TJSP - 1043772-59.2025.8.26.0506

Processo 1043772-59.2025.8.26.0506 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Mario Ferreira Alves Matiuzzi - Cassi - Caixa de Assistencia dos Funcionários do Banco do Brasil -

Vistos. 1.

Defiro o pedido de prioridade na tramitação do feito, uma vez que a doença da parte autora está catalogada no artigo 6º, inciso XIV, da Lei nº 7.713/88, com fundamento no artigo 1.048, inciso I, do CPC. 2.

MARIO FERREIRA ALVES MATIUZZI ajuizou ação de obrigação de fazer em face de CASSI - CAIXA DE ASSISTÊNCIA DOS FUNCIONÁRIOS DO BANCO DO BRASIL, destacando que é beneficiário de plano de saúde administrado pela requerida e se encontra em situação regular de adimplemento.

Foi diagnosticado com Plasmocitoma Extramedular, neoplasia maligna caracterizada pela proliferação anormal de plasmócitos fora da medula óssea.

Por meio de exame de ressonância magnética, identificou-se lesão óssea expansiva localizada no corpo da escápula esquerda, exigindo tratamento radioterápico urgente, conforme prescrição médica.

A requerida, contudo, negou cobertura sob o fundamento de que a radioterapia IMRT possui cobertura limitada no rol da ANS apenas para tumores da região de cabeça e pescoço, não se estendendo a neoplasias em outras localizações.

A tutela provisória de urgência, disciplinada no artigo 300 do Código de Processo Civil, constitui mecanismo processual destinado a assegurar a efetividade da jurisdição quando a demora na prestação jurisdicional possa comprometer irreversivelmente o direito material alegado.

Sua natureza jurídica revela-se como provimento cautelar ou satisfativo provisório, calcado na cognição sumária e na análise perfunctória dos elementos probatórios, sem prejuízo do contraditório diferido.

O referido dispositivo legal estabelece dois pressupostos cumulativos: a probabilidade do direito (fumus boni juris) e o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo (periculum in mora).

A probabilidade do direito exige demonstração prima facie da verossimilhança das alegações, mediante elementos probatórios que confiram plausibilidade à pretensão deduzida.

O perigo de dano demanda comprovação de urgência na concessão da medida, sob pena de perecimento do direito ou prejuízo irreparável.

O exame dos elementos probatórios carreados aos autos evidencia a configuração da probabilidade do direito invocado.

Em primeiro lugar, está demonstrada a existência de relação contratual válida entre as partes, comprovada pelos extratos de utilização acostados às fls. 28/29, os quais evidenciam o regular adimplemento das prestações mensais pelo autor.

O relatório médico de fls. 31, subscrito por médico radioterapeuta, estabelece diagnóstico de Plasmocitoma Extracelular (CID C90.2), confirmado por exame de ressonância magnética realizado em 21.07.2025, evidenciando lesão óssea expansiva no corpo da escápula esquerda.

A prescrição médica específica para radioterapia de intensidade modulada (IMRT) encontra-se, neste juízo de cognição não exauriente, devidamente justificada no laudo técnico, que esclarece ser esta a única modalidade terapêutica adequada ao caso concreto.

O profissional médico ressalta expressamente que "Diante da localização e irregularidade do volume de tratamento, nesta situação está indicada a realização da técnica de IMRT (fora do rol ANS que autoriza a radioterapia conformacional) para proteger tecidos sadios como pulmão e plexo braquial associada à esta indicação de radioterapia".

A análise da negativa apresentada pela requerida, conforme se verifica às fls. 22/27, revela fundamentação exclusivamente administrativa, baseada na limitação do rol de procedimentos da ANS.

Tal recusa não questiona a necessidade clínica do tratamento nem a adequação técnica da prescrição médica, limitando-se a invocar ausência de cobertura obrigatória para a modalidade terapêutica específica em tumores localizados fora da região de cabeça e pescoço.

O perigo de dano encontra-se caracterizado pela natureza oncológica da patologia e pela urgência inerente ao tratamento de neoplasias malignas.

O Plasmocitoma Extracelular constitui enfermidade de evolução potencialmente agressiva, cuja progressão pode acarretar comprometimento irreversível do estado clínico do paciente.

A documentação médica é categórica ao estabelecer a necessidade de início imediato do tratamento radioterápico, considerando o risco de progressão tumoral e agravamento do quadro clínico.

A localização específica da lesão na escápula esquerda, em proximidade com estruturas vitais como pulmão e plexo braquial, confirma neste momento a necessidade de se empregar a técnica IMRT, que permite maior precisão na irradiação tumoral com preservação dos tecidos circunjacentes.

A postergação do tratamento poderá,

por outro lado, implicar risco concreto de evolução desfavorável da neoplasia, com possibilidade de metastatização, comprometimento funcional irreversível ou mesmo risco de vida, configurando situação de urgência que justifica a intervenção jurisdicional imediata.

A controvérsia subjacente envolve a interpretação do rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e seus reflexos na cobertura contratual.

A Lei 9.656/98, em seu artigo 10, parágrafo 12º, incluído pela Lei 14.454/22, estabelece que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar constitui referência básica para os planos privados de assistência à saúde.

A interpretação sistemática do ordenamento jurídico, especialmente considerando os princípios constitucionais do direito à saúde (artigo 196) e a proteção do consumidor (artigo 170, inciso V), impõe compreensão não restritiva do rol da ANS.

A Súmula 102 do Tribunal de Justiça de São Paulo consolidou entendimento de que "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

A análise da reversibilidade dos efeitos da tutela provisória, nos termos do artigo 300, parágrafo terceiro, do Código de Processo Civil, revela maior gravidade na negativa da medida do que em sua concessão.

