TJSP - 1000603-67.2025.8.26.0006

Processo 1000603-67.2025.8.26.0006 - Procedimento Comum Cível - Liminar - Valter Campos Souza - PORTO SEGURO - SEGURO SAÚDE S/A -

Vistos.

Ante o documento de fls. 30, DEFIRO ao autor a tramitação prioritária pelo Estatuto do Idoso.

Anotei nesta data.

Panificadora Nova Esperança Ltda Epp ajuizou ação de obrigação de fazer contra Porto Seguro Saúde S/A, aludindo ser contratante do plano empresarial de saúde disponibilizado pela requerida em que é beneficiário desde 06.06.2024 Sr.

Valter Campos Souza, estando com as mensalidades em dia; que ele é pessoa idosa e que necessita urgentemente de cirurgia em razão de grave mielopatia cervical compressiva no nível C3-C4, com importante afilamento medular hiperssinal, sob pena de prejuízo à sua saúde e degeneração neuronal irreparável, e que a requerida autorizou o procedimento, porém liberou o material de forma parcial e não na íntegra, inviabilizando sua realização.

No mais, requereu a procedência da ação para determinar à requerida a autorização e custeio integral da cirurgia com a liberação do material necessário, conforme prescrição médica.

A inicial veio instruída com documentos (fls. 08/58).

Por decisão de fls. 60 foi determinada a emenda da inicial, sendo atendida (fls. 63/65).

Por decisão de fls. 66/68 foi determinada a retificação do polo ativo para excluir Panificadora Nova Esperança Ltda Epp, incluindo-se Valter Campos Souza, e foi deferido o pedido de tutela de urgência.

Citada (fls. 144), a requerida apresentou contestação (fls. 151/168), aludindo que não houve recusa do custeio do procedimento cirúrgico e materiais sem embasamento, posto que foi informado ao autor e ao seu médico assistente que, após a análise da Junta Médica, não restou comprovada a pertinência de todos os procedimentos/materiais pleiteados; que tal averiguação foi realizada de maneira precisa e detalhada, bem como, legal, e diverge em alguns pontos em relação aos documentos apresentados pelo autor; que a Junta Médica é procedimento autorizado pela Resolução Normativa n. 424/2017 que permite às seguradoras reunir especialistas da área em discussão a fim de sanar possíveis divergências quanto à validação prévia de procedimento; que a possibilidade da operadora reunir a Junta Médica está prevista nas Condições Gerais, ou seja, o segurado possui total ciência quanto aos procedimentos dispostos; que o médico assistente apresentou indicação de cirurgia e relação de materiais e insumos que, conforme o parecer elaborado pela Junta Médica, não há pertinência; que o STJ firmou entendimento de que "o rol de procedimentos e eventos em saúde complementar é, em regra, taxativo, não sendo a operadora de plano ou seguro de saúde obrigada a custear procedimento ou terapia não listados, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada"; que um dos fatores que geram o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato é a prestação de assistência e/ou atendimentos com a utilização de materiais desnecessários do ponto de vista técnico; que há a exigência da ANS em sua resolução RN Nº 424 - Art. 7º da indicação de 3 marcas fabricantes e não fornecedores; que a seguradora possui fornecedores homologados pela ANS, com custos muito menores, produtos de qualidade, e que não são aceitos pelos assistentes por terem ligação com seus próprios fornecedores.

Requereu a improcedência da ação.

Juntou documentos (fls. 169/197).

Réplica (fls. 204/205).

Instadas as partes à especificação de provas, a requerida pugnou pela realização de perícia (fls. 201/203), ao passo que o autor declarou desinteresse na produção de provas (fls. 205). É o relatório.

DECIDO.

O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, inc.

I, do Código de Processo Civil, ante a desnecessidade de produção de outras provas além das existentes nos autos para formação do convencimento desta magistrada.

Afasto o pedido de produção de prova pericial à míngua de indicação mínima pela requerida de quais materiais e insumos seriam mais adequados para debelar o problema de saúde do autor.

A ação procede.

Não há dúvidas de que a relação entre as partes é de consumo, tendo em vista o entendimento consolidado de que a prestação de serviços médico-hospitalares deve ser analisada à luz do Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmulas n. 100 deste E.

TJSP e n. 608 do C.

STJ.

Incontroverso que o autor foi diagnosticado com grave mielopatia cervical compressiva no nível C3-C4, com importante afilamento medular e hiperssinal (CID M50.0).

Incontroverso que lhe foi indicada a realização de cirurgia por via cervical posterior para descompressão medular C3-4 e permitir controle da degeneração neuronal e reabilitação neurológica progressiva, sob risco de degeneração neuronal irreparável (fls. 64/65).

Também incontroverso que a operadora de plano de saúde negou cobertura em parte ao procedimento cirúrgico, glosando parte dos materiais solicitados pelo médico que assiste o autor, sob o fundamento de que não havia pertinência a utilização.

