TJSP - 1004582-14.2024.8.26.0510

Processo 1004582-14.2024.8.26.0510 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Elisabete Aparecida Ondas Fosco - BRADESCO SEGUROS S.A. - Vista dos autos à requerente para, querendo, manifestar-se, no prazo de cinco dias, sobre os embargos de declaração opostos pelo requerido, nos termos do art. 1.023, § 2º, do Código de Processo Civil. - ADV: VIVIANE REGINA BERTAGNA MARTINS (OAB 257770/SP), ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP)

Processo 1004582-14.2024.8.26.0510 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Elisabete Aparecida Ondas Fosco - BRADESCO SEGUROS S.A. -

Vistos.

ELISABETE APARECIDA ONDAS FOSCO move Ação Ordinária contra BRADESCO SEGUROS S.A., alegando, em síntese, que o Sr.

Reynaldo Russo, falecido em 04/09/2021, possuía plano de saúde junto a empresa requerida.

Diz que, necessitou de tratamento junto ao Hospital Albert Einstein, contudo, houve negativa da ré em custear parte das despesas médicas, sob o argumento de ausência de previsão contratual.

Requer a procedência da ação para reembolso do valor descrito inicialmente, assim como a condenação do acionado ao pagamento de indenização por danos morais.

Junta documentos.

Devidamente citado, o acionado apresentou a contestação de fls. 55/88, acompanhada dos documentos de fls. 89/132.

Argui, preliminarmente, litispendência e não preenchimento dos requisitos de regresso.

No mérito, diz que agiu no exercício regular de direito e discorre sobre as coberturas da apólice contratada.

Insurge-se quanto ao pleito de danos morais.

Requer a improcedência da ação.

Réplica às fls. 137/140, acompanhada dos documentos de fls. 141/148. É o Relatório.

DECIDO.

Primeiramente, afasto as preliminares de litispendência e prescrição, arguidas pelo acionado.

Nos termos do artigo 337, §§ 1º e 3º, do Código de Processo Civil, há litispendência quando se repete ação anteriormente ajuizada e que está em curso.

Assim, ocorre a litispendência quando se reproduz uma ação com as mesmas partes, a mesma causa de pedir e mesmo pedido.

In casu, em que pese os processos sob nº 1002602-03.2022.8.26.0510 e 1010132-24.2023.8.26.0510 discutirem o mesmo período de internação do Sr.

Reynaldo, possuem partes e causa de pedir distintas.

Ademais, ambas as ações acima citadas já foram julgadas.

Nesse passo, não há como falar-se em litispendência.

Igualmente, não restou configurada a prescrição.

O prazo prescricional para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares, não pagas pela operadora, é de dez anos.

Nesse sentido, é a jurisprudência do C.

Superior Tribunal de Justiça: CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES AJUIZADA PELO HOSPITAL CONTRA O PACIENTE.

PRESCRIÇÃO QUINQUENAL.

DENUNCIAÇÃO DA LIDE AO PLANO DE SAÚDE.

COBRANÇA DE DESPESAS MÉDICOHOSPITALARES CONTRA PLANO DE SAÚDE.

PRESCRIÇÃO DECENAL.

AGRAVO NÃO PROVIDO. 1.

Consoante a jurisprudência desta Corte, nos termos do art. 206, § 5º, I, do CC/2002, aplica-se o prazo prescricional quinquenal à pretensão da entidade hospitalar de cobrança do paciente segurado de dívida decorrente de contrato de prestação de serviços médico-hospitalares.

Precedentes. 2.

Na lide secundária, decorrente da denunciação à lide da operadora do plano de saúde pelo segurado, aplica-se o prazo da prescrição geral decenal do art. 205 do Código Civil, relativa às pretensões de cobrança de despesas médico-hospitalares contra plano de saúde.

Precedentes. 3.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp n. 1.641.515/RS, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 14/9/2021, DJe de 21/9/2021.) RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS.

SEGURO SAÚDE.

DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL.

PRAZO PRESCRICIONAL. 1. É decenal o prazo prescricional aplicável para o exercício da pretensão de reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde (ou de seguro saúde), mas que não foram adimplidas pela operadora. 2.

Isso porque, consoante cediço na Segunda Seção e na Corte Especial, nas controvérsias relacionadas à responsabilidade contratual, aplica-se a regra geral (artigo 205 do Código Civil) que prevê dez anos de prazo prescricional (EREsp 1.280.825/RJ, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, Segunda Seção, julgado em 27.06.2018, DJe 02.08.2018; e EREsp 1.281.594/SP, Rel.

Ministro Benedito Gonçalves, Rel. p/ Acórdão Ministro Felix Fischer, Corte Especial, julgado em 15.05.2019, DJe 23.05.2019).

