TJSP - 1011966-24.2023.8.26.0361

ADV: Ana Paula Oriola de Raeffray (OAB 110621/SP), Franco Mauro Russo Brugioni (OAB 173624/SP), Juliana Maria Biglia Pelicer (OAB 317925/SP) Processo 1011966-24.2023.8.26.0361 - Procedimento do Juizado Especial Cível - Reqte: Vagner de Souza Bezerra - Reqdo: Fundação Cesp - Vistos VAGNER DE SOUZA BEZERRA ajuizou ação de indenização por dano material e moral em face de FUNDAÇÃO CESP - VIVEST S/A, alegando, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde da ré, porém, esta recusou cobertura a cirurgia de Excimer Laser para correção de miopia.

Afirma possuir grau de miopia de em ambos os olhos e que, em razão da negativa, custeou a cirurgia de forma particular, dispendendo o valor de R$ 15.200,00.

Sustenta que a negativa da ré foi ilícita e abusiva, pois contraria ordem de médico especialista, de indicação de cirurgia que consta expressamente no rol de procedimentos e eventos da ANS.

Pugna pelo reconhecimento de dano moral em razão da negativa de cobertura.

Requereu a condenação da ré ao pagamento do valor gasto por ele na cirurgia além de condenação por da no moral no importe de R$ 5.000,00.

A ré foi citada e apresentou contestação (fls. 49/77).

Admitiu a relação contratual entre as partes e a negativa de cobertura, porém sustenta que a negativa não foi ilícita, pois a realização de cirurgia de Excimer Laser para o tratamento do autor não preencheria os critérios das Diretrizes de Utilização da ANS.

Afirma que a amplitude das coberturas obrigatórias é definida pela ANS.

Alega a inexistência de danos morais.

Requereu a improcedência da ação.

Eis síntese do essencial que se extrai dos autos.

Fundamento e decido o feito antecipadamente, pois provas documentais devem ser juntadas com a inicial e contestação.

A juntada de eventuais mídias também já foram deferidas, desde a inicial.

A dilação probatória, no caso, seria contrária ao princípio da celeridade processual e da razoável duração do processo.

Assim, aplicável o artigo 355, I, do Código de Processo Civil, tendo em vista a desnecessidade de produção de provas em audiência.

As partes não controvertem acerca dos fatos, apenas sobre matéria de direito, não havendo necessidade de produção de novas provas, pelo que se passa ao julgamento antecipado nos termos do artigo 355, I do Código de Processo Civil.Sem preliminares, passa-se ao julgamento do mérito.

A ação é improcedente pois legítima a recusa da requerida em cobrir a operação do autor.

No documento juntado em (fl. 25), a cirurgia recomendada ao autor foi realizada com a diretriz de utilização: "CIRURGIA REFRATIVA LASIK.

Tadavia, o documento apresenta que o autor possuía no olho direito a refração dinâmica de -0,25x2,50x99° e no olho esquerdo -3,25x72°.

A ré afirma que não estaria obrigada a custear o tratamento do autor eis que seu grau de miopia está fora dos padrões de cobertura obrigatória.

E, neste ponto, razão assiste à ré.

A Resolução Normativa 465/2021 da ANS atualizou o rol de procedimentos e eventos em saúde de cobertura assistencial obrigatória pelos planos privados de assistência a saúde.

O Supremo Tribunal de Justiça já decidiu, no EREsp 1.886.929, que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar é, em regra, taxativo, podendo haver cobertura excepcional para procedimentos cumpridos alguns requisitos, entre eles: "não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol da saúde suplementar".

Entretanto, a referida Diretriz de Utilização de (fl. 154), ao determinar cobertura obrigatória somente para os casos entre -5 e -10 graus de miopia, exclui expressamente a cobertura obrigatória ao grau do autor, não podendo ser aplicada excepcionalidade ao caso.

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já entendeu ser possível obrigar o plano de saúde a custear a cirurgia, contudo em casos de alto grau de miopia.

Neste sentido, transcrevo recentíssimo julgado: APELAÇÃO.

PLANO DE SAÚDE.

Ação de obrigação de fazer julgada procedente para condenara apelante a autorizar e custear o procedimento cirúrgico prescrito ao beneficiário em relatório médico Insurgência da operadora.

Descabimento.

Paciente que apresenta alto grau de miopia em ambos os olhos, com intolerância ao uso de lentes de contato.

Indicação expressa para o "implante de lente de câmara anterior/Artisan".

Custeio da intervenção impositivo, sob pena de prejuízo ao objeto do próprio contrato (resguardo à saúde do paciente) e à proteção disciplinada pelo Código de Defesa do Consumidor (Súmula nº 608 do STJ).

Alteração da Lei nº 9.656/98 pela Lei nº 14.454 de 21 de setembro de 2022.

Rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar que constitui referência básica para os planos de saúde.

