TJSC - 5019724-61.2025.8.24.0008

Procedimento Comum Cível Nº 5019724-61.2025.8.24.0008/SC AUTOR: GEOVANNA DE SOUZA GAZEL JORGEADVOGADO(A): LUCAS SACKL POFFO (OAB SC069392)RÉU: UNIMED BLUMENAU - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICOADVOGADO(A): RICARDO MIARA SCHUARTS (OAB PR055039)ADVOGADO(A): RICARDO MIARA SCHUARTS (OAB SC060842)ADVOGADO(A): DANIEL MARIOZZI ROCHA (OAB SC029781) DESPACHO/DECISÃO 1. GEOVANNA DE SOUZA GAZEL JORGE ajuizou a presente "ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela antecipada de urgência e reparação de danos morais" em face de UNIMED BLUMENAU - COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO Alegou, em resumo, ser beneficiária de plano de saúde na modalidade coletiva empresarial e ter sido submetida a cirurgia bariátrica em outubro de 2023 devido a obesidade mórbida.

Após significativa perda de peso, desenvolveu flacidez severa e excesso de pele em diversas regiões corporais, gerando dor crônica, lipodistrofia, assaduras recorrentes, dificuldades de higiene pessoal, restrição de mobilidade e impacto negativo sobre sua saúde emocional e autoestima.

Afirmou ter buscado autorização junto à ré para a realização de procedimentos reparadores indicados por cirurgião plástico, quais sejam: abdominoplastia funcional, mamoplastia com prótese, correção de lipodistrofia braquial e crural, e lipoaspiração com enxerto glúteo autólogo.

Destacou que, apesar da apresentação de laudos médico, psicológico e fisioterapêutico atestando o caráter funcional e reparador dos procedimentos, a ré indeferiu parcialmente o pedido, autorizando apenas a abdominoplastia, sob a alegação de que os demais procedimentos não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Sustentou que tal negativa violou os deveres de boa-fé, continuidade do tratamento e integralidade da assistência à saúde, causando-lhe profundo abalo psicológico, com sintomas como tristeza, angústia e isolamento social, necessitando de apoio psicológico.

Diante desses fundamentos, ajuizou a presente ação, no bojo da qual requereu a concessão da tutela de urgência para que a ré seja compelida a autorizar e custear integralmente as cirurgias plásticas reparadoras indicadas (1) Mamoplastia feminina não estética com implantes - TUSS 30602262 (2x) 2) Dermolipectomia abdominal - TUSS 30101972 3) Correção lipodistrofia braquial e crural - TUSS 30101190 (4x) 4) Lipoaspiração lombar e dos flancos com enxerto glúteos, em rede credenciada ou por equipe particular, no prazo de cinco dias, sob pena de multa cominatória. É o breve relato.

Fundamento e decido. 2.

De início, vale ressaltar que a antecipação dos efeitos da tutela é medida sempre excepcional, porque por meio dela se antepõem efeitos da sentença final antes mesmo da oitiva da parte adversa. 2.1.

E, em se tratando de pedido de tutela provisória de urgência antecipada, o seu deferimento está condicionado à presença dos seguintes requisitos previstos no artigo 300 do Código de Processo Civil: a) a probabilidade do direito do autor; e b) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

Analisando o caso em apreço, verifico que não estão presentes, cumulativamente, neste juízo de cognição sumária, os pressupostos autorizadores do deferimento da medida de urgência.  Isso porque, em que pese a juntada a documentação acostada à inicial, nenhum dos laudos médicos aponta a urgência na realização do procedimento.

Inclusive o documento de evento 1, DOC3, pág. 48 informa o caráter eletivo dos procedimentos pleiteados pela autora.  Todavia, recebo o pleito como tutela de evidência, pelo princípio da fungibilidade. 2.2.

A parte autora requereu a concessão da tutela incidental de evidência, com fundamento no disposto no artigo 311, inciso II, do Código de Processo Civil, para determinar que parte requerida viabilize a realização da cirurgia reparadora pós-bariátrica, integralmente, nos termos e orçamento solicitados pelo médico assistente, no prazo de 5 dias, sob pena de multa diária.  Na hipótese de tutela de evidência, prescinde-se a comprovação do perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo, conforme o disposto no art. 311 do CPC: Art. 311.

