TJTO - 0010609-39.2024.8.27.2729

Procedimento Comum Cível Nº 0010609-39.2024.8.27.2729/TO AUTOR: ANA BEATRIZ RODRIGUES DE OLIVEIRA LOPESADVOGADO(A): LEONARDO CRISTIANO CARDOSO SANTOS (OAB TO004961)RÉU: IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDAADVOGADO(A): NILSON JOSE FRANCO JUNIOR (OAB DF040298) SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C PEDIDO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS, COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por ANA BEATRIZ RODRIGUES DE OLIVEIRA LOPES em face de IDEAL SAUDE ASSISTENCIA MEDICA AMBULATORIAL LTDA, ambos devidamente qualificados nos autos.

A parte autora alega ser beneficiária de plano de saúde administrado pela requerida e encontrar-se em fase final de gestação, necessitando de autorização para realização do parto conforme indicação médica, preferencialmente no Hospital Santa Thereza.

Sustenta ter formulado pedido administrativo, o qual não obteve resposta, sendo compelida a buscar o Judiciário, por não possuir condições financeiras de arcar com o procedimento por meios próprios.

Alega ainda ter suportado desembolso de R$ 2.860,00 (dois mil oitocentos e sessenta reais), em razão de negativas anteriores de cobertura, requerendo a condenação da requerida à restituição desse valor, bem como ao pagamento de indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

Requer, em sede liminar, a concessão de tutela de urgência para determinar que a requerida autorize, de imediato, a realização do parto, com indicação prévia do local, conforme pedido médico.

Atribuiu à causa o valor de R$ 12.860,00 (doze mil oitocentos e sessenta reais).

No Evento 7, foi proferido despacho determinando a intimação da parte autora para que comprovasse a alegada hipossuficiência financeira, bem como para que apresentasse as conversas de WhatsApp por meio da plataforma Verifact ou mediante ata notarial.

Cumprido o referido despacho, sobreveio decisão no Evento 16, por meio da qual foi deferida a liminar pleiteada e determinada a citação da parte requerida.

Audiência de conciliação realizada, restando inexitoso o acordo – Evento 26.

A parte requerida, devidamente citada, apresentou contestação no evento 29, alegando, em síntese, a inexistência de falha na prestação dos serviços, uma vez que a rede credenciada possuía profissionais e hospitais habilitados para o acompanhamento pré-natal e realização do parto.

Sustentou que a escolha da parte autora por atendimento fora da rede credenciada decorreu de opção pessoal, não sendo cabível o reembolso das despesas de R$ 2.860,00 (dois mil, oitocentos e sessenta reais).

Impugnou o pedido de indenização por danos morais, afirmando que não houve negativa de cobertura ou qualquer conduta ilícita, e contestou, ainda, a concessão da gratuidade de justiça, por ausência de comprovação de hipossuficiência financeira.

Por fim, requereu a improcedência integral dos pedidos ou, subsidiariamente, a redução do valor pleiteado a título de indenização moral.

Réplica à Contestação apresentada pela parte autora no Evento 32.

Intimadas as partes para especificarem as provas que pretendiam produzir, a parte autora pugnou pelo julgamento antecipado do mérito, enquanto o patrono da parte requerida apresentou renúncia ao mandato.

Na sequência, foi proferida decisão no evento 40, determinando a intimação pessoal da parte requerida para regularizar sua representação processual, sob pena de revelia.

Devidamente intimada, a parte requerida manteve-se inerte, conforme certificado no evento 55.

Eis o relato do essencial.

DECIDO.

II – FUNDAMENTAÇÃO Promovo o julgamento antecipado do mérito na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, pois as provas constantes nos autos são suficientes para o deslinde do feito, razão pela qual é desnecessária a dilação probatória.

Ressalto que o juiz é o destinatário das provas, inteligência do artigo 370 do CPC, sendo seu dever, e não mera liberalidade, promover o julgamento antecipado quando presentes os requisitos para tanto, em atenção ao princípio da duração razoável do processo, categoricamente adotado como norte da atividade jurisdicional no artigo 4º do CPC.

