TJSC - 5023774-67.2024.8.24.0008

RECURSO ESPECIAL EM Apelação Nº 5023774-67.2024.8.24.0008/SC APELANTE: GABRIELA MENDONCA MODINGER (AUTOR)ADVOGADO(A): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO (OAB RN007309)APELADO: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU)ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039)ADVOGADO(A): ALESSANDRA MONTI BADALOTTI (OAB PR046847)ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB SC060842) DESPACHO/DECISÃO GABRIELA MENDONCA MODINGER interpôs recurso especial, com fundamento no art. 105, III, "a", da Constituição Federal (evento 20, RECESPEC1).

O apelo visa reformar acórdão proferido pela 7ª Câmara de Direito Civil, assim resumido (evento 13, ACOR2): APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO ORDINÁRIA C/C DANOS MORAIS.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO.

SENTENÇA DE IMPROCEDÊNCIA. RECURSO DA AUTORA.  PRETENDIDO O FORNECIMENTO DO MEDICAMENTO "ENOXAPARINA SÓDICA" E A CONDENAÇÃO DA REQUERIDA AO PAGAMENTO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS.

NÃO ACOLHIMENTO. AUTORA DIAGNOSTICADA COM TROMBOFILIA.

AUSÊNCIA, CONTUDO, DE INDICAÇÃO EXPRESSA NA BULA DO MEDICAMENTO A RESPEITO DA NECESSIDADE DE SUPERVISÃO DIRETA DE PROFISSIONAL HABILITADO EM SAÚDE OU DE UTILIZAÇÃO EM REGIME AMBULATORIAL.

EXCLUSÃO LEGÍTIMA (ART. 10, VI, LEI N. 9.656/1998).

EXCEÇÕES RESTRITAS ÀS HIPÓTESES DE ANTINEOPLÁSICOS, TRATAMENTO EM REGIME DE INTERNAÇÃO DOMICILIAR E FÁRMACOS CONSTANTES NO ROL DA ANS.

CASO EM TELA QUE NÃO SE AMOLDA A NENHUMA EXCEPCIONALIDADE.

DECISÃO ESCORREITA.  HONORÁRIOS RECURSAIS.

IMPOSITIVA MAJORAÇÃO DA VERBA PATRONAL NA HIPÓTESE.  RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.  Não houve oposição de embargos de declaração.

Quanto à primeira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte alega violação ao art. 35-C, II e III, da Lei n. 9.656/1998, no que tange à obrigatoriedade de cobertura de tratamento de urgência em decorrência de complicações no processo gestacional e de planejamento familiar.

Quanto à segunda controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte alega violação aos arts. 2º, 3º, 4º, 6º e 51 do Código de Defesa do Consumidor, 421 e 422 do Código Civil, no que concerne à aplicação da legislação consumerista na relação entre beneficiário e o plano de saúde, e incidência do princípio da função social do contrato, essencial para garantir o equilíbrio nas relações de consumo.

Quanto à terceira controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte alega violação aos arts. 1º da Lei n. 9.656/1998, 47 e 51, XIX, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, em relação à aplicação simultânea das disposições do CDC e das demais normas legais.

Quanto à quarta controvérsia, pela alínea "a" do permissivo constitucional, a parte alega violação aos arts. 1º da Lei n. 14.454/2022 e 10, caput e § 10, da Lei n. 9.656/1998, no que diz respeito à natureza exemplificativa do rol da ANS e obrigatoriedade de custeio de medicamentos incorporados ao rol após parecer favorável da CONITEC.

Cumprida a fase do art. 1.030, caput, do Código de Processo Civil. É o relatório.

Considerando que a exigência de demonstração da relevância das questões federais, nos termos do art. 105, § 2º, da Constituição Federal, ainda carece de regulamentação, e preenchidos os requisitos extrínsecos, passa-se à análise da admissibilidade recursal.

Quanto à primeira, segunda e terceira controvérsias, a admissão do apelo nobre é vedada pelas Súmulas 282 e 356 do STF, por analogia.

O acórdão recorrido não exerceu juízo de valor acerca dos mencionados dispositivos, e não foram opostos embargos declaratórios para provocar a manifestação desta Corte a respeito.

Ausente, portanto, o necessário prequestionamento viabilizador do recurso especial.  A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça norteia: Não enfrentada no julgado impugnado tese respeitante a artigo de lei federal apontado no recurso especial, há falta do prequestionamento, o que faz incidir na espécie, por analogia, os óbices das Súmulas 282 e 356 do STF (AgInt no AREsp n. 2.517.585/SP, rel.

Ministro Gurgel de Faria, Primeira Turma, j. em 28-4-2025).

Quanto à quarta controvérsia, a admissão do apelo excepcional pela alínea "a" do permissivo constitucional encontra impedimento nos enunciados das Súmulas 5, 7 e 83 do Superior Tribunal de Justiça.

