TJSP - 1024963-98.2023.8.26.0309
1ª instância - 03 Civel de Jundiai
Polo Ativo
Terceiro
Partes
Advogados
Nenhum advogado registrado.
Movimentações
Todas as movimentações dos processos publicadas pelos tribunais
-
27/08/2025 05:55
Certidão de Publicação Expedida
-
27/08/2025 00:00
Intimação
Processo 1024963-98.2023.8.26.0309 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Joel Geraldo Tortorelli - Notre Dame Intermedica Saude S.a. -
Vistos.
JOEL GERALDO TORTORELLI ajuizou Ação De Obrigação De Fazer C.C.
Danos Morais contra NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, alegando, em suma, ser beneficiário do plano de saúde NOTRE LIFE 50+ (Contrato nº 200151082, Código do Beneficiário nº 91400001000004000) e que, em 2020, foi submetido a alargamento da uretra devido ao diagnóstico de estenose de uretra, evoluindo com incontinência urinária após o procedimento endoscópico.
Sustenta que, após dois anos de tratamento com fisioterapia pélvica (sessões duas vezes por semana) e medicamentos, a incontinência urinária persistiu.
Alega que exames urodinâmicos evidenciaram incontinência urinária esfincteriana, sendo indicada pelo Dr.
Edson Hiroshi Uramoto (CRM 166.764), a colocação de esfíncter artificial para tratamento da condição, procedimento que considera essencial para devolver-lhe a normalidade, tendo em vista a necessidade de uso diário de fraldas há três anos.
Afirma que o procedimento para colocação de esfíncter urinário artificial (tratamento cirúrgico sling ou esfíncter artificial) está previsto no rol de coberturas obrigatórias (RN nº 465/21) da ANS.
A recusa da ré é totalmente descabida e indevida, configurando violação ao direito fundamental à saúde, à boa-fé contratual e aos princípios do Código de Defesa do Consumidor.
Postula a aplicação do CDC, com inversão do ônus da prova, alegando verossimilhança e hipossuficiência.
Requer a concessão de tutela antecipada para autorização imediata do procedimento, sob pena de multa diária correspondente a um salário mínimo, a tutela definitiva confirmando a obrigação de cobertura, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 15.000,00 (quinze mil reais), além das verbas de sucumbência.
O pedido de concessão de tutela de urgência foi deferido às fls. 190.
Citada, a requerida ofertou contestação de fls. 259/279, aduzindo que a negativa de cobertura para o procedimento de colocação de esfíncter urinário artificial foi regular e justificada, baseada no não atendimento pelo autor dos requisitos estabelecidos na Diretriz de Utilização (DUT 48) da Resolução Normativa nº 465/2021 da ANS.
A defesa sustenta que o procedimento, embora previsto no rol da ANS, possui critérios médicos específicos que devem ser cumpridos cumulativamente, incluindo elementos do "Grupo I" (como prostatectomia há pelo menos 12 meses, níveis séricos de PSA adequados, estado nutricional adequado, habilidades motoras e cognitivas preservadas, e tentativa prévia de tratamento conservador sem resultados) e ausência dos elementos do "Grupo II" (recidiva local de neoplasia, baixa expectativa de vida, história de alergia ao silicone e doenças uretrais crônicas).
Afirma a taxatividade do rol da ANS conforme entendimento do STJ, questiona a necessidade de perícia técnica através do NATJUS, nega a obrigatoriedade de custeio fora da rede credenciada, contesta a existência de danos morais indenizáveis por se tratar de mero dissabor contratual, e requer a improcedência total da demanda, sustentando que agiu em conformidade com as diretrizes legais e médicas estabelecidas pela agência reguladora.
Réplica ofertada. É o relatório.
Decido.
Possível o julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do Código de Processo Civil.
O pedido comporta parcial procedência.
Pois bem.
A ré não nega a contratação com a parte autora e não há informação sobre eventual inadimplemento das prestações referentes ao plano de saúde.
Também é fato incontroverso a necessidade de realização de exame para tratamento do problema apresentado, já que os documentos coligidos aos autos comprovam o alegado na inicial (fls. 33/91).
Permanece a controvérsia tão somente quanto à responsabilidade da ré de arcar com o procedimento solicitado especificamente pelo médico, mas que a ré nega estar incluído no rol da ANS.
