TJSP - 1035807-08.2022.8.26.0224

ADV: Paulo Roberto Vigna (OAB 173477/SP), Renan Fernandes de Oliveira (OAB 393893/SP), Siloni Cássia Spinelli (OAB 399901/SP) Processo 1035807-08.2022.8.26.0224 - Procedimento Comum Cível - Reqte: João Henrique Ribeiro Patrocínio - Reqdo: NOTRE DAME INTERMEDICA SAUDE S.A. -

Vistos.

JOÃO HENRIQUE RIBEIRO PATROCÍNIO promove ação em face de NOTRE DAME INTERMÉDICA SAÚDE S.A.

Em síntese, o autor afirma que necessitaria de tratamento multidisciplinar referido na peça vestibular.

O autor afirma que o atendimento deveria ser prestado em rede domiciliar.

Todavia, o réu simplesmente ainda não teria se prontificado ao custeio do tratamento multidisciplinar domiciliar acima referido.

Por conta do exposto, o autor pretende: A concessão de ordem liminar para liberação de pelo menos metade do tratamento prescrito em ambiente domiciliar, assim descrito: a.1) Prescrição total de 21 horas semanais com equipe disciplinar com formação em análise de comportamento aplicada (ABA) revelando-se, neste contexto: 01 psicólogo 15hrs semanais; fonoaudiólogo 2hrs semanais; terapeuta ocupacional 2hrs semanais; psicomotricista 2hrs semanais (ver fls. 21, item a); b) Ao final, o autor pretende a cristalização da ordem liminar, com liberação de pelo menos metade do tratamento prescrito em ambiente domiciliar.

Juntou documentos de fls. 23/44.

A fls. 48, foi determinado que o réu trouxesse aos autos a comprovação de que o procedimento estaria previsto em contrato ou em rol de procedimentos da ANS.

A fls. 52 e seguintes, João Henrique comparece aos autos para demonstrar que o procedimento almejado estaria previsto no rol da ANS.

Nisto, o autor destaca o RN 469/2021.

Nisto, o anexo 1 do RN 469/2021 faria menção a necessidade de tratamento de pacientes com transtornos globais-autismo (CID F84) que incluiria o menor.

Com relação à metodologia, teria ocorrido a publicação do RN 539/2022, que disporia sobre a cobertura de qualquer método ou técnica indicada pelo médico.

A fls. 60 e seguintes, o autor pugna pela juntada de guias comprobatórias do recolhimento das custas iniciais.

A decisão de fls. 66/72, indeferiu o pedido liminar e determinou a remessa dos autos ao Ministério Público para manifestação, além da citação do réu.

A fls. 91 e seguintes, NOTREDAME INTERMÉDICA SAÚDE S/A, apresentou contestação alegando que que todos os tratamentos indicados ao autor foram autorizados pela ré, fato inclusive confirmado pelo autor, de maneira que, o que se pretende, é a cobertura para a modalidade domiciliar, o que não se deve admitir.

Afirma que não existe previsão contratual para o fornecimento das terapias pretendidas em ambiente domiciliar, já que não se tratam de continuidade de nenhum atendimento hospitalar que o beneficiário já recebeu.

Inexiste previsão legal ou contratual que ampare a pretensão do autor.

Não há que se falar em abusividade, posto que todo o tratamento fora autorizado, havendo negativa apenas a recusa em âmbito domiciliar.

Aduz que o tratamento está sendo disponibilizado e a cobertura fora da rede credenciada, mediante reembolso, deve ser restrita às hipóteses de inexistência de profissional ou estabelecimento habilitados na rede credenciada, o que não é o caso.

Sustenta que Resolução Normativa nº 387 da ANS, não prevê a possibilidade de tratamento domiciliar, assim como o artigo 10 da Lei 9656/98.

Entendimento contrário implicaria em manifesto locupletamento injustificado de um contratante em relação ao outro.

