04/09/2025 01:21

Certidão de Publicação Expedida
04/09/2025 00:00

Intimação

Processo 1009077-21.2024.8.26.0084 - Procedimento Comum Cível - Indenização por Dano Moral - Natália Paladino Kanufp - Central Nacional Unimed - Cooperativa Central - Vistos, etc.

I RELATÓRIO.

Trata-se de ação de obrigação de fazer, com pleito de tutela de urgência, promovida por NATÁLIA PALADINO KANUPF, representada por sua genitora RAFAELA LIMA PALADINO, em face de UNIMED NACIONAL COOPERATIVA CENTRAL, alegando a autora, em síntese, que é segurada da requerida, e, sendo portadora de transtorno do espectro autista (TEA), ao necessitar se submeter a tratamento multidisciplinar, viu-se transferida de clínica pela modificação da rede credenciada e teve reduzida a carga horária necessária, o que lhe gerou regressão no quadro da patologia.

Pretende, assim, a condenação da ré a manter o tratamento multidisciplinar como prescrito, pena de fixação de multa, além de danos morais pelos infortúnios impostos.

Com a inicial (fls. 01/20), os documentos de fls. 21/141.

Decisão às fls. 142/144 determinando emenda; emenda apresentada às fls. 151/157, seguida de manifestação ministerial (fls. 169/171).

Emenda recebida e tutela deferida às fls. 173/174.

Regularmente citada, a ré apresentou contestação, aduzindo a inocorrência de ato ilícito, a limitação de alguns tratamentos e procedimentos, a necessidade de perícia médica e a inexistência de dano moral (fls. 183/217).

Documentos às fls. 218/307.

Houve réplica (fls. 311/319).

As partes manifestaram-se às fls. 324/327 e 331 quanto à produção de provas, seguindo-se parecer ministerial pelo julgamento antecipado (fls. 337/340). É o relatório.

Fundamento e decido.

II FUNDAMENTAÇÃO.

O feito comporta julgamento antecipado, eis que versa sobre matéria fática em relação a qual não se faz necessária a produção de outras provas além da documental já acostada aos autos, na forma do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil.

Deveras, importante observar, de início, e como pressuposto decisório, que, in casu, está-se diante de uma situação fática peculiar, relativa ao diagnóstico de transtorno do espectro autista (fl. 51, CID F84.0) em que se mostra incontroversa a cobertura contratual para a patologia e para os tratamentos inerentes à manutenção da integridade física e psíquica da autora, inclusive quanto ao método terapêutico prescrito.

Anoto, desde logo, que não há divergência concreta à opção terapêutica pretendida na inicial, quanto a tratamento multidisciplinar, cuja pertinência é admitida pela ré.

Em sua contestação, contudo, ainda que de forma genérica e meramente retórica, sugere a plena capacidade de sua rede credenciada ao atendimento, e que não lhe caberia custeio nas clínicas apontadas pela autora; e, instada a se manifestar em especificação de provas, insistiu na realização de perícia médica como meio de demonstrar a aptidão do prestador SC Clínica Médica.

Ocorre que é absolutamente impertinente ao julgamento a prova requerida, pois as causas de pedir e pedido da pretensão inicial não consistem na inidoneidade técnica abstrata da clínica credenciada, mas sim na redução da carga horária ao tratamento prescrito, de 3 (três) para 1 (uma) sessão por semana, por falta de disponibilidade de horários do novo prestador (fls. 151/157).

Assim, havendo previsão no contrato de que serão prestados aos usuários do plano cobertura do custeio da assistência médico-hospitalar e de tratamentos multidisciplinares em especialidades outras, na medida em que seja necessária para o controle da evolução e melhoria da condição da patologia, temos que a postura de negativa não pode ser acolhida.

Primeiro, porque não se está a pedir terapias estéticas ou por mera comodidade, havendo expressa indicação de seu vínculo direto com o sucesso e eficácia do tratamento, com reflexo imediato na preservação das integridades física e psíquica da parte (fls. 111/115).

Segundo, pois o rol de procedimentos da ANS não é taxativo à cobertura legal e contratual exigível, mas exemplificativo do piso de atendimento a ser proporcionado aos contratantes.

Nesse sentido, os §§ 12 e 13 recentemente inseridos ao art. 10 da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454/22, que dispõem § 12.

O rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar, atualizado pela ANS a cada nova incorporação, constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde contratados a partir de 1º de janeiro de 1999 e para os contratos adaptados a esta Lei e fixa as diretrizes de atenção à saúde, certo que § 13.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo assistente que não estejam previstos no rol referido no § 12 deste artigo, a cobertura deverá ser autorizada pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que: I - exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II - existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

No caso, a operadora não demonstrou que a hipótese em apreço não se enquadra dentre as que admitem cobertura a tratamento não inserido no rol.

Acresça-se que, em junho de 2022, a ANS editou a Resolução Normativa nº 539, alterando a Resolução Normativa nº 465/2021, que dispõe sobre o rol de procedimento da ANS, no que concerne ao tratamento e manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento, determinando expressamente que as operadoras de plano de saúde forneçam tratamento de acordo com o método indicado pelo médico assistente, na hipótese, método ABA.