Em que pese a negativa da ré, é de sua responsabilidade arcar com o procedimento indicado à parte autora, à luz do contrato entabulado entre as partes e dos preceitos do ordenamento jurídico aplicáveis ao caso.
Não há notícia nos autos a respeito de exclusão contratual do exame pleiteado pela demandante, razão pela qual nada há que se questionar a esse tocante.
Tal fato, aliado à aplicação do CDC e do princípio da interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor (artigo 47, da Lei nº 8.078/98), conduzem à conclusão de ser obrigatória cobertura do exame, tal qual indicado pelo médico.
Até porque se trata de profissional da saúde, que mantem contato direto com o paciente e com subsídios para especificar quais são suas necessidades.
A alegação da requerida no sentido de que o tratamento não está incluído no rol da ANS não a exime do dever de arcar com tal despesa, porquanto a doença e o tratamento são cobertos pelo contrato e o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para o adequado tratamento.
Se a patologia está coberta, é inviável vedar o tratamento pelo simples fato de ser este o escolhido pelo médico como mais adequado para o caso concreto.
A abusividade da negativa reside exatamente nesse aspecto: não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de realizar o exame com o método mais adequado disponível no momento em que instalada a doença coberta.
Com efeito, de nada adiantaria que o contrato estabelecesse a cobertura para tratamento de determinada moléstia, mas excluísse os procedimentos existentes para tratamento, notadamente aqueles mais eficazes, o que comprometeria a própria razão de ser do contrato.
Além disso, exigir-se que a cobertura somente ocorra nos casos previstos no rol da ANS seria impingir desvantagem excessiva ao consumidor, já que aludido rol é passível de desatualização, ante o avanço da ciência médica.
Não se pode ignorar, ainda, os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato de plano de saúde, ambos a corroborar a conclusão de que tal espécie de avença, que tem o objetivo de efetivar o direito à saúde, deve ser interpretada do modo que melhor possibilite a recuperação da saúde do consumidor.
Nem mesmo eventual cláusula contratual que excluiria tal cobertura teria o condão de amparar a pretensão da requerida, uma vez que o mero fato de o procedimento não constar do rol da ANS não isenta a ré de arcar com seus custos, revelando-se abusivo; e, portanto, nulo, esse dispositivo por colocar o consumidor em desvantagem exagerada e afrontar a boa fé e a equidade (artigo 51, IV do CDC).
O ofício enviado pela ANS afirma a obrigatoriedade de cobertura: "Assim sendo, esclarece-se que o procedimento INCONTINÊNCIA URINÁRIA - TRATAMENTO CIRÚRGICO SLING OU ESFÍNCTER ARTIFICIAL (COM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO) está contemplado no Rol vigente através RN nº 465/2021, vigente desde 01/04/2021, restando obrigatória a sua cobertura, assim como a da órtese ligada ao ato cirúrgico (ESFÍNCTER ARTIFICIAL), desde que devidamente registrada na ANVISA, e que tenha sido atendidos os requisitos da Diretriz de Utilização - DUT nº 48 (Anexo II, da RN Nº 465/2021), (...) De acordo com o relatório médico, datado de Setembro/2023, o paciente realizou prostatectomia radical há alguns anos, evoluindo com incontinência urinária sem melhora com tratamento conservador (...).
Apresenta controle completo da neoplasia com PSA -
26/08/2025 07:02
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
26/08/2025 06:20
Julgada Procedente em Parte a Ação
-
01/07/2025 07:27
Conclusos para julgamento
-
01/07/2025 07:26
Expedição de Certidão.
-
30/06/2025 18:06
Juntada de Petição de Alegações finais
-
27/06/2025 15:15
Juntada de Petição de Alegações finais
-
06/06/2025 13:17
Certidão de Publicação Expedida
-
05/06/2025 19:24
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
05/06/2025 17:15
Proferidas outras decisões não especificadas
-
04/04/2025 11:32
Conclusos para decisão
-
25/03/2025 18:15
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
18/03/2025 06:12
Certidão de Publicação Expedida
-
17/03/2025 02:02
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
14/03/2025 14:47
Proferidas outras decisões não especificadas
-
01/03/2025 08:30
Conclusos para decisão
-
04/12/2024 06:50
Conclusos para decisão
-
03/12/2024 17:55
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
27/11/2024 15:15
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
19/11/2024 03:32
Certidão de Publicação Expedida
-
15/11/2024 07:28
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
14/11/2024 17:03
Proferido despacho de mero expediente
-
23/10/2024 16:17
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
05/09/2024 13:12
Mandado devolvido entregue ao destinatário
-
05/09/2024 13:12
Juntada de Mandado
-
31/08/2024 08:02
Expedição de Certidão.