O tratamento radioterápico oncológico, uma vez postergado, pode ocasionar sequelas irreversíveis ou comprometimento definitivo das chances terapêuticas.

Por outro lado, eventual pagamento indevido pela requerida pode ser ressarcido através de ação de regresso ou compensação futura, não acarretando prejuízos irreparáveis.

A ponderação entre os valores jurídicos em conflito indica clara prevalência da proteção à saúde e à vida sobre eventuais prejuízos econômicos reversíveis.

Sobre o tema: "AGRAVO DE INSTRUMENTO Plano de saúde Negativa de cobertura assistencial Pedido de cobertura de sessões de radioterapia de intensidade modulada Tutela de urgência concedida ao autor Recurso da ré Não acolhimento Preenchimento dos requisitos legais previstos pelo art. 300 do Código de Processo Civil Perigo de dano evidenciado Autor diagnosticado com neoplasia maligna de próstata Risco de dano irreversível à saúde do paciente, em caso de postergação do tratamento oncológico prescrito Probabilidade do direito Laudo médico que indica a pertinência do tratamento prescrito Precedentes deste Egrégio Tribunal de Justiça Decisão mantida RECURSO DESPROVIDO" (TJSP, AI 2146337-50.2025.8.26.0000, 7ª C.D.Priv., Rel.

Des.

Fernando Reverendo Vidal Akaoui, j. 25.06.2025).

A aplicação do princípio da proporcionalidade, em suas três dimensões, confirma a adequação da medida pleiteada.

Quanto à adequação, a autorização do tratamento específico mostra-se idônea para alcançar o fim pretendido de preservação da saúde do requerente.

No aspecto da necessidade, não se vislumbra meio menos gravoso para assegurar o direito fundamental à saúde, considerando a especificidade técnica da prescrição médica.

Na dimensão da proporcionalidade em sentido estrito, a ponderação entre o direito à saúde do requerente e os interesses econômicos da operadora indica clara prevalência do primeiro.

O ônus financeiro imposto à requerida, embora significativo, não se equipara ao risco existencial enfrentado pelo autor em caso de negativa do tratamento.

Ante o exposto, presentes os requisitos legais do artigo 300 do Código de Processo Civil, DEFIRO o pedido de tutela provisória de urgência para DETERMINAR que a requerida CASSI - Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil proceda, no prazo de 5 (cinco) dias contados da intimação desta decisão, à autorização e custeio integral do tratamento de radioterapia de intensidade modulada (IMRT), conforme prescrição médica de fls. 31, em dose de 50 Gy fracionada em 25 sessões.

Fixo multa diária de R$ 2.000,00 (dois mil reais) para o caso de descumprimento, limitada inicialmente ao valor de R$ 100.000,00 (cem mil reais), sem prejuízo da possibilidade de majoração posterior mediante requerimento fundamentado. 3.

Deixo de designar audiência de tentativa de conciliação ante as especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, transferindo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, artigo 139, inciso VI e Enunciado nº 35 da ENFAM).

Justifico este entendimento porque a experiência mostrou que a designação de audiência específica de conciliação para esta espécie de litígio trouxe limitadíssima quantidade de composições, não justificando seja mantida em detrimento da duração razoável do processo (artigo 4º do CPC), observando, de qualquer forma, que as partes podem requerer sua realização ou mesmo comporem-se extra-autos.

Sendo assim, cite-se a parte requerida para, querendo, apresentar, desde logo, defesa no prazo de 15 (quinze) dias úteis, prazo este que terá seu termo inicial contado na forma do artigo 231 do Código de Processo Civil, nos termos do artigo 231, inciso I, do mesmo diploma legal e independerá de nova intimação.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial, salvo nas hipóteses do artigo 345 do CPC.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 340 do CPC.

Caso infrutífera a citação, pessoal ou com hora certa, defiro a realização de pesquisas de endereços via BacenJud, RenaJud e Infojud, visando a localização de endereços atualizados das pessoas indicadas, devendo o requerente, comprovar o prévio recolhimento das taxas previstas no artigo 2º, inciso XI, da Lei Estadual 14.838/12, calculada por cada diligência a ser efetuada.

Carta de citação segue vinculada automaticamente a esta decisão.

O artigo 248, parágrafo 4º, do CPC prevê que "nos condomínios edilícios ou nos loteamentos com controle de acesso, será válida a entrega do mandado a funcionário da portaria responsável pelo recebimento de correspondência, que, entretanto, poderá recusar o recebimento, se declarar, por escrito, sob as penas da lei, que o destinatário da correspondência está ausente".

Em decorrência, poderá ser considerada válida a citação se o AR for assinado pela pessoa responsável pelo recebimento da correspondência. 4.

A parte autora fica intimada de todo o teor da presente decisão na pessoa do advogado, conforme dispõe o parágrafo 3º do artigo 334 do CPC. 5.

Via digitalmente assinada da decisão servirá como mandado (inclusive para ser cumprido via Central de Mandados Compartilhada), carta, ou ofício, de forma que, dada a urgência, caberá à parte interessada ou seu advogado efetuar o protocolo da presente decisão para o seu cumprimento, instruindo-a com as cópias necessárias, comprovando nos autos em 15 (quinze) dias.

Cumpra-se na forma e sob as penas da Lei.

Prov.

Int. - ADV: JOSÉ TARCÍSIO BEZERRA DA SILVA JÚNIOR (OAB 26837/PE), JOSE TARCISIO BEZERRA DA SILVA JUNIOR (OAB 519444/SP), JOSÉ TARCÍSIO BEZERRA DA SILVA JÚNIOR (OAB 26837/PE)