TJSP - 4001291-93.2025.8.26.0000

Agravo de Instrumento Nº 4001291-93.2025.8.26.0000/SP AGRAVANTE: PREVENT SENIOR PRIVATE OPERADORA DE SAUDE LTDAADVOGADO(A): LUIZ INÁCIO AGUIRRE MENIN (OAB SP101835)AGRAVADO: MARIA LUCIA MAZZOLENI DOS SANTOSADVOGADO(A): AMANDA CARDOSO NADDEO (OAB SP327817) Magistrado: FERNANDO PASTORELO KFOURI Gab. 03 - 7ª Câmara de Direito Privado DESPACHO/DECISÃO Trata-se de agravo interposto contra decisão referida no evento nº 09 dos autos de ação de obrigação de fazer nº 4002805-57.2025.8.26.0008 que determinou à agravante que providenciasse a realização da cirurgia indicada na inicial, nos seguintes termos:   “Presentes os requisitos do artigo 300 do CPC, aptos a ensejar o deferimento da antecipação da tutela jurisdicional.

A título de cognição sumária e restrita, própria deste momento processual, é possível aferir a plausibilidade do direito alegado, diante da existência de vínculo contratual entre as partes, em plena vigência e subordinado às regras preconizadas no Código de Defesa do Consumidor, por evidenciar relação de consumo, bem como na Lei nº 9.656/98.

A plausibilidade do direito invocado encontra guarida, ainda, nas Súmulas 95 (‘Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico’), 100 (‘O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais’) e 102 (‘Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS’) do Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo.

Outrossim, diante da expressa indicação do cirurgião dentista especialista em trauma bucomaxilofacial, não deve prevalecer a negativa de cobertura do tratamento.

No caso, o profissional que acompanha a autora, em laudo médico (Evento 1 - doc. 06), prescreveu expressamente o tratamento pleiteado, em ambiente hospitalar, no intuito de tratar a grave doença maxilar que acomete a paciente, para resolução definitiva do quadro álgico, melhora funcional e da qualidade de vida da paciente, evitando fraturas e desnutrições.

Ainda, ressaltou que o impedimento do tratamento pode causar ‘agravamento da situação clínica atual, fratura do zigomático e maiores comunicações bucosinusais, piora da sinusopatia, agravos de saúde para outros órgãos, com piora das dores acentuadas e permanentes, dificuldade na mastigação e diminuição da qualidade de vida.

Portanto se as condições atuais forem mantidas, a paciente é candidata a apresentar novas doenças no complexo estomatognático, necessitando de outros procedimentos cirúrgicos mais complexos e de maior custo biológico e econômico’ (doc. 06, pág. 05).

Além de satisfatoriamente comprovada a necessidade do tratamento recomendado à autora, salta aos olhos a necessidade da providência almejada, diante da gravidade do mal que a acomete, que, se não combatida a tempo, tornará inócuo o fim maior do contrato celebrado entre as partes, qual seja, o de assegurar eficiente amparo à saúde e à vida da beneficiária.

Ademais, no cotejo dos bens jurídicos em discussão no caso em tela, deve ser priorizada a tutela à saúde, que é bem maior.

Oportuno frisar, conforme já pacificado na jurisprudência, que o rol de procedimentos da ANS não se esgota em si mesmo, configurando procedimentos mínimos que não se sobrepõem à expressa indicação do profissional de saúde.

Não se argumente, ainda, sobre a irreversibilidade do provimento deferido, já que adiantado o pagamento pela ré, poderá ela cobrar tal valor da autora em caso de improcedência do pedido.

