TJSC - 5013764-53.2025.8.24.0064

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 5013764-53.2025.8.24.0064/SC AUTOR: ADELIA MARIA FURTADOADVOGADO(A): MAÍRA BARROS ANSELMÉ (OAB RJ187526) ATO ORDINATÓRIO Certifico que a parte ré apresentou contestação dentro do prazo legal.

Diante da situação dos autos:  Fica intimada a parte autora, para manifestar-se sobre a(s) contestação(ões) e documentos, no prazo de 15 dias, bem como para  especificar, detalhada e pormenorizadamente, as provas que pretende produzir, indicando o fato probatório e o meio probando, sob pena de indeferimento.

Processo 5013764-53.2025.8.24.0064 distribuido para Vara da Fazenda Pública da Comarca de São José na data de 16/06/2025.

Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública Nº 5013764-53.2025.8.24.0064/SC AUTOR: ADELIA MARIA FURTADOADVOGADO(A): MAÍRA BARROS ANSELMÉ (OAB RJ187526) DESPACHO/DECISÃO Trato de Ação de Obrigação de Fazer c/c pedido de tutela de urgência e indenização por danos morais ajuizada por Adélia Maria Furtado em face do Estado de Santa Catarina, na condição de administrador do Plano SC Saúde, fundada na negativa do fornecimento de cirurgia de coluna por via endoscópica, visando à realização de tratamento indispensável à doença que sofre, às expensas do réu.  Impõe-se ressaltar que a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação (art. 196 da Constituição da República).

Os planos de saúde constituídos sob a modalidade de autogestão, como o SC Saúde, não se enquadram no conceito de fornecedor, eis que não oferecem serviços no mercado e não possuem fins lucrativos, já que todas as contribuições arrecadas pelos participantes são revertidas em prol deles mesmos e o patrimônio acumulado é utilizado tão-somente para garantir o pagamento dos procedimentos médicos destinados aos seus filiados.

Em consequência, não se aplica à situação em concreto o plano-referência de assistência à saúde instituído pela Lei n. 9.656/1998, por força do disposto no seu art. 10, § 3º, que exclui da obrigatoriedade as pessoas jurídicas que mantêm sistemas de assistência à saúde pela modalidade de autogestão.  Assim, devem prevalecer somente as obrigações contratualmente assumidas pelas partes, afastando-se a interpretação extensiva, sob pena de prejuízo ao próprio sistema, o qual, ao contrário do que ocorre com os demais planos disponíveis abertamente no mercado de consumo, é regido pelas premissas da representatividade, solidariedade e participação conjunta, sem fins lucrativos, e seus recursos financeiras são limitados às contribuições1.

Dito isso, da análise da Lei Complementar n. 306/2005 que rege o Plano SC SAÚDE, observa-se em seu art. 2º que a cobertura do plano abrange os atos necessários ao tratamento prestado ao segurado, na forma de seu regulamento, Decreto n. 621/2011, de onde é possível extrair em seu art. 9º, caput, que o atendimento do plano compreende, dentre outros serviços, a  internação hospitalar para procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, e especifica no inciso II, que "os atendimentos serão oferecidos de acordo com o rol de procedimentos médicos do Santa Catarina Saúde, listados no Edital de Chamamento Público de Credenciamento": 9.

O Santa Catarina Saúde será destinado ao atendimento médico com assistência ambulatorial e hospitalar, compreendendo consultas médicas, serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, internação hospitalar para procedimentos clínicos, cirúrgicos e obstétricos, em acomodação coletiva e, nos  casos necessários, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).  I – o atendimento será realizado no âmbito estadual, podendo ser estendido para cidades de fronteira com o Estado, em território nacional, com objetivo de ampliar os serviços oferecidos aos segurados com residência na localidade;  II – os atendimentos serão oferecidos de acordo com o rol de procedimentos médicos do Santa Catarina Saúde, listados no Edital de Chamamento Público de Credenciamento; III – os novos procedimentos incluídos a partir de 1º de dezembro de 2011, no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), serão analisados pelo administrador do Santa Catarina Saúde, mediante cálculo atuarial, para a definição de sua adoção;  IV – o administrador do Santa Catarina Saúde poderá, a qualquer tempo, mediante avaliação atuarial, ampliar os procedimentos oferecidos aos seus segurados, independente de normativas da ANS;  V – serão fornecidos materiais e medicamentos nacionais ou nacionalizados, necessários e ligados ao ato médico, na realização de exames e os prescritos pelo médico durante período de internação;  VI – cobertura de órteses, próteses e materiais especiais, ligados ao ato cirúrgico;  VII – cobertura de cirurgia bariátrica que obedeçam à resolução do Conselho Federal de Medicina e legislação específica do Ministério da Saúde;  VIII – cirurgia por trauma ou mutilação, estando contemplada a  cirurgia  reconstrutiva de mama e prótese mamaria, para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer e cirurgia buco-maxilo-facial;  IX – atendimento psiquiátrico adulto e infantil, abrangendo consulta psiquiátrica, internações em clínica psiquiátrica, ou ala psiquiátrica de hospital geral para os portadores de transtorno psiquiátrico em situação de crise e atendimento psiquiátrico em hospital dia;  X – diária de acompanhante para segurados com idade inferior a 18 (dezoito) anos, superior a 60 (sessenta) anos e para segurados que apresentem deficiência mental, desde que requerida e justificada pelo médico assistente, estando incluída a alimentação do acompanhante;  XI – reembolso das despesas efetuadas pelo segurado com assistência à saúde, pago de acordo com a tabela praticada pelo plano, em casos de urgência ou emergência, quando o segurado estiver fora da área de cobertura, especificada neste Regulamento, enviando ao Santa Catarina Saúde o recibo original e a declaração do médico assistente, no prazo máximo de 90 (noventa) dias, contados do atendimento ou da alta hospitalar;  XII – a cobertura de remoção do paciente, dentro da abrangência geográfica do plano, entre unidades credenciadas pelo Santa Catarina Saúde, se dará nas seguintes situações: a) depois de realizar os atendimentos classificados como urgência e emergência e, se caracterizada pelo médico assistente, a falta de recursos da unidade hospitalar para continuidade do atendimento; b) quando o paciente estiver internado em uma unidade hospitalar, que não possua o recurso para efetuar determinados exames ou procedimentos, indispensável para controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica.