Assim, pugna para que os atendimentos sejam feitos dentro da rede credenciada, ou limitado o reembolso nos termos do contrato.

Réplica a fls. 172 e seguintes.

Instados a especificarem provas, as partes pugnaram pelo pronto julgamento da lide.

A fls. 224 e seguintes, consta a decisão proferida pelo E.

Tribunal de Justiça de São Paulo, nos autos do recurso de agravo de instrumento nº 2244325-76.2022.8.26.0000.

A fls. 260/264, o Ministério Público apresentou seu parecer opinando pela improcedência da lide.

Eis o resumo do necessário.

DECIDO.

JULGO ANTECIPADAMENTE o pedido, com fulcro no artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, tendo em vista que a matéria em debate é exclusivamente de direito, despicienda dilação probatória.

I DA RELAÇÃO DE CONSUMO E APLICAÇÃO DA LEI N° 9.656/98 Inicialmente, observo que a relação jurídica entre as partes se enquadra na definição de relação de consumo.

Para que seja amparada pelo Código de Defesa do Consumidor, deve possuir relação negocial, que visa a transação de produtos ou serviços, feita entre consumidor e fornecedor.

Consumidor, como definido pelo art. 2º do Código de Defesa do Consumidor, é toda a pessoa física ou jurídica que adquire um bem ou utiliza produtos ou serviços como destinatário final.

Por outro lado, fornecedor é aquele que desenvolve atividade de produção, montagem, criação, exportação, distribuição ou comercializa produtos ou serviços, podendo ser qualquer pessoa física, jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira e até entes despersonalizados, nos termos do art. 3º do Código de Defesa do Consumidor.

Assim, a relação jurídica entre a requerente e a requerida se enquadra perfeitamente nas condições de relação de consumo, pois entre elas houve um nexo de causalidade, capaz de obrigar uma a entregar uma prestação à outra.

Ademais, é o que determina a Súmula n° 100 do Egrégio Tribunal de Justiça: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

No mesmo sentido é a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.

Portanto, rege a relação entre as partes tanto o Código de Defesa do Consumidor, como a Lei n° 9.656/98.

II - DO MÉRITO Tal como se observa, o tema dos autos versa sobre prestação de serviços relativos à saúde suplementar.

Cediço que a ré, na condição de operadora do plano de saúde, tem obrigação de proporcionar aos seus beneficiários todo o necessário para tratamento de enfermidades, em especial, aqueles indicados pelos profissionais que acompanham o caso clínico do paciente.

Com efeito, não cabe ao judiciário, tampouco à operadora do plano de saúde pronunciar-se acerca do tratamento indicado para tratamento da moléstia que acomete os autores.

Somente aos médicos é conferida a indicação do melhor tratamento ao paciente, vez que são os únicos que possuem habilitação profissional para o exercício da medicina e possibilidade de prescrever o tratamento adequado ao quadro clínico de cada paciente.

Portanto, prevalece a recomendação dos médicos, sendo inquestionáveis pelo plano de saúde os procedimentos médicos indicados ao conveniado.

Desta maneira, não há dúvidas de que é dever da ré fornecer o tratamento multidisciplinar prescrito ao autor.

Contudo, na hipótese dos autos, restou incontroverso que todo o tratamento pretendido pelo autor já fora disponibilizado pela ré junto à sua rede credenciada, e que a negativa seria relativa tão somente ao fornecimento do tratamento em ambiente domiciliar.

No que concerne à argumentação trazida a fls. 52 e seguintes, conforme já ressaltei por ocasião do indeferimento da ordem liminar, não há previsão, no rol de procedimentos da ANS, para que as sessões ou consultas sejam realizadas em ambiente domiciliar ou escolar.

Com efeito, a disposição referente à RN 469 da ANS, estipula em seu artigo 1º que: A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar as diretrizes de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo e sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores do Transtorno do Espectro Autista (TEA).

Não há, contudo, o esmiuçamento no que consistiria a alteração supramencionada.