Presentes os pressupostos processuais de validade e existência do processo e as condições ao gozo do regular direito de ação, passo à análise.

II.1 – PRELIMINARMENTE a) Da inversão do ônus da prova A preliminar deve ser rejeitada de plano.

Trata-se de típica relação de consumo, sendo aplicável o artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor.

A autora é hipossuficiente em relação à requerida, operadora de plano de saúde, e os fatos narrados estão suficientemente verossímeis, o que justifica a inversão do ônus da prova.

A alegação da requerida, além de infundada, tem nítido caráter protelatório e não afasta a incidência da norma consumerista II.2 – MÉRITO a) Da relação de consumo A Súmula nº 608 do Superior Tribunal de Justiça dispõe que: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.” Assim, por força da súmula acima transcrita, oportuna e devida é a aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao presente caso b) Obrigação de Fazer Inexiste qualquer controvérsia nos autos quanto à existência de vínculo jurídico entre a parte autora e o plano de saúde operado pela requerida.

O ponto central da presente demanda consiste em apurar a existência de obrigação da requerida em disponibilizar hospital credenciado para a realização do parto da beneficiária, bem como em verificar eventual responsabilidade pela desassistência experimentada, decorrente da ausência de médicos conveniados aptos a realizar o acompanhamento pré-natal e o próprio parto, no âmbito da cobertura contratada.

Inicialmente, cumpre destacar que, tratando-se de plano de saúde, a ausência de profissionais especializados ou de estrutura adequada para atendimento à gestante na localidade de residência impõe à operadora a adoção de medidas que assegurem a efetiva prestação do serviço contratado. É dever da operadora garantir o acesso ao tratamento médico, ainda que por meio de prestador não integrante da rede credenciada, quando inexistente alternativa viável dentro da área de cobertura do plano.

Nesse sentido, dispõe a Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS: Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em: I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ouII - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este. § 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes. § 2º Na indisponibilidade de prestador integrante ou não da rede assistencial no mesmo município ou nos municípios limítrofes a este, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 3º O disposto no caput e nos §§ 1º e 2º se aplica ao serviço de urgência e emergência, sem necessidade de autorização prévia, respeitando as Resoluções CONSU nº 8 e 13, ambas de 3 de novembro de 1998, ou os normativos que vierem a substituí-las.

Ainda, conforme os artigos 5º do mesmo diploma normativo: Art. 5º Na hipótese de inexistência de prestador, seja ele integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir atendimento em: I - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este; ouII - prestador integrante ou não da rede assistencial na região de saúde à qual faz parte o município. § 1º Na inexistência de prestadores nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora deverá garantir o transporte do beneficiário até um prestador apto a realizar o devido atendimento, assim como seu retorno à localidade de origem, respeitados os prazos fixados no art. 3º. § 2º Nas hipóteses listadas nos incisos I e II deste artigo, a operadora estará desobrigada a garantir o transporte.

Como se vê, a regulamentação da ANS impõe ao plano de saúde obrigações claras quanto à garantia da prestação do serviço contratado, não sendo admitida a omissão sob o argumento de ausência de rede própria, credenciada ou conveniada.

Depreende-se da narrativa autoral, corroborada pelos documentos que instruem a exordial, a verossimilhança da alegação de desassistência durante o acompanhamento gestacional e na fase preparatória para o parto, evidenciando-se a inércia da operadora do plano de saúde frente a solicitações legítimas e reiteradas por atendimento obstétrico, sem que qualquer providência efetiva tenha sido adotada.

Inicialmente, observa-se que a autora, reiteradas vezes, buscou agendamento de consultas de pré-natal com médicos obstetras vinculados à rede credenciada da operadora.

No entanto, conforme demonstrado no documento acostado no Evento 01 – ANEXO 6, a situação de desassistência prolongou-se por semanas, sem que houvesse qualquer solução efetiva por parte da requerida, mesmo após sucessivas tentativas de contato.

Verifica-se ainda, dos registros acima mencionados, que a autora, ciente da aproximação do termo final da gestação, comunicou expressamente à operadora de sua necessidade em saber em qual hospital conveniado poderia realizar o parto.

