TJSP - 1036030-64.2025.8.26.0576

Processo 1036030-64.2025.8.26.0576 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Beatriz Thainara dos Santos Canuto -

Vistos.

A parte autora objetiva a declaração de abusividade da cláusula contratual de contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares que prevê o pagamento da coparticipação, sob o fundamento que as cobranças são excessivas e inviabilizam seu tratamento de saúde.

A antecipação dos efeitos da tutela provisória de urgência, nos termos do art. 300, caput e §3º, do Código de Processo Civil, exige: (i) a evidência da probabilidade do direito pleiteado; (ii)a existência de perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo e/ou risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação; e (iii) inexistência de perigo de irreversibilidade do efeitos da decisão.

Esses requisitos se fazem presentes.

A cobrança de percentual de coparticipação é prevista no art. 16, VIII, da Lei n. 9.656/1998, que dispõe: Art. 16.

Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001) (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica; (Redação dada pela Medida Provisória nº 2.177-44, de 2001).

Numa análise mais refletida do tema, embora não se discuta que as cobranças a título de coparticipação encontra amparo legal e sua previsão contratual tenha o condão de tornar o valor da mensalidade do plano de saúde mais acessível ao usuário, isso não impede a realização da análise judicial da razoabilidade e proporcionalidade de suas incidências caso a caso.

Nesse diapasão, se as cobranças a título de coparticipação, por seus valores ou previsão de incidência, culminarem na exigência de valores desmedidos e inviabilizar a realização do tratamento, colocando em risco a saúde do beneficiário do plano, é possível, em tese, a declaração judicial de suas abusividades.

Com efeito, a cobrança pela operadora de plano de saúde dos valores de R$ 371,00, no mês de agosto/2025, e de R$ 837,40, no mês de setembro/2025, a título de coparticipação (pág. 31), mais que o dobro do valor da mensalidade de R$ 244,46 (pág. 18), caracteriza fator restritivo severo ao acesso aos serviços, vale dizer, a exigência desta vultosa quantia tem o efeito prática de inviabilizar o prosseguimento do tratamento pela parte autora.

Assim, de modo a equacionar a questão e os interesses das partes em litígio, sem perder de vista o equilíbrio contratual, autorizo a cobrança da coparticipação limitada ao valor equivalente ao da mensalidade paga pelo segurado mensalmente, respeitado quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo do percentual contratado sobre o valor pactuado entre a ré e o prestador.

Neste sentido: Apelação.

Plano de saúde.

Inocorrência de nulidade da sentença.

Eventual impacto financeiro da decisão sobre o plano de saúde e, consequentemente, sobre os demais beneficiários é questão a ser analisada no mérito.

Síndrome do Espectro Autista.

Tratamento multidisciplinar.

Cobrança de coparticipação.

Permissão expressa no art. 16, VIII, da Lei 9.656/98.

Abusividade, contudo, na cobrança de coparticipação individualizada por sessão do tratamento multidisciplinar.

Limitação da cobrança ao dobro do valor da mensalidade paga pelo beneficiário.

Orientação jurisprudencial do C.

STJ.

Sentença reformada.

Recurso parcialmente provido.(TJSP; Apelação Cível 1006208-36.2023.8.26.0047; Relator (a):Pedro de Alcântara da Silva Leme Filho; Órgão Julgador: 8ª Câmara de Direito Privado; Foro de Assis -2ª Vara Cível; Data do Julgamento: 16/04/2024; Data de Registro: 16/04/2024).

AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL Nº 2429692 - MT - Trata-se de agravo em face de decisão que inadmitiu recurso especial, fundado no art. 105, III, "a" e "c", da Constituição Federal, interposto por UNIMED CUIABÁ COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO contra v. acórdão do eg.

Tribunal de Justiça do Estado do Mato Grosso, assim ementado: APELAÇÃO CÍVEL - AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE - PACIENTE MENOR DE IDADE - AUTISMO - PRESCRIÇÃO DE TERAPIA MULTIPROFISSIONAL - SUSPENSÃO DA COPARTICIPAÇÃO - CLÁUSULA EXPRESSAMENTE CONVENCIONADA - COBRANÇA QUE NÃO DEVE ULTRAPASSAR 2 VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO CONTRATADO - FATOR DE MODERAÇÃO - PROPÓSITO DE GARANTIR O ACESSO AOS SERVIÇOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE PACTUADOS - RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.

Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares quando redigida de forma clara e expressa e em percentual razoável.

Nos casos de tratamentos psicoterápicos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, considerando a prevalência do direito à saúde e as peculiaridades da lide, por envolver tratamento continuado, cujo custo financeiro é alto.

Nas razões do recurso especial, a parte recorrente alega, além de dissídio jurisprudencial, ofensa ao art. 16 da Lei n. 9.656/98.

Sustenta, em síntese, a legalidade da cláusula de coparticipação, afirmando não haver motivo legal para que seja aplicado o limitador de duas mensalidades para o valor devido pelo beneficiário pelo custeio do tratamento indicado pelo médico assistente. É o relatório.