A Câmara decidiu a controvérsia em conformidade com a jurisprudência da colenda Corte Superior, concluindo pela possibilidade de negativa de cobertura do medicamento Enoxaparina Sódica, por se tratar de uso domiciliar e com expressa exclusão contratual, com amparo nos elementos fático-probatórios constantes dos autos e na análise do instrumento contratual.

Vale destacar do voto (evento 13, RELVOTO1): Na hipótese dos autos, a apelante foi diagnosticada com "trombofilia (CID-10 D68.8) do tipo PAI - Heterozigoto 4G/5G e SAAF Obstetra", com indicação para uso do medicamento "enoxaparina sódica de 60 mg" durante toda a gestação, até 42 dias após o parto (evento 1, doc. 8).  Referido medicamento é de administração subcutânea, conforme se extrai da sua bula (versa-bula-profissional-saude-eurofarma.pdf).

Contudo, não há indicação expressa de necessidade de supervisão direta de profissional habilitado em saúde ou de utilização em regime ambulatorial, presumindo-se, portanto, se tratar de tratamento domiciliar.  De acordo com a cláusula 5ª, alínea "f", do contrato que rege a relação das partes, não gozam de cobertura as despesas decorrentes de fornecimento de "medicamentos para tratamento domiciliar, exceto quando estiver vinculado ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso ou para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento oncológico, previstos no Rol de Procedimentos e eventos em saúde vigente, quando atendidas as diretrizes de utilização" (evento 22, contrato 2, p. 15).  Tal cláusula é lícita e encontra amparo nos artigos 10 e 12, da Lei n. 9.656/1998, in verbis:  Art. 10.  É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:    [...] VI - fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ressalvado o disposto nas alíneas 'c' do inciso I e 'g' do inciso II do art. 12;       [...]  Art. 12.  São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas:     I - quando incluir atendimento ambulatorial: [...] c) cobertura de tratamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral, incluindo medicamentos para o controle de efeitos adversos relacionados ao tratamento e adjuvantes;   [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] g) cobertura para tratamentos antineoplásicos ambulatoriais e domiciliares de uso oral, procedimentos radioterápicos para tratamento de câncer e hemoterapia, na qualidade de procedimentos cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da assistência prestada em âmbito de internação hospitalar; Do voto proferido pelo Ministro Moura Ribeiro no julgamento do AgInt no REsp n. 2.031.280/MG, extraio a seguinte sintetização: Desse modo, infere-se que, em regra, as operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar de doenças cobertas, à exceção de (i) medicamentos necessários para a realização dos procedimentos e eventos listados no rol da ANS (art. 10, § 1º, da Lei n. º 9.656/1998, c/c o art. 8, III, da Resolução ANS 465/2021); (ii) medicamentos antineoplásicos orais de uso domiciliar (art. 10, IV, c/c o art. 12, I, c, e II, g, da Lei n. º 9.656/1998); (iii) medicamentos para o controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados ao tratamento antineoplásico domiciliar de uso oral e adjuvantes (art. 10, IV, c/c o art. 12, I, c, da Lei n. º 9.656/1998); e (iv) medicamentos prescritos para tratamento no regime de internação domiciliar oferecido pela operadora em substituição ao regime de internação hospitalar, independentemente de previsão contratual (art. 13 da Resolução ANS 465/2021 c/c o art. 12, II, d, da Lei n. º 9.656/1998).(AgInt no REsp n. 2.031.280/MG, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 9/3/2023).

No caso em tela, o fármaco Enoxaparina sódica 60 mg não consiste em tratamento antineoplásico, não é utilizado em regime de internação domiciliar e não consta no Rol da ANS de procedimentos e eventos em saúde, razão pela qual deve ser mantida a sentença de improcedência.  Dos julgados do STJ, retira-se: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL.

PROCESSUAL CIVIL.

CIVIL. PLANO DE SAÚDE.

MEDICAMENTO.

USO DOMICILIAR.

TROMBOFILIA.

GESTAÇÃO.

NEGATIVA DE COBERTURA.

RECUSA.

LICITUDE.1.

Discute-se nos autos acerca da obrigatoriedade de custeio do medicamento Enoxaparina 40mg, de uso domiciliar, indicado ao beneficiário para tratamento de trombofilia diagnosticada durante a gestação da beneficiária.2. Configura-se lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, ou seja, aqueles prescritos pelo médico assistente para administração em ambiente externo ao de unidade de saúde, exceto os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e aqueles incluídos no rol da ANS para esse fim.

Precedentes.3.

Agravo interno não provido. (AgInt no REsp 2175705/MT, rel.

Min.

Ricardo Villas Bôas Cueva, DJEN 28-3-2025).

DIREITO CIVIL.

RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DOMICILIAR.

EXCLUSÃO DE COBERTURA.

RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO.I.

Caso em exame1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso que manteve a condenação da operadora de plano de saúde ao fornecimento do medicamento enoxaparina, para tratamento de trombofilia gestacional, além de indenização por danos materiais e morais.2.

A sentença julgou parcialmente procedentes os pedidos, determinando o fornecimento do medicamento e fixando indenização por danos materiais e morais.A Corte estadual manteve a decisão, destacando a urgência do uso do medicamento, registrado na Anvisa, tendo em vista o risco de interrupção da gravidez e o histórico de abortamento da autora.II.

Questão em discussão3.

Há duas questões em discussão: (i) saber se é devido o fornecimento de medicamento de uso domiciliar por operadora de plano de saúde, considerando a exclusão prevista na legislação; e (ii) saber se houve omissão no acórdão recorrido quanto ao fornecimento de medicamento de uso domiciliar.III.

Razões de decidir4.

Inexiste ofensa aos arts. 490 e 1.022 do CPC quando a corte de origem examina e decide, de modo claro e fundamentado, as questões que delimitam a controvérsia, não ocorrendo nenhum vício que possa nulificar o acórdão recorrido.5.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça estabelece que é lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas como antineoplásicos orais e medicação assistida.6.

O medicamento enoxaparina, sendo de uso domiciliar e não se enquadrando nas exceções previstas, não deve ser coberto pelo plano de saúde.7.

A decisão do Tribunal de origem não está em harmonia com a jurisprudência do STJ, devendo ser reformada para afastar o dever de cobertura do medicamento em questão.IV.

Dispositivo e tese8.

Recurso parcialmente provido para afastar o dever de cobertura pela operadora do plano de saúde do fornecimento do medicamento enoxaparina, julgando-se improcedente o pleito inicial.Tese de julgamento: "1. É lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo exceções específicas previstas na legislação. 2.

Medicamentos de uso domiciliar que não estão enquadrados nas exceções não devem ser cobertos por planos de saúde".Dispositivos relevantes citados: Lei n. 9.656/1998, art. 10, VI;CPC, arts. 489 e 1.022.Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt nos EREsp n. 1.895.659/PR, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Segunda Seção, julgado em 29/11/2022; STJ, AgInt no REsp n. 2.165.682/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024. (REsp 2181903 / MT, rel.

Min.

João Otávio de Noronha, DJEN 21-3-2025). (Grifou-se).

Nesse cenário, nota-se que o acórdão recorrido não diverge da orientação jurisprudencial do STJ, sendo inviável afastar a conclusão adotada sem a interpretação das cláusulas pactuadas e o revolvimento de fatos e provas.  Ante o exposto, com fundamento no art. 1.030, V, do Código de Processo Civil, NÃO ADMITO o recurso especial do evento 20.

Intimem-se.    

body{ padding: 10px; font-family: Times New Roman; font-size:13pt }; #divHeader{ line-height:25px; margin-bottom:30px }; #divBody{ max-width:90%; text-align:justify }APELAÇÃO Nº 5023774-67.2024.8.24.0008/SC (originário: processo nº 50237746720248240008/SC)RELATOR: OSMAR NUNES JÚNIORAPELANTE: GABRIELA MENDONCA MODINGER (AUTOR)ADVOGADO(A): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO (OAB RN007309)APELADO: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU)ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039)ADVOGADO(A): ALESSANDRA MONTI BADALOTTI (OAB PR046847)ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB SC060842)ATO ORDINATÓRIOIntimação realizada no sistema eproc.O ato refere-se aos seguintes eventos:Evento 13 - 17/07/2025 - Juntada de Relatório/Voto/AcórdãoEvento 12 - 17/07/2025 - Conhecido o recurso e não-provido

7ª Câmara de Direito Civil Pauta de Julgamentos Torno público que, de acordo com o artigo 934 do Código de Processo Civil c/c art. 142-L do Regimento Interno do Tribunal de Justiça de Santa Catarina, na Sessão Virtual do dia 17 de julho de 2025, quinta-feira, às 14h00min, serão julgados os seguintes processos: Apelação Nº 5023774-67.2024.8.24.0008/SC (Pauta: 288) RELATOR: Desembargador OSMAR NUNES JÚNIOR APELANTE: GABRIELA MENDONCA MODINGER (AUTOR) ADVOGADO(A): FLAVIA DA CAMARA SABINO PINHO MARINHO (OAB RN007309) APELADO: UNIMED GRANDE FLORIANÓPOLIS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO (RÉU) ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB PR055039) ADVOGADO(A): ALESSANDRA MONTI BADALOTTI (OAB PR046847) ADVOGADO(A): Ricardo Miara Schuarts (OAB SC060842) Publique-se e Registre-se.Florianópolis, 27 de junho de 2025.

Desembargador OSMAR NUNES JÚNIOR Presidente