TJSP - 1201868-66.2024.8.26.0100

Processo 1201868-66.2024.8.26.0100 - Procedimento Comum Cível - Tratamento médico-hospitalar - Aida Maria Lazzarini - BRADESCO SAÚDE S/A -

Vistos.

AIDA MARIA LAZZARINI ajuizou AÇÃO COMINATÓRIA DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de BRADESCO SAÚDE S/A.

Sustenta, em síntese, que a Autora é cliente da Ré e beneficiária de um contrato de seguro-saúde ativo desde 25 de novembro de 1981.

Trata-se de um Seguro Saúde Individual Livre Escolha, registrado sob o número de apólice 0010546 e identificado pelo número de cartão 546544023237014, operado sob o nome Matriz Multi Saúde, encontra-se ativo, embora a comercialização deste tipo de contrato tenha sido suspensa pela Ré, como indicado na plataforma do beneficiário.

Conforme o extrato de utilização anexo (doc. 02), o renomado Hospital Sírio Libanês pertence à Rede Credenciada: a Autora realizou atendimentos em 18/08/2022 (incluindo internação em UTI com despesas registradas); em 08/09/2022 (com gastos relativos a medicamentos, materiais, exames e diárias hospitalares); e mais recentemente, entre 17/08/2023 e 22/09/2023, para procedimentos de facectomia por facoemulsificação com lente intraocular.

A autora foi diagnosticada com insuficiência tricúspide.

A insuficiência tricúspide diagnosticada, caracterizada pelo refluxo de sangue devido à falha de coaptação dos folhetos da valva, representa um comprometimento funcional importante que pode evoluir para insuficiência cardíaca direita.

A equipe médica recomendou a realização de "valvoplastia tricúspide percutânea por Triclip", um procedimento minimamente invasivo, considerado mais seguro e adequado ao quadro clínico da paciente.

O procedimento foi autorizado, conforme anexo print de aplicativo (fls 08).

Entretanto, a Ré DEIXOU DE AUTORIZAR O KIT PRÓTESE TRICLIP , como se documenta (fls 09 e fls 12).

Autor requer: A) conceder, em medida liminar e inaudita altera pars, o pleito de tutela de urgência, com o escopo de determinar que a Ré forneça integral e imediatamente o Kit Prótese Triclip tal como solicitado (doc. 04) e tal como autorizado pela Anvisa (doc. 05) e seu manual de uso (doc. 06), indispensável para a realização do procedimento de valvoplastia tricúspide percutânea indicado pelo médico assistente da Autora, sob pena de multa diária a ser arbitrada por V.

Exa., em valor suficiente para compelir a Ré ao cumprimento da ordem judicial; B) Ao final, seja julgada procedente a presente ação, confirmando-se a tutela de urgência e condenando-se a Ré: a fornecer integralmente o Kit Prótese Triclip, necessário à realização do procedimento indicado; a arcar com os custos integrais do procedimento, em observância às disposições contratuais, legais e regulatórias aplicáveis à espécie; Com a inicial, vieram documentos (fls 23/92).

DEFIRIDA a tutela de urgencia pleiteada, para que a ré arque e forneça o kit prótese Triclip e seu manual, a fim de que possa realizar o procedimento prescrito por seu médico assistente no nosocômio Hospital Sírio Libanês, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária de R$50.000,00, limitada a 5 dias.

Devidamente citada, a requerida apresentou contestação (fls. 148/170), impugnando o valor da causa.

No mérito, requer improcedência da ação.

Réplica às fls. 233/243. É O RELATÓRIO.

FUNDAMENTO E DECIDO.

O processo em questão comporta o julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I do Código de Processo Civil, haja vista que a questão controvertida nos autos é meramente de direito, mostrando-se,

por outro lado, suficiente a prova documental produzida, para dirimir as questões de fato suscitadas, de modo que desnecessário se faz designar audiência de instrução e julgamento para a produção de novas provas.

Ademais, o Excelso Supremo Tribunal Federal já de há muito se posicionou no sentido de que a necessidade de produção de prova em audiência há de ficar evidenciada para que o julgamento antecipado da lide implique em cerceamento de defesa.