Nesse sentido: "SEGURO SAÚDE Obrigação de fazer Cobertura de procedimentos de natureza médica para tratamento multidisciplinar de reabilitação de criança acometida de transtorno do espectro autista, inclusive pelo método ABA/Denver Taxatividade do rol da ANS que não é absoluta Hipótese em que não foi demonstrado haver atualização do rol, substituto terapêutico ou contraindicação do método, cuja eficácia é notória Abusividade da recusa de cobertura a procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato, sob pretexto de não constar no rol de procedimentos da ANS- Súmula 102, TJSP -Custeio devido, sem limitação de sessões Custeio integral de profissionais fora da rede credenciada na eventualidade de o tratamento não ser fornecido diretamente pela operadora, conforme art.4º, da RN ANS n. 259/11 Sentença mantida Recurso improvido." (grifo nosso) (TJSP 1ª Câmara de Direito Privado Apelação Cível 1000977-15.2020.8.26.0150 Rel.

Des.

Luiz Antonio de Godoy j. 09/05/2023) APELAÇÃO CÍVEL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

NEGATIVA DE COBERTURA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR PELO MÉTODO ABA.

ALEGAÇÃO DE QUE O PRESCRITO NÃO CONSTA NO ROL DA ANS.

INADMISSIBILIDADE.

RN 539/2022 PASSOU A PREVER A COBERTURA A AUTISTAS DE ATENDIMENTO PELO MÉTODO INDICADO PELO MÉDICO.

ADVENTO DA LEI N° 14.454/2022.

OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO.

FORMA DE CUSTEIO.

OPERADORA QUE SÓ ESTÁ OBRIGADA AO REEMBOLSO INTEGRAL QUANDO AUSENTE REDE CREDENCIADA APTA.

DANOS MORAIS.

NÃO CONFIGURAÇÃO.

MERO INADIMPLEMENTO CONTRATUAL.

PRECEDENTES DESTA C. 6ª CÂMARA.

SUCUMBÊNCIA RECÍPROCA.

CONFIGURAÇÃO.

AUTOR QUE DECAIU EM PARTE DOS SEUS PEDIDOS.

SENTENÇA MANTIDA.

RECURSOS NÃO PROVIDOS. 1. É abusiva a negativa de cobertura de terapias multidisciplinares, quando existe expressa indicação médica para o tratamento. 2.

O Plano de Saúde somente é obrigado ao custeio integral do tratamento fora da sua rede credenciada se ficar demonstrada a ausência de profissional credenciado especializado. 3.

A negativa de cobertura de tratamento não tem o condão de gerar indenização por danos morais quando não demonstrado fato do qual possa ser inferida efetiva ofensa aos direitos da personalidade da paciente.

Precedentes desta C. 6ª Câmara. 4.

Tendo sido, cada um dos litigantes, em parte vencedor e vencido, deve-se reconhecer a sucumbência recíproca. (grifo nosso) (TJSP, 6ª Câmara de Direito Privado,Apelação Cível nº 1014840-23.2022.8.26.0100, Rel.

Des.

Maria do Carmo Honorio, j. 17/03/2023) Ou seja, não há necessidade de prova, pois inexiste controvérsia quanto a aptidão médico-técnica da clínica credenciada pela requerida, mas sim a respeito da restrição ao número de atendimentos semanais prescrito pelo profissional médico que atende a autora, e, a esse respeito, nada disse ou controverteu a ré.

Ou seja, não há, em verdade, qualquer impedimento contratual ou jurídico à pretensão da autora.

Portanto, a conduta recalcitrante da ré, que, ao modificar o prestador e sua rede credenciada, reduz obliquamente a quantidade de tratamento disponibilizada, dá-se por puro intento de descumprimento do contrato firmado, pois, até o momento, não conseguiu demonstrar de forma concreta e específica a motivação de sua postura.

No que diz respeito ao dano moral, tendo em vista a recalcitrância da ré em cumprir a obrigação, colocando em risco o desenvolvimento e a saúde da autora em tenra idade, que vem apresentando retrocesso (fl. 166) e, ainda, a necessidade de recurso ao Poder Judiciário, com relevante perda de tempo útil, resta evidente o abalo moral causado, não podendo se considerar ter havido mero descumprimento contratual.

Havendo dano e reconhecida a responsabilidade, basta à solução da lide a apuração do quantum indenizatório.

Assim, visando conciliar o imprescindível caráter pedagógico dirigido a operadora de saúde, para que não volte a se comportar ilicitamente tal qual in casu, com a reparação do mal praticado, à luz da razoabilidade, sem enriquecer o requerente, fixo como justo à indenização o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais).

III DISPOSITIVO.

Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido inicial, para o fim de confirmar a tutela de urgência concedida (FLS. 173/174) e condenar a ré a providenciar, em favor da parte autora, a disponibilização de seu tratamento (psicoterapia ABA, fonoaudiologia e terapia ocupacional), em sua rede credenciada, três vezes por semana, nesta cidade de Campinas, pena de aplicação de multa de R$ 5.000,00 por semana, passível de majoração, em caso de recalcitrância.

Fica a ré condenada, ainda, ao pagamento de R$ 10.000,00, a título de danos morais, quantia a ser corrigida monetariamente a contar da publicação desta e com juros de mora desde o primeiro mês de redução do tratamento (Súmula 54 do C.

STJ).

Correção monetária pela Tabela Prática do E.

TJSP e juros de mora de 1% ao mês até a vigência da Lei nº 14.905/24 (27/08/2024), e, posteriormente, na forma do art. 406 e §§ do Código Civil.

Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento das custas e honorários advocatícios, que arbitro em 10% sobre o valor atualizado do proveito econômico obtido, na forma do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil.

Certifique-se a prolação da sentença no incidente, nele prosseguindo-se.

Publique-se, registre-se e intimem-se. - ADV: GILMÁRIA JOICE DA ROCHA SILVA D´AVILA (OAB 333948/SP), MARCIO ANTONIO EBRAM VILELA (OAB 112922/SP)
03/09/2025 08:08

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
03/09/2025 07:40

Julgada Procedente em Parte a Ação
25/08/2025 16:40

Conclusos para decisão
29/07/2025 17:15

Juntada de Petição de Petição (outras)
29/07/2025 15:03

Expedição de Certidão.
29/07/2025 15:03

Ato ordinatório - Intimação - Portal
28/07/2025 08:21

Certidão de Publicação Expedida
26/07/2025 12:03

Remetidos os Autos (;7:destino:Remessa) para destino
26/07/2025 11:07

Proferido despacho de mero expediente
30/05/2025 15:46

Conclusos para decisão
13/05/2025 15:20

Especificação de Provas Juntada
12/05/2025 17:15

Especificação de Provas Juntada
12/05/2025 16:25

Especificação de Provas Juntada
23/04/2025 00:00

Intimação

ADV: Marcio Antonio Ebram Vilela (OAB 112922/SP), Gilmária Joice da Rocha Silva D´avila (OAB 333948/SP) Processo 1009077-21.2024.8.26.0084 - Procedimento Comum Cível - Reqte: Natália Paladino Kanufp - Reqda: Central Nacional Unimed - Cooperativa Central -

Vistos.

Especifiquem as partes se têm outras provas a produzir, fazendo-o, em caso positivo, de forma concreta e fundamentada, pena de indeferimento ou preclusão, no prazo de 10 (dez) dias.

Decorrido o prazo, com ou sem manifestação das partes, voltem para saneamento ou julgamento no estado.

Intime-se.
22/04/2025 23:54

Certidão de Publicação Expedida
22/04/2025 12:24

Remetido ao DJE
22/04/2025 11:20

Proferido despacho de mero expediente
22/04/2025 11:01

Conclusos para despacho
10/04/2025 13:50

Execução/Cumprimento de Sentença Iniciada (o)
28/03/2025 23:18

Certidão de Publicação Expedida
28/03/2025 17:35

Réplica Juntada
28/03/2025 07:17

Remetido ao DJE
27/03/2025 15:22

Proferidas outras decisões não especificadas
19/03/2025 15:03

Conclusos para despacho
11/03/2025 15:17

Pedido de Liminar/Tutela Antecipada Juntado
24/02/2025 15:26

Contestação Juntada
18/02/2025 10:17

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
18/02/2025 10:16

Ato ordinatório - Intimação - Portal - Ciência ao MP
05/02/2025 17:47

Petição Juntada
30/01/2025 00:20

Certidão de Publicação Expedida
29/01/2025 01:05

Remetido ao DJE
28/01/2025 15:13

Concedida a Antecipação de tutela
23/01/2025 11:24

Conclusos para decisão
22/01/2025 16:51

Conclusos para despacho
16/12/2024 15:06

Petição Juntada
16/12/2024 12:12

Certidão de Remessa da Intimação Para o Portal Eletrônico Expedida
16/12/2024 12:12

Ato ordinatório - Intimação - Portal
09/12/2024 17:26

Emenda à Inicial Juntada
03/12/2024 13:40

Complemento do Peticionamento Eletrônico Efetuado
15/11/2024 06:01

Certidão de Publicação Expedida
14/11/2024 00:46

Remetido ao DJE
13/11/2024 15:11

Determinada a Inclusão de Partes no Cadastro do Processo Digital e/ou Recategorização de Doc. na Pasta do Processo Digi
12/11/2024 18:23

Conclusos para despacho
11/11/2024 16:35

Distribuído Livremente (por Sorteio) (movimentação exclusiva do distribuidor)

Detalhes

Situação
Ativo

Ajuizamento
11/11/2024

Ultima Atualização
04/09/2025

Valor da Causa
R$ 0,00

Documentos

Sentença • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Despacho • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

Ato Ordinatório • Arquivo

Decisão • Arquivo

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