Isto posto, DEFIRO a tutela de urgência requerida para o fim de determinar que a parte ré autorize, forneça e custeie, no prazo de 05 (cinco) dias úteis, o tratamento recomendado à autora de Reconstrução total de maxila com prótese e Osteotomias Alvéolo-Palatinas, a ser realizado em ambiente hospitalar, em caráter de urgência, conforme indicado no relatório para solicitação de procedimento cirúrgico (Doc. 06, págs. 01/11), assim como de todos os materiais que se fizerem necessários ao procedimento, observados fabricantes e na quantidade prescritos pelo profissional responsável, incluindo fornecimento de toda estrutura de internação hospitalar, anestesista, excluindo-se apenas os honorários médicos do cirurgião, sob pena de incorrer no pagamento de multa cominatória que ora fixo em R$ 1.000,00 (mil reais) por dia de descumprimento desta ordem, limitada a 60 (sessenta) dias, a contar do protocolo de solicitação junto à ré, observando-se, apenas, que a medida é condicionada ao adimplemento das prestações do Plano de Saúde contratado.”   Ressaltou a recorrente que não estão presentes os requisitos do art. 300 do CPC para concessão da tutela antecipada em primeira instância.

Asseverou ser o procedimento indicado à agravada de natureza odontológica e não médica, indicado por cirurgião dentista e de caráter eletivo.

Impugnou o relatório apresentado pelo profissional que assiste a recorrida e acrescentou que alguns procedimentos e OPME prescritos ao paciente não são necessários, foram cotados em preços exorbitantes e não contam com a indicação de três marcas, mas sim de três fornecedores.

Ressaltou a taxatividade do rol da ANS em relação à cobertura de tais procedimentos e materiais a serem utilizados e sustentou o risco de dano à operadora caso a liminar seja mantida, haja vista o alto custo das despesas indicadas na inicial.

Narrou que o indeferimento administrativo foi justificado e decorreu de acatamento de parecer desfavorável de junta odontológica formada consoante permissão da RN nº 424/2017.

Por isso requereu a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso ou, subsidiariamente, a consulta ao NatJus que assiste este Tribunal para esclarecimentos sobre o procedimento pleiteado.

A final requereu seu provimento para revogar a decisão de primeira instância. É o relato do essencial.

Nos termos do parágrafo único do art. 995 do CPC, os recursos, em regra, não obstam a eficácia da decisão contra a qual foram interpostos, salvo nas hipóteses de expressa previsão legal ou determinação judicial neste sentido.

Neste último caso, para o deferimento do pedido de sobrestamento, deve ser observada a cumulatividade dos requisitos indicados em seu parágrafo único, quais sejam, a existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação caso mantida a ordem impugnada, e a probabilidade de provimento do recurso interposto.

A despeito de todos os argumentos trazidos pela agravante, não se vislumbra a existência de perigo de dano a ser cumulado com o prejuízo suscitado em relação aos procedimentos e materiais indicados para a cirurgia da agravada.

Ao contrário, a suspensão dos efeitos da decisão prolatada neste momento é que ensejaria prejuízo de difícil reparação de grave dano a esta.

Isso porque, uma vez suspensa a liminar concedida em primeiro grau, haverá a inviabilidade de realização de procedimentos necessários à cura do paciente agravado, que teve perda de dentes devido a doenças periodontais localizadas e evoluiu para atrofia do rebordo alveolar sem dentes, causando-lhe grave dor e complicações em outros órgãos e funções digestivas, conforme relato contido a fls. 06 do documento 6 juntado com a inicial na origem.

Já a manutenção da liminar originária não é dotada de irreversibilidade diante da possibilidade de reembolso pela agravante de eventuais despesas médicas suportadas em favor do agravado durante a vigência da tutela de urgência deferida caso ela seja, ao final, revogada, de forma direta nos termos do art. 302 do CPC.

Ademais, em breve análise do rol de cobertura obrigatória editado pela ANS, é possível verificar que os procedimentos prescritos à agravada são indicados como de natureza médica.

A decisão impugnada não prevê a manutenção da cobertura do plano de saúde contratado pelo recorrido de forma gratuita, do que se conclui que as mensalidades devem continuar sendo pagas no valor e forma contratados pela beneficiária.

Ante o exposto, INDEFIRO O EFEITO SUSPENSIVO pleiteado.

Intime-se a parte contrária para apresentação de contraminuta.

Após, voltem conclusos para voto.   PASTORELO KFOURI                Relator    

Processo 4001291-93.2025.8.26.0000 distribuido para Gab. 03 - 7ª Câmara de Direito Privado - 7ª Câmara de Direito Privado na data de 01/09/2025.