A antecipação é legítima se os aspectos decisivos da causa estão suficientemente líquidos para embasar o convencimento do magistrado (RTJ 115/789).

Inicialmente, anote-se que a relação jurídica estabelecida entre as partes é de natureza consumerista, tendo em vista que a ré é fornecedora de serviços cuja destinatária final é a parte autora.

Assim, a controvérsia deve ser solucionada sob o prisma do sistema jurídico autônomo instituído pelo Código de Defesa do Consumidor (Lei Federal n. 8.078/90), protetor da parte vulnerável da relação de consumo.

No que tange à inversão do ônus da prova, sua incidência só faria sentido se as provas constantes dos autos fossem insuficientes ao julgamento, caso em que seria necessária a instrução processual.

Não havendo instrução, e tratando-se de julgamento antecipado da lide, respaldado pelo art. 355, I, do CPC, reputo desnecessária a inversão do ônus da prova.

Rejeito a impugnação ao valor atribuído à causa, uma vez que este corresponde à estimativa de custo do procedimento a que a autora busca se submeter (fls 86) e, portanto, é adequado para fins de estabelecer o proveito econômico da lide, nos termos do art. 292, do CPC.

No mérito o pedido é procedente.

Incontroversa a relação contratual entre as partes.

Como o instrumento contratual teve início de vigência anterior à lei 9.656/98, os ditames dela não são aplicáveis ao contrato, de acordo com o Supremo Tribunal Federal, emjulgamento do RE 948634: "O Tribunal, por maioria, apreciando o tema 123 da repercussão geral, deu provimento ao recurso extraordinário para julgar improcedente o pedido inicial, nos termos do voto Relator, vencidos os Ministros Edson Fachin, Dias Toffoli e Roberto Barroso.

O Ministro Gilmar Mendes acompanhou o Relator comressalvas.

Foi fixada a seguinte tese: "As disposições da Lei 9.656/1998,à luz do art. 5º, XXXVI, da Constituição Federal, somente incidem sobre os contratos celebrados a partir de sua vigência, bem como nos contratos que, firmados anteriormente, foram adaptados ao seu regime, sendo as respectivas disposições inaplicáveis aos beneficiários que, exercendo sua autonomia de vontade, optaram por manter os planos antigos inalterados".

Não participou deste julgamento o Ministro Celso de Mello.

Afirmou suspeição o Ministro Luiz Fux (Presidente).

Plenário, Sessão Virtual de 9.10.2020 a 19.10.2020" Dessa forma, fica afastada a aplicação da Lei 9.656/98.

O dever de pagamento deve ser apurado, em regra, com base no instrumento contratual.

Isso não exclui, contudo, a aplicação do Código de Defesa do Consumidor, nos termos já expostos.

Com isso, o que se pretende dizer é que, mesmo que se excluam os parâmetros da ANS e da Lei 9.656/98, pelos motivos acima expostos, a abusividade ainda pode ser constatada à luz da legislação consumerista, conforme se aduzirá adiante.

In casu, o relatório médico de fls. 44/45 aponta o autor ser portador de insuficiência cardíaca, recomendando-se o procedimento de valvoplastia tricúspide percutânea por Triclip.

Por conseguinte, a ré foi notificada acerca do custeio do tratamento pretendido, porém, negou a cobertura para o fornecimento de alguns materiais, sob a alegação de falta de amparo contratual - apólice do beneficiário sem cobertura para prótese.

No entanto, a recusa da ré esvazia a finalidade do contrato de plano de saúde do qual o autor é beneficiário, tornando-o inútil.

Essa circunstância coloca o consumidor em desvantagem exagerada, ofende a boa-fé objetiva e torna abusiva e nula de pleno direito a cláusula de exclusão invocada pela ré, nos termos do art. 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor.

Em casos parelhos, o E.

TJSP já decidiu que: SEGURO SAÚDE.

Sentença de procedência do pedido cominatório, afastados os danos morais.

Inconformismo da ré/seguradora.