Por outro lado, a Resolução Normativa n. 539 da ANS, datada de 23 de junho de 2022, dispõe que: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimentos sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento.

Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução.

Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente." Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet [...]. É interessante observar que a redação da Resolução Normativa ANS 539/22 atribui, às operadoras, o dever de oferecer prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente, para tratar a doença ou agravo do paciente.

Não há, na suscitada resolução, nenhuma informação de que este atendimento deverá ser feito em ambiente clínico, hospitalar, escolar ou domiciliar.

Outro detalhe a chamar a atenção é o fato de que a Resolução Normativa 539/2022 altera a redação do art. 6º da Resolução Normativa 465/2021.

Contudo, a alteração em voga não tem o condão de alterar o disposto no caput do art. 6º, cujo teor prevê que: Os procedimentos e eventos listados nesta Resolução Normativa e em seus Anexos poderão ser executados por qualquer profissional de saúde habilitado para a sua realização, conforme legislação específica sobre as profissões de saúde e regulamentação de seus respectivos conselhos profissionais, respeitados os critérios de credenciamento, referenciamento, reembolso ou qualquer outro tipo de relação entre a operadora e prestadores de serviços de saúde.

Tal quer dizer que a utilização de método ou técnica indicado pelo assistente não é realizado de forma livre: é necessário atentar às demais diretrizes que norteiam o sistema de saúde suplementar.

Interpretar de forma contrária ao exposto significaria retirar a eficácia da decisão proferida nos Embargos de Divergência julgados nos autos do Recurso Especial n. 1.886.929 e Recurso Especial n. 1.898.704, que conferem, à ANS, as diretrizes para nortear a atuação dos serviços de saúde e sua aplicação efetiva.

Por conta do exposto, é necessário recordar que o art. 13 da Resolução Normativa 465/2021 aduz que, nos casos em que a atenção domiciliar não se dê em substituição à internação hospitalar, tal como aparenta ser o caso, o procedimento deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes.

A atenção domiciliar seria justamente a medida almejada pelo autor, dado que envolveria o conjunto de ações de promoção de saúde, prevenção, tratamentos de doença e reabilitação a serem desenvolvidas em domicílio (Art. 4º, I, da RN 465/2021), na medida em que o atendimento clínico foi autorizado pela ré, como dito alhures.

Nesse contexto, após regular instrução processual, confirmou-se a suspeita havida por ocasião do indeferimento da ordem liminar no sentido de que não haveria previsão contratual ou negociação entre as partes para viabilizar a atenção domiciliar almejada.

Assim, insta reconhecer que o tratamento em ambiente domiciliar não se encontra abarcado no âmbito de atuação de plano de saúde, extrapolando a finalidade do contrato.

