TJSP - 1007790-14.2025.8.26.0302

Processo 1007790-14.2025.8.26.0302 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Matheus Raimundo da Silva - Defiro a gratuidade, cuja anotação já foi inserida junto ao cadastro processual.

Ainda junto ao cadastro processual, determinei a retificação do polo ativo da presente demanda, passando o menor a figurar como autor, representado por seu genitor e não como constou.

Trata-se de ação de obrigação de fazer c/c obrigação de pagar com pedido de tutela de urgência em que o requerente pretende seja a requerida compelida a custear o tratamento de monitoração de glicose, por meio de implantação de medidor automático, conforme prescrição do profissional médico que o assiste.

Em uma análise sumária, tem-se que, a priori, o autor possui direito ao recebimento do tratamento preconizado pela médica que o acompanha.

A Súmula 95 do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo prescreve: "Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico".

Assim como a Súmula 102 que preconiza: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS".

Assim, conforme vem entendendo o Superior Tribunal de Justiça, o plano de saúde até poderia cogitar de estabelecer quais as doenças seriam cobertas pelo contrato vigente entre as partes, mas não o tipo de tratamento a ser realizado para a respectiva cura, de modo que o paciente não pode se ver impedido de receber um determinado tratamento com o método mais avançado e moderno disponível no mercado.

Em tese, apenas o médico que acompanha o paciente é que poderia indicar o tratamento mais adequado para obtenção da pretendida cura.

Desconsiderar o entendimento do médico que assiste o autor ou limitar a sua atuação com consultas que são agendadas ou realizadas resultaria na prestação deficitária do serviço contratado ou até mesmo na frustração do próprio objeto do contrato, indo contra a sua função social.

E sendo reconhecida a abusividade da limitação, evidencia-se que o requerente deve desfrutar do tratamento nos moldes preconizados no receituário elaborado pelo médico que o assiste Nesse particular, cite-se o relatório médico de fl. 21, indicando ser o autor portador de necessidades especiais e a necessidade do equipamento de controle glicêmico prescrito, bem como o laudo médico de fl. 22, que atesta o quadro de saúde do autor.

Em casos semelhantes, assim já decidiu o Tribunal de Justiça de São Paulo: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL.

AGRAVO DE INSTRUMENTO.

FORNECIMENTO DE SENSOR DE INSULINA.

I.

CASO EM EXAME 1.

Agravo de Instrumento interposto pelo Autor contra a r. decisão que indeferiu a tutela de urgência pretendida para o custeio de tratamento para diabetes.

II.

QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2.

A controvérsia recursal consiste em analisar o preenchimento dos requisitos para a concessão de tutela de urgência, a fim de compelir a operadora de saúde a custear o tratamento para Diabetes Mellitus (CID 10: E10), incluindo insumos e o sistema de monitoramento contínuo de glicemia (Sensor Libre), frente à indicação do médico assistente e à recusa da Ré.

III.

RAZÕES DE DECIDIR 3.

A relação entre as partes é de consumo, sujeitando-se às normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme a Súmula 608 do C.

STJ. 4.

Presentes os requisitos do art. 300 do CPC para a concessão da tutela de urgência, quais sejam, a probabilidade do direito, evidenciada pelo relatório médico detalhado, e o perigo de dano à saúde do beneficiário. 5.

Compete ao médico que assiste o paciente a indicação do tratamento mais adequado, sendo vedado à operadora do plano de saúde interferir na escolha terapêutica.

A cobertura do método escolhido é um consectário lógico do tratamento da doença coberta pelo contrato. 6. É abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento de não constar no rol de procedimentos da ANS, quando há expressa indicação médica, nos termos da Súmula 102 deste E.

TJSP: Taxatividade do referido rol não é absoluta. 7.

A recusa de custeio dos materiais necessários ao tratamento inviabiliza o próprio objeto da avença, que é a proteção da saúde e da vida da beneficiária, colocando a consumidora em situação de extrema desvantagem. 8.

Cobertura devida, ainda que a bula do medicamento não tenha indicação específica para o estágio da patologia da qual padece o segurado (utilização off-label).

IV.

DISPOSITIVO E TESE 9.

DECISÃO REFORMADA - RECURSO PROVIDO.

Tese de Julgamento: "Havendo expressa indicação médica para o tratamento de Diabetes Mellitus, é dever da operadora de saúde fornecer os insumos e o sistema de monitoramento contínuo de glicemia prescritos, ainda que não previstos expressamente no rol da ANS, pois a recusa configura prática abusiva que restringe o próprio objeto do contrato e viola a boa-fé objetiva." Dispositivos relevantes citados: Código de Processo Civil, art. 300; Lei nº 9.656/98, art. 10; Súmula 102 do TJSP; Súmula 608 do STJ.(TJSP; Agravo de Instrumento 2095276-53.2025.8.26.0000; Relator (a):Corrêa Patio; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de Valinhos -2ª Vara; Data do Julgamento: 08/07/2025; Data de Registro: 08/07/2025) Posto isso, estando parcialmente presentes os requisitos legais, defiro em parte a tutela de urgência pleiteada, para o fim de determinar à requerida que providencie o fornecimento, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, de sensor de monitorização contínuo de glicemia, conforme prescrição médica de fls. 20/21, de uso contínuo.

Em caso de descumprimento, fixo multa diária em R$ 500,00 a reverter em favor do requerente até complementar o valor suficiente para que consiga suportar o ônus do tratamento.

Em caso de improcedência a importância será revertida para a ré, mediante reembolso pelo autor.

Diante das especificidades da causa e de modo a adequar o rito processual às necessidades do conflito, deixo para momento oportuno a análise da conveniência da audiência de conciliação (CPC, art.139, VI e Enunciado nº 35 da ENFAM: "Além das situações em que a flexibilização do procedimento é autorizada pelo art. 139, VI, do CPC/2015, pode o juiz, de ofício, preservada a previsibilidade do rito, adaptá-lo às especificidades da causa, observadas as garantias fundamentais do processo").

Via Portal Eletrônico, cite-se e intime-se a parte Ré para contestar o feito no prazo de 15 (quinze) dias úteis, bem como para que cumpra a tutela provisória de urgência ora concedida.

A ausência de contestação implicará revelia e presunção de veracidade da matéria fática apresentada na petição inicial.

A presente citação é acompanhada de senha para acesso ao processo digital, que contém a íntegra da petição inicial e dos documentos.

Tratando-se de processo eletrônico, em prestígio às regras fundamentais dos artigos 4º e 6º do CPC fica vedado o exercício da faculdade prevista no artigo 229 do CPC. - ADV: SÉRGIO CEZAR MIRANDA TROIANO FILHO (OAB 468665/SP)