TJSP - 1162843-46.2024.8.26.0100

Processo 1162843-46.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Reajuste contratual - Ludmila Gustavo de Castro - Sulamerica Cia de Seguro Saude - - QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS S.A. - Vistos, em saneador.

Trata-se de AÇÃO REVISIONAL, proposta por LUDMILA GUSTAVO DE CASTRO em face de SUL AMÉRICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE e QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A.

Narra a autora que é contratante de plano de saúde fornecido pelas requeridas.

Alega que as parcelas mensais do plano de saúde, de 2019 a 2024, passaram por aumento de 290%, momento em que a mensalidade, de R$ 1.845,11, passou a ser de R$ 5.343,86.

Sustenta que os reajustes de VCMH e sinistralidade são ilegais e aleatórios.

Discorre sobre a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, abusividade dos reajustes praticados, violação ao dever de informação e necessidade de revisão contratual.

Pede por tutela de urgência para suspensão dos reajustes abusivos, devendo ser observado o patamar máximo balizado pela ANS para planos individuais e familiares.

Requer a procedência da demanda, confirmando-se a tutela de urgência, para que os reajustes sejam limitados aos percentuais autorizados pela ANS, com repetição do indébito ou restituição simples do valor pago a maior, no valor de R$ 69.150,61 (fls. 356/360).

Trouxe aos autos os documentos de fls. 12/336 e 361/378.

Tutela de urgência indeferida em fls. 340/342.

As partes requeridas apresentaram contestação em fls. 393/441.

De forma preliminar, alegam inépcia da petição inicial.

Alegam também prescrição trienal.

Quanto ao mérito, discorrem sobre a natureza do contrato e alegam que esse foi pactuado na modalidade coletivo por adesão, havendo relação jurídica entre operadora, pessoa jurídica contratante (entidade de classe) e administradora de benefícios.

Sustentam que a contratante tem acesso aos documentos, negociação e extratos de metodologia de custo do reajuste, sendo o reajuste negociado e cientificado ao contratante nos termos da RN 509 da ANS.

Argumentam sobre cumprimento do dever de informação ao consumidor através dos extratos pormenorizados conforme Resolução Normativa nº 389/15 da ANS.

Defendem a legalidade dos reajustes anuais por sinistralidade e VCMH como modalidades admitidas pela ANS, pela lei e pelo Poder Judiciário, visando garantir o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e manutenção das bases objetivas do negócio jurídico de trato sucessivo.

Alegam que os reajustes possuem previsão contratual e atuarial, conforme relatórios que acompanham a contestação.

Que foram aplicados reajustes por sinistralidade e VCMH, além de reajuste por faixa etária aos 39 anos (1,44%) e 44 anos (32,41%) da autora em agosto de 2019 e agosto de 2024, respectivamente, em conformidade com a Resolução Normativa nº 563/22 da ANS.

Sustentam a perfeita adequação do reajuste por mudança de faixa etária com base nos temas repetitivos 952 e 1.016 do STJ.

Discorrem sobre o ônus probatório relativo à abusividade do reajuste por mudança de faixa etária e necessidade de enfrentamento sob enfoque técnico atuarial.

Pedem pela improcedência da demanda ou, caso seja reconhecida obrigação de repetir valores, que seja determinada devolução simples ante a ausência de má-fé.

Trouxe aos autos os documentos de fls. 442/1032.

Houve réplica em fls. 1033/1041. À especificação de provas, a parte autora pediu pelo pronto julgamento (fls. 1046/1048), ao passo em que a ré pediu pela produção de prova pericial (fls. 1045/1057). É o escorço do necessário.

DECIDO.

A alegação de inépcia da petição inicial não prospera.

A inicial permite a compreensão da causa de pedir (reajustes abusivos aplicados de 2019 a 2024) e do pedido (revisão contratual e repetição do indébito).

A própria contestação demonstra que as rés compreenderam perfeitamente a pretensão autoral, tanto que apresentaram defesa específica sobre os reajustes de sinistralidade, VCMH e por faixa etária.

Acolho a preliminar de prescrição trienal arguida pela ré, na medida em que, conforme fixado pelo C.

