TJSP - 1036949-81.2025.8.26.0114

Processo 1036949-81.2025.8.26.0114 - Procedimento Comum Cível - Práticas Abusivas - Khauane Silvestre -

Vistos.

I - Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada por Khauane Silvestre em face de Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico.

A autora, beneficiária do plano de saúde operado pela ré, alega ser portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 desde os 4 anos de idade.

Atualmente com 25 anos, encontra-se em sua primeira gestação, classificada como de alto risco.

Sustenta que, apesar da adesão à terapia convencional com múltiplas doses de insulina (MDI) e monitorização contínua de glicose, seu quadro apresenta grave instabilidade glicêmica, abaixo do recomendado para gestantes, e com variabilidade e episódios de hipoglicemia que representam risco iminente à sua saúde e à do feto.

Pleiteia, em sede de tutela de urgência, que a ré seja compelida a fornecer o Sistema de Infusão Automatizada de Insulina Medtronic Minimed 780G, bem como todos os insumos necessários ao seu funcionamento contínuo, como medida imprescindível para o controle seguro da doença durante o período gestacional.

A petição inicial veio acompanhada de documentos, incluindo relatórios médicos, laudos de exames, prescrição detalhada dos insumos e comprovantes de sua condição de beneficiária. É o relatório.

Decido.

A tutela de urgência, nos termos do art. 300 do Código de Processo Civil, será concedida quando houver elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.No caso em análise, os requisitos para a concessão da medida liminar encontram-se presentes.

A probabilidade do direito (fumus boni iuris) está devidamente demonstrada pelos relatórios médicos juntados aos autos, em especial o documento subscrito pela Dra.

Mariana Fujiwara (CRM 191277), que atesta a condição da autora como portadora de Diabetes Mellitus Tipo 1 desde a infância e, crucialmente, seu estado de gestante em uma gravidez de alto risco.

O laudo de fls. 55/57 detalha a falha da terapia convencional com múltiplas injeções diárias (MDI), evidenciada por dados objetivos que mostram grande variabilidade glicêmica e tempo no alvo inferior ao recomendado para gestantes (67%), o que representa um risco direto e contínuo ao desenvolvimento fetal.

Cumpre salientar que se trata de enfermidade extremamente grave e incapacitante e que o correto tratamento imediato, permite a redução de danos e eventuais sequelas futuras a paciente e seu nascituro que posteriormente serão de dificílima ou impossível reparação e implicarão em custos ainda maiores a operadora de saúde.

Ademais, a questão da taxatividade do rol da ANS foi superada pela jurisprudência, notadamente pelo Superior Tribunal de Justiça, que admite, em caráter excepcional, a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências e haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros.

Veja-se: EMBARGOS DE DIVERGÊNCIA.

PLANOS E SEGUROS DE SAÚDE.

DIVERGÊNCIA ENTRE AS TURMAS DE DIREITO PRIVADO ACERCA DA TAXATIVIDADE OU NÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE ELABORADO PELA ANS. (...) FIXAÇÃO DA TESE DA TAXATIVIDADE, EM REGRA, DA RELAÇÃO EDITADA PELA AGÊNCIA, COM ESTABELECIMENTO DE PARÂMETROS OBJETIVOS PARA SOLUÇÃO DE CONTROVÉRSIAS SUBMETIDAS AO JUDICIÁRIO. 10.

Diante desse cenário e buscando uma posição equilibrada e ponderada, conforme o entendimento atual da Quarta Turma, a cobertura de tratamentos, exames ou procedimentos não previstos no Rol da ANS somente pode ser admitida, de forma pontual, quando demonstrada a efetiva necessidade, por meio de prova técnica produzida nos autos, não bastando apenas a prescrição do médico ou odontólogo que acompanha o paciente, devendo ser observados, prioritariamente, os contidos no Rol de cobertura mínima 11.