Ainda assim, não se vislumbra nos autos qualquer resposta satisfatória ou providência concreta por parte da operadora.

Em sede de contestação, a requerida não se desincumbiu de seu ônus de demonstrar que prestou a assistência devida, tampouco apresentou comprovação de que forneceu informações à beneficiária quanto à existência de médicos credenciados disponíveis para o acompanhamento gestacional ou quanto à estrutura hospitalar habilitada à realização do parto.

Limitou-se, ao revés, a alegações genéricas de regularidade contratual, sem respaldo em documentos que evidenciassem a efetiva disponibilização de rede assistencial compatível com a demanda da consumidora.

Frente a essa omissão, é forçoso concluir que a operadora descumpriu seus deveres regulatórios, especialmente o disposto nos artigos 4º e 5º da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, os quais impõem às operadoras o dever de garantir atendimento, inclusive por prestadores não credenciados, no mesmo município ou em municípios limítrofes, sempre que inexistente rede própria ou conveniada apta a prestar o serviço demandado.

A parte autora demonstrou, ademais, que, diante da inércia da operadora do plano de saúde, viu-se compelida a custear, por meios próprios, todas as despesas relacionadas ao acompanhamento gestacional, conforme comprovam as notas fiscais acostadas aos autos (Evento 01 – NFISCAL 7 a 13).

Tal cenário revela falha na prestação dos serviços pela requerida, que deixou de garantir o acesso da beneficiária a profissionais aptos durante a gestação e permaneceu omissa diante da iminência do parto, descumprindo suas obrigações contratuais e legais.

Nessa hipótese, é cabível o ressarcimento integral das despesas comprovadamente arcadas com a assistência obstétrica.

Nesse sentido: EMENTA: RECURSO INOMINADO.

FAZENDA PÚBLICA.

AÇÃO DE RESTITUIÇÃO DE VALORES C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

AUTOGESTÃO.

DESPESAS MÉDICAS.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.

POSSIBILIDADE DE RESSARCIMENTO.

FALHA NA PRESTAÇÃO DOS SERVIÇOS.

REEMBOLSO INTEGRAL.

PRECEDENTES DO TJTO.

SENTENÇA REFORMADA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. 1.

A lei federal nº. 9.656, de 1998, e a resolução normativa nº. 259/2011 estabelecem que o reembolso solicitado por beneficiário de plano de saúde somente é devido se restar comprovada a inexistência e/ou indisponibilidade de rede credenciada à operadora, salvo nos casos de urgência/emergência. 2.

Tendo em vista que o próprio recorrido afirmou que há a cobertura para o exame realizado, mas que não há profissional credenciado, há o dever de reembolso dos valores despendidos de forma integral. 3.

No que tange ao dano moral, não restou configurado, portanto, não há o dever de indenizar. 4.

Recurso conhecido e parcialmente provido. 5.

Sentença reformada.(TJTO , Recurso Inominado Cível, 0023964-53.2023.8.27.2729, Rel.

JOSÉ RIBAMAR MENDES JÚNIOR , SEC. 2ª TURMA RECURSAL , julgado em 27/05/2024, juntado aos autos em 03/06/2024 22:32:46) PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que"o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) PLANO DE SAÚDE.

AGRAVO INTERNO.

ESTABELECIMENTO DE REDE CREDENCIADA.

POSSIBILIDADE.

REEMBOLSO, NOS LIMITES DA TABELA DO PLANO DE SAÚDE.

APENAS EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. 1. A colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que "o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020) ( AgInt no AgInt no AREsp n. 1.829.813/DF, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 23/5/2022, DJe de 25/5/2022).

Com efeito," segundo a jurisprudência desta Corte, o reembolso de despesas hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento "(AgInt no AREsp n. 1.289.621/SP, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, DJe de 28/5/2021 Diante disso, impõe-se à requerida o dever de reembolsar a quantia de R$ 2.860,00 (dois mil, oitocentos e sessenta reais), devidamente comprovada nos autos. c) Do dano moral O dano moral é a lesão a um direito da personalidade, a um bem jurídico extrapatrimonial.