Cobertura que deverá ser autorizada se comprovada a eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico ('rol exemplificativo').

Preenchimento dos requisitos legais extraído de nota técnica do Nat-Jus.

Escolha do tratamento incumbente ao especialista que acompanha o paciente, e não à operadora.

Inteligência da Súmula nº 102 deste E.

TJSP.

Precedentes desta E.

Corte Recurso desprovido. (TJSP; Apelação Cível 1012582-58.2022.8.26.0482; Relator (a): Gilberto Cruz; Órgão Julgador: 10ª Câmara de Direito Privado; Foro de Presidente Prudente - 5ª Vara Cível; Data do Julgamento: 19/07/2023; Data de Registro: 19/07/2023).

O Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo já entendeu ser possível obrigar o plano de saúde a custear a cirurgia, contudo em casos de alto grau de miopia.

Assim, sendo legítima a recusa da requerida, não há que se falar em condenação ao reembolso das despesas médicas que incorreu o autor.

De igual forma, não havendo qualquer ato ilícito em sua conduta, não há condenação da ré ao pagamento de indenização por dano moral.

DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO IMPROCEDENTE a demanda.

RESOLVO o mérito, nos termos do artigo 487, I, do Código de Processo Civil.

Não há condenação em custas ou honorários (artigo 55 da Lei nº 9.099/1995).

Para fins de recurso inominado: O prazo para recurso é de dez dias, conforme Enunciado 46 da ENFAM, começando a fluir a partir da intimação desta decisão, devendo ser interposto por advogado, acompanhado de preparo.

Nos termos do Comunicado Conjunto 373/2023, ficam as partes informadas: "No sistema dos Juizados Especiais, em caso de interposição do Recurso Inominado, deverá ser elaborada certidão antes da remessa dos autos ao Colégio Recursal.

Ressalvada a hipótese de concessão de gratuidade da justiça, o preparo corresponderá: a) à taxa judiciária de ingresso, no importe de 1% sobre o valor atualizado da causa, observado o valor mínimo de 5 (cinco) UFESPs, a ser recolhida na guia DARE; b) à taxa judiciária referente às custas de preparo, no importe de 4% sobre o valor fixado na sentença, se líquido, ou sobre o valor fixado equitativamente pelo MM.

Juiz de Direito, se ilíquido ou ainda 4% sobre o valor atualizado atribuído à causa na ausência de pedido condenatório, observado o valor mínimo de 5 (cinco) UFESPs, a ser recolhida na guia DARE; c) às despesas processuais referentes a todos os serviços forenses eventualmente utilizados (despesas postais, diligências do Oficial de Justiça, taxas para pesquisas de endereço nos sistemas conveniados, custas para publicação de editais etc.), a serem recolhidas na guia FEDTJ, à exceção das diligências de Oficial de Justiça, que deverão ser colhidas na guia GRD.

O preparo será recolhido de acordo com os critérios acima estabelecidos independente de cálculo elaborado pela serventia que apenas será responsável pela conferência dos valores e elaboração da certidão para juntada aos autos.

Aos advogados interessados, está disponível, no site deste Tribunal, planilha para elaboração do cálculo do preparo, nos casos de interposição de Recurso Inominado.

O acesso à planilha poderá ser realizado por meio do portal do Tribunal de Justiça de São Paulo, a partir da aba Institucional ? Primeira Instância ? Cálculos de Custas Processuais ? Juizados Especiais ? Planilha Apuração da Taxa Judiciária ou diretamente pelo link https://www.tjsp.jus.br/Download/SPI/CustasProcessuais/1.PlanilhaRecursoInominado.xls Na planilha estão relacionados os links para emissão da guia de recolhimento da taxa judiciária (DARE), das despesas processuais (FEDTJ) e das diligências de Oficial de Justiça (GRD).

Dúvidas poderão ser dirimidas exclusivamente pelo Portal de Chamados (https://suporte.tjsp.jus.br).

Em caso de existirem mídias físicas, também a despesa de remessa e retorno deve ser recolhida em guia em favor do Fundo Especial de Despesa do Tribunal - FEDT.

Código 110-4.

A parte recorrente também tem o dever de vinculação da guia, nos termos do Comunicado Conjunto 881/2020.

Não há prazo adicional para complementação ou pagamento (Enunciados 80 do FONAJE e 82 do FOJESP).

No entendimento deste Juizado, também serão cobrados honorários de conciliador / mediador do CEJUSC, caso tenha prestado serviços ainda não remunerados, que deverá ser recolhido por depósito judicial pela parte recorrente, valor que será repassado ao profissional.

Após o trânsito em julgado, aguarde-se pelo prazo de trintas dias para o desentranhamento de documentos, o que desde já é deferido.

Após, decorrido o prazo ou desentranhados eventuais documentos, encaminhem-se os autos à destruição.

Na hipótese de autos digitais, com o trânsito em julgado arquivem-se os autos.

Publique-se.

Intimem-se.