Não acolhimento.

Hipótese emque, ainda que afastada a incidência da Lei dos Planos de Saúde,considerando que se trata de contrato antigo e não adaptado, aplica-se o CDC e o CC.

Entendimento do STF no RE n. 948634/RS pelo regime da repercussão geral (Tema 123).

Aplicase a legislação consumerista e o Código Civil.

Função social do contrato e boa-fé objetiva.

A seguradora de saúde sequer comprovou que houve efetiva oferta de adaptação do contrato ao consumidor.

Negativa abusiva.

Documentação médica que atestou a necessidade do fornecimento do tratamento cirúrgico com implante de marcapasso bem como reabilitação com fonoaudióloga.

Precedentes.RECURSO NÃO PROVIDO. (TJSP; Apelação Cível 1095845-38.2020.8.26.0100; Relator (a): Ana MariaBaldy; Órgão Julgador: 6ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -23ª Vara Cível; Data do Julgamento: 17/08/2022; Data de Registro:17/08/2022) PLANO DE SAÚDE.

Prescrição de valvoplastia mitral percutânea transseptal por mitraclip.

Recusa da operadora, sob o fundamento de que o contrato não se encontra adaptado à Lei nº 9.656/98, contando com expressa exclusão de cobertura.

Pacto sujeito ao Código de Defesa do Consumidor.

Exclusão que restringe direito inerente à natureza do contrato, esvaindo o próprio objeto contratual e que coloca o consumidor em desvantagem exagerada.

Rol da ANS.

Listagem que indica a cobertura mínima obrigatória.

Súmula 102, TJSP.

Abusividade mantida.

Recurso improvido.(TJSP; Apelação Cível 1104260-78.2018.8.26.0100; Relator (a): Fábio Podestá; Órgão Julgador: 5ª Câmara de Direito Privado; Foro Central Cível -30ª Vara Cível; Data do Julgamento: 29/05/2019; Data de Registro:29/05/2019) Da mesma forma em que nos casos acima, é certo que no caso em tela também não houve a demonstração de que a possibilidade de adaptação do contrato à Lei 9.656/98 foi oferecida ao autor.

Assim, não se pode admitir que a ré se utilize de tal argumento, quando sequer foi apresentada a opção ao consumidor.

Ademais,o laudo médico anexado ao processo é conclusivo no sentido da opção pelo procedimento requerido em face do quadro clínico do autor, já idoso, com cansaço aos esforços.

E a requerida deixou de produzir qualquer prova no sentido de impugnar a utilização dos materiais propostos para o procedimento, sendo de rigor, portanto, a observância daqueles indicados pelos médicos que acompanham o autor.

Dessa forma, comprovada a eficácia do tratamento, revela-se ilícita a recusa da parte requerida.

Com mais razão se considerado que o Código de Defesa do Consumidor é claro, em seu artigo 51, VI ao declarar a nulidade das cláusulas que estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em vantagem exagerada ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou equidade, o que se amolda exatamente ao caso em tela.

Ante o exposto, JULGO PROCEDENTE a ação, com resolução do mérito, na forma do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência deferida às fls. 93/94, e, portanto, CONDENAR a ré para que autorize o tratamento prescrito, arcando com os custos integrais do procedimento, fornecendo integralmente o Kit Prótese Triclip, necessário à realização do procedimento indicado, conforme relatório médico de fls. 44/45, como pleiteado em inicial.

Em razão da sucumbência, condeno a requerida ao pagamento integral das custas e despesas processuais, bem como honorários advocatícios que fixo em 10% sobre o valor atualizado da causa.

Oportunamente, arquivem-se os autos.

Anote-se que a interposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios (inclusive voltados à mera rediscussão do julgado) poderá dar ensejo a aplicação da multa prevista no artigo. 1.026, §2º, do CPC.

P.I.C.

São Paulo, 07 de setembro de 2025. - ADV: ALESSANDRA MARQUES MARTINI (OAB 270825/SP), CLAUDIO CASTELLO DE CAMPOS PEREIRA (OAB 204408/SP)