A tutela da evidência será concedida, independentemente da demonstração de perigo de dano ou de risco ao resultado útil do processo, quando: I - ficar caracterizado o abuso do direito de defesa ou o manifesto propósito protelatório da parte; II - as alegações de fato puderem ser comprovadas apenas documentalmente e houver tese firmada em julgamento de casos repetitivos ou em súmula vinculante; III - se tratar de pedido reipersecutório fundado em prova documental adequada do contrato de depósito, caso em que será decretada a ordem de entrega do objeto custodiado, sob cominação de multa; IV - a petição inicial for instruída com prova documental suficiente dos fatos constitutivos do direito do autor, a que o réu não oponha prova capaz de gerar dúvida razoável.

Parágrafo único.

Nas hipóteses dos incisos II e III, o juiz poderá decidir liminarmente.

Assim, a concessão da tutela da evidência está condicionada à demonstração sólida do direito sobre o qual se funda a pretensão da requerente.

Apesar de não ser necessária a comprovação de risco de dano, exige-se que, em sede de juízo de cognição sumária, seja apresentada prova forte o suficiente para assegurar a plausibilidade do direito invocado.  Acerca da cobertura dos procedimentos pleiteados, o Superior Tribunal de Justiça firmou a Tese do Tema 1.069: (i) É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida. (ii) Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.

Conforme relatório médico de evento 1, DOC5, a parte autora foi submetida à cirurgia bariátrica para tratamento de obesidade mórbida  necessitando realizar cirurgias reparadoras não estéticas, em decorrência de emagrecimento pós-cirurgia bariátrica.

Ocorre que, salvo melhor juízo, não constam nos autos documentos médicos comprovando a realização dessa cirurgia prévia (bariátrica), tampouco a evolução da perda de peso.

Ademais, conforme salientado, não se extrai da indicação médica especificação expressa acerca da urgência na realização dos 4  procedimentos pretendidos.

Recente precedente do Tribunal de Justiça de Santa Catarina (Agravo de Instrumento n. 5010694-60.2024.8.24.0000) limita a hipótese de concessão da tutela de evidência, examinando a questão também de acordo com os requisitos estabelecidos no artigo 300 do CPC, de modo a determinar o deferimento quando demonstrado, de plano, risco concreto de prejuízo ou dano iminente à saúde da paciente, sem embargo da Tese firmada no julgamento do Tema Repetitivo n. 1.069 do Superior Tribunal de Justiça.

A razão está em que o Tema 1.069 do Superior Tribunal de Justiça também prevê que havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós-cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica...

Logo, no caso, não havendo indicação de situação de urgência, tampouco ausente perícia médica com o objetivo de esclarecer a eficácia dos vários procedimentos propostos, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico, não se vislumbra a probabilidade do direito de forma antecipada.

Com efeito, existe ressalva na decisão do STJ quanto à possibilidade de investigação administrativa acerca do caráter estético dos procedimentos, o que deve ser aplicado ao caso, considerando ser 4 procedimentos de cirurgias plásticas demandadas.

Ainda que não se ignore da situação retratada pela psicóloga assistente da requerente, fao é que não houve menção expressa à existência de grave risco à saúde da paciente ou urgência/emergência premente na realização dos procedimentos cirúrgicos pelo seu médico.

Por outro lado, o perigo de dano inverso em caso de deferimento do pedido, sem maiores investigações, é existente, à medida que os procedimentos de natureza estética não figuram como cobertura mínima obrigatória (Lei 9.656/1998, artigo 10, inciso II), de modo que poderia estar sendo imposta obrigação fora dos limites havidos entre as partes, em prejuízo aos cálculos atuarias do contrato e, reflexamente, aos demais beneficiários da operadora.

Dessa forma, previamente, entendo necessária a realização de junta médica no âmbito administrativo.

Nesse sentido, leia-se o seguinte julgado: PROCESSUAL CIVIL - TUTELA DE URGÊNCIA - PLANO DE SAÚDE - PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS PÓS-BARIÁTRICA - COBERTURA - REQUISITOS AUTORIZADORES (CPC, ART. 300) - AUSÊNCIA - DIVERGÊNCIAS ACERCA DO CARÁTER ESTÉTICO - NECESSIDADE DE DILAÇÃO PROBATÓRIA - REFORMA DO DECISUM 1 O Superior Tribunal de Justiça, quando do julgamento do Tema Repetitivo n. 1.069, fixou a seguinte tese acerca da garantia de cobertura aos procedimentos cirúrgicos pós-bariátrica: "(i) é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida, e, (ii) havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto a o caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente póscirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode se utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnicoassistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador" (REsp n. 1.870.834/SP, Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva). 2 Diante da aparente realização de auditoria médica desfavorável na via administrativa e do suposto acatamento da solução pelo médico assistente, não há probabilidade do direito a amparar o pedido de que a operadora de plano de saúde seja compelida a custear a realização das cirurgias plásticas pós-bariátrica, pelo menos até que se apure ao longo da instrução processual o efetivo caráter funcional e reparador das intervenções. (TJSC, Agravo de Instrumento n. 5033019-29.2024.8.24.0000, do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, rel.