Também, assim já decidiu o E.

Tribunal de Justiça de São Paulo: APELAÇÃO CÍVEL.

Ação de cobrança de serviços hospitalares ajuizada em face da paciente e da operadora do plano de saúde da qual era beneficiária.

Sentença de procedência.

Operadora ré que argui a ocorrência de prescrição trienal e a ausência de sua responsabilidade por atendimento realizado por nosocômio descredenciado.

Responsabilidade contratual da ré que atrai a incidência da regra geral do art. 205 do Código Civil consoante entendimento jurisprudencial do C.

Superior Tribunal de Justiça.

Prescrição decenal.

Prejudicial de mérito afastada.

Cobrança pertinente à internação da beneficiária do plano de saúde de 24/08/2017 a 28/08/2017.

Ré que demonstra ter notificado o nosocômio acerca de seu descredenciamento a partir de 20/09/2017.

Serviços hospitalares prestados anteriormente ao alegado descredenciamento.

Condenação mantida.

Recurso desprovido. (TJ-SP, Apelação Cível n.º 1009552-08.2022.8.26.0161, 34º Câmara de Direito Privado, Relator Rômulo Russo, j. 11/08/2025).

No mérito, a ação é parcialmente procedente.

Primeiramente, cumpre esclarecer que, nos termos da Súmula nº 100 do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo é incontroversa a incidência do Código de Defesa do Consumidor ao caso em análise.

Além disso, à luz do que dispõe referido diploma legal, tratando-se de contrato de adesão, com o ingresso do autor nos quadros associativos da requerida, imperiosa a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor, por ser este a parte mais frágil na relação de consumo.

Ressalte-se que o rol de cobertura da ANS constitui apenas referência básica para a cobertura assistencial nos planos de assistência à saúde contratados a partir de janeiro de 1999.

Cumpre salientar, ainda, que não pode a prestadora de serviço, quando existe expressa indicação médica, negar-se a cobrir o tratamento.

Toda e qualquer medida tendente a minimizar ou extinguir a doença deve ser coberta, sob pena de impedir o adequado aproveitamento do plano contratado, consubstanciando desvantagem exagerada ao consumidor.

Outrossim, é entendimento pacífico no E.

Tribunal de Justiça de São Paulo que, havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS. (Súmula 102).

No mesmo diapasão, já decidiu reiteradamente o C.

Superior Tribunal de Justiça: O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo, não se admitindo restrição imposta no contrato de plano de saúde quanto à obtenção de tratamento necessário à completa recuperação da saúde do beneficiário. (AgInt no AgInt no AREsp 1134753/CE, Rel.

Ministro LÁZARO GUIMARÃES, Quarta Turma, julgado em 22/05/2018, DJe 30/05/2018).

O fato de o procedimento não constar do rol da ANS não afasta o dever de cobertura do plano de saúde, haja vista se tratar de rol meramente exemplificativo (AgInt no AREsp 1036187/PE, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 27/06/2017, DJe 01/08/2017).

Cumpre esclarecer, ainda, que as disposições contratuais estavam sendo cumpridas pelo falecido, efetuando o pagamento das prestações que lhe eram exigidas.

De tal modo, faz jus à prestação sinalagmática correspondente, qual seja, a prestação de serviços.

Também, a determinação da prestação do serviço exigido pela autora não ofende o equilíbrio contratual.

Tal desequilíbrio existe, sim, mas por conta da restrição aos serviços de saúde imputada pela acionada.

Consigne-se, ainda, que restou demonstrado que o paciente foi internado em caráter emergencial (estado de agravamento da Covid-19).

A negativa de cobertura em situações de emergência é abusiva e resultou na responsabilidade da autora pelas despesas, a qual está sendo cobrada pelo Hospital Albert Einstein nos autos do cumprimento de sentença sob nº 1002602-03.2022.8.26.0510.

No mesmo diapasão: EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR.

APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

INTERNAÇÃO EM CARÁTER EMERGENCIAL.

NEGATIVA DE COBERTURA.

ABUSIVIDADE CONFIGURADA.

ASTREINTES.

PRECLUSÃO.

DANOS MORAIS.

NECESSÁRIA REDUÇÃO.

PARCIAL PROVIMENTO, NA PARTE CONHECIDA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Ação ajuizada contra operadora de saúde, para cobertura de despesas médico-hospitalares em razão de internação em caráter emergencial, julgada procedente, condenando operadora de saúde a custear despesas e pagar indenização por danos morais.

