TJSP - 1001271-41.2025.8.26.0102

Processo 1001271-41.2025.8.26.0102 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Sonia Maria Fontes de Moura Guerra -

Vistos.

Trata-se de Ação pelo procedimento comum ajuizada por Sonia Maria Fontes de Moura Guerra em face de GEAP AUTOGESTÃO EM SAÚDE.

Em síntese, a parte autora informa que foi internada em 15 de julho de 2025, na Santa Casa de Guaratinguetá/SP, após sofrer uma fratura no fêmur (fratura do acetábulo direito) e necessitar de uma artroplastia total de quadril.

Além da condição ortopédica, possui um quadro clínico complexo, incluindo doença neurodegenerativa com significativa piora cognitiva, diabetes, hipertensão, ansiedade e doença de Parkinson.

Aduz que, após a primeira cirurgia, em 19 de julho de 2025, ficou internada na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) por 12 dias, quando em 01 de agosto de 2025 foi transferida para a clínica médica.

Noticia, por meio de relatórios médicos, que está totalmente dependente para suas atividades básicas diárias, como banho, vestir-se e alimentar-se, recebendo alimentação exclusivamente por sonda nasoenteral, devido a dificuldades para engolir alimentos (disfagia), o que a coloca em alto risco de broncoaspiração.

Diante disso, necessita de acompanhamento multidisciplinar com profissionais como fonoaudiólogo, fisioterapeuta motora e respiratória, nutricionista, enfermeiro e médico, além de vigilância constante por 24 horas.

Em pedido liminar, requer a implantação do serviço de internação domiciliar (home care) de alta complexidade, com fornecimento integral de equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, nutrição, equipamentos e insumos necessários). É O RELATÓRIO.

FUNDAMENTO E DECIDO.

Primeiramente, para fins de análise e eventual concessão de gratuidade da justiça, a parte autora deverá juntar, em 15 dias, relatório do registro do Banco Central do Brasil, emitido no site do Banco Central (https://www.bcb.gov.br/meubc/registrato), relacionado às contas abertas, acompanhado dos extratos mensais de movimentação de todas as contas bancárias ativas.

Em relação ao pedido de tutela provisória de urgência, é de lembrar-se de que, nos termos do que dispõe o art. 300 do Código de Processo Civil: a tutela de urgência será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

No caso, estão presentes os requisitos legais que autorizam a concessão da tutela de urgência, na medida em que demonstrado o vínculo contratual entre as partes, bem como a necessidade de home care, conforme indicado pelos médicos que avaliaram a demandante, por meio dos relatórios acostados, principalmente o de fl. 134, o qual indica expressamente a necessidade pleiteada.

Relevante memorar que a jurisprudência do E.

Superior Tribunal de Justiça tem se posicionado no sentido de que, sob determinadas condições, pode o plano definir quais doenças serão cobertas, porém não a forma de diagnóstico ou tratamento, prevalecendo a prescrição médica.

In casu, nítida é a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, pois trata-se de relação jurídica que envolve a aplicação em que as cláusulas contratuais devem ser interpretadas em favor da parte vulnerável, qual seja, o beneficiário, visando estabelecer o equilíbrio do contrato.

Ressalte-se que cabe ao médico, e não ao plano de saúde, a escolha do melhor e adequado tratamento a ser direcionado ao paciente.

Assim, no que diz respeito ao procedimento proposto, ante a expressa indicação médica, com concordância da família do paciente, a exclusão de cobertura entremostra-se abusiva, uma vez que contrária ao objeto do próprio contrato, sendo a cláusula limitativa nula, nos termos do artigo 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Neste sentido, o C.

STJ: CIVIL.

PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANO DE SAÚDE.

RECUSA NO CUSTEIO DE TRATAMENTO.

INOVAÇÃO RECURSAL.

DESCABIMENTO.

VIOLAÇÃO DO ART. 1.022 DO NCPC.

NÃO OCORRÊNCIA.

TERAPIA MULTIDISCIPLINAR.

LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE SESSÕES.

IMPOSSIBILIDADE.

ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS.

EXEMPLIFICATIVO.

ACÓRDÃO RECORRIDO EM CONFORMIDADE COM A JURISPRUDÊNCIA DOMINANTE DO STJ.

SÚMULA Nº 568 DO STJ.

LIMITES DO REEMBOLSO À TABELA PRATICADA PELO PLANO.

FALTA DE PREQUESTIONAMENTO.

SÚMULA Nº 211 DO STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. (...) (...) A jurisprudência desta Corte entende abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de terapia por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.