-
28/08/2024 22:53
Juntada de Outros documentos
-
28/08/2024 22:53
Juntada de Outros documentos
-
27/08/2024 14:44
Conclusos para decisão
-
27/08/2024 14:43
Expedição de Certidão.
-
26/08/2024 13:25
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
23/08/2024 11:56
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
22/08/2024 05:53
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
20/08/2024 20:51
Expedição de Mandado.
-
20/08/2024 10:18
Expedição de Certidão.
-
20/08/2024 10:17
Expedição de Certidão.
-
20/08/2024 10:17
Ato ordinatório - Intimação - Portal
-
20/08/2024 10:11
Juntada de Outros documentos
-
20/08/2024 10:11
Juntada de Outros documentos
-
20/08/2024 09:46
Expedição de Ofício.
-
20/08/2024 09:42
Expedição de Ofício.
-
15/08/2024 22:54
Certidão de Publicação Expedida
-
15/08/2024 00:52
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
14/08/2024 15:27
Proferidas outras decisões não especificadas
-
02/07/2024 23:09
Juntada de Outros documentos
-
02/07/2024 23:09
Juntada de Outros documentos
-
28/05/2024 12:45
Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)
-
28/05/2024 09:21
Conclusos para decisão
-
28/05/2024 09:20
Expedição de Certidão.
-
27/05/2024 15:07
Juntada de Petição de Réplica
-
20/05/2024 23:39
Certidão de Publicação Expedida
-
20/05/2024 09:02
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
20/05/2024 08:16
Ato ordinatório - Intimação - DJE
-
20/05/2024 08:14
Expedição de Certidão.
-
17/05/2024 18:15
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
14/05/2024 19:40
Certidão de Publicação Expedida
-
13/05/2024 13:40
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
13/05/2024 12:55
Proferidas outras decisões não especificadas
-
09/04/2024 11:06
Expedição de Certidão.
-
08/04/2024 08:45
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
12/03/2024 12:16
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
24/02/2024 05:30
Juntada de Petição de contestação
-
21/02/2024 09:49
Conclusos para despacho
-
20/02/2024 18:40
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
10/02/2024 08:08
Juntada de Aviso de recebimento (AR)
-
30/01/2024 16:26
Juntada de Certidão
-
30/01/2024 09:51
Certidão de Publicação Expedida
-
29/01/2024 19:35
Expedição de Carta.
-
29/01/2024 13:41
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
29/01/2024 13:31
Concedida a Medida Liminar
-
29/01/2024 11:17
Conclusos para decisão
-
29/01/2024 11:15
Expedição de Certidão.
-
27/01/2024 05:25
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
11/01/2024 07:50
Certidão de Publicação Expedida
-
10/01/2024 13:41
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
10/01/2024 13:36
Determinada a emenda à inicial
-
10/01/2024 13:07
Conclusos para decisão
-
08/01/2024 16:38
Expedição de Certidão.
-
08/01/2024 16:37
Juntada de Outros documentos
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Outros documentos
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Outros documentos
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Petição de Petição (outras)
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Outros documentos
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Outros documentos
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Outros documentos
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Outros documentos
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Outros documentos
-
20/12/2023 17:55
Juntada de Outros documentos
-
19/12/2023 06:22
Certidão de Publicação Expedida
-
18/12/2023 01:31
Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
-
15/12/2023 16:37
Proferidas outras decisões não especificadas
-
11/12/2023 10:00
Conclusos para despacho
-
11/12/2023 10:00
Expedição de Certidão.
-
08/12/2023 17:36
Distribuído por sorteio
Detalhes
Situação
Ativo
Ajuizamento
08/12/2023
Ultima Atualização
27/08/2025
Valor da Causa
R$ 0,00
Documentos
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