Luiz Cézar Medeiros, Quinta Câmara de Direito Civil) Conforme procedimento da Resolução 424/2017 da Agência Nacional de Saúde - ANS: Art. 6º As operadoras devem garantir, em situações de divergência técnico-assistencial sobre procedimento ou evento em saúde a ser coberto, a realização de junta médica ou odontológica, com vistas a solucionar referida divergência quanto ao procedimento indicado. § 1º A junta médica ou odontológica será formada por três profissionais, quais sejam, o assistente, o da operadora e o desempatador. § 2º O profissional assistente e o profissional da operadora poderão, em comum acordo e a qualquer momento, estabelecer a escolha do desempatador. § 3º O comum acordo na escolha do desempatador, previsto no § 2º, não desobriga a operadora do cumprimento das demais exigências para a realização da junta médica ou odontológica. § 4º O parecer do desempatador será acatado para fins de cobertura. § 5º A operadora deverá garantir profissional apto a realizar o procedimento nos termos indicados no parecer técnico conclusivo da junta. É certo que cirurgias plásticas reparadoras têm funcionalidade terapêutica ao tratamento da obesidade mórbida, mas a questão está em saber se todos os 4 procedimentos listados em questão possuem exclusivamente essa finalidade ou se algum ou alguns possuem meramente natureza estética. 3.

ISSO POSTO, INDEFIRO o pedido de tutela de evidência.

Determino a realização de Junta Médica no prazo de 21 (vinte e um) dias, com base no artigo 3º, inciso XI, da Resolução Normativa 259/2011 e 424/2017 da ANS, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais), à parte que comprovadamente dê causa ao atraso, limitada ao valor atualizado da causa. 3.1.

A intimação da parte ré deverá ser pessoal, nos termos do Enunciado de Súmula n. 410 do Superior Tribunal de Justiça e poderá ser realizada, portanto, pelo Domicílio Judicial Eletrônico, nos termos do artigo 9° da Lei n. 11.419/2006 e do artigo 20, parágrafo 4°, da Resolução n. 455/2022 do Conselho Nacional de Justiça. 4.

No tocante ao requerimento de inversão do ônus da prova, observo que, em tese, a relação entabulada entre as partes é de consumo, tendo em vista que a requerida se enquadra na definição legal contida no artigo 3º, parágrafo 2º, enquanto o requerente se enquadra na definição de consumidor, consoante dispõe o artigo 2°, caput, do Código de Defesa do Consumidor.  Ainda, importa salientar que a inversão do ônus probatório, à luz do Código Consumerista, depende da verossimilhança do alegado ou da hipossuficiência do consumidor.

No caso em apreço, é notório que este último elemento impera nas relações entre consumidores e empresas como a requerida, impondo-se determinar a dita inversão, como mecanismo de isonomia processual entre as partes litigantes.

Assim, declaro invertido o ônus da prova com base no artigo 6º, inciso VIII, do Código de Defesa do Consumidor. 5.

Tendo em vista o congestionamento da pauta de audiências desta unidade, bem como diante do levantamento feito por este Juízo que aponta um baixo índice de acordos nas audiências de conciliação envolvendo ações cíveis de um modo geral, aliado ao reduzido número de pessoal na unidade jurisdicional, objetivando efetivar o princípio constitucional da razoável duração do processo, deixo de marcar audiência de conciliação. 5.1.

Faculto às partes, caso haja interesse, a qualquer momento, requerer a designação de audiência de conciliação, sem prejuízo de esforços para composição extrajudicial entre os interessados. 6.

Já apresentada a contestação (evento 8, DOC1), intime-se a parte autora para, no prazo de 15 (quinze) dias, apresentar réplica. 7.

Outrossim, defiro o benefício da Justiça Gratuita em caráter precário, devendo a parte autora carrear aos autos declaração de rendimentos, no prazo de 15 (dez) dias, sob pena de revogação do benefício e determinação de recolhimento das custas. 8. Intime-se a parte autora para, no prazo de 15 dias, apresentar o orçamento dos valores referentes aos procedimentos pleiteados, e por conseguinte, adequar o valor da causa. 9.

Apresentado o laudo da Junta Médica, manifestem-se as partes em 5 (cinco) dias, inclusive quanto à necessidade de produção de eventuais novas provas a serem produzidas.   Intime(m)-se.

Cumpra-se.