Nesse sentido, remansosa jurisprudência: APELAÇÃO CÍVEL Plano de saúde Cobertura assistencial Tratamento pelo método ABA em ambiente natural (colégio e domicílio) - Recusa de cobertura Necessidade de atendimento no regime domiciliar que não foi verificada Parecer desfavorável do Nat-Jus/SP Sentença que, entretanto, concede tratamento multidisciplinar convencional Reforma para assegurar o tratamento multidisciplinar com o método ABA ou outro indicado em clínica especializada, nos termos da prescrição médica, excluído porém o atendimento em ambiente natural (colégio e domicílio) - Recusa de atendimento domiciliar que não se mostrou abusiva no caso concreto Ausência de danos morais RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1008711-52.2020.8.26.0009; Relator (a): Fernando Reverendo Vidal Akaoui; Órgão Julgador: 7ª Câmara de Direito Privado; Foro Regional IX - Vila Prudente - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 28/02/2023; Data de Registro: 28/02/2023) (grifei) PLANO DE SAÚDE Paciente portador de transtorno do espectro autista - Sentença que julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o custeio de tratamento multidisciplinar pelo método ABA, indicado pelo médico, mas excluída a terapia auxiliar em sala de aula e em ambiente natural - Insurgência do autor Descabimento Função que cabe à instituição de ensino - Custeio que refoge ao âmbito de atuação de plano de saúde Valores relativos ao tratamento realizado pelo autor na clínica indicada pela ré antes do deferimento da liminar que devem ser por ela quitados - Recurso parcialmente provido. (TJSP; Apelação Cível 1004191-38.2019.8.26.0606; Relator (a): Marcus Vinicius Rios Gonçalves; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro de Suzano - 2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 18/02/2020; Data de Registro: 18/02/2020)(grifei) APELAÇÃO PLANO DE SAÚDE Pretensão de custeio de tratamentos multidisciplinares Sentença de improcedência Insurgência do autor Parcial acolhimento Diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista Doença com cobertura contratual Limitação do número de sessões Abusividade Expressa indicação médica Comunicado nº: 92, de 09 de julho de 2021, que alterou o Anexo II da RN 465/21, tornando obrigatória a cobertura pleiteada em número ilimitado de sessões a portadores do Transtorno do Espectro Autista Operadora que deve oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente Inteligência da RN 539/22 da ANS Psicopedagogia e acompanhamento terapêutico fora do âmbito clínico que, contudo, extrapola a finalidade do contrato de plano de saúde, não estando abarcada no âmbito de atuação do contrato Obrigação de custeio do tratamento dentro ou fora da rede credenciada, no caso de existência de clínicas e profissionais aptos à realização do tratamento nos estritos moldes em que prescrito, reconhecida Custeio integral em caso de inexistência do tratamento na rede credenciada Necessidade de fornecimento do tratamento no município no qual reside o beneficiário Custeio integral do tratamento no caso de inexistência de clínica credenciada ao plano de saúde no município de residência do autor Danos morais, contudo, incabíveis O mero descumprimento contratual, por si só, não justifica o acolhimento do pedido indenizatório Tutela de urgência deferida para determinar o custeio/fornecimento do tratamento, com exceção com exceção das terapias alheias ao ambiente clínico, no prazo de 10 dias, sob pena de multa diária de R$ 1.000, limitada a R$100.000,00 Sentença reformada DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO. (TJSP; Apelação Cível 1006642-79.2022.8.26.0590; Relator (a):Alexandre Coelho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Vicente -5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/08/2023; Data de Registro: 16/08/2023)(grifei) "TUTELA PROVISÓRIA.

Plano de saúde.

Deferimento de tratamento multidisciplinar com metodologia ABA, conforme prescrição médica, com exceção dos acompanhantes terapêuticos em casa e na escola.

Insurgência do autor.

Acompanhamento terapêutico que extrapola o ambiente clínico e mais se aproxima de serviços educacionais.

Custeio não previsto no contrato e estranho ao contrato de plano de saúde, com potencial risco de se promover desequilíbrio contratual.

Decisão agravada mantida.

Recurso desprovido." (TJSP; Agr avo de Instrumento 2044664-53.2021.8.26.0000; Relator (a): Francisco Loureiro; Órgão Julgador: 1ª Câmara de Dir eito Privado; Foro de Santos - 7ª.

Vara Cível; Data do Julgamento: 27/04/2021; Data de Registro: 27/04/2021) Não há dúvidas de que o autor faz jus ao tratamento multidisciplinar, conforme indicação médica, todavia, não é possível impelir a ré ao fornecimento do tratamento em ambiente domiciliar tal como pretendido.

Logo, o tratamento deve ser mantido pela operadora de saúde nos moldes em que prescrito, como já ocorre, porém está excluído o atendimento fora do âmbito clínico.

Ante o exposto e tudo mais que dos autos consta, JULGO IMPROCEDENTE o pedido inicial.

Condeno o autor ao pagamento das custas e despesas processuais que ora fixo em 10% do valor dado à causa.

P.I.C.