TJSP - 4001239-97.2025.8.26.0000

Agravo de Instrumento Nº 4001239-97.2025.8.26.0000/SP AGRAVANTE: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A.ADVOGADO(A): BRUNO TEIXEIRA MARCELOS (OAB SP472813)AGRAVADO: LIEGE TAIS WISNIEWSKI DE MARCO GUARNIERIADVOGADO(A): MONIQUE OLIVEIRA PIMENTEL DOMINGUES (OAB SP276715) Magistrado: CARLOS CASTILHO AGUIAR FRANÇA Gab. 04 - 4ª Câmara de Direito Privado DESPACHO/DECISÃO Voto nº 10.000   Vistos os autos do presente agravo de instrumento, no qual NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A insurge-se contra decisão que deferiu tutela antecipada para autorização de procedimento cirúrgico de rizotomia percutânea por radiofrequência.

A agravante postula a concessão de efeito suspensivo ao recurso, sustentando, em síntese, que: (i) o procedimento seria eletivo, não caracterizando urgência; (ii) a junta médica teria sugerido procedimento alternativo adequado; (iii) seria necessária dilação probatória pericial; e (iv) haveria irreversibilidade da tutela concedida.

Compulsando detidamente os autos, verifico que a decisão agravada encontra-se devidamente fundamentada e em consonância com a jurisprudência consolidada deste Egrégio Tribunal de Justiça, especialmente as Súmulas 96 e 102, que consagram o princípio da supremacia da indicação médica fundamentada sobre restrições administrativas genéricas dos planos de saúde.

Com efeito, os elementos constantes dos autos demonstram inequivocamente que a agravada apresenta quadro de dor cervical crônica intratável há mais de dois anos (CID M54.2 e R52.1), com intensidade EVN-07 (dor severa), acompanhada de limitação funcional importante que compromete significativamente sua qualidade de vida e capacidade laboral.

O relatório médico elaborado pelo Dr.

Benedito D.

Amorim Filho, neurocirurgião com qualificação técnica excepcional (Fellowship no National Institutes of Health), descreve minuciosamente o esgotamento de todas as alternativas terapêuticas conservadoras ao longo de mais de dez meses.

Elemento de particular relevância é a realização de bloqueio anestésico facetário teste nos segmentos C2 a C6 do lado esquerdo, que resultou em melhora superior a 50% do quadro álgico, constituindo prova objetiva e irrefutável da eficácia do tratamento proposto.

Esta evidência clínica afasta qualquer alegação de inadequação técnica do procedimento indicado.

Quanto à alegação de ausência de urgência, deve-se observar que o conceito de urgência médica não se restringe ao risco iminente de vida previsto no art. 35-C da Lei 9.656/98.

A jurisprudência deste Tribunal tem reconhecido de forma reiterada que situações de dor crônica intratável com comprometimento funcional grave constituem urgência médica no sentido material, justificando intervenção judicial para preservação da dignidade humana e qualidade de vida do paciente.

A questão central que se coloca não é determinar se existe cobertura contratual para a patologia apresentada - o que é incontroverso -, mas sim se o plano de saúde pode recusar-se a custear o tratamento conforme prescrito pelo médico especialista que assiste a paciente.

Neste ponto, a jurisprudência é cristalina: cabe ao profissional médico que acompanha o paciente definir qual é o melhor método para o tratamento do segurado, não podendo a operadora substituir o juízo clínico especializado por critérios administrativos genéricos.

O que deve prevalecer, nesta fase processual, é a existência de cobertura contratual para a doença apresentada pela agravada, e não discussões sobre a forma específica como o tratamento será realizado ou quais materiais devem ser disponibilizados para o ato cirúrgico.

A operadora não pode negar cobertura baseada em entendimento particular de inadequação do procedimento, mormente quando sequer realizou exame presencial da segurada, limitando-se a uma avaliação documental através de junta médica.

Ressalte-se que a RN ANS 424/17, que regulamenta a junta médica, constitui instrumento administrativo que não pode sobrepor-se aos princípios constitucionais do direito à saúde e à jurisprudência consolidada deste Tribunal.

A junta médica, por mais qualificada que seja, não possui os elementos clínicos específicos do caso concreto que o médico assistente detém após acompanhamento prolongado da paciente.