Questiona-se eventual dever de cobertura pela requerida.

Em que pese o todo discorrido pela requerida, não lhe compete definir nem prescrever o procedimento que julga mais adequado para debelar o quadro de saúde do autor.

Tal providência compete ao profissional que assiste ao paciente.

Como se não bastasse, a junta médica instaurada pela requerida sequer avaliou presencialmente o autor, de forma a minimamente afastar as solicitações do médico assistente ou indicar materiais equivalentes e de outras marcas.

O equívoco da requerida mostra-se ainda mais patente quando se leva em conta que a recomendação do médico assistente se deu mediante avaliação aprofundada do caso do autor, examinando-o presencialmente e com base em seu histórico clínico e em seus exames.

Frente a isso, a justificativa dada pela requerida revela-se rasa, evasiva e insuficiente para demonstrar a impertinência do custeio dos materiais solicitados.

Nesse sentido os seguintes julgados: APELAÇÃO CÍVEL.

Plano de saúde.

Obrigação de fazer.

Tratamento médico-cirúrgico.

Artroplastia total de quadril.

Recusa de OPME pela operadora de saúde (prótese total de quadril cerâmica cerâmica).

Sentença de parcial procedência.

Duplo apelo.

Recurso da ré alegando não ser obrigada ao custeio de materiais importados, mas tão somente do taxativamente previsto no rol da ANS.

Descabimento.

Os procedimentos e materiais eram pertinentes ao tipo de cirurgia prescrita pelo médico assistente, que acompanha e avaliou seu paciente para buscar a cura de sua doença.

Junta médica, que sequer avaliou presencialmente o paciente, que não foi capaz de demonstrar a impertinência da prescrição.

Divergência quanto a materiais e tipo de procedimento em que deve prevalecer a opinião do médico assistente, que acompanha o tratamento e se responsabilizará pela cirurgia.

Necessária a aplicação do CDC ao caso e da Súmula n. 102 desta C.

Corte.

Recurso adesivo do autor.

Pretensão de condenação da ré ao pagamento de danos morais.

Ainda que o mero descumprimento contratual seja inapto para gerar a condenação requerida, o autor foi afastado permanentemente de seu labor em razão das dores e atraso na cirurgia, com risco de sequelas incapacitantes.

Dano moral configurado na hipótese.

Valor de R$ 8.000,00 que bem quantifica o dano.

Recurso da ré desprovido.

Recurso adesivo do autor provido. (TJ-SP - AC: 10020811720228260071 Bauru, Relator: Pastorelo Kfouri, Data de Julgamento: 14/11/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 14/11/2023). "JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE Existência de prova suficiente para a formação da convicção do juiz Não caracterização de cerceamento de defesa Preliminar rejeitada Recurso improvido CONTRATO Prestação de serviços Plano de saúde Autora, segurada, diagnosticada com hérnia discal em avançada degeneração (CID: M51.1, M54.4) Indicação de artrodese com cage via anterior (ALIF) Negativa de autorização quanto aos materiais Inadmissibilidade Inclusão, na apólice, de tratamento para a moléstia, devendo toda e qualquer medida tendente a minimizá-la ou eliminá-la ser coberta, não cabendo à seguradora estabelecer a terapia, o material ou a medicação a ser prescrita, mas ao médico que assiste o paciente, por ser o profissional habilitado para tanto Súmula nº 102 desta Corte Decisão mantida Recurso improvido. (TJSP; Apelação Cível 1001724-88.2024.8.26.0581; Relator (a): Alvaro Passos; Órgão Julgador: 2ª Câmara de Direito Privado; Foro de São Manuel - 1ª Vara; Data do Julgamento: 27/08/2025; Data de Registro: 27/08/2025)." Ante o exposto e do mais que dos autos constam, JULGO PROCEDENTE a presente ação ajuizada por Valter Campos Souza contra Porto Seguro Saúde S/A, e assim o faço para, tornando definitiva a tutela de urgência, determinar que a requerida, no prazo de 5 dias, proceda à cobertura do procedimento cirúrgico e de todos os materiais e insumos solicitados pelo profissional que assiste o autor, conforme relatório de fls. 64/65, sob pena de multa diária de R$ 1.000,00 até o limite de R$ 50.000,00.

Por força da sucumbência, condeno a requerida no pagamento das custas, despesas processuais e honorários advocatícios que arbitro em 10% do valor da condenação atualizada.

Oportunamente, arquivem-se os autos.

P.I.C. - ADV: ANA RITA DOS REIS PETRAROLI (OAB 130291/SP), PAULO FERNANDO DOS REIS PETRAROLI (OAB 256755/SP), NELSON BENEDITO GONÇALVES NOGUEIRA (OAB 346548/SP)