STJ no julgamento do REsp nº 1.361.182-RS (Tema 610), foi fixado que na discussão sobre o prazo prescricional para exercício da pretensão de revisão de cláusula contratual que prevê reajuste de plano de saúde e a respectiva repetição dos valores supostamente pagos a maior, a pretensão condenatória decorrente da nulidade da cláusula de reajuste prescreve em 3 anos (artigo 206, parágrafo 3º, inciso IV do Código Civil).

Dessa forma, o pedido restituitório será limitado à prescrição trienal.

Assim, a demanda circunscreve-se à análise de pretensão revisional atinente ao pagamento de seguro relativo aos 36 (trinta e seis) meses anteriores à propositura da demanda, estando prescritas à análise referente às parcelas vencidas em período anterior.

Superadas tais questões, as partes são legítimas e estão bem representadas.

Estão presentes as condições da ação e os pressupostos para desenvolvimento válido e regular do processo.

Inocorrentes as hipóteses contempladas nos artigos 354, 355 e 357, inciso I do Código de Processo Civil, pelo que o declaro SANEADO.

Tampouco verifico a hipótese de julgamento antecipado parcial do mérito (artigo 356 do CPC), eis que pontos deduzidos na peça vestibular remanescem controversos, cuja elucidação depende, para exata compreensão da dinâmica dos fatos, da produção de prova pericial.

Do ônus probatório Não se pode negar que a parte demandante se consubstancia, ex vi do artigo 2º, caput, da Lei nº 8.078/90, como consumidora, porquanto utiliza-se da prestação de serviço como destinatária final.

De outro lado, a parte demandada constitui-se como fornecedora, em consonância ao artigo 3º, caput, do mesmo diploma legal, uma vez que se organiza empresarialmente para a prestação de serviços no mercado de consumo.

Qualquer relação contratual, de regra, pauta-se na lealdade entre as partes, que empregarão seus esforços para cumprir aquilo com que se obrigaram.

E, em sendo essa relação contratual de consumo, o Estado confere ao consumidor (parte presumivelmente mais fraca) condições de se colocar frente ao fornecedor, se não em pé de igualdade, no mínimo em situação muito menos desigual àquela em que inicialmente se encontrava, protegendo o vínculo existente entre as partes.

Tal aplicação se encontra pacificada na Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão." Nessa esteira, aliás, destaca-se ainda o Enunciado 18 da I Jornada de Direito da Saúde, aprovado pelo Conselho da Justiça Federal que dispõe: "É ônus de prova da operadora do plano de saúde a demonstração do detalhamento das despesas médicas assistenciais ocorridas por meio de documentos idôneos e das receitas auferidas nas ações de reajustes por sinistralidade dos planos de saúde coletivos empresariais e por adesão por ser a detentora das informações." De fato, por tratar o caso em tela de relação de consumo, nos termos do artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor, é o caso de inverter-se o ônus da prova, porquanto, para além de verossímeis as alegações da parte requerente, também restou configurada, in casu, sua hipossuficiência organizacional diante da empresa-requerida.

Dessa forma, compete às requeridas o ônus probatório da idoneidade dos reajustes praticados no contrato.

Dos pontos controvertidos e da produção de prova pericial Cinge-se a controvérsia entre os litigantes sobre a abusividade dos reajustes praticados no contrato de plano de saúde coletivo por adesão, conforme a narrativa da exordial, em especial no que tange aos reajustes por sinistralidade, VCMH (Variação dos Custos Médico-Hospitalares), aplicados no período de 2019 a 2024.

Não haverá análise sobre o reajuste por faixa-etária, na medida em que a discussão desrespeita os limites objetivos da demanda.

Diante do exposto, e da controvérsia trazida aos autos, surge a necessidade de prova técnica.

Portanto DETERMINO a produção de prova pericial atuarial/contábil para que o expert ateste se os reajustes aplicados possuem base atuarial idônea e respeitam as diretrizes da Resolução Normativa nº 557/2022 da Agência Nacional de Saúde.

Para tanto, nomeio perito o(a) Sr.(a) ALÉXIS CORRÊA FELPOLDI para apresentação de laudo pericial sobre o(s) ponto(s) controvertido(s) fixado(s).

Os honorários do perito serão rateados, tendo em vista que ambas as partes postularam pela produção da prova pericial (artigo 95 do Código de Processo Civil).

Ainda que não o fosse, a prova pericial é essencial ao deslinde da demanda, conforme a jurisprudência consolidada do E.

Tribunal de Justiça e do Superior Tribunal de Justiça.

Dessa forma, haverá rateio dos honorários, sob pena de preclusão em desfavor de quem não arcar com os honorários.

Aliás, a inversão do ônus da prova não tem o efeito de obrigar a parte contrária a arcar com as custas da prova pericial.

Nesse sentido: PLANO DE SAÚDE.

REAJUSTE POR FAIXA ETÁRIA.

PROVA PERICIAL.

INVERSÃO DO ÔNUS DA PROVA.

CUSTEIO DA PERÍCIA.

Decisão que determinou a realização de prova pericial contábil e atuarial, determinando à ré providenciar o recolhimento.

Irresignação da ré.

Alegação de descabimento da inversão do ônus da prova (art. 6º, VIII, CDC).

Prova pericial que, apesar de poder ser requerida pelo consumidor, depende de exame de documentos em posse da ré, da base atuarial do contrato.

Hipossuficiência do consumidor.

Inversão do ônus da prova, porém, que não se confunde com o ônus de adiantamento dos honorários periciais (art. 95, CPC).

Acolhimento para atribuir ao autor-agravado a antecipação das despesas periciais.

Prova pericial requerida pelo agravado, a quem cabe o adiantamento dos honorários periciais.

Anota-se, todavia, que "a inversão do ônus da prova não tem o efeito de obrigar a parte contrária a arcar com as custas da prova requerida pelo consumidor.

No entanto, sofre as consequências processuais advindas de sua não produção".

Precedentes.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJ-SP - AI: 22166876820228260000 SP 2216687-68.2022.8.26.0000, Relator: Carlos Alberto de Salles, Data de Julgamento: 29/11/2022, 3ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 29/11/2022) (g.n.) São os pontos controvertidos, que já servem como quesitos do juízo: i) Quais são os tipos de reajustes que incidem no contrato de plano de saúde da autora que levaram à majoração das mensalidades no período de 2019 a 2024; ii) Se incidentes reajustes por sinistralidade e/ou VCMH, verificar se possuem base atuarial idônea para sua aplicação, mediante análise da prova documental constante nos autos; iii) Em caso de constatação de ausência de base atuarial idônea para qualquer dos reajustes aplicados, calcular o valor pago a maior pela parte autora, considerando-se como parâmetro os índices de reajuste da ANS para planos individuais/familiares para o mesmo período, observada a prescrição trienal.

O(A) perito(a) nomeado(a) deverá ser intimado(a) para demonstrar seu aceite ao encargo, bem como apresentar sua proposta de honorários.

Concedo às partes o prazo de 15 (quinze) dias para indicação de assistente técnico e quesitos, a contar da intimação desta decisão, a teor do art. 465, §1º, do CPC.

Após, cientificado do depósito dos honorários, deverá o perito iniciar os trabalhos em 15 (quinze) dias.

Laudo em 30 (trinta) dias.

Eventuais pareceres de assistentes técnicos deverão ser juntados aos autos no prazo de 15 (quinze) dias, contados da data da intimação pela Imprensa Oficial da juntada do laudo (art. 477, §1º, CPC).

Eventuais quesitos suplementares só poderão ser oferecidos no decorrer da perícia, antes da juntada do laudo pericial, por força do determinado no artigo 469 do Código de Processo Civil (cf.

STJ-4ª T., REsp 110.784-SP, Min.

Cesar Rocha, j. 5.8.97, não conheceram, v.u., DJU 13.10.97, p. 51.596; RT 471/136, 618/152, RJTJESP 112/370, JTA 94/32).

No mais, deverão as partes apresentar ao perito todos os documentos necessários para a realização da prova e por ele requisitados, nos termos do artigo 473, §3º, do Código de Processo Civil, sob pena de preclusão.

Faculto a parte requerida a juntada de documentos que dizem respeito a terceiro como sigilosos, utilizando-se classificação própria junto ao sistema informatizado Saj.

Intime-se. - ADV: JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB 273843/SP), JOSE CARLOS VAN CLEEF DE ALMEIDA SANTOS (OAB 273843/SP), LUCAS LAURITO DRIGHETTI (OAB 435515/SP)