TJRR - 0823498-12.2024.8.23.0010

PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DE RORAIMA CÂMARA CÍVEL - PROJUDI Praça do Centro Cívico, 269 - Palácio da Justiça, - Centro - Boa Vista/RR - CEP: 69.301-380 APELAÇÃO CÍVEL Nº 0823498-12.2024.8.23.0010 APELANTE: SAMAIA FERREIRA ARAUJO APELADA: GEAP - FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL RELATORA: DESEMBARGADORA ELAINE BIANCHI EMENTA: DIREITO CIVIL.

APELAÇÃO CÍVEL.

PLANO DE SAÚDE DE AUTOGESTÃO.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS REALIZADAS FORA DA REDE CREDENCIADA.

INEXISTÊNCIA DE URGÊNCIA OU NEGATIVA FORMAL DA OPERADORA.

IMPROCEDÊNCIA MANTIDA.

RECURSO DESPROVIDO.

DECISÃO Trata-se de apelação cível interposta por Samaia Ferreira Araujo contra a sentença proferida pelo Juízo da 3ª Vara Cível da comarca de Boa Vista, nos autos da Ação de Cobrança nº 0823498-12.2024.8.23.0010, que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais e materiais.

Em suas razões recursais (EP nº 58.1-autos originários), a apelante aduz, em síntese “que, conforme atestado médico subscrito pela Dra.

Marcela Crosara Alves Teixeira (Evento 1.14), foi diagnosticada com neoplasia maligna do reto (CID C20), já apresentando lesão ulcerovegetante com 5 cm de extensão, iniciando de imediato tratamento com quimioterapia, radioterapia e indicação de afastamento laboral por 180 dias, quadro que, por si só, evidenciaria caráter de urgência e gravidade”.

Aponta “que à época, não havia profissional habilitado na rede credenciada em Boa Vista/RR para ministrar o tratamento por radioterapia, conforme consulta anexada nos autos (Evento 1.12).

Diante da omissão da operadora e da urgência clínica, deslocou-se a Brasília/DF e custou R$ 19.000,00 em sessões de radioterapia com recursos próprios”.

Destaca que solicitou o reembolso à GEAP por duas vezes, “sendo as negativas motivadas por argumentos formais e posteriormente pela alegação de que o procedimento não constava no rol da ANS, conforme registrado na contestação (Evento 23.1).

Contudo, a Apelante sustenta que o rol da ANS é meramente exemplificativo, e que a jurisprudência do STJ reconhece o dever de reembolso em casos de urgência ou inexistência de rede credenciada, conforme o leading case EAREsp 1.459.849/ES”.

Ressalta ainda que o art. 12, VI da Lei 9.656/1998 prevê expressamente o dever de reembolso nos casos de urgência/emergência quando inviável o uso da rede contratada, aplicando-se perfeitamente ao caso concreto.

Para corroborar sua tese, colaciona precedentes do STJ e de Tribunais Estaduais, nos quais foi reconhecido o direito ao reembolso quando não há rede disponível e o tratamento se refere a enfermidade grave.

E, por conseguinte, requer “seja CONHECIDO e, quando de seu julgamento, seja totalmente PROVIDO para reformar a sentença recorrida, no sentido de julgar totalmente procedentes os pedidos formulados na exordial”.

Contrarrazões apresentadas, nas quais o Apelado requer, preliminarmente, o não conhecimento do recurso, e, no mérito, a manutenção integral da sentença (EP nº 63.1- autos originários).

Certificada a tempestividade do recurso e a desnecessidade de preparo, tendo em vista a concessão dos benefícios da justiça gratuita à parte apelante (EP nº 5.1).

Considerando a natureza da controvérsia, determinou-se o encaminhamento dos autos ao Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário de Roraima (NAT-JUS/RR), para emissão de parecer técnico acerca do caso clínico em questão (EP nº 10.1). É o relatório.

Decido.

Nos termos do art. 932, incisos III a V, do CPC, e art. 90, incisos IV a VI, do RITJRR, é autorizado ao relator, além de não conhecer do recurso, pronunciar-se monocraticamente acerca do mérito da irresignação.

Pois bem.

Sem maiores delongas, não assiste razão ao apelante, ao passo que o presente recurso não merece provimento.

Explico.

De início, calha relembrar que não compete ao 2º Grau, em regra, rejulgar a causa, justamente por se tratar de instância revisora, mas, reanalisar a sentença nos termos da irresignação do apelo.