Deve traduzir-se em um sentimento de pesar íntimo da pessoa ofendida, capaz de gerar alterações psíquicas ou prejuízo social e afetivo.  Conforme bem delineado por Sérgio Cavalieri Filho1, "só deve ser reputado como dano moral a dor, vexame, sofrimento ou humilhação que, fugindo à anormalidade, interfira intensamente no comportamento psicológico do indivíduo, causando-lhe aflições, angústia e desequilíbrio no seu bem-estar".  Quando o ofendido reclama a indenização pelo dano, não busca a reposição de uma perda pecuniária, mas a obtenção de um lenitivo que atenue, em parte, as consequências do dano sofrido.

A existência de dano moral é a convergência de ato ilícito, nexo de causalidade e dano.

Em sua obra sobre Responsabilidade Civil, Sílvio de Salvo Venosa2 afirma: (...) o dano moral estará presente quando uma conduta ilícita causar a determinado indivíduo extremo sofrimento psicológico e físico que ultrapasse o razoável ou o mero dissabor, sentimentos estes, que muitas vezes podem até mesmo levar à vítima a desenvolver patologias, como depressão, síndromes, inibições ou bloqueios. (...) No caso em análise, restou comprovado que a autora, em momento de especial vulnerabilidade, à iminência do parto, viu-se desassistida pela operadora do plano de saúde, sendo compelida a buscar atendimento particular por ausência de profissionais credenciados disponíveis.

A omissão da requerida gerou angústia, insegurança e abalo emocional significativos, ultrapassando o mero aborrecimento cotidiano.

Nesse sentido: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

PLANO DE SAÚDE NA MODALIDADE DE AUTOGESTÃO.

AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO.

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO REALIZADO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO INTEGRAL.

NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA.

DANO MORAL CONFIGURADO.

CONDENAÇÃO.

RECURSO CONHECIDO E PROVIDO.I.

CASO EM EXAME1.

Recurso de apelação cível interposto contra sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos formulados em ação de reembolso de despesas médicas cumulada com indenização por danos morais.

O autor, beneficiário do plano de saúde GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE, idoso de 82 anos, diabético e debilitado, realizou procedimento cirúrgico de urgência para tratamento de discopatia L4L5, diante da inexistência de médico credenciado apto a atender sua necessidade na localidade.

O reembolso foi negado sob justificativa de ausência de documentação adequada.

A sentença determinou o reembolso limitado ao valor da tabela do plano e indeferiu o pedido de indenização por danos morais.II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO2.

Há duas questões em discussão: (i) determinar se o beneficiário tem direito ao reembolso integral das despesas médico-hospitalares diante da inexistência de profissional credenciado para realizar o procedimento na localidade; (ii) verificar se a negativa de reembolso pela operadora do plano de saúde configura ato ilícito ensejador de dano moral indenizável.III.

RAZÕES DE DECIDIR3.

Os planos de saúde administrados por entidades de autogestão não se submetem ao Código de Defesa do Consumidor, devendo sua análise ser pautada pelas normas de direito civil e pela função social do contrato, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça.4.

O reembolso de despesas médicas realizadas fora da rede credenciada somente é admitido em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de profissional habilitado na rede credenciada e situações de urgência ou emergência, nos termos do artigo 12, VI, da Lei nº 9.656/1998 e da jurisprudência dominante.5.

No caso concreto, restou demonstrado que a operadora não dispunha de médico credenciado apto a realizar o procedimento indicado, caracterizando a exceção que autoriza o reembolso integral.

A negativa de reembolso dentro dos limites da tabela da operadora foi indevida, pois impôs ao beneficiário o ônus de custear seu tratamento sem alternativa na rede credenciada.6.

A negativa indevida de cobertura gerou transtornos relevantes ao autor, idoso e em estado debilitado, configurando dano moral indenizável, pois a angústia decorrente da incerteza quanto à realização do procedimento necessário à sua saúde extrapola o mero aborrecimento.IV.