Quanto ao pedido de tutela de urgência, é cediço que, para sua concessão, deverá a parte que a requerer demonstrar elementos que evidenciem a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo (art. 300, caput, do CPC).

Neste sentido, muito bem assentam Cristiano Imhof e Bertha Steckert Rezende:  Dois são os requisitos para a concessão da tutela de urgência.

Devem haver elementos que evidenciem: i) a probabilidade do direito e ii) o perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.1  Percebe-se que a tutela de urgência vem acompanhada, então, de dois pressupostos para sua existência, um primeiro relacionado a probabilidade de existência do direito, e um segundo, relacionado ao perigo do dano irreversível ou risco ao resultado útil do processo pela mora da decisão final.  Primeiramente, portanto, a probabilidade de direito, conforme leciona Cândido Rangel Dinamarco: [...] é a situação decorrente da preponderância dos motivos convergentes à aceitação de determinada proposição, sobre os motivos divergentes.

As afirmativas pesando mais sobre o espírito da pessoa, o fato é provável; pesando mais as negativas, ele é improvável (Malatesta).

A probabilidade, assim conceituada, é menos que a certeza, porque lá os motivos divergentes não ficam afastados mas somente suplantados; e é mais que a credibilidade, ou verossimilhança, pela qual na mente do observador os motivos convergentes e os divergentes comparecem em situação de equivalência e, se o espírito não se anima a afirmar, também não ousa negar.

O grau dessa probabilidade será apreciado pelo Juiz, prudentemente e atento à gravidade da medida a conceder.2  Assim, analisando o caso concreto, ao menos em cognição sumária, verifico inexistir, neste momento, o perigo de dano ao resultado útil do processo.

A Nota Técnica emitida pelo NATJUS/SC esclareceu que a autora sofre com radiculopatia (CID10 - M54.1), sendo-lhe proposto tratamento cirúrgico por via endoscópica (evento 9).

O NAT explicou que "o tratamento de primeira linha para os quadros de discopatias degenerativas inclui orientações de mudança de hábitos, exercícios físicos orientados por profissional fisioterapeuta elou profissional de educação física, terapia cognitivo comportamental e medicação.

A recomendação cirúrgica é realizada apenas quando houver sintomatologia neurológica importante com comprometimento funcional em membros inferiores.

A artrodese é uma opção cirúrgica e caracteriza-se pela fusão de vértebras visando a garantir estabilidade na coluna.

Pode ser feita a artrodese associada à descompressão radicular através da discectomia ou microdiscectomia" (evento 9).

Além disso, o Núcleo destacou que não se trata de situação de urgência e concluiu pela não disponibilização do tratamento: 6.4 Conclusão técnica: desfavorável. 6.5 Justificativa: Não há elementos suficientes no processo para demonstrar a indicação de tratamento cirúrgico Não há dados objetivos que demonstrem progressividade do quadro, não há descrição do tratamento conservador realizado, e o quadro clínico é incompatível com o laudo de exame de imagem anexado.

Ainda, caso reste esclarecida a indicação de tratamento cirúrgico, é possível afirmar, a partir do cenário em tela e da literatura acerca do tema, que a cirurgia pela via endoscópica não demonstrou superioridade com relação à eficácia em comparação à cirurgia aberta Ademais, não foram apresentados impedimentos da parte autora para realização da cirurgia com as técnicas da cirurgia aberta.

No entanto, cumpre informar que os procedimentos propostos estão cobertos pelo rol da ANS.

Desta forma, com base nas informações disponibilizadas em parecer desfavorável ao pleito de cirurgia por via endoscópica (evento 9).

Sendo assim, por ora, entendo que o deferimento do pleito liminar poderia causar prejuízos irreparáveis à parte ré.  Dessa forma, indefiro o pedido de tutela de urgência formulado por Adélia Maria Furtado.

Cite-se o Estado de Santa Catarina, consignando que eventual resposta deverá conter de forma clara e objetiva os pontos controvertidos.

Intimem-se e cumpra-se.   1.

TJSC, Apelação Cível n. 0306589-95.2015.8.24.0023, da Capital, rel.

Des.

Jaime Ramos, Terceira Câmara de Direito Público, j. 27-11-2018. 1. in Novo Código de Processo Civil comentado: Anotado artigo por artigo.

Rio de Janeiro: Lúmen Juris, 2015. p. 288 2. apud IMHOF, Cristiano; REZENDE, Berta Steckert.

Novo Código de Processo Civil comentado: Anotado artigo por artigo.

Rio de Janeiro: Lúmen Juris, 2015. p. 288