Cabem serem observados os seguintes parâmetros objetivos para admissão, em hipóteses excepcionais e restritas, da superação das limitações contidas no Rol: 1 - o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, taxativo; 2 - a operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do Rol da ANS se existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo e seguro já incorporado à lista; (...) 4 não havendo substituto terapêutico ou estando esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título de excepcionalidade, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo- assistente, desde que (...) (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como Conitec e NatJus) e estrangeiros; (EREsp 1.886.929, Rel.

Min.Nome, julgado em 08/06/2022).

No mais, a recusa de cobertura de tratamento indicado pelo médico responsável é prática considerada abusiva, conforme o entendimento consolidado na Súmula 102 deste E.

Tribunal de Justiça: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.".

Inclusive, conforme V.

Acórdão proferido no Agravo de Instrumento nº 2324780-91.2023.8.26.0000, desta mesma Corte, corrobora-se tal entendimento, reconhecendo a obrigação da operadora de saúde em fornecer o mesmo sistema de infusão de insulina em caso análogo de paciente gestante, destacando a superioridade da tecnologia para o controle rigoroso que a condição exige: AGRAVO DE INSTRUMENTO - Plano de saúde - Tutela de urgência deferida - Ação de obrigação de fazer - Tratamento de Diabetes Melitus Tipo I (CID E10) com fornecimento de medicamentos: Insulina Fiasp frasco 10 ml - 60 UI ao dia (30 UI com basal e 30 UI com bolus), bem como produtos: Bomba de infusão de insulina Minimed 780G - MMT-1896BP, Aplicador Quick Serter - MMT 305QS, Cateter Quick-set 9mm cânula / 60cm - MMT-397A - 1 Caixa com 10 unidades/mês, MiniMed Reservoir 3.0ml - MMT-332ª, Transmissor Guardian Link3 - MMT-7910W1, Adaptador Azul (Carelink USB), Guardian Sensor 3 - MMT 7020C1 A e Fitas reagentes para glicemia capilar - 120 por mês -- Insurgência - Pretensão de que a empresa ré não seja obrigada a custear o tratamento fornecendo medicamentos e produtos que não se encontram no Rol da ANS - Presença do fumus boni iuris e periculum in mora - Impossibilidade - Indicação médica, assegurando melhor tratamento - Súmula 102 desta E.

Corte - Precedentes da Câmara - necessidade de comprovação científica da eficácia dos medicamentos e produtos - Medicamentos e produtos com comprovação científica - Prazo para cumprimento dilatado a 10 dias - Decisão parcialmente reformada - Agravo parcialmente provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 2324780-91 .2023.8.26.0000 São Paulo, Relator.: Fernando Marcondes, Data de Julgamento: 29/01/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 30/01/2024) O perigo de dano (periculum in mora) é evidente e inquestionável.

A autora atravessa uma gestação de alto risco, e o controle glicêmico inadequado acarreta riscos gravíssimos e imediatos, como malformações congênitas, pré-eclâmpsia e óbito intrauterino.

A demora na implementação do tratamento mais eficaz pode resultar em danos irreparáveis à saúde e à vida da autora e do nascituro, tornando a prestação jurisdicional tardia inócua.

No caso, a operadora não demonstrou a existência de outros medicamentos eficazes, efetivos e seguros já incorporados ao rol para o tratamento da paciente, que possui a peculiaridade de ser gestante de alto risco.

Quanto ao equipamento para tratamento da Diabetes Melitus Tipo 1 com insulino-dependência CID10: E10, Bomba Infusora contínua de Insulina, a Nota Técnica nº 108425 (2.944/2022 do NAT-JUS/SP) do NAT-JUS, é favorável à utilização do equipamento prescrito à agravada/autora, concluindo que: "Há publicação de ensaio clínico randomizado que compara o uso de bomba de insulina com monitor glicêmico contínuo (hybrid closed-loop) que evidenciou melhora de tempo de glicemia em faixa adequada e redução de hemoglobina glicada.

Considerando que estes são desfechos substitutos, isto é, desfechos indiretos, pode-se considerar que a terapia oferecida pelo SUS com insulina injetada manualmente e controle glicêmico com fitas e lancetas é adequada.