DISPOSITIVO E TESE7.

Recurso provido.Tese de julgamento: 1. É devido o reembolso integral das despesas médico-hospitalares suportadas pelo beneficiário de plano de saúde na modalidade de autogestão quando demonstrada a inexistência de profissional credenciado apto a realizar o procedimento na localidade e a urgência da intervenção. 2.

A recusa indevida de reembolso integral de tratamento essencial à saúde do beneficiário, em situação excepcional que justifique a cobertura fora da rede credenciada, caracteriza dano moral indenizável.__________Dispositivos relevantes citados: Lei nº 9.656/1998, art. 12, VI; Código Civil, arts. 186, 927 e 944.Jurisprudência relevante citada no voto: STJ, EAREsp 1.459.849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, j. 14/10/2020, DJe 17/12/2020; STJ, AgInt no AREsp 1629969/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, j. 29/06/2020, DJe 03/08/2020; TJTO, ApCível nº 0022096-21.2019.8.27.0000, Rel.

Des.

Jacqueline Adorno, j. 14/10/2019.(TJTO , Apelação Cível, 0000599-42.2024.8.27.2726, Rel.

JOAO RIGO GUIMARAES , julgado em 26/03/2025, juntado aos autos em 28/03/2025 15:54:39) Por fim, com o fito de atender às funções indenizatórias, sancionatórias e preventivas, cabíveis ao dever de reparação pelos danos morais sofridos, e atentando para a gravidade do dano impingido, as condições pessoais da requerente e estrutura econômica da requerida - que poderiam ter evitado  ou amenizado todo esse imbróglio -  fixo como justa compensação pelos prejuízos morais sofridos, o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), devidamente corrigidos, uma vez que tal monta condiz com as peculiaridades do caso e se apresenta pedagógica aos fornecedores de serviços.

III - DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no artigo 487, inciso I do Código de Processo Civil, resolvo o mérito da causa e JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial, o que faço para: a) CONFIRMAR A LIMINAR proferida no Evento 16. b) CONDENAR a requerida ao pagamento, em favor da parte autora, da quantia de R$ 2.860,00 (dois mil, oitocentos e sessenta reais) a título de indenização por danos materiais referentes ao ressarcimento pelos serviços médicos-hospitalares custeados e devidamente comprovados, corrigidos monetariamente pelo IPCA/IBGE e juros de mora calculados com base na taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o IPCA do período (art. 389, parágrafo único  c/c art. 406, § 1º, Código Civil), todos contados a partir de cada pagamento. c) CONDENAR a requerida ao pagamento, em favor da parte autora, da quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de indenização por danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA/IBGE, a partir desta sentença (Súmula 362/STJ), e juros de mora calculados com base na taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o IPCA do período (art. 389, parágrafo único  c/c art. 406, § 1º, Código Civil), desde a citação. d) CONDENAR a requerida ao pagamento das custas e dos honorários, os quais arbitro em 10% (dez por cento) do valor da condenação, com fulcro no artigo 85, §2º do CPC.

IV – PROVIDÊNCIAS DE IMPULSO PROCESSUAL INTIMEM-SE as partes acerca do teor desta sentença.

Interposto eventual Recurso de Apelação, INTIME-SE a parte recorrida para a apresentação de contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, sob pena de preclusão e demais consequências legais.

Havendo preliminares suscitadas pelo recorrido em sede de contrarrazões ou a interposição de apelação adesiva, INTIME-SE a adversa para que, no prazo de 15 (quinze) dias, se manifeste/apresente contrarrazões ao recurso adesivo, sob pena de preclusão e demais consequências legais (CPC, art. 1.009, § 2º c/c art. 1.010, § 2º).  Após respostas ou decorrido o prazo, REMETAM-SE os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas de praxe e as homenagens deste juízo.

Caso contrário, sobrevindo o trânsito em julgado, o que deverá ser certificado nos autos, procedam-se as baixas necessárias e arquive-se o feito, observadas as formalidades legais.

Intimem-se.

Cumpra-se Palmas/TO, data e hora constantes da movimentação processual.