A falta de previsão de material solicitado por médico, ou mesmo tratamento, no rol da ANS, não representa a exclusão tácita da cobertura contratual. (...) 8.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 1919906.

Ministro MOURA RIBEIRO.

DJ de 15.4.2021) Possível observar que, havendo a cobertura da doença, é nula a disposição contratual, em conformidade com o art. 51, IV, do CDC, que desobriga a cobertura de procedimentos não impostos pela atual RN 465/2021 ou pela Lei n. 9.656/98, e inválidas as limitações, uma vez prescritas, porque necessárias ao restabelecimento do paciente, devendo ser cobertos integralmente os serviços profissionais, equipamentos, materiais, medicamentos, alimentação especial e exames como se o paciente estivesse internado em nosocômio da rede referenciada ou credenciada, considerando-se a residência, nestas circunstâncias, como mera extensão, para tal fim, de maneira que a impossibilidade econômica não possa ser obstáculo a preservação da vida e da saúde.

A assistência domiciliar deve ser prestada no modo, forma e tempo prescritos, ainda que com profissionais próprios ou credenciados.

Sobre o tema, o Tribunal de Justiça de São Paulo firmou entendimento, conforme a Súmula n. 90, de que: "havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de 'home care', revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer".

Súmula 102, Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS." Ainda: TUTELA DE URGÊNCIA Ação de obrigação de fazer Decisão que indeferiu liminar, que visava compelir a ré a custear o tratamento da autora em sistema 'home care', com fornecimento de materiais e medicamentos Inconformismo da autora Acolhimento Aplicação da Súmula 90 deste TJSP Questionamentos acerca da pertinência das prescrições Relação médico-paciente que deve ser preservada, sendo inadmissível a ingerência da seguradora/operadora de plano de saúde em questões de ordem técnica Hipótese em que a operadora pode estabelecer as doenças que serão cobertas, mas não o tipo de tratamento ou os materiais/procedimentos eleitos pelo médico responsável Avaliação feita com base em pontuação fixada pela 'tabela ABEMID' que não é determinante, afinal, trata-se de documento unilateralmente produzido Suficientemente evidenciada a probabilidade do direito invocado pelo autor Necessidade de fornecimento de medicamentos, materiais e insumos Eventual restrição neste aspecto equivaleria à denegação do custeio do próprio tratamento, porquanto inviabilizaria sua manutenção Itens 4.14 e 8.1 da Resolução RDC Anvisa/Ministério da Saúde nº. 11/2006, que dispõe sobre o regulamento de funcionamento dos serviços de atenção domiciliar Requisitos do art. 300 do concedida Recurso provido. (agravo de instrumento 2298519-94.2020.8.26.0000.

Relator: Rui Cascaldi.

DJ de 28.4.2021).

Por outro lado, interessante observar e ressaltar que a própria demandada se comportou favoravelmente ao fornecimento do serviço/tratamento Home Care diante das medidas por ela tomadas, o que se observa em fls.103/124, e que a negativa principal se deu em virtude de não haver prestadores que pudessem atender à região solicitada, conforme abaixo (fl. 124): Observemos as premissas do argumento apresentado pela ré: P1: O serviço/tratamento é realizado por rede credenciada na região; P2: Realizada busca ativa de rede credenciada na região; P3: Rede credenciada na região não encontrada; Conclusão: impossibilidade de fornecimento do serviço/tratamento.

Do exposto acima, infere-se que a demandada tomou providências favoráveis à suplicante, porém, ato contínuo, em virtude da negativa de localização de rede credenciada, direcionou-se contrariamente ao pedido autoral, todavia sob argumento frágil e que vai de encontro, inclusive, ao entendimento jurisprudencial e legal já apresentados anteriormente.

Sobre a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, não é ela absoluta, tendo como pressuposto lógico a atualização de referido rol, de forma prioritária e ágil, nos termos dos §§ 7º e 8º inseridos no art. 10 da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.307/22.

Com efeito: E, nestas condições, inaplicável a limitação do rol de procedimentos da ANS.

Tal listagem não é taxativa.

Ela apenas exemplifica o mínimo obrigatório a ser assegurado aos beneficiários de planos de saúde (Ap.

Cív. nº 1007548-59.2018.8.26.0477; 2ª Câmara de Direito Privado do TJSP; Rel.

Hertha Helena de Oliveira, em 29/11/2023) (grifos nossos).

Outrossim, é pacífico o entendimento do Tribunal Bandeirante de que: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102, TJSP), bem como que Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Neste sentido, vale destacar, ainda, o posicionamento do C.

