de realização pela rede credenciada, conforme laudo pericial citado na sentença confirmada pelo acórdão recorrido, tendo havido, conforme a própria causa de pedir da ação, opção do Autor por se deslocar para o Município de São Paulo para se submeter à cirurgia eletiva em Hospital notoriamente de altíssimo custo - sem ser, pois, em circunstância em que tivesse sido surpreendido por situação de urgência ou emergência exigidas pela Lei de regência, que justificaria/legitimaria a intervenção estatal promovida na relação contratual pelas instâncias ordinárias, ainda assim para garantir o reembolso nos limites da tabela do plano. 5.

Agravo interno não provido. (AgInt nos EDcl no AREsp 1403514/ES, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 16/11/2020, DJe 23/11/2020) PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

DESCABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA.

CIRCUNSTÂNCIA QUE PERMITA O REEMBOLSO.

NECESSIDADE DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO PRÉVIO, COM PRAZO DE 30 DIAS APÓS A ENTREGA DA DOCUMENTAÇÃO QUE COMPROVE A DESPESA, CONFORME O ART. 9º DA RESOLUÇÃO ANS N. 259/2011. 1.

A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" (AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/08/2021, DJe 01/09/2021).

Por conseguinte, " é firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto.

Precedentes." (AgInt no AREsp 1864001/RJ, Rel.

Ministro MOURA RIBEIRO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/10/2021, DJe 14/10/2021). 2.

No caso, como incontroverso nos autos, há também disposição contratual prevendo o reembolso conforme a tabela do plano de saúde. "Nos casos em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora de assistência à saúde deve responsabilizar-se pelo custeio das despesas médicas realizadas pelo segurado, mediante reembolso.

O reembolso, porém, é limitado aos preços de tabela efetivamente contratados com a operadora de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98, sendo, portanto, lícita a cláusula contratual que prevê tal restrição, que conta com expressa previsão legal.

Precedentes" (AgInt no AREsp 1400256/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 03/05/2021, DJe 28/05/2021). 3.

O art. 9º da Resolução ANS 259/2011 estabelece que, mesmo para tratamentos reembolsáveis fora da rede credenciada, há um prazo de 30 dias para a operadora do plano de saúde - mediante procedimento administrativo -, após a entrega da documentação que comprove a despesa, proceder ao reembolso, que corresponde ao valor previsto no contrato (tabela do plano de saúde). 4.

Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp 1574121/SP, Rel.

Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 29/11/2021, DJe 01/12/2021) Dito isso, no caso dos autos, é fato incontroverso que o autor necessitou de dois procedimentos em caráter de urgência, os quais não foram arcados pelo plano de saúde, em razão da ausência de médico credenciado no local em que se realizaram os atendimentos emergenciais.

A limitação a tabelas internas da operadora só é cabível quando o beneficiário, por livre escolha, busca atendimento particular, mesmo havendo rede credenciada disponível.

Quando, ao contrário, a rede é inexistente ou falha, a operadora descumpre sua obrigação primária, devendo arcar com a totalidade dos custos a que o beneficiário foi obrigado a suportar, sendo este o caso dos autos.

Prosseguindo, a alegação de que os pedidos de reembolso foram apenas "devolvidos por pendência" não se sustenta, pois, na prática, resultou na ausência de pagamento e amparo ao beneficiário que abriu mão de seus recursos financeiros para arcar com os ônus dos procedimentos médicos emergenciais.

E, no que tange aos valores despedidos pelo autor para realização dos procedimentos, verifica-se que os documentos que instruem a inicial comprovam os pagamentos no importe total de R$ 6.000,00 (anexos 7, 8 e 16), exatamente como requerido à exordial.

Igualmente, o dano moral restou configurado em decorrência da ausência de cobertura pelo plano de saúde, em especial em situações de urgência, não constituindo mero aborrecimento, mas sim ato que agrava a aflição e a angústia do beneficiário, já debilitado por sua condição de saúde.

Na espécie, por duas vezes, em um curto espaço de tempo, o autor se viu em situação de emergência, desamparado pela operadora para a qual contribuiu por décadas, tendo que arcar com despesas imprevistas para garantir sua saúde.

Nesse contexto, a fixação da indenização por dano moral deve revestir-se de caráter indenizatório e sancionatório, adstrito ao princípio da razoabilidade e, de outro lado, há de servir como meio propedêutico ao agente causador do dano (REsp 582.047/RS, Rel.

Ministro MASSAMI UYEDA, TERCEIRA TURMA, julgado em 17/02/2009, DJe 04/08/2009), sem que caracterize enriquecimento ilícito (REsp 768.988/RS, Rel.

Ministro JORGE SCARTEZZINI, QUARTA TURMA, julgado em 23/08/2005, DJ 12/09/2005, p. 346).

De modo que, tendo por base os critérios alhures, tudo a se identificar com os valores da equidade, bom senso, razoabilidade e proporcionalidade, verifica-se que uma indenização no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se suficiente à reparação/compensação do dano moral sofrido pela parte autora.   III – DISPOSITIVO

Ante ao exposto, ACOLHO EM PARTE a pretensão inicial para condenar a requerida CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, ao pagamento de: a) R$ 6.000,00 (seis mil reais), referentes aos danos materiais suportados pelo autor, devidamente corrigidos pelo INPC desde o desembolso e acrescidos de juros de mora de 1% ao mês a partir da citação; b) R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de danos morais, com juros de mora a contar da citação e correção monetária deste arbitramento, a teor Súmula 362 do STJ.

Indefiro os benefícios da justiça gratuita, conforme acima fundamentado.

Sem custas nem honorários de sucumbência (Lei nº 9.099/95, arts. 54 e 55).

Demais providências e comunicações de praxe, na forma do Provimento Nº 02/2023/CGJUS/TO.

Atendidas às formalidades legais, proceda-se com a baixa dos autos no sistema eletrônico, arquivando-se com as cautelas de estilo.

Intime(m)-se.

Cumpra-se.

Dianópolis/TO, data certificada pelo sistema.    

body{ padding: 10px; font-family: Times New Roman; font-size:13pt }; #divHeader{ line-height:25px; margin-bottom:30px }; #divBody{ max-width:90%; text-align:justify }PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CÍVEL Nº 0001595-36.2025.8.27.2716/TORELATOR: JOÃO ALBERTO MENDES BEZERRA JÚNIORAUTOR: MANOEL PINTO SUARESADVOGADO(A): GABRIEL ANIVAL MATHEUS RODRIGUES (OAB TO010400)ATO ORDINATÓRIOIntimação realizada no sistema eproc.O ato refere-se ao seguinte evento:Evento 21 - 25/06/2025 - PETIÇÃO