No caso em análise, a controvérsia gira em torno da possibilidade de a apelante ser ressarcida pelos valores gastos com o tratamento de radioterapia realizado fora da rede própria da prestadora do plano de saúde, destinado ao tratamento de neoplasia maligna Ao julgar o processo, com resolução de mérito, o Juiz primevo assim decidiu.

Verbis: SENTENÇA Ação reparatória proposta por SAMAIA FERREIRA ARAUJO contra GEAP - FUNDACAO DE SEGURIDADE SOCIAL.

EP 1.

A parte autora discorre sobre o vínculo com a operadora de plano de saúde e necessidade de tratamento de enfermidade (câncer no reto).

Porém, devido às circunstâncias pessoais de saúde que demandavam urgência e a inexistência de rede credenciada para efetivação do tratamento, a parte autora custeou todo o procedimento com recursos próprios e agora busca o reembolso dos valores gastos. - PEDE a condenação da parte ré ao pagamento de reparação civil por dano material no valor de R$ 19.000,00. - PEDE a condenação da parte ré ao pagamento de reparação civil por dano moral no valor de R$ 40.000,00.

EP 25.

A parte ré ofereceu contestação.

Preliminarmente, alega inaplicabilidade do CDC.

No mérito, a parte ré defende que negou o pedido de reembolso porque o procedimento realizado pela parte autora não faz parte da cobertura obrigatória do rol da ANS e não houve pedido para abertura de protocolo de atendimento.

Logo, todos os pedidos de reembolso se resumem a duas justificativas: procedimento sem cobertura do rol da ANS e existência de outras modalidades de garantia de atendimento.

Neste contexto, alega que não estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil objetiva e inexiste dever de reparação civil por dano material ou dano moral.

PEDE a improcedência do pedido.

EP 29.

Réplica à contestação.

EP 39.

Considerando o estado do processo e o interesse das partes acerca da produção de provas, foi proferida decisão saneadora com a delimitação das questões de fato, especificação dos meios de prova e definição da distribuição do ônus da prova.

EP 51.

Não havendo pedidos pendentes de análise e decorridos os prazos processuais, vieram os autos conclusos para sentença. (...) MÉRITO DO DANO MATERIAL - PEDIDO DE REEMBOLSO DECORRENTE DE GASTOS EFETUADOS COM DESPESAS MÉDICAS A parte autora pede a condenação da operadora do plano de saúde (parte ré) ao ressarcimento integral dos gastos efetuados com despesas médicas.

O beneficiário de plano de saúde deve buscar tratamento ou atendimento de saúde de acordo com a rede credenciada disponível e vinculada ao contrato de plano de saúde administrada pela operadora do plano, de modo que realizada despesas fora da rede credenciada não há pressuposto ou fundamento que sustente o direito de reembolso.

Contudo, há exceções.

O plano de saúde tem o dever de reembolsar as despesas médico-hospitalares realizadas por beneficiário fora da rede credenciada na hipótese em que descumpre o dever de garantir o atendimento no mesmo município ou o mais próximo, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial.

STJ. 4ª Turma.

REsp 1842475/SP, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, Rel. para acórdão Min.

Marco Buzzi, julgado em 27/9/2022 (Info 765).

Para o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento ou atendimento de saúde fora da rede credenciada, além da observância de se limitar a hipóteses excepcionais, os direitos dos usuários do plano de saúde, mormente a questão da rede credenciada, devem ser examinados à luz de cada plano de saúde específico, isto é, da respectiva relação contratual.

STJ. 4ª Turma.

AgInt no AREsp 1585959-MT, Rel.

Min.

Luis Felipe Salomão, julgado em 08/08/2022 (Info Especial 9).

O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e (ii) urgência ou emergência do procedimento.STJ. 2ª Seção.

EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 (Info 684).

O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de (i) inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e (ii) urgência ou emergência do procedimento.STJ. 2ª Seção.

EAREsp 1459849/ES, Rel.

Min.

Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 (Info 684).

Portanto, conforme disposto nos julgados citados acima – que são exceções à inviabilidade de reembolso, identifico, pelos documentos juntados no EP 1, que a parte autora realmente foi diagnosticada com enfermidade grave (câncer de reto) e, como não havia tratamento de radioterapia nesta cidade, deslocou-se à Brasília para realização do tratamento e, assim, pagou o valor de R$ 19.000,00 para dar início imediato ao tratamento.

Entretanto, identifico também que, apesar de se tratar de doença grave, inexiste anotação de situação de urgência e emergência que justifique a parte autora agir por conta própria e não efetuar nenhum tipo de consulta à parte ré acerca da disponibilidade de outros meios de tratamento, de forma que o caso da parte autora não se amolda à exceção construída pela 2ª Seção do STJ no EAREsp 1459849/ES.

Logo, prevalece a tese apresentada pela defesa porque a justificativa da negativa do pedido de reembolso é regular.

A parte ré demonstrou os fatos impeditivos do direito da parte autora – inc.

II do art. 373 do CPC.

Julgo improcedente o pedido de reparação civil por dano material DO DANO MORAL Tendo em conta que, em análise prévia, constataram-se ausentes os pressupostos legais da responsabilidade civil por ausência de descumprimento contratual ou ato ilícito pela parte ré, o pedido de reparação civil por dano moral é improcedente, ainda mais que não há nenhum direito personalismo afetado ou violado.

A parte ré demonstrou os fatos impeditivos do direito da parte autora – inc.

II do art. 373 do CPC.

Julgo improcedente o pedido de reparação civil por dano moral.

Nota-se que não estão presentes os pressupostos da responsabilidade civil objetiva e inexiste dever de reparação civil por dano material ou dano moral.

DISPOSITIVO JULGO improcedentes os pedidos do autor - inc.

I do art. 487 do CPC.

CONDENO a parte sucumbente ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios que fixo em dez por cento do valor atualizado da causa.

Com efeito, conforme bem pontuou o magistrado primevo, a relação jurídica entre as partes é regida por contrato com entidade de autogestão, o que afasta a incidência do Código de Defesa do Consumidor, nos termos da Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo aos administrados por entidades de autogestão.

Não sendo regida por normas consumeristas, a controvérsia deve ser apreciada à luz do direito civil e contratual. É pacífico o entendimento do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que o reembolso de despesas médicas por atendimento fora da rede credenciada somente é exigível quando houver: inexistência ou insuficiência de rede credenciada na localidade; e/ou situação de urgência ou emergência que torne inviável o cumprimento das formalidades contratuais.

Veja-se: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

ATENDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA.

REEMBOLSO.

NÃO CABIMENTO, CONFORME PACIFICADO PELA SEGUNDA SEÇÃO, SALVO PREVISÃO CONTRATUAL ESPECÍFICA, EFETIVA INEXISTÊNCIA OU INSUFICIÊNCIA DE ESTABELECIMENTO OU PROFISSIONAL CREDENCIADO, SITUAÇÃO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA .

DANO MORAL.

REEXAME.

SÚMULA N. 7/STJ .

NÃO PROVIMENTO. 1.

A "colenda Segunda Seção firmou o entendimento de que ?o reembolso das despesas médico-hospitalares efetuadas pelo beneficiário com tratamento/atendimento de saúde fora da rede credenciada pode ser admitido somente em hipóteses excepcionais, tais como a inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local e urgência ou emergência do procedimento' (EAREsp 1.459 .849/ES, Rel.

Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, j. em 14/10/2020, DJe de 17/12/2020)" ( AgInt no AgInt nos EDcl no AREsp 1704048/SP, Rel.

Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 24/8/2021, DJe 1/9/2021) . 2.

Não cabe, em recurso especial, reexaminar matéria fático-probatória (Súmula n. 7/STJ). 3 .

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no AREsp: 1909527 RN 2021/0170355-0, Data de Julgamento: 09/05/2022, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/05/2022) (grifo nosso) AGRAVO INTERNO NO AGRAVO (ART. 544 DO CPC/73)- AÇÃO DE INDENIZAÇÃO - PLANO DE SAÚDE - REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES - DECISÃO MONOCRÁTICA NEGANDO PROVIMENTO AO RECLAMO.

INSURGÊNCIA DA AUTORA. 1.

Inicialmente, quanto à afronta aos artigos tidos como violados (artigos 151, 152, 156, 422 do Código Civil e 51, inciso IV, do Código de Defesa do Consumidor), verifica-se não terem sido objeto de exame pela instância ordinária, nem foram opostos embargos de declaração a fim de suscitar a discussão do tema nele contido, tampouco houve alegação de violação do artigo 535 do CPC/73 nas razões do recurso especial, razão pela qual incidem, na espécie, as Súmulas 282 e 356 do Supremo Tribunal Federal. 2.

Nos termos da jurisprudência desta Corte, à luz do disposto no artigo 12, inciso VI, da Lei 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo usuário do plano de saúde com internação em hospital não conveniado somente é admitido em casos excepcionais (situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada, entre outros). 3.

Para aferir, no caso, o preenchimento dos requisitos necessários para o reembolso das despesas médico-hospitalares, seria necessário o exame de fatos, bem como de cláusulas contratuais, providência vedada nesta esfera recursal pelos enunciados 5 e 7 da súmula desta Casa. 4.

Rever o entendimento do Tribunal de origem que, com base nos elementos de convicção do autos, afastou a ocorrência de dano moral na espécie, demandaria o revolvimento do arcabouço probatório dos autos, providência inviável em recurso especial, dado o óbice da Súmula 7 desta Corte. 5.

A incidência da Súmula 7 desta Corte impede o exame de dissídio jurisprudencial, porquanto falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão, tendo em vista a situação fática do caso concreto, com base na qual a Corte de origem deu solução a causa. 6.

Agravo interno desprovido. (STJ - AgInt no AREsp: 943700 DF 2016/0170054-9, Relator: Ministro MARCO BUZZI, Data de Julgamento: 01/06/2017, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/06/2017) AGRAVO INTERNO NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL.

PLANO DE SAÚDE.

REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES.

COBERTURA CONTRATUAL DE DESPESAS NO EXTERIOR.

INTERNAÇÃO EM HOSPITAL NÃO CREDENCIADO.

POSSIBILIDADE.

SITUAÇÃO EXCEPCIONAL CONFIGURADA.

SÚMULA 83/STJ.

AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é assente no sentido de que o reembolso de despesas realizadas pelo beneficiário do plano de saúde com internação em clínica não conveniada apenas é exigível em casos excepcionais - situação de urgência ou emergência, inexistência de estabelecimento credenciado no local e/ou impossibilidade de utilização dos serviços próprios da operadora em razão de recusa injustificada. 2.

No caso, o Tribunal de origem, com base nos elementos fáticos e probatórios dos autos, conclui haver previsão contratual expressa de "cobertura de despesas enfrentadas no exterior".

Todavia, entendeu por abusiva a cláusula limitativa de cobertura, porque viola o Princípio da boa-fé, o Código de Defesa do Consumidor, bem como falta transparência sobre o reembolso discutido. 3.

O entendimento jurisprudencial desta Corte é de que "no âmbito dos planos de saúde é assegurada a interpretação das cláusulas contratuais de forma mais favorável ao consumidor" e, ainda, "as cláusulas limitativas dos direitos do consumidor, a exemplo daquela que restringe o valor do reembolso ao previsto em tabela, devem ser escritas com destaque e de maneira clara e de fácil compreensão".

Precedentes. 4.

O entendimento adotado pelo acórdão recorrido coincide com a jurisprudência assente desta Corte Superior, circunstância que atrai a incidência da Súmula 83/STJ. 5.

Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt nos EDcl no AREsp: 1428548 SP 2019/0007518-5, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 10/09/2019, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/10/2019) No caso, embora a autora tenha sido diagnosticada com enfermidade grave (câncer de reto), não se comprovou situação de urgência, tampouco se demonstrou a inviabilidade de buscar o atendimento por meio da operadora.

Ressalte-se que não houve solicitação formal à GEAP, nem tentativa de ativar a via administrativa ou comprovação de negativa formal de cobertura.

A atuação unilateral da autora, embora compreensível, não se amolda à jurisprudência de exceção firmada pelo STJ.

A recusa da GEAP em reembolsar as despesas médicas da autora encontra respaldo nas cláusulas contratuais e na regulamentação vigente, especialmente diante da ausência de solicitação prévia, inexistência de comprovação de urgência ou emergência e do fato de o procedimento realizado não constar no rol obrigatório da ANS.

Nessas circunstâncias, não se verifica qualquer falha na prestação do serviço ou ilicitude que justifique a responsabilização da operadora, tratando-se de conduta contratualmente legítima.

Dessa forma, ausente conduta ilícita atribuível à apelada, é de se manter a sentença que julgou improcedente o pedido da parte autora.

Diante do exposto, nego provimento ao recurso, e mantenho a sentença incólume por seus próprios e sólidos fundamentos.

No ensejo, advirto às partes que a interposição de recurso contra esta decisão, se declarado manifestamente inadmissível, protelatório ou improcedente, poderá acarretar condenação às penalidades fixadas nos arts. 1.021, § 4º, ou 1.021, § 2º, ambos do Código de Processo Civil.

Intimem-se.

Transitado em julgado, certifiquem-se e arquivem-se nos moldes do art.1.006, do CPC.

Boa Vista-RR, data constante do sistema. (ae) Desa.

Elaine Bianchi- Relatora