Decido.

A irresignação não merece prosperar.

O Tribunal de origem, analisando as circunstâncias do caso, assim dirimiu a controvérsia: Os documentos juntados aos autos atestam que o contrato prevê de forma clara e expressa a coparticipação de 30% para todos os procedimentos, modalidade em que o valor da mensalidade é minorado, pois o beneficiário arca com parte das consultas e exames Por conseguinte, conclui-se que a cobrança não se mostra abusiva por si só, já que consta no termo firmado entre as partes.

Todavia, apesar de entender que é devida apenas quando ultrapassado o limite de sessões convencionado ou, caso não haja essa estipulação, após 18 consultas anuais, número mínimo definido pela ANS (RN n. 465/2021), adoto a conclusão obtida na técnica de julgamento ampliado (artigo 942 do CPC) realizada na Apelação n. 1033144- 07.2021.8.11.0041, cuja ementa segue transcrita: (...) Assim, nos casos de tratamentos contínuos e de longa duração, a contraprestação não poderá exceder o montante equivalente a 2 mensalidades do paciente.

Desse modo, ao fixar fator de moderação para a participação financeira, busca-se evitar que se comprometa a essência do próprio negócio jurídico, isto é, a manutenção da saúde, além de garantir o acesso aos serviços contratados, ainda que sejam de alto custo.

Sobre o tema, tem-se que a jurisprudência desta Corte se firmou no sentido de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

Nesse sentido: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER.

TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA.

TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR.

COPARTICIPAÇÃO.

RESTRIÇÃO DE ACESSO À PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE SÃO PAULO Apelação Cível nº 1006208-36.2023.8.26.0047 -Voto nº 39441 9 SAÚDE.

VEDAÇÃO.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1.

No caso, o Tribunal de origem entendeu que o percentual de coparticipação, adicionado a cada sessão das terapias realizadas pelo autor para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista (TEA), indubitavelmente, inviabilizaria a continuidade da terapêutica, constituindo, assim, um fator restritivo de acesso ao serviço de saúde. 2.

Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, desde que não inviabilize o acesso à saúde.

Incidência da Súmula 83/STJ. 3. À luz do Código de Defesa do Consumidor, devem ser reputadas como abusivas as cláusulas que nitidamente afetem, de maneira significativa, a própria essência do contrato, impondo restrições ou limitações aos procedimentos médicos, fonoaudiológicos e hospitalares, prescritos para doenças cobertas nos contratos de assistência e seguro de saúde dos contratantes, como é o caso dos autos. 4.

Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no REsp n. 2.085.472/MT, relator Ministro Raul Araújo, Quarta Turma, julgado em 20/11/2023, DJe de 23/11/2023.) O requisito do perigo da demora, por sua vez, é intuitivo, porque o cancelamento unilateral do plano poderá acarretar sérios prejuízos a saúde da beneficiária.

O provimento é precário e pode ser revertido a qualquer tempo.

Por tais razões, DEFIRO EM PARTE a tutela provisória pleiteada para determinar à parte cominar a ré na obrigação de limitar a cobrança da coparticipação mensal ao valor equivalente à mensalidade paga pelo segurado, respeitado quanto ao percentual cobrado por procedimento, o limite máximo do percentual contratado sobre o valor pactuado entre a ré e o prestador; no prazo de 5 dias contados de sua intimação, sob pena de multa por descumprimento, arbitrada em R$ 5.000,00 a incidir em cada episódio de descumprimento.

Após, CITE-SE e INTIME-SE a parte ré por MANDADO e em regime de plantão para, querendo, oferecer contestação no prazo de 15 (quinze) dias.

A ausência injustificada de contestação implicará em revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos arts. 4º e 6º do CPC, fica vedado o exercício da faculdade prevista no art. 340 do CPC.

Decorrido o prazo para contestação, intime-se a parte autora por ato ordinatório para que, no prazo de 15 (quinze) dias, apresente manifestação, oportunidade em que: a) havendo revelia, deverá informar se deseja produzir outras provas, especificando-as e justificando a necessidade e pertinência, ou se deseja o julgamento antecipado; b) havendo contestação, deverá se manifestar em réplica, inclusive com contrariedade e apresentação de provas relacionadas a eventuais questões incidentais; e c) em sendo formulada reconvenção, com a contestação ou no seu prazo, deverá apresentar resposta à reconvenção.

Nas hipóteses b e c, após transcorrer o prazo para manifestação/réplica, independentemente de nova intimação, deverão as partes especificar, no prazo comum de 5 (cinco) dias, as provas que efetivamente pretendem produzir, justificando seu alcance e pertinência, sem prejuízo de eventual julgamento antecipado da lide.

Por fim, venham conclusos para deliberação.

Intime-se. - ADV: LETÍCIA ALVES ESPOSITO (OAB 473960/SP)