Recurso da operadora questiona cominação de astreintes, negativa de cobertura e valor da indenização.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A questão em discussão consiste em (i) cominação de astreintes; (ii) se o atendimento de emergência deve ser coberto integralmente pela operadora de saúde; (iii) se a negativa de cobertura gerou danos morais; e (iv) a redução do quantum indenizatório.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A questão relativa às astreintes já restou decidida em momento anterior, descabida sua rediscussão, em afronta ao disposto no art. 507 do CPC. 4.

A relação jurídica aplica o Código de Defesa do Consumidor, garantindo ao usuário de plano de saúde o direito ao tratamento necessário, vedando exclusão de cobertura essencial à saúde. 5.

A negativa de cobertura foi considerada abusiva, pois o caráter emergencial da internação foi comprovado, obrigando a operadora a custear o atendimento. 6.

Danos morais configurados pela negativa indevida de cobertura, entretanto reduzido o quantum, atendendo aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade.

IV.

DISPOSITIVO E TESE 6.

Recurso parcialmente provido, na parte conhecida.

Tese de julgamento: 1.

Descabimento de rediscussão de questões anteriormente apreciadas. 2.

A negativa de cobertura em situações de emergência é abusiva. 3.

Indenização por danos morais deve ser proporcional ao dano e à conduta da operadora.

Legislação citada: CDC, art. 51, § 1º, I e II; art. 51, IV; Lei 9.656/98, art. 35-C, I; Código Civil, arts. 421, 944, 945; CF/88, art. 5º, V e X; CPC, art. 507; art. 85, § 11.

Jurisprudência citada: STJ, Súmula 608; EDcl no AgInt no RECURSO ESPECIAL Nº 1.573.573-RJ.

Relator: Ministro Marco Aurélio Bellizze.

DJe: 8.5.2017; AInt nos Emb Div em REsp 1.539.725 DF 2015/0150082-1.

Relator: Ministro Antônio Carlos Ferreira.

DJe: 19/10/2017; REsp nº. 1727396/PE, Rel.

Ministro HERMAN BENJAMIN, SEGUNDA TURMA, julgado em 15/05/2018; AgInt no AREsp 1276237/RS, Rel.

Ministro GURGEL DE FARIA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 04/12/2018, DJe 19/12/2018. (TJ-SP, Apelação Cível nº 1002702-13.2024.8.26.0372, 2ª Câmara de Direito Privado, Relator Fernando Marcondes, j. 18/08/2025).

Assim, devido o pagamento do valor de R$ 13.609,00, a título de ausência de cobertura de despesas médicas.

Referido valor deverá ser devidamente atualizado pela Tabela Prática do TJSP, desde a propositura da ação nº 1002602-03.2022.8.26.0510 (11/03/2022) e acrescido de juros de mora, desde a citação da autora nos referidos autos.

Igualmente, quanto aos danos morais, restaram configurados.

A recusa contrária ao direito, fulminando a função social do contrato, fogem à normalidade e vão além de meros aborrecimentos do dia-a-dia.

Assim, bem configurado o dano extrapatrimonial, resta fixar o seu valor.

Ao mesmo tempo, o valor da indenização deve se ater aos critérios da razoabilidade e da proporcionalidade de modo a evitar o enriquecimento sem causa da parte autora.

A fixação do quantum deve considerar um critério justo, não podendo se revelar quantia irrisória, nem tampouco exagerada, devendo ser proporcional à gravidade do dano.

Nesse sentido: Indenização Dano moral Avaliação do quantum que não pode ser um simples cálculo matemático-econômico Necessidade de o Juiz seguir um critério justo (RT 741/357); Portanto, a fixação no valor de R$ 5.000,00 é quantia suficiente para indenizar os prejuízos morais sofridos pela autora.

Contudo, no que tange ao alegado valor gasto com o processo no qual buscava a autora a inexigibilidade do débito junto ao supracitado Hospital, este não restou cabalmente comprovado. É o necessário.

Base nestes sucintos, mas suficientes fundamentos, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE a presente ação para condenar o acionado: I) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), monetariamente corrigidos pela Tabela Prática do TJSP e com incidência de juros de mora, a partir da publicação desta decisão, até a data do efetivo pagamento e II) ao pagamento do valor de R$ 13.609,00, devidamente corrigido pela Tabela Prática do TJSP, desde a propositura da ação nº 1002602-03.2022.8.26.0510 (11/03/2022) e acrescido de juros de mora, desde a citação da autora nos referidos autos.

Em consequência, JULGO EXTINTO o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, inciso I, do Código de Processo Civil.

Sucumbente, fica o acionado condenado ao pagamento das custas e despesas processuais, além de honorários advocatícios, arbitrados em 10% do valor da condenação, em conformidade com o art. 85, §2º do Código de Processo Civil.

P.I.C. - ADV: ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), VIVIANE REGINA BERTAGNA MARTINS (OAB 257770/SP)