Conforme parecer da CONITEC de 2018 listado nas referências, optou-se pela não incorporação deste insumo.

No entanto, o dispositivo foi aprovado pela ANVISA. 5.2.

Benefício/efeito/resultado esperado da tecnologia: Paciente possui descrição de hipoglicemias assintomáticas, com descrição médica de episódios de convulsão relacionados à hipoglicemia.

Não há respaldo em literatura médica para indicar para todos pacientes com DM1 a bomba de insulina, no entanto este caso em particular merece dispensação do insumo, considerando ausência de recorrência do evento ameaçador à vida desde sua instalação. 5.3.

Parecer (X) Favorável 5.4.

Conclusão Justificada: paciente com relato de crises convulsivas por hipoglicemias assintomáticas que não voltaram a ocorrer após instalação da bomba de insulina".

Quanto à insulina indicada (Insulina Análoga de Ação Ultrarrápida), a paciente já vem a utilizando e apresentou resposta satisfatória à utilização, após insucesso das insulinas tradicionais, cabendo à agravante demonstrar a possibilidade de utilização de medicamento diverso.

Cabe apenas pontuar que a insulina é o próprio medicamento essencial e indispensável ao tratamento da doença de base da autora (Diabetes Mellitus Tipo 1), patologia de cobertura contratual obrigatória.

Contudo, não há nos autos relatório médico que justifique a imprescindibilidade da marca específica "FIASP".

A obrigação da operadora é garantir o tratamento com o princípio ativo indicado, não havendo vinculação a um nome comercial específico, podendo, portanto, fornecer outra insulina análoga de ação ultrarrápida que possua a mesma eficácia.

Por fim, no que tange aos demais insumos de uso contínuo (transmissores, sensores, cateteres, reservatórios, etc.), o pedido deve ser indeferido nesta fase de cognição sumária.

Tais itens constituem materiais de uso domiciliar, acessórios ao funcionamento da bomba, e a controvérsia sobre sua cobertura demanda análise aprofundada do contrato.

Ademais, a imposição de seu custeio liminar criaria uma obrigação de trato sucessivo de elevado custo e de difícil reversibilidade, caso a demanda venha a ser julgada improcedente, o que desaconselha sua concessão, nos termos do art. 300, § 3º, do CPC.

Ante o exposto, DEFIRO PARCIALMENTE a tutela de urgência para determinar que a ré, Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico (SOMOS COOP), autorize e custeie, no prazo de 30 (trinta) dias, o fornecimento integral do tratamento prescrito à autora, Khauane Silvestre, incluindo: i) Bomba de Infusão de Insulina Medtronic Minimed 780G (MMT-1896BP); ii) Insulina Análoga de Ação Ultrarrápida, na dosagem necessária ao tratamento, não havendo vinculação à marca comercial "FIASP", podendo ser fornecida outra que possua o mesmo princípio ativo (asparte ultrarrápida) e eficácia terapêutica, conforme detalhado na prescrição médica de fls. 55/57, sob pena de aplicação de multa diária em caso de descumprimento.

A manutenção da presente tutela fica condicionada à apresentação de relatório médico circunstanciado, a cada 90 (noventa) dias, atestando a necessidade de continuidade do tratamento.

II - Por fim, para a devida análise do mérito quanto aos insumos, cujo fornecimento não foi abrangido pela presente decisão, observa-se a necessidade de emenda à inicial.

A prescrição médica e o pedido autoral (item "a") apresentam-se genéricos, sem especificar as quantidades mensais de cada item necessário (sensores, transmissores, cateteres, etc.).

Por se tratar de pedido que deve ser certo e determinado, intime-se a parte autora para que, no prazo de 15 (quinze) dias, junte aos autos nova prescrição médica que quantifique, de forma individualizada, a necessidade de uso mensal de cada insumo, adequando o pedido na petição inicial, sob pena de indeferimento da pretensão quanto a estes itens.

Intime-se.

Campinas, 26 de agosto de 2025 - ADV: GISELI CRISTINA DO PRADO (OAB 399334/SP)