Neste sentido, a jurisprudência recente deste Egrégio Tribunal tem se posicionado de forma reiterada e uniforme.

Conforme decidido no Agravo de Instrumento nº 2051631-75.2025.8.26.0000, da 4ª Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

Enio Zuliani: "eventual divergência dos profissionais do próprio plano de saúde quanto à adequação do tratamento prescrito pelo médico assistente não autoriza a recusa do custeio", destacando-se que "relatório médico que indica a essencialidade do procedimento para o sucesso da melhora do paciente" deve prevalecer, aplicando-se a Súmula 102 do TJSP.

De igual forma, no Agravo de Instrumento nº 2173743-80.2024.8.26.0000, da 4ª Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

Marcia Dalla Déa Barone, este Tribunal decidiu que "autora diagnosticada com dor lombar baixa (lombalgia) e Síndromes de compressão", apresentando "dores constantes que dificultam o dia-a-dia e principalmente a sua mobilidade", tem direito ao "fornecimento do tratamento indicado", mesmo quando obstado pela junta médica, aplicando-se a dicção da Súmula 102.

Particularmente relevante para o caso em apreço é o precedente do Agravo de Instrumento nº 2284151-41.2024.8.26.0000, da 7ª Câmara de Direito Privado, Rel.

Des.

José Rubens Queiroz Gomes, no qual este Tribunal manteve tutela antecipada determinando que operadora de plano de saúde autorize precisamente o procedimento de "Rizotomia Percutânea" para paciente com espondilodiscoartrose lombar, reconhecendo a presença dos requisitos do art. 300 do CPC e aplicando a Súmula 102 do TJSP.

Outrossim, no Agravo de Instrumento nº 2052389-25.2023.8.26.0000, Rel.

Des.

Pastorelo Kfouri, este Tribunal assentou que "comprovada a urgente necessidade da realização do procedimento, cabe em princípio ao médico que acompanha o beneficiário eleger o método e o tratamento mais eficaz para o caso", concluindo que o "princípio da dignidade da pessoa humana, direito à vida e à saúde se sobrepõem à questão contratual".

No tocante à alegada necessidade de prova pericial, observo que os autos já contêm documentação médica robusta e tecnicamente fundamentada, incluindo exames de imagem (ressonância magnética cervical), relatório médico detalhado e, principalmente, o resultado positivo do bloqueio anestésico teste, que constitui evidência objetiva da adequação terapêutica.

A dilação probatória pretendida pela agravante configura expediente protelatório incompatível com a urgência do quadro clínico apresentado.

Quanto ao argumento de irreversibilidade da tutela, deve-se ponderar que a verdadeira irreversibilidade está na perpetuação do sofrimento da agravada e na possível cronificação definitiva de seu quadro álgico, com comprometimento permanente de sua qualidade de vida.

O aspecto econômico da questão não pode prevalecer sobre o direito fundamental à saúde e a dignidade da pessoa humana.

Ademais, a agravante não demonstrou objetivamente a impossibilidade de ressarcimento em caso de eventual procedência do recurso principal, limitando-se a alegações genéricas sobre a condição econômica da agravada.

A operadora de plano de saúde, pessoa jurídica de direito privado que aufere lucros com a atividade empresarial, possui meios para suportar eventual ônus econômico decorrente do cumprimento da decisão judicial.

Por fim, registro que a concessão de efeito suspensivo ao presente recurso implicaria grave risco à saúde da agravada, com possível agravamento irreversível de seu quadro clínico.

A manutenção da tutela antecipada, ao contrário, preserva o status quo ante e assegura o direito constitucional à saúde, em consonância com os princípios da proporcionalidade e razoabilidade.

Diante do exposto, e considerando que a decisão agravada está em conformidade com a jurisprudência consolidada deste Tribunal e adequadamente fundamentada em sólidos elementos técnicos e jurídicos, INDEFIRO o pedido de concessão de efeito suspensivo ao presente recurso.

Intime-se a agravada para, querendo, apresentar contraminuta no prazo de 10 (dez) dias, nos termos do art. 1.019, III, do Código de Processo Civil.

Após, conclusos para julgamento.