Superior Tribunal de Justiça por ocasião do julgamento de situações análogas ao caso concreto: RECURSO ESPECIAL.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

PLANOS DE SAÚDE.

NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL.

AFASTADA.

NEGATIVA DE FORNECIMENTO DE MEDICAÇÃO SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE TRATAMENTO EXPERIMENTAL.

ILEGALIDADE DA RESOLUÇÃO NORMATIVA DA ANS.

USO FORA DA BULA (OFF LABEL).

INGERÊNCIA DA OPERADORA NA ATIVIDADE MÉDICA.

IMPOSSIBILIDADE.

PROCEDIMENTOS ANS.

ROL DE EXEMPLIFICATIVO.

MAJORAÇÃO DE HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (...) 3.

O propósito recursal consiste em definir se a operadora de plano de saúde está autorizada a negar tratamento prescrito por médico, sob o fundamento de que sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label), ou porque não previsto no rol de procedimentos da ANS. 4.

Ausentes os vícios do art. 1.022, do CPC/15, rejeitam-se os embargos de declaração. 5.

A Lei 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece que as operadoras de plano de saúde estão autorizadas a negar tratamento clínico ou cirúrgico experimental (art. 10, I). 6.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa 338/2013, vigente ao tempo da demanda, disciplinando que consiste em tratamento experimental aquele que não possui as indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). 7.

Quem decide se a situação concreta de enfermidade do paciente está adequada ao tratamento conforme as indicações da bula/manual da ANVISA daquele específico remédio é o profissional médico.

Autorizar que a operadora negue a cobertura de tratamento sob a justificativa de que a doença do paciente não está contida nas indicações da bula representa inegável ingerência na ciência médica, em odioso e inaceitável prejuízo do paciente enfermo. 8.

O caráter experimental a que faz referência o art. 10, I, da Lei 9.656 diz respeito ao tratamento clínico ou cirúrgico incompatível com as normas de controle sanitário ou, ainda, aquele não reconhecido como eficaz pela comunidade científica. (...) 12.

Recurso especial conhecido e não provido, com majoração dos honorários advocatícios recursais (STJ - REsp: 1769557 CE 2018/0255560-0; T3 - TERCEIRA TURMA, Rel.

Ministra Nancy Andrighi, em 21/11/2018.

Por fim, destaca-se que a urgência da situação em questão deriva do próprio quadro clínico da Requerente, que é/está acometida, ao menos neste momento, de restrição de movimentos, alimentando-se através de sonda.

Assim, de todo o exposto, DEFIRO a liminar e determino que a Ré implante em favor da parte autora, em 03 dias, a contar do conhecimento/intimação/ciência desta decisão, o serviço de internação domiciliar (home care) de alta complexidade, com fornecimento integral de equipe multidisciplinar (médico, enfermeiro, fisioterapia motora e respiratória, fonoaudiologia, nutrição, equipamentos e insumos necessários), sob pena de multa diária de R$ 500,00 em caso de descumprimento.

Importante salientar, em relação à liminar aqui deferida, que em caso de improcedência da ação, poderá a Operadora pleitear o ressarcimento de eventuais prejuízos por ela suportados.

Em relação ao pedido de expedição de ofício à Santa Casa de Guaratinguetá com a finalidade de que esta mantenha a assistência integral à paciente até a implementação do home care, não se faz necessário, na medida em que, havendo o pagamento do quanto contratado, é dever da instituição (hospital) tomar todas as medidas cabíveis para o tratamento do paciente que está sob sua responsabilidade.

Assim, indefiro.

No mais, sem prejuízo de futura designação de audiência de conciliação e em atenção às exigências do art. 139, II, e VI, do CPC/2015, determino a citação da parte Ré para, em 15 (quinze) dias úteis, contados da juntada aos autos do comprovante de citação, apresentar defesa.

A parte Ré fica ciente que, não havendo apresentação da contestação no prazo legal, será decretada a sua revelia e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pela parte Autora, nos termos dos arts. 248, §3º, 250, II, e 344, do CPC/2015.

Apresentada reconvenção, contestação com alguma das matérias dos arts. 337 e 350, ou sendo juntada prova documental, intime-se a parte autora para que se manifeste no prazo de 15 (quinze) dias.

Anoto que a parte autora deverá apresentar esta decisão diretamente à demandada para fins de cumprimento da liminar deferida.

Pelo princípio da instrumentalidade das formas, atribuo força de mandado/carta à presente decisão.

Int. - ADV: ANA CLARA FRANÇA AMARAL (OAB 487884/SP), MARIA CLARA SANTOS CASTILHO CARVALHO (OAB 488866/SP)