TJSP - 4001180-12.2025.8.26.0000

Agravo de Instrumento Nº 4001180-12.2025.8.26.0000/SP AGRAVANTE: UNIMED SEGUROS SAUDE S/AADVOGADO(A): PAULO ANTONIO MULLER (OAB SP419164)AGRAVADO: SERGIO BRAZOLINADVOGADO(A): SAMANTHA RANGEL GONÇALVES (OAB SP380149)ADVOGADO(A): ADRIANA MAYUMI KANOMATA (OAB SP221320) Magistrado: ALBERTO GOSSON JORGE JUNIOR Gab. 01 - 1ª Câmara de Direito Privado DESPACHO/DECISÃO Vistos, 1.

Trata-se de agravo de instrumento interposto por UNIMED SEGUROS SAUDE S/A contra a r. decisão que, nos autos da ação de obrigação de fazer c/c pedido de tutela antecipada de urgência (processo 4016711-32.2025.8.26.0100/SP, evento 8, DESPADEC1) ajuizada por SERGIO BRAZOLIN, assim decidiu: "Diante do exposto, DEFIRO o pedido de tutela antecipada para determinar que a ré autorize o procedimento médico prescrito e comprovado, docs. 07/08, fornecendo os meios necessários para tal, às suas expensas, no prazo de 72 (setenta e duas) horas.

O não cumprimento da presente decisão por parte da(o) ré(u) implicará na imposição de multa diária no importe de 1.000,00 (um mil reais), limitada a R$ 20.000,00 (vinte mil reais)". 2.

Recurso tempestivo e preparado evento 1, ANEXO7 evento 1, COMP8. 3.

A agravante alega que o autor ajuizou a demanda em razão de ter sido diagnosticado com macroadenoma hipofisário, quadro que exige intervenção cirúrgica de caráter urgente.

Postula realização de procedimento e fornecimento de material indicado pelo médico assistente em face da relação contratual existente.

Aduz terem sido negados os materiais solicitados para a realização do procedimento requerido, após avaliação da junta médica realizada pela agravante.

Encarece a necessidade de ser concedido efeito suspensivo à respeitável decisão para evitar que seja compelida a fornecer cobertura a procedimento e materiais não recomendados após avaliação de junta médica e a conceder cobertura a procedimento antes da realização de perícia prévia, o que representa possibilidade de grave lesão do direito da seguradora.

Salienta que "... O cumprimento imediato da decisão agravada impõe à seguradora o desembolso de um valor elevadíssimo para custear materiais cuja necessidade, como já exaustivamente demonstrado, é objeto de fundamentada controvérsia técnica.

Trata-se da mais cristalina hipótese de risco de dano grave e de difícil, senão impossível, reparação" (fls. 6 da origem).

Ocorre que o laudo médico atesta a necessidade de realização de procedimento de urgência com relação ao agravado processo 4016711-32.2025.8.26.0100/SP, evento 1, LAUDO7 evento 1, LAUDO15evento 1, LAUDO16 E a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo tem referendado o entendimento no sentido de que em havendo disparidade entre o parecer da Junta Médica e a prescrição do médico assistente deve prevalecer o último: Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Também neste sentido, “havendo previsão contratual para a cobertura da doença do paciente, a indicação do procedimento mais adequado para o tratamento da moléstia cabe ao médico responsável pelo tratamento de saúde e não ao plano de assistência” (AgInt no AgInt no AREsp 2.030.078 – MS, 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, v. un., Rel.

Min.

Francisco Falcão, j. 28/11/2022, DJe de 1/12/2022).

Ainda, “Consoante a jurisprudência desta Corte, é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, a algum tipo de procedimento, medicamento ou material necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas no contrato” (AgInt nos EDcl no AREsp n. 1028079/MG, 4ª Turma do Superior Tribunal de Justiça, Rel.

Min.

Antonio Carlos Ferreira, em 22/8/17, DJe 31/8/17).

Como assentado pelo C.

STJ, “somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente; a seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor (...)" (REsp 1.053.810/SP, relatado pela Min.

Nancy Andrighi, 3ª Turma, j. 17/12/2009) Plano de saúde.

Cobertura.

Cirurgia ortognática indicada para tratamento de protrusão maxilar e mandibular.

Existência de expressa indicação médica.

Divergência técnica apresentada por junta médica acerca da necessidade do procedimento solicitado.

Cobertura determinada.

Insurgência da operadora insistindo na conclusão da junta.

Indicação do cirurgião assistente que deve prevalecer, ante sua proximidade fática com a paciente.

Tutela cominatória mantida.

Dano moral configurado.

Indenização devida.

Recurso improvido.  4.

Ante o exposto indefiro a tutela recursal, mantendo a decisão de origem. 5.

Comunique-se o DD.

Juízo a quo do teor da presente decisão. 5. Intime-se a parte agravada, nos termos do art. 1.019, II, CPC, para oferecer contraminuta dentro do prazo legal e juntar a documentação que entender necessária.

Após, tornem os